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作者：高麗麗 來(lái)源：藥評(píng)中心 目前臨床常用的降壓藥有5大類：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）、鈣通道阻滯劑（CCB）、利尿劑、β受體阻滯劑等。只有掌握5類降壓藥之間的區(qū)別，才能合理用藥。 一、ACEI種類及區(qū)別 1、常用藥物 卡托普利、依那普利、貝那普利、福辛普利、賴諾普利、雷米普利、咪達(dá)普利、培哚普利。 2、作用機(jī)制 ACEI主要通過(guò)抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE），阻斷腎素血管緊張素Ⅱ的生成，并能通過(guò)抑制緩激肽的降解發(fā)揮降壓等作用。 3、緩激肽的作用 慢性心力衰竭（FHrEF）首選ACEI，不能耐受ACEI的患者可選用ARB。  4、ACEI類藥物之間的區(qū)別 培哚普利：活性代謝產(chǎn)物的半衰期最長(zhǎng)（17小時(shí)）。 咪達(dá)普利：咳嗽發(fā)生率較低。 卡托普利：半衰期短；刺激性干咳發(fā)生率較高；因含有巰基，可引起細(xì)胞減少、皮疹和味覺(jué)異常。 二、ARB種類及區(qū)別 1、常用藥物 纈沙坦、厄貝沙坦、氯沙坦、替米沙坦、坎地沙坦、阿利沙坦、阿齊沙坦、美阿沙坦鉀。 2、作用機(jī)制 ARB通過(guò)阻斷血管緊張素Ⅱ與受體（AT1）的結(jié)合，發(fā)揮降壓作用。 3、ARB類藥物之間的區(qū)別 對(duì)AT1受體親和力：替米沙坦＞坎地沙坦＞纈沙坦＞氯沙坦。 氯沙坦、阿利沙坦酯：有降尿酸作用。 阿利沙坦酯：食物會(huì)影響吸收，生物利用度降低35.5%，建議不與食物同時(shí)服用。 替米沙坦：半衰期最長(zhǎng)（最終清除半衰期＞20小時(shí)）。 4、醛固酮逃逸 醛固酮可促進(jìn)心肌細(xì)胞增生及纖維化過(guò)程，導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)改變，即所謂的“心臟重塑”。這種變化可以減少心臟的功能效率，并且隨著時(shí)間推移可能導(dǎo)致心力衰竭。 ACEI和ARB均可抑制醛固酮分泌，降低醛固酮水平（見(jiàn)下圖）。 長(zhǎng)期應(yīng)用ACEI或ARB后，醛固酮水平經(jīng)歷短暫降低后，繼而又恢復(fù)甚至超過(guò)原來(lái)水平，這種現(xiàn)象稱為醛固酮逃逸。  ACEI和ARB均可引起醛固酮逃逸。 使用ACEI和β-受體阻滯劑治療后仍有癥狀的慢性心力衰竭（HFrEF）患者加用醛固酮受體拮抗劑（螺內(nèi)酯）。 5、ARB與ACEI之間的區(qū)別  三、二氫吡啶類CCB及區(qū)別 1、常用藥物 氨氯地平、左旋氨氯地平、非洛地平、硝苯地平、尼群地平、貝尼地平、拉西地平、洛卡地平、尼卡地平、西尼地平等。 2、作用機(jī)制 二氫吡啶類CCB主要通過(guò)阻斷血管平滑肌細(xì)胞上的鈣離子通道發(fā)揮擴(kuò)張血管降低血壓的作用。 二氫吡啶類CCB尤其適用于老年高血壓、單純收縮期高血壓、冠狀動(dòng)脈或頸動(dòng)脈粥樣硬化及周圍血管病患者。 3、第1~3代CCB之間的區(qū)別 二氫吡啶類CCB根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，可分為第一代、第二代、第三代。  4、硝苯地平普通片、緩釋片、控釋片之間的區(qū)別 硝苯地平普通片，起效迅速，服用后數(shù)分鐘就發(fā)揮降壓效果，但是，其降壓效果維持時(shí)間很短，作用僅持續(xù)4～5小時(shí)。 避免舌下含服硝苯地平片！ 舌下含服硝苯地平，藥物吸收迅速，全身血管擴(kuò)張，外周血管血流量增加，可引起心臟與腦血管血流量明顯減少。  5、氨氯地平、左旋氨氯地平之間的區(qū)別 左旋氨氯地平的不良反應(yīng)發(fā)生率較低，若是因外周水腫不能耐受氨氯地平者，可考慮使用左旋氨氯地平。  6、在心力衰竭患者中的應(yīng)用 大多數(shù)CCB有負(fù)性肌力作用，其可使心功能惡化，而引起心力衰竭失代償和死亡率增加，故心力衰竭者應(yīng)盡量避免使用。 