|
來源于網絡上馬維騏教授的中醫診斷學視頻，本文為筆記，并非講稿，與視頻內容并非完全相同。 辨證方法主要有八綱辨證、病因辨證、氣血津液辨證、臟腑辨證、經絡辨證，外感性疾病用的三個辨證方法，六經、衛氣營血、三焦。 八綱辨證是各種辨證的總綱，不管什么辨證，都不能超出它的范圍。 病因辨證，主要是辨證要確定病因病性病位，要確定病因。還有就是病因也涉及到病性了，比如感受了風寒，多半是寒證。 人體的氣血精津的盛衰和運行障礙，就是氣血津液辨證。但是不能單獨應用。比如氣虛，那到底是脾氣虛還是肺氣虛呢。 所以，氣血津液辨證、八綱辨證這些都是為了后面的臟腑辨證做一些準備。 經絡辨證主要在針灸里面講，六經辨證是在傷寒論，衛氣營血和三焦是在溫病學主要講。所以這里主要講氣血津液、八綱、臟腑。 八綱辨證 八綱指的就是表里寒熱虛實陰陽。這八個綱領不是平行的關系，陰陽高一個層次，是總綱。陰陽的表現分別是病位上的表里、病性上的寒熱、病勢上的虛實。表熱實屬陽，里虛寒屬陰。 具體來說，八綱辨證如何形成的？主要是張景岳明確提出來兩綱六辨。八綱辨證這個名詞是在民國年間的祝味菊提出來的。 辨證就是辨病位、病因、病性、病勢這幾個方面。表里是辨病位，寒熱辨病性，虛實是辨別邪正盛衰，也就是病勢。 第一，表里辯證 主要是辨別病位深淺的兩個綱領。一般說來病位在皮毛肌表的是表證，在臟腑氣血骨髓這些是里證。表證病位淺，里證深一些。 表里在臨床的含義上還有一層，是相對而言的，不是固定在皮毛肌表的是表證，臟腑的就是里證。只要相對而言淺一些的就可以說是表，相對深一些的就可以說里。比如臟和腑相對而言，臟是里，腑相對為表。 具體來看，什么是表證？ 辨證里面首先要搞清楚這個證是怎么規定的，概念必須要掌握。第二是證的臨床表現，就是這個證怎么去判斷。第三，證候分析，是幫助去理解為什么這個證可以出現這個表現。前兩個要背誦記憶。 表證是，六淫、疫癘等邪氣經皮毛口鼻進犯所進入人體之后，形成的外感性疾病的初期階段。是一個外感性的疾病，還是初期階段。主要是衛氣受到影響。表現上主要是惡寒發熱。主要注意的幾點：一、這個定義規定了表證形成的病因是外感性的，也就是由外而入了。那么中醫里面經常說的里邪出表，這個表是不是表證？不是，因為表證的定義是外感六淫。二、表證要規定，雖然符合了外感六淫邪氣經皮毛口鼻進犯，而有些病癥不能說是表證的范圍。還要符合幾個特點，起病急病程短，還要病情輕、病位淺。惡寒發熱鼻塞流涕打噴嚏，這些是比較輕的。為什么要這么規定呢？比如中暑算不算表證？也是六淫邪氣，經皮毛口鼻進犯，但是中暑不能算，因為病情不輕了，突然昏倒了，病位應該影響到心神了，病位不淺了。三、還有一些病癥，也是外感六淫，也是進犯肌表，也是病情輕，不會危機生命，但還不是表證，病位淺了就在皮毛肌表。生瘡就在皮膚上面。瘡瘍不具備表證的臨床表現，所以不算表證。瘡瘍的治療常用清熱解毒，清的是臟腑的熱了，不是對表的治療。 這樣看來，表證就像平時感冒的初期，惡寒發熱流鼻涕打噴嚏。 有這么多限制來表述表證，就是為了避免把其他病癥作為表證來治療。 病因病機，病因上是外感六淫，病機上是郁滯衛陽。中暑是熱邪蒙蔽心包，不符合這個病機，瘡瘍是里熱熾盛，心火亢盛，也不屬于郁滯衛陽這個病機，所以都不算表證。 惡寒發熱，衛氣失于溫煦所以惡寒，正氣相爭郁而化熱，惡寒發熱同時出現，是表證的診斷要點。