【原】師承問(wèn)答箋030輯丨脅痛辨治樞要—從肝郁到陰虛之氣血津液辨

跟診林老師的臨床時(shí)光里，師生間的一問(wèn)一答，早已是診室里尋常卻珍貴的風(fēng)景。

脅痛辨治樞要——從肝郁到陰虛之氣血津液辨

學(xué)生問(wèn)：老師，臨床常見(jiàn)患者訴脅肋部脹痛或隱痛，其病位多在肝膽經(jīng)脈所過(guò)之處。

您強(qiáng)調(diào)“脅痛責(zé)之肝膽”，然其病因病機(jī)多變，首辨陰陽(yáng)之大要為何？

師答（林佳明）：脅痛之陰陽(yáng)，首當(dāng)分其氣、血、虛、實(shí)。

陽(yáng)證、實(shí)證：其痛多因氣滯、血瘀、濕熱等邪氣壅阻肝膽經(jīng)脈。

特點(diǎn)多為脹痛、刺痛、灼痛，疼痛劇烈，拒按，病程相對(duì)較短。

常伴情緒急躁、口苦、咽干、舌紅苔黃膩、脈弦數(shù)有力等。

此乃“不通則痛”，邪氣盛實(shí)。

陰證、虛證：其痛多因陰血虧虛，肝絡(luò)失于濡養(yǎng)。

特點(diǎn)多為隱痛、綿綿作痛，喜按，病程遷延。

常伴眩暈眼花、口干咽燥、五心煩熱、舌紅少苔、脈弦細(xì)數(shù)等。此乃“不榮則痛”，正氣不足。

然臨床亦多見(jiàn)虛實(shí)夾雜之證，如肝郁日久化火傷陰，或陰虛兼有氣滯，尤當(dāng)細(xì)辨。

學(xué)生問(wèn)：今日一患者，因情志不舒致右脅脹痛，走竄不定，胸悶善太息，噯氣后稍舒，脈弦。

您處柴胡疏肝散加減。

此“肝氣郁結(jié)”之證，其于“氣血津液”及“六經(jīng)”層面如何解析？

柴胡為君，其義何在？

師答（林佳明）：此乃厥陰肝經(jīng)氣機(jī)郁滯之典型。

氣血津液層面：肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)。

情志不遂，則肝氣郁結(jié)。

氣為血之帥，氣滯則血行不暢，然此階段以氣滯為主。

津液隨氣運(yùn)行，氣滯亦可導(dǎo)致津液輸布輕微障礙，或凝聚為痰，但本證核心在氣滯。

脅肋為肝經(jīng)循行之地，氣機(jī)郁滯于經(jīng)脈，故脹痛、走竄；

肝氣橫逆犯胃，則胸悶、噯氣。

六經(jīng)層面：屬少陽(yáng)病范疇。

少陽(yáng)為樞，主疏泄，司氣機(jī)之開(kāi)闔轉(zhuǎn)樞。

肝氣郁結(jié)，即是少陽(yáng)樞機(jī)不利之體現(xiàn)。

柴胡為君精義：《本經(jīng)》謂柴胡“主心腹腸胃中結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新”。

其性苦平，氣味俱薄，輕清升散。

1. 疏泄肝膽，條達(dá)氣機(jī)：為疏解少陽(yáng)郁滯、調(diào)和肝氣之要藥。

能直入肝膽之經(jīng)，宣暢氣機(jī)，解開(kāi)郁結(jié)，如同春風(fēng)解凍，使壅滯之氣得以疏布。

2. 推陳致新：其性輕清，能升發(fā)清陽(yáng)，疏透郁熱，有助于恢復(fù)肝膽疏泄之職，使氣血津液得以“推陳致新”，正常運(yùn)行。

在柴胡疏肝散中，柴胡領(lǐng)諸藥（香附、川芎、枳殼等）共奏疏肝行氣、和血止痛之效，針對(duì)“氣滯”這一核心病機(jī)。

學(xué)生問(wèn)：若此患者脅痛日久，遷延不愈，痛處固定不移，呈刺痛，入夜尤甚，或脅下可捫及痞塊，舌質(zhì)紫暗有瘀點(diǎn)，脈弦澀。

此“瘀血阻絡(luò)”之變，病機(jī)如何深化？

您常用何法？

旋覆花湯中旋覆花、新絳（茜草代）之用，如何體現(xiàn)“通絡(luò)”之妙？

師答：此證邪氣為濕熱，屬實(shí)證、熱證。

與前之純氣滯（無(wú)形）、血瘀（有形）不同，濕熱為有形與無(wú)形之邪相合，其性粘滯，易阻遏氣機(jī)，熏蒸肝膽，迫津外泄，甚至灼傷血絡(luò)發(fā)黃。病勢(shì)更急，癥狀更劇（灼痛、口苦、黃疸）。

方藥配伍精析（龍膽瀉肝湯）：

瀉火除濕（祛邪）：

龍膽草（大苦大寒，瀉肝膽實(shí)火，清下焦?jié)駸幔ⅫS芩（苦寒，清熱燥濕）、梔子（苦寒，瀉火除煩，清熱利濕）。

三味苦寒，直折火勢(shì)，清利濕熱，給邪以出路（從小便出），此為方中主體，針對(duì)主要矛盾。

疏肝與養(yǎng)血（顧護(hù)）：

1. 柴胡：疏達(dá)肝膽氣機(jī)，順應(yīng)肝木喜條達(dá)之性，并引諸藥入肝膽經(jīng)。使氣暢則濕易化，火易散。

2. 生地、當(dāng)歸：此二者用意深遠(yuǎn)！

龍、芩、梔皆大苦大寒之品，極易耗傷肝陰肝血（肝體陰而用陽(yáng)）。

濕熱之邪亦會(huì)傷陰。

故用生地滋陰涼血，當(dāng)歸養(yǎng)血活血。

二者：

補(bǔ)肝體以助肝用：滋養(yǎng)肝木之本體，使其不致被苦寒藥所戕害，疏泄功能方能正常恢復(fù)。

防苦燥傷陰：制約諸苦寒藥燥烈傷陰之弊。

此方瀉中有補(bǔ)，利中有養(yǎng)，祛邪而不傷正，瀉火而不伐胃，疏肝而不耗血。

正是針對(duì)肝膽實(shí)火濕熱證兼有陰血耗傷趨勢(shì)之復(fù)雜病機(jī)的精密設(shè)計(jì)，絕非矛盾，實(shí)乃相輔相成之妙法。

