【原】師承問答箋029輯丨胃痛辨治樞機—寒熱虛實與中焦升降

跟診林老師的臨床時光里，師生間的一問一答，早已是診室里尋常卻珍貴的風景。

學生問

老師，診室中胃痛患者甚眾，或刺痛拒按，或隱痛喜暖，或脹痛連脅，治法方藥迥異。您一再強調“首辨陰陽”，于胃痛一證，其陰陽大綱如何執簡馭繁？

師答（林佳明）

胃痛之陰陽，實為寒、熱、虛、實之總綱。

陽證、熱證、實證：

其痛多驟起、劇烈、拒按（實）；

或見灼痛、嘈雜、渴喜冷飲、吞酸、口臭、便秘、舌紅苔黃、脈數（熱）。

此多因寒邪化熱、飲食積滯郁熱、或肝氣郁久化火犯胃所致，氣機壅滯，不通則痛。

陰證、寒證、虛證：

其痛多漸起、纏綿、喜按喜暖（虛）；

或見冷痛、得食稍緩、泛吐清水、四肢不溫、倦怠乏力、舌淡苔白、脈沉弱或遲緩（寒）。

此多因中陽不足，虛寒內生，或寒邪直中，胃絡失于溫煦，拘急而痛。

然臨床純寒純熱者少，多為寒熱錯雜，虛實相兼，尤當細審。

學生問

今有一青年，因天熱貪涼飲冷，旋即胃脘拘急冷痛，痛勢劇烈，得溫稍減，舌淡苔白，脈弦緊。

您處高良姜、香附（即良附丸之意）。

此“寒邪客胃”之證，其病機在氣與津液層面如何體現？

二藥相伍，其性用如何？

師答（林佳明）

此乃寒邪直中胃腑之典型。

其機可析：

氣機層面：寒性凝滯收引，最易凝遏氣機。

寒邪犯胃，胃腑氣機驟然閉塞，壅滯不通，故痛勢劇烈。

津液層面：寒主收引，亦能凝澀津液。

胃中津液因寒而運行遲滯，不得布散，加劇了氣機之壅堵，且可見口不渴或喜熱飲。

藥對精解（高良姜、香附）：

高良姜：《本經》雖未直載，然其性味辛熱，功類干姜而溫胃之力尤擅。

能溫胃散寒，止痛降逆。

其辛熱之性，能驅散中焦之陰寒凝滯，猶如陽光消融冰雪，寒邪去則氣機自通，疼痛立緩。

為治胃寒冷痛之要藥。

香附：《本經》謂“主除胸中熱，充皮毛，久服利人，益氣，長須眉”。

其性辛微苦微甘平，功擅疏肝解郁，理氣寬中，調經止痛。

李時珍譽其為“氣病之總司”。

此處用之：

1. 行氣開郁：疏通被寒邪凝閉之胃氣，解除氣機之壅滯。

2. 活血止痛：氣為血之帥，氣滯則血行不暢。

香附能行氣以活血，氣血暢則痛自止。

3. 防溫燥壅滯：其性平和，可防高良姜過于辛溫燥烈。

二藥相伍，高良姜辛熱，散胃寒以止痛；

香附辛散，行氣滯以開郁。

一溫一通，溫通并舉，共奏散寒行氣、和胃止痛之效，直中寒邪客胃之病機。

學生問

若患者因暴飲暴食后，胃脘脹滿疼痛，噯腐吞酸，厭食，嘔吐不消化食物，吐后痛減，苔厚膩，脈滑。

此“飲食積滯”之證，老師常用保和丸加減。

其病機所致之“升降失常”與前述寒邪客胃有何不同？

方中“三仙”與茯苓、連翹之用，如何體現“消”與“導”之法？

師答

此二者皆屬實證，然病邪不同，氣機壅滯之狀態亦異。

寒邪客胃，是氣為寒凝，其滯重在“氣”之不通。

飲食積滯，是有形之食積阻滯中焦，其滯重在“物”之堵塞，導致胃氣不降，脾失升清之升降乖戾更甚，故脹滿、噯腐、嘔吐之癥尤顯。

“三仙”（山楂、神曲、麥芽）與萊菔子—消食化滯（消法）：

山楂：《本經》未載，后世謂其酸甘微溫，善消油膩肉食之積，并能活血散瘀。

神曲：辛溫，為發酵之物，能消酒食陳腐之積，兼有解表之功。

麥芽：甘平，消米面薯芋食滯，兼能疏肝。

萊菔子：辛甘平，消食除脹，降氣化痰，功擅下氣。

此四味，各有所長，協同作戰，消化各種飲食積滯，破除中焦之壅塞，為“消法”之主將。

茯苓、連翹—健脾滲濕、清熱散結（導法）：

茯苓：《本經》“主胸脅逆氣…利小便”。食積中阻，易生濕濁。茯苓甘淡，能健脾滲濕，導濕濁從小便而出，給邪以出路，此乃“導”法之一。

連翹：《本經》“主寒熱鼠瘺瘰疬，癰腫惡瘡癭瘤，結熱蠱毒”。

食積停滯，易于郁而化熱。連翹苦微寒，能清解食積所化之郁熱，并能散結（散積滯之結），此亦屬“導”（清熱導下）之范疇，防郁熱傷津敗胃。

全方以“消食化滯”為主（治標），輔以“健脾滲濕、清熱散結”為導（防變、給邪路），消導結合，恢復中焦納化升降之職。

學生問

臨床多見胃痛悠悠，纏綿難愈，喜溫喜按，空腹痛甚，得食則緩，乏力氣短，便溏，舌淡脈弱。

此“脾胃虛寒”之證，您常用黃芪建中湯。

其病機已非單純氣滯或積滯，其“陰陽氣血”已呈何態？