郁滯衛陽表現為惡寒發熱同時出現，其他的比如邪氣阻滯肌表，經絡不通，不通則痛。舌象上，舌苔薄白，邪氣在表，還沒有影響內在臟腑。脈浮，正氣抗邪于表。表證的辨證要點就是這四個，惡寒發熱同時出現痛、苔薄白、脈浮。其他的就是不同的病人表現不一樣，有的流清涕厲害一些，有的是打噴嚏，有的伴隨咳嗽喉癢。 既然是表證，該怎么治療？汗法，用來解表。內科講感冒，也會講理法方藥。解表的中藥要用辛、發散。風寒表證就是辛溫解表，風熱表證就是辛涼解表。 第二個，里證 表里這對綱領最重要的是表證。里證是臟腑氣血骨髓。也就是說臟腑辨證的每一個證型都是里證，影響到氣血，那么后面的氣血津液辨證也算里證。所以里證的范圍太廣泛了，很難給一個具體的定義。 籠統來說，除了表證的病證，還有半表半里證，其他的病證都可以算做里證的范圍。 第二，里證和表證相對而言。最容易想到的就是外感雜病，內傷雜病。除了內傷的，還有一部分里證是外感六淫引起的，邪氣經過皮毛肌表進入影響到臟腑氣血，也就是說外感病的中后期可能出現里證。這樣六經辨證里面只有太陽病是表證，衛氣營血辨證里面只有衛分證是表證。 里證的病因病機上注意的，不要只想到內傷，還有外感性的。外感六淫引起里證的情況是很常見的。第一種是邪氣由表入里，這種是慢慢入里；第二，比如感冒了，發燒咳嗽流清涕，有的人感冒了第二天就拉肚子，就是邪氣入里了。還有就是中暑，直接昏迷了，影響到心了。這種就是直接入里，稱為直中。第三，是內傷臟腑，造成的臟腑病證。 再往下說里證的臨床表現就沒有必要了，因為定義上已經定義了這么廣泛的范圍。臨床表現太多了，完全不用背。 治療只能籠統地說了，調和諸里了。 第三，半表半里證 不要望文生義，不是一半表證，一半里證。特指的邪氣停留在表里之間的病證。這個之間在哪里？不能用解剖的觀點來看，皮膚是表，臟腑是里，皮膚和臟腑之間的就是半表半里，不能這么去看。是一類病證，既不是表證也不是里證。既有一部分表證又有一部分里證的情況，是表里同病，不是半表半里證。 邪氣由表入里的過程中，既不在表也還沒有入里，正邪交爭在半表半里。那么由里向外的時候理論上也可以停留在半表半里，但為什么沒有形成半表半里證呢？就要看臨床表現，其中最重要的是寒熱往來。胸脅脹滿口苦咽干目眩這些是半表半里中的少陽證。寒熱往來一種是少陽證，一種是瘧疾。抽象的半表半里主要就是一個寒熱往來。邪氣由里出表的時候，不可能見到寒熱往來然后鼻塞流清涕。所以由里出表的時候沒有寒熱往來，所以就不會說是有半表半里證。 治療上就不是一半解表一半清里了，不是表里同病。治法上是和解表里，調和表里之間。汗吐下和，溫清消補，八個治法。半表半里用和法。 鑒別表證和里證，最關鍵是三個方面，也就是要掌握表證的基本特點。第一，惡寒發熱是表證的特點，里證就要看是里寒里熱，究竟是哪個臟腑。第二，一般表證舌苔沒有太大變化，里證一般舌苔要增厚。第三，脈象，一般而言，浮脈是表證，除了特殊的虛陽外越。 表里這對綱領要記住表證的辨別要點，不是表證的就可能是里證或半表半里證。 第二對，寒熱 寒熱就代表陰陽的變化，寒證可能是陽虛了，熱證就是陽盛了，這樣之類的。 寒證 感受寒邪或者陽虛陰盛的特點。最關鍵的是四個字，什么是寒證？就是陰盛或陽虛形成的病癥。至于是否感受寒邪不是關鍵，內寒就是陰盛，感受寒邪一般應該形成寒證，寒屬陰，感受寒邪就是陰盛了。感受寒邪不一定形成寒證，也可能化熱。