當(dāng)心力衰竭者合并嚴(yán)重高血壓或心絞痛時(shí)，其他藥物不能控制而需使用CCB時(shí)，可選擇安全性較好的氨氯地平或非洛地平。 特別提醒： 硝苯地平、氨氯地平、非洛地平主要經(jīng)肝臟CYP3A4代謝。CYP3A4強(qiáng)抑制劑如伊曲康唑、氟康唑、克拉霉素等能顯著減慢其代謝，而增強(qiáng)降壓效果。 氨氯地平有CYP3A4中等抑制作用，與辛伐他汀合用時(shí)，辛伐他汀日劑量不能超過(guò)20mg。 四、利尿劑的種類及區(qū)別 1、常用藥物 排鉀利尿藥：噻嗪類利尿藥氫氯噻嗪、吲達(dá)帕胺；袢利尿藥呋塞米、托拉塞米、布美他尼。 保鉀利尿藥：螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶、阿米洛利。 2、氫氯噻嗪與吲達(dá)帕胺之間的區(qū)別 氫氯噻嗪、吲達(dá)帕胺均含有磺胺基團(tuán)，因此對(duì)磺胺類藥物過(guò)敏者禁用噻嗪類利尿藥。 噻嗪類利尿藥均以有機(jī)酸的形式從腎小管分泌，因而與尿酸的分泌產(chǎn)生競(jìng)爭(zhēng)，可使尿酸的分泌速率降低。  3、氫氯噻嗪與呋塞米之間的區(qū)別 氫氯噻嗪：可促進(jìn)Ca2+的重吸收，減少尿Ca2+含量。 呋塞米：抑制Ca2+的重吸收，使尿中Ca2+排出增多，降低血鈣。  4、保鉀利尿劑之間的區(qū)別 螺內(nèi)酯屬于醛固酮受體拮抗劑。 氨苯蝶啶、阿米洛利，直接抑制腎臟遠(yuǎn)端小管和集合管的Na+-K+交換，從而使Na+、C1-、水排泄增多，而K+排泄減少。作用不依賴于醛固酮。 醛固酮受體拮抗劑螺內(nèi)酯阻斷睪酮合成產(chǎn)生抗雄激素作用，可致陽(yáng)痿、性欲減退、男性乳房發(fā)育或女性月經(jīng)紊亂等不良反應(yīng)。 北京降壓0號(hào)的主要成分為：氫氯噻嗪、氨苯蝶啶、雙肼屈嗪和利血平。 依普利酮：高選擇性醛固酮受體拮抗劑，受體阻滯作用較醛固酮弱，且不拮抗雄激素和孕激素受體，不良反應(yīng)較螺內(nèi)酯明顯減少。 五、β受體阻滯劑的種類及區(qū)別 1、常用藥物 選擇性β1受體阻滯劑：美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾等。 α1/β受體阻滯劑：阿羅洛爾、卡維地洛、拉貝洛爾。 2、選擇性β1受體阻滯劑與α1/β受體阻滯劑 高血壓伴心率增快首選兼有減慢心率作用的β受體阻滯劑，推薦選擇性β1受體阻滯劑。 α1/β受體阻滯劑：有α1受體阻滯作用，可減少β受體阻斷而致的糖、脂代謝異常，適于合并糖或脂代謝紊亂的高血壓者；能擴(kuò)張外周血管，理論上可能更適合于合并外周動(dòng)脈疾病患者。  3、美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾之間的區(qū)別 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和薈萃分析均發(fā)現(xiàn)，水溶性的阿替洛爾缺乏心血管保護(hù)作用。  4、酒石酸美托洛爾片、琥珀酸美托洛爾緩釋片之間區(qū)別  5、卡維地洛、阿羅洛爾、拉貝洛爾之間區(qū)別 卡維地洛：有更多的心力衰竭治療證據(jù)。 阿羅洛爾：合并腦血栓或震顫的高血壓者，阿羅洛爾除可降壓外，還可提高腦血流量，顯著減輕震顫癥狀。 拉貝洛爾：對(duì)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的不良影響極小，也不影響胎盤和腎臟血流量，還可促進(jìn)胎肺成熟，可用于治療妊娠期高血壓。 參考文獻(xiàn)： 1高血壓中醫(yī)診療指南[J].中國(guó)中醫(yī)藥雜志，2011，9(23):108 2朱依諄等.藥理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2016:95-99，179-192 3高血壓合理用藥指南（第2版）[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志，2017，9(7):28-70 4中國(guó)高血壓防治指南2018年修訂版[J].心腦血管病防治，2019，19(1):1-32 5血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑在腎臟病中正確應(yīng)用的專家共識(shí)[J].