飴糖為君，其義深遠，請老師明示。

師答

此證已由實轉虛，或素體不足，乃中焦虛寒，氣血陰陽俱不足，尤以陽氣虛餒為甚之候。

陰陽氣血狀態：

陽虛：中焦脾胃陽氣虧虛，虛寒內生，不能溫煦脈絡，故冷痛、喜溫喜按；

陽虛不能運化水谷，故便溏、乏力。

氣虛：脾胃為氣血生化之源，氣虛則氣短、乏力、脈弱；

氣虛不能固攝，空腹痛甚（里急）。

血虛（及陰傷）：化源不足，脈絡失養，故痛亦可見（不榮則痛）；

陰陽互根，陽虛日久，亦可累及陰血不足，然此證以陽虛氣虛為主。

此乃中焦土德已衰，生化不及，氣血陰陽俱虛，而寒象明顯之格局。

飴糖（君藥）精義：《本經》雖未載，然其性味甘溫，質潤稠黏。

1. 溫中補虛：甘能補，溫能祛寒，直入中焦，大建中氣，溫補脾胃之虛寒，為治里虛腹痛之要藥。

2. 緩急止痛：“急食甘以緩之”，其甘緩之性，能緩解經脈之拘急，治其“里急”腹痛。

3. 益氣生血：味甘入脾，能補益中氣，氣足則血生，有益氣以生血之妙，兼顧陰陽氣血之虛。

以飴糖為君，合桂枝、生姜之辛甘化陽以溫中，芍藥之酸甘化陰以益營，甘草、大棗之甘以補中，全方共奏建立中氣、平補陰陽、調和氣血、緩急止痛之功。

此非攻邪之劑，乃“勞者溫之”之典范，寓攻于補，旨在恢復中焦生化之機。

學生問

又有患者，胃脘痞滿疼痛，按之柔軟而不痛，心煩嘔惡，腸鳴下利，舌苔膩而微黃。您處半夏瀉心湯。

此“寒熱錯雜”之痞證，其“升降逆亂”之機至為復雜，方中辛開苦降之法，如何斡旋中焦氣機？

師答

此乃少陽誤下或脾胃本弱，外邪內陷，寒熱互結于中焦，致中焦氣機痞塞，升降徹底逆亂之復雜局面。

升降逆亂之象：

胃氣不降：則嘔惡、噯氣（上逆）。

脾氣不升：則腸鳴下利（下陷）。

清濁相干：寒熱互結，阻塞中焦，則痞滿（塞而不通）。

心腎不交：中焦痞塞，水火升降之路窒礙，可致心煩（上火不下交于腎）。

辛開苦降之法（半夏瀉心湯）：

辛開（散結消痞）：半夏、干姜。半夏辛溫，《本經》“主傷寒寒熱，心下堅，下氣”；干姜辛熱，“主胸滿咳逆上氣”。

二者辛溫之性，能散結消痞，開泄寒熱之互結，溫中散寒，恢復脾氣之升（辛能散能行）。

苦降（瀉熱和胃）：黃芩、黃連。

黃芩《本經》“主諸熱黃疸…下血閉”；

黃連“主熱氣目痛…腸澼腹痛下利”。

二者苦寒之性，能清降內陷之熱邪，燥濕止利，引導胃氣之下行（苦能瀉能降）。

甘調（補中斡旋）：人參、大棗、甘草。

甘溫之品，補益中氣，助脾胃斡旋之力。

中氣足，則升降之樞復健。

此方寒熱并用，以和其陰陽；

苦辛并進，以復其升降；

補瀉兼施，以顧其虛實。

使痞結得開，寒熱得除，升降復常，則痞滿嘔利自愈。

此乃斡旋中焦氣機，治療復雜寒熱錯雜證之絕妙配伍。

學生問

綜觀上述諸證，胃痛之治，總不離“中焦氣機”與“脾胃功能”。

老師能否再從“圓運動”與“六經”角度，總結其調治大法？

師答

善總其成！

胃痛之治，確以恢復“中焦如漚”之功能、復其氣機升降為核心。

1. 圓運動角度：中焦脾胃為軸心，脾升胃降為輪周轉動之關鍵。

寒邪客胃、飲食積滯：乃邪氣阻滯，軸滯輪停。治在祛邪通滯（良附丸之溫通、保和丸之消導），轉動軸心。

脾胃虛寒：乃軸心動力不足（陽虛），輪周轉動無力。

治在溫建中氣，補益動力（黃芪建中湯），動力足則軸轉輪行。

寒熱錯雜：乃軸心寒熱膠結，卡滯不動，致升降逆亂。

治在辛開苦降，分解寒熱（半夏瀉心湯），解除卡滯，軸心自旋。

2. 六經角度

良附丸證：多屬太陰寒實證（寒邪直中）。

保和丸證：屬陽明（胃）腑氣壅滯（食積化熱則涉陽明）。

黃芪建中湯證：屬太陰（脾）虛寒證。

半夏瀉心湯證：屬少陽病誤治或自發之變證，寒熱錯雜于中焦（涉及太陰、陽明），亦可視為厥陰病之一種表現（寒熱錯雜）。

治胃痛，必先定其病位（在經在腑？在脾在胃？），明其病性（寒熱虛實？），察其傳變（是否涉及少陽、厥陰？），方能方證相應，藥到痛除。

師結語

胃為水谷之海，主納降，以通為用，以潤為喜。

治胃痛者，勿忘“通降”二字。

然通之法，非獨攻下，虛者補之使通，寒者溫之使通，熱者清之使通，滯者消之使通，結者散之使通，皆通法也。

始終謹守中焦陰陽氣血之盈虧，善用升降浮沉之氣化，方能于紛繁證候中執其牛耳，無愧“中焦如衡”之謂。