經(jīng)眶入路

概述

• 眼球赤道后方的病變最適合通過眶外側(cè)壁入路或經(jīng)顱入路進(jìn)行處理。
• 眶外側(cè)入路能充分暴露視神經(jīng)外側(cè)的大多數(shù)病變，但起源于眶尖的外側(cè)病變采用此入路可能難以切除。
• 視神經(jīng)、眶尖或眶內(nèi)側(cè)部的病變最適合通過經(jīng)顱眶入路顯露。根據(jù)病變具體位置，眶內(nèi)結(jié)構(gòu)可通過上斜肌與上瞼提肌之間、上瞼提肌與上直肌之間、上直肌與外直肌之間進(jìn)行探查。
• 對于視神經(jīng)膠質(zhì)瘤等病變，經(jīng)顱眶入路可進(jìn)一步延伸至硬膜下腔進(jìn)行操作。

經(jīng)顱眶入路標(biāo)本解剖

半月形皮膚切口掀開并松解眶上神經(jīng)

(A)患者仰臥位，頭部向手術(shù)對側(cè)旋轉(zhuǎn)約15°。在發(fā)際線后方作半月形皮膚切口。(B)將頭皮與顳肌TM一起翻開，充分顯露額骨顴突以定位額顴縫，術(shù)中需注意保護眶上神經(jīng)SON。(C)使用精細(xì)骨刀、擺鋸或小磨鉆開放眶上孔，通過’V’形截骨術(shù)松解神經(jīng)及伴行血管。

額部開顱

(A)先行額部開顱，而后將眶上骨板取下。(B)用彎頭骨膜剝離子將眶骨膜自眶頂分離，使用明膠海綿G保護眶骨膜。(C)將眶骨膜自眶壁骨面剝離，隨后在骨壁與眶骨膜間隙逐步填入可吸收明膠海綿G或骨蠟，這些材料可有效避免后續(xù)使用骨鉆或骨鑿時損傷眶骨膜。(D)自前顱窩底銳性分離額底硬膜，使用骨刀、擺鋸或磨鉆取下眶上骨板，避免損傷眶骨膜。

切除眶上緣骨板

(A)在距眶緣約10mm處，用精細(xì)骨刀、擺鋸或磨鉆離斷兩預(yù)定截骨線之間的眶上壁。可見額竇FS。(B)在保護眶骨膜的前提下完整移除眶上骨板。(C)使用咬骨鉗切除眶上骨板，避免損傷眶骨膜或壓迫眶尖部的視神經(jīng)。

切開眶骨膜

(A)切開并去除眶骨膜，可見淚腺LG。(B)在標(biāo)本解剖中需切除眶內(nèi)脂肪以顯露該入路的解剖結(jié)構(gòu)，而實際手術(shù)操作時則采用鈍性分離方式游離眶內(nèi)脂肪。圖中可見篩竇Et、上斜肌SOM、滑車上神經(jīng)STN、眶上神經(jīng)SON、上瞼提肌LPSM、額神經(jīng)FN、上直肌SRM、外直肌LRM。

經(jīng)眶頂進(jìn)入眶腔進(jìn)行分離

(A)在經(jīng)顱眶入路中可見眶上神經(jīng)SON、上瞼提肌LPSM及上直肌SRM位于中線區(qū)域，此外還可見上斜肌SOM、鼻睫神經(jīng)NCN、滑車上神經(jīng)STN、內(nèi)直肌MRM、眶上動脈SOA、額神經(jīng)FN、視神經(jīng)ON、外直肌LRM及淚腺LG。(B)視神經(jīng)經(jīng)總腱環(huán)進(jìn)入眼眶后走行于上直肌下方，眼動脈自外向內(nèi)橫跨視神經(jīng)上方。較圖A多顯露眼上靜脈SOV、睫狀神經(jīng)LN。(C)手術(shù)操作中需將上瞼提肌與上直肌向外側(cè)牽拉，與上斜肌分離以顯露視神經(jīng)及內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)。可見鼻睫神經(jīng)與眼動脈遠(yuǎn)端分支自視神經(jīng)上方跨過并向眶內(nèi)側(cè)壁走行。滑車神經(jīng)在眶尖部越過視神經(jīng)，眼動脈主干亦跨越視神經(jīng)上方。鼻睫神經(jīng)在橫跨視神經(jīng)前已分出支配眼球感覺的分支，鼻睫神經(jīng)跨越視神經(jīng)后最終分為滑車下神經(jīng)和篩神經(jīng)。可見篩后動脈PEtA、總腱環(huán)CTR。