學(xué)生問(wèn)：若患者脅痛隱隱，悠悠不休，遇勞加重，頭暈?zāi)垦＃闹袩幔嗉t少苔，脈細(xì)弦而數(shù)。

此“肝陰不足”之證，您常用一貫煎。

其病機(jī)已純屬虛證，方中滋陰藥群與川楝子相配，如何理解“養(yǎng)”與“疏”的關(guān)系？

師答：此證乃肝郁日久化火，或濕熱久羈，耗傷肝陰，或腎水虧乏不能涵木，致肝體失養(yǎng)，脈絡(luò)拘急。

其痛為“不榮則痛”，全然無(wú)實(shí)邪可言。

一貫煎方義：方中沙參、麥冬、當(dāng)歸、生地、枸杞子大隊(duì)甘寒滋陰養(yǎng)血之品，峻補(bǔ)肝陰肝血，滋水涵木，此乃“養(yǎng)其體”，是治本之策。

肝陰充足，則脈絡(luò)得濡，虛火自降，疼痛自止。

川楝子之用：《本經(jīng)》未直載，后世謂其苦寒，有小毒，能疏肝泄熱，行氣止痛。

于大隊(duì)滋膩養(yǎng)陰藥中，少佐一味川楝子，其意：

1. 疏泄肝氣：肝陰不足，疏泄功能亦不及，易生虛性郁滯。

川楝子能調(diào)暢肝氣，順其條達(dá)之性，使補(bǔ)而不滯。

2. 清泄虛熱：其性苦寒，能清解陰虛所生之虛熱。

3. 止痛：直接針對(duì)脅痛之癥。

此即“滋水涵木，佐以疏肝”之法。

以大量滋陰藥“養(yǎng)”肝體為主，以少量川楝子“疏”肝用為輔。

體足則用自強(qiáng)，稍加疏導(dǎo)，其功益彰。

若純用滋膩，恐壅滯氣機(jī)；

若過(guò)用疏泄，又必更傷陰血。

此配伍深得“肝體陰而用陽(yáng)”之三昧。

學(xué)生問(wèn)：脅痛諸證，雖病位在肝膽，卻與全身氣機(jī)息息相關(guān)。

老師能否再?gòu)摹皥A運(yùn)動(dòng)”與“六經(jīng)傳變”角度，總結(jié)其調(diào)治之理？

師答：脅痛之治，確是人身圓運(yùn)動(dòng)在肝膽區(qū)域失調(diào)之體現(xiàn)。

1. 圓運(yùn)動(dòng)角度：肝膽屬木，主疏泄，猶如春生之氣，主管一身氣機(jī)之升發(fā)與調(diào)達(dá)，是圓運(yùn)動(dòng)輪周轉(zhuǎn)動(dòng)的重要?jiǎng)恿Α?br>
肝氣郁結(jié)：乃木氣升發(fā)不及，郁滯于中。

治在疏肝解郁（柴胡疏肝散），助木氣升發(fā)疏泄。

瘀血阻絡(luò)：乃木氣郁滯日久，由氣入血，脈絡(luò)瘀阻。

治在活血通絡(luò)（旋覆花湯），化瘀以通道路。

肝膽濕熱：乃木郁化火，或感受濕熱，木火夾濕濁壅滯。

治在清利濕熱（龍膽瀉肝湯），瀉其壅滯，復(fù)其疏泄。

肝陰不足：乃木體失養(yǎng)，升發(fā)之源枯竭。

治在滋陰養(yǎng)血（一貫煎），潤(rùn)木之體，以助其用。

總以恢復(fù)肝木升發(fā)、疏泄、調(diào)達(dá)之性為要，使圓運(yùn)動(dòng)左路之升機(jī)得以恢復(fù)。

2. 六經(jīng)傳變角度：

初起多在少陽(yáng)（氣滯）。

日久可傳入厥陰（血分瘀阻，或寒熱錯(cuò)雜之濕熱證，或純虛之陰虛證）。

亦可由少陽(yáng)傳入陽(yáng)明（化熱成腑實(shí)，或與太陰濕土合病成濕熱）。

治脅痛，需洞察其六經(jīng)傳變軌跡，知犯何逆，隨證治之。

總不離疏泄少陽(yáng)，調(diào)和厥陰，兼顧中焦。

師結(jié)語(yǔ)：脅痛一證，體用俱察。

肝為剛臟，體陰而用陽(yáng)，其病易郁、易化火、易傷陰、易入血。

臨證切不可見(jiàn)痛止痛，當(dāng)詳審其在氣在血，屬虛屬實(shí)，辨明濕熱陰陽(yáng)。

治肝之法，疏泄不忘柔潤(rùn)，清瀉謹(jǐn)防傷正，總以調(diào)和其氣血陰陽(yáng)，恢復(fù)其疏泄之能為根本。

牢記“木曰曲直”之性，方能曲盡其妙。