中華腎臟病雜志，2006，22(1):57-58 6童榮生等.藥物比較與臨床合理選擇-心血管疾病分冊(cè)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:23-33，44-47，98-103，108-109，173-177 7血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑在冠心病患者中應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)[J].中國(guó)循環(huán)雜志，2016，31(5):420-424 8血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑在心血管病中應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)[J].中華心血管病雜志，2007，35(2):97-104 9中國(guó)腎性高血壓管理指南2016（簡(jiǎn)版）[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2017，97(20):1551 10心力衰竭合理用藥指南（第2版）[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志，2019，11(7):1-78 11冠心病合理用藥指南（第2版）[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志，2018，10(6):1-130 12穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南[J].中華心血管病雜志，2018，46(9):685 13楊明娜等.全科處方案例點(diǎn)評(píng):心血管疾病[M].北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2017:30-41 14老年人多重用藥安全管理專家共識(shí)[J].中國(guó)糖尿病雜志，2018，26(9):708 15苯磺酸左旋氨氯地平臨床應(yīng)用專家共識(shí)[J].中華內(nèi)科雜志，2010，49(11):987-988 16苯磺酸氨氯地平臨床應(yīng)用中國(guó)專家建議[J].中華內(nèi)科雜志，2009，48(11):974-978 17錢之玉.藥理學(xué)[M].北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2009:404-410，442-452 18利尿劑治療高血壓的中國(guó)專家共識(shí)[J].中華高血壓雜志，2011，19(3):214-220 19β腎上腺素能受體阻滯劑在心血管疾病應(yīng)用專家共識(shí)[J].中華心血管病雜志，2009，37(3):195-207 20β受體阻滯劑在高血壓應(yīng)用中的專家共識(shí)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志，2019，11(4):29-36 21靜脈β腎上腺素能受體阻滯劑臨床規(guī)范化應(yīng)用中國(guó)專家建議[J].中華心力衰竭和心肌病雜志，2017，1(1):7-14 22α/β受體阻滯劑在高血壓治療中應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)[J].中華高血壓雜志，2016，24(6):522-525 23α/β受體阻滯劑在慢性腎臟病高血壓治療中的實(shí)踐指南[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2013，93(48):3812-3815 24高血壓患者心率管理中國(guó)專家共識(shí)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志，2017，9(8):32-33 |
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