(A)中線入路于上瞼提肌LPSM與上直肌SRM之間顯露視神經(jīng)ON，向內(nèi)或向外牽開額神經(jīng)FN，操作中需特別注意保護動眼神經(jīng)至上瞼提肌的分支。此外可見篩后動脈PEtA、上斜肌SOM、鼻睫神經(jīng)NCN、內(nèi)直肌MRM、眼上靜脈SOV、外直肌LRM。(B)外側(cè)入路將上瞼提肌LPSM與上直肌SRM向內(nèi)側(cè)牽拉，與外直肌LRM分開，從而充分顯露視神經(jīng)ON、眼動脈OA、鼻睫神經(jīng)NCN等外側(cè)結(jié)構(gòu)。此入路可使額神經(jīng)FN與滑車神經(jīng)IV向內(nèi)側(cè)牽拉，將兩神經(jīng)置于術(shù)野外降低損傷風(fēng)險。可見淚腺神經(jīng)LN、淚腺動脈LA。

(A)充分暴露總腱環(huán)CTR/Zinn環(huán)，可見內(nèi)直肌、外直肌LRM、上直肌及下直肌均起源于此結(jié)構(gòu)。(B)支配上斜肌SOM的滑車神經(jīng)IV不穿過總腱環(huán)CTR，而是在肌錐上方經(jīng)過。(C)此視角可見滑車神經(jīng)IV與篩后神經(jīng)，篩后神經(jīng)為鼻睫神經(jīng)的分支。鼻睫神經(jīng)作為三叉神經(jīng)眼神經(jīng)V1的分支，經(jīng)外直肌LRM兩頭之間的總腱環(huán)進(jìn)入眼眶，其跨越視神經(jīng)上方并發(fā)出以下分支：睫長神經(jīng)、滑車下神經(jīng)、篩前神經(jīng)、篩后神經(jīng)及鼻外神經(jīng)，最終支配鼻腔外側(cè)壁。(D)此視野中可清晰觀察到穿行于篩后孔的篩后神經(jīng)及篩后動脈，其中篩后動脈PEtA為眼動脈的分支。(E)在上直肌下方可見未著色的眼上靜脈SOV。鼻睫神經(jīng)NCN位于眼上靜脈內(nèi)側(cè)，近端發(fā)出睫長神經(jīng)，遠(yuǎn)端分為滑車下神經(jīng)、篩前神經(jīng)和篩后神經(jīng)。(F)此視角中可清晰觀察到內(nèi)直肌MRM及其支配神經(jīng)動眼神經(jīng)下干內(nèi)直肌分支III(MRM)。

(A)上斜肌SOM起自蝶骨小翼，其肌腱在穿過由額骨滑車窩形成的滑車Tr時呈直角彎曲。(B)外直肌LRM與外展神經(jīng)VI位于淚腺LG深部。外直肌以兩個頭起自總腱環(huán)，鼻睫神經(jīng)、外展神經(jīng)及動眼神經(jīng)均經(jīng)外直肌兩頭之間的內(nèi)側(cè)穿過總腱環(huán)。(C)經(jīng)外側(cè)入路顯露視神經(jīng)ON，可見鼻睫神經(jīng)與眼動脈OA分支自外向內(nèi)橫越視神經(jīng)背側(cè)。(D)下直肌IRM與下斜肌由動眼神經(jīng)下支支配，其中至下斜肌的分支III(IOM)同時發(fā)出副交感纖維支配睫狀神經(jīng)節(jié)。

經(jīng)顱眶入路臨床應(yīng)用

體位

• 仰臥位，頭頂略抬高以利于顯露眶頂、眶內(nèi)肌群及神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)，跨中線2.5-5cm作標(biāo)準(zhǔn)額顳切口。

皮瓣與開顱

• 翻開額部帽狀腱膜皮瓣，保留附著于骨膜的疏松結(jié)締組織層，隨后將顳肌及骨膜作為整體從額骨剝離，用于顱底重建，必要時可制備帶血管蒂骨膜瓣作為硬膜修補備用材料。
• 用骨鑿或磨鉆行楔形截骨游離眶上神經(jīng)。將眶周筋膜從眶緣及眶頂分離，鉆兩個6mm骨孔后行額部開顱，隨后用擺鋸或小骨鑿切除眶上骨板。
• 以金剛砂高速磨鉆去除眶頂及眶外側(cè)壁，內(nèi)側(cè)至嗅溝、外側(cè)至眶顳交界處。

(A)額顳皮膚切口。(B)分離第一層帽狀腱膜皮瓣。(C)分離第二層帶蒂骨膜瓣。(D)顯露顴弓及顳肌。

(A)鉆兩孔后開顱，翼點處開骨槽，顳上線處多點鉆眼以便后續(xù)縫合固定顳肌。(B)額顳開顱后去除眶上骨板。(C)去除骨瓣及眶上骨板后顯露范圍。(D)去除眶頂和眶外側(cè)壁增加顯露范圍顯露顴弓及顳肌。

切開眶骨膜

• 切開眶骨膜后顯露眶內(nèi)上部結(jié)構(gòu)，包括額神經(jīng)、上瞼提肌及眶周脂肪。額神經(jīng)走行于上瞼提肌上面，并在眶周脂肪內(nèi)向前分為眶上神經(jīng)與滑車上神經(jīng)。

眶內(nèi)結(jié)構(gòu)上面觀

去除眶內(nèi)脂肪

• 分塊精細(xì)切除眶周脂肪。在眶尖部，滑車神經(jīng)在上瞼提肌上方走行，最終到達(dá)上斜肌近端1/3處。
• 滑車神經(jīng)與額神經(jīng)經(jīng)總腱環(huán)上方的眶上裂入眶，額神經(jīng)走行于上瞼提肌上方，后分為眶上神經(jīng)與滑車上神經(jīng)。外展神經(jīng)至外直肌內(nèi)側(cè)面。
• 眼上靜脈起自眶內(nèi)上象限，沿視神經(jīng)與上直肌之間向后至眶上裂。
• 眼動脈在眶尖部先沿視神經(jīng)外側(cè)走行，繼而從視神經(jīng)與上直肌之間轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)。

眶內(nèi)入路總覽

沿上瞼提肌與上直肌間隙的中央入路

• 向內(nèi)側(cè)牽拉上瞼提肌、向外側(cè)牽拉上直肌，顯露在視神經(jīng)上方走行的眼動脈、鼻睫神經(jīng)及眼上靜脈。
• 鼻睫神經(jīng)經(jīng)總腱環(huán)內(nèi)的眶上裂入眶，于視神經(jīng)上方與上直肌下方之間向內(nèi)側(cè)走行。

中央入路

沿上瞼提肌/上直肌與外直肌間隙的上方入路

• 向內(nèi)牽拉上瞼提肌與上直肌，顯露眼動脈、眼上靜脈、視神經(jīng)、鼻睫神經(jīng)感覺支、睫狀神經(jīng)節(jié)及睫長神經(jīng)。
• 鼻睫神經(jīng)感覺支分出后進(jìn)入睫狀神經(jīng)節(jié)，最多可見3條睫長神經(jīng)向前穿行于脈絡(luò)膜與鞏膜間進(jìn)入眼球。
• 眼上靜脈經(jīng)眶上裂出眶匯入海綿竇。

上方入路

沿上直肌與外直肌間隙的上外側(cè)入路

• 向內(nèi)牽拉上瞼提肌、上直肌及眼上靜脈，顯露眼動脈與視神經(jīng)。

上外側(cè)入路

沿上瞼提肌/上直肌與上斜肌間隙的內(nèi)側(cè)入路

• 向外牽拉上瞼提肌與上直肌、向內(nèi)牽拉上斜肌，顯露經(jīng)視神經(jīng)上方的眼動脈、鼻睫神經(jīng)、滑車神經(jīng)及眼上靜脈。
• 視神經(jīng)顱內(nèi)段僅由軟腦膜包裹，在視神經(jīng)管入口處開始出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜與硬腦膜，至視神經(jīng)管出口處硬膜分為兩層：外層延續(xù)為眶骨膜，內(nèi)層形成神經(jīng)硬膜鞘。
• 視神經(jīng)在眶內(nèi)走行約3cm后進(jìn)入鞏膜。

內(nèi)側(cè)入路

沿外直肌與下直肌間隙的下外側(cè)入路

• 向上牽拉外直肌顯露眶下外側(cè)區(qū)域，關(guān)鍵結(jié)構(gòu)為視網(wǎng)膜中央動脈。

• 睫狀神經(jīng)節(jié)接收三組分支：

1. 運動支起自動眼神經(jīng)下支，支配下斜肌。
2. 感覺支起自鼻睫神經(jīng)。
3. 交感神經(jīng)纖維起自頸內(nèi)動脈周圍神經(jīng)叢。

• 睫狀神經(jīng)節(jié)發(fā)出2-3束分支，再分為15-20條睫短神經(jīng)。

• 動眼神經(jīng)下支分為支配內(nèi)直肌的內(nèi)側(cè)支、支配下直肌的中央支、支配下斜肌的外側(cè)支。

下外側(cè)入路

打開眶上裂與總腱環(huán)

• 動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、外展神經(jīng)、三叉神經(jīng)眼支和眼上靜脈均經(jīng)眶上裂進(jìn)入眶尖。
• 動眼神經(jīng)在進(jìn)入眶上裂前分為上下兩支，三叉神經(jīng)眼支分為額神經(jīng)、淚腺神經(jīng)和鼻睫神經(jīng)。
• 上、內(nèi)、下、外直肌起源于總腱環(huán)/Zinn環(huán)，由增厚的骨膜纖維構(gòu)成，包繞視神經(jīng)及眶上裂內(nèi)側(cè)部。
• 視神經(jīng)和眼動脈經(jīng)過視神經(jīng)孔后走行于總腱環(huán)內(nèi)側(cè)；總腱環(huán)外側(cè)為動眼神經(jīng)孔，此處走行動眼神經(jīng)上下分支、外展神經(jīng)、鼻睫神經(jīng)、三叉神經(jīng)眼支和眼靜脈。
• 若要切開總腱環(huán)，可從上直肌與內(nèi)直肌附著處切開。

總腱環(huán)相關(guān)解剖

眶外側(cè)入路標(biāo)本解剖

外眥切口顯露眶外側(cè)緣

(A)在眼外眥后方做小型半月形切口，切口下緣應(yīng)直向下以避免損傷面神經(jīng)分支。若切口沿顴弓Zy向后延伸將顯著增加面神經(jīng)損傷風(fēng)險。(B)向前掀起皮瓣，顯露顴骨額突，可見眶外側(cè)緣LOR。(C)剝離顳肌并向后牽拉，充分顯露眶外側(cè)壁及顴突后面，可見額顴縫FZS、緣結(jié)節(jié)MT。

切除眶外側(cè)骨板并開放眶外側(cè)壁

(A)切除眶外側(cè)骨板及顴骨額突。(B)使用精細(xì)骨刀或擺鋸切斷眶外側(cè)骨板上、下緣。(C)切除眶外側(cè)壁以顯露眶骨膜PO。(D)顯露總腱環(huán)CTR、額部硬膜FD及顳部硬膜TD。

切開眶骨膜

(A)切開眶骨膜，沿眶內(nèi)脂肪F可顯露外直肌LRM、淚腺。(B)充分顯露淚腺LG，術(shù)野中已清除眶內(nèi)脂肪以清晰展示解剖結(jié)構(gòu)，而實際手術(shù)中脂肪組織僅需牽開。(C)外直肌置于視野中央，其上方可見眼動脈OA、眼上靜脈SOV、上直肌SRM，下方與下直肌IRM構(gòu)成肌錐外側(cè)邊界，動眼神經(jīng)下斜肌支III(IOM)于深部穿過。

從外側(cè)分離眶內(nèi)結(jié)構(gòu)

(A)向下牽拉外直肌LRM，可見額神經(jīng)FN、上直肌SRM、視神經(jīng)ON、眼動脈OA及相關(guān)分支。(B)將外直肌LRM向眶頂方向牽拉后，可充分顯露下直肌IRM、視神經(jīng)ON及動眼神經(jīng)下支的分支結(jié)構(gòu)，包括支配下斜肌的神經(jīng)分支III(IOM)。(C)此標(biāo)本中未染色的眼下靜脈IOV經(jīng)過下直肌IRM與內(nèi)直肌MRM表面。(D)術(shù)野中可清晰觀察到下直肌IRM及支配的動眼神經(jīng)下支的下直肌分支III(IRM)，剝離子撥開支配下斜肌的動眼神經(jīng)分支III(IOM)。(E)下斜肌IOM及其眼球附著點置于術(shù)野中央，周圍可見淚腺LG及淚腺神經(jīng)LN位于外直肌LRM的外側(cè)。(F)外展神經(jīng)VI于外直肌LRM內(nèi)側(cè)緣進(jìn)入肌腹，視神經(jīng)ON上方可見鼻睫神經(jīng)NCN。

(A)滑車神經(jīng)IV于總腱環(huán)外上方走行，最終支配上斜肌SOM。(B)眼上靜脈SOV經(jīng)外直肌LRM與上直肌SRM之間穿出肌錐。(C)鼻睫神經(jīng)NCN與眼動脈OA遠(yuǎn)端分支共同穿過視神經(jīng)ON上方，鼻睫神經(jīng)、眼動脈及眼上靜脈SOV均從前內(nèi)側(cè)向后外側(cè)的方向斜向穿過視神經(jīng)。

眶外側(cè)入路臨床應(yīng)用

• 眶外側(cè)入路最適用于眶前2/3的背側(cè)、外側(cè)及下部病變，不適用于內(nèi)側(cè)及視神經(jīng)上方病變。

體位及切口

• 仰臥位頭部轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，自眉毛外側(cè)緣沿額顴弓行S形皮膚切口，亦可采用C形切口，需特別注意保護面神經(jīng)顴支與顳支。

眶外側(cè)入路切口示意圖

眶外側(cè)截骨

• 額顴縫上方5mm為截骨上緣，顴弓上緣為截骨下緣，切除眶外側(cè)骨板，用高速磨鉆去除眶外側(cè)壁直至顯露顳部硬膜。

左側(cè)眶外側(cè)入路：(A)顯露眶骨膜。(B)眶外側(cè)緣截骨位置。(C)眶外側(cè)截骨范圍示意圖。(D-E)截骨后顯露深部結(jié)構(gòu)。

顯露眶外側(cè)間隙

• 可通過外直肌上方入路及外直肌下方入路到達(dá)肌錐。

(A)外直肌的上方及下方間隙。(B)外直肌上方入路局部解剖。(C)外直肌下方入路局部解剖。(D)外直肌下方入路顯露眼動脈等相關(guān)結(jié)構(gòu)。(E)外直肌下方入路顯露動眼神經(jīng)分支。

(A)眶上裂局部結(jié)構(gòu)。(B)眶上裂周圍解剖。(C)深入眶上裂后可見海綿竇及顱神經(jīng)走行。(D)眶外側(cè)入路眶內(nèi)部的局部解剖結(jié)構(gòu)與海綿竇的關(guān)系。

參考文獻(xiàn)
1.Photo Atlas of Skull Base Dissection: Techniques and Operative Approaches 1st Edition. By Masahiko Wanibuchi, Allan H. Friedman, Takanori Fukushima. 2008.
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