那么感受熱邪是不是不可能形成寒證了？也可以，熱邪可以耗氣，耗氣嚴重了，陽氣不足就陽虛了，陽虛就寒。 如果和表里結合起來就是表寒證里寒證，和虛實結合起來就是虛寒證實寒證。陽虛形成的是虛寒證，陰盛形成的是實寒證。表寒證屬實寒還是虛寒？一般是感受寒邪，是實寒證。里寒證不一定是虛寒證了，寒邪直中胃腸就是實寒證，虛了就是虛寒證。 寒證的病因病機。過服生冷寒涼。病因上外感寒邪，一般是導致寒證了，而且是實寒證的范圍。寒邪進犯關節經絡的是寒痹。內傷，陽氣不足，失于溫煦，屬于虛寒證。也就是陰盛則寒，陽虛則寒。除了這些外，還有就是過服生冷寒涼，生冷是一層意思，寒涼是一層意思。生冷是指食物，生的、冷的、冰淇淋等。寒涼是指的藥物，寒涼的藥。寒涼藥吃多了損傷脾陽，就是虛寒。吃了生冷比如冷飯可能堵在胃，可能是實寒。 臨床表現歸納起來，第一，一定要有冷的特點。比如實寒證的惡寒、局部冷痛、得溫則減，虛寒證的畏寒肢涼等。 第二是看顏色，一般是白色。面色淡白，舌質淡，舌苔白。吐痰痰白，帶下白。 第三，稀，分泌物比較清稀的，比如吐痰，痰稀。帶下清稀，大便稀溏。 第四，動態，比較靜。安靜蜷臥少言之類。 第五，津液，津液沒有損傷，寒邪沒有傷津液。舌苔滋潤，口不渴，口不干。 第六，脈象，主要是遲脈。表寒證用緊脈。 治法上寒者熱之，用溫熱藥散寒。 實寒證是一定要把寒邪驅散出去，虛寒證需要溫補陽氣，是有補益作用的溫熱藥。 熱證 什么叫熱證？陽盛或者陰虛所表現出來的病證。其他的都是這兩個的外延。感受熱邪可以傷陽引起虛寒證，所以感受熱邪其實不是最重要的，最重要的還是陽盛或者陰虛。按表里劃分就是表熱里熱，按性質劃分就是實熱虛熱。和寒證的思路是一樣的。 熱證一般說來是亢奮性的，陽盛是陽性亢奮，陰虛是陽亢，虛性的亢奮。但不能說寒證就是機能減退，寒證里面還有實寒證，機能是沒有減退的。 病因病機，主要幾條。 外感熱邪，熱為陽邪，一般是實熱證。熱耗損陰津，陰不足，陽偏亢。熱證還有一些病機會超出陽盛和陰虛的范圍。過服辛辣溫熱，和寒證的意思一樣的，一個是食物，一個是藥物。辛辣的火鍋燒烤串串之類的，往往是實熱證。藥物一般傷陰津，口干舌燥大便干燥等。 還有病因病機上會擴大了。郁而化熱，感受寒邪，雖然寒是陰邪，但是郁扼久了就會產生熱。情志郁而化火，開始是悶悶不樂，過一段時間是煩躁易怒、面紅目赤了。痰開始是白的清稀的痰，咳嗽很久了變成黃稠痰了?；藷崃?，還是劃分在實熱證的范圍。 熱證的臨床表現，概括起來，和寒證比較對應的，六個方面的特點： 第一，有熱。一般說來要發熱，實熱證就是壯熱高熱之類，虛熱證是潮熱低熱五心煩熱。 第二，顏色。紅赤，面紅面赤，出血鮮紅。有些方面是黃，比如舌苔黃，尿黃，吐痰痰黃。 第三，分泌物。排泄物比較粘稠的是熱，吐黃稠痰，帶下粘稠，出血粘稠，大便干。 第四，動態方面。熱邪擾亂，煩躁不安，多動。甚至再嚴重的打人毀物登高而歌等等。 第五，津液。舌苔干燥，皮膚干燥，大便干燥等。就是干。 第六，脈象。主要是數脈。熱易動血，血流速度加快。虛熱證是細數脈最典型，實熱證洪數脈有力之類。 熱證的治法就是清熱了。熱者寒之。清熱瀉火。虛熱和實熱有什么差別？實熱證強調清熱瀉火，實則瀉之。虛熱證清熱可以用的是養陰的藥物，單純退虛熱不是治本的，不能完全解決問題，需要滋陰清熱。 寒熱的鑒別 實際上把剛才那些點給抓住了，就是鑒別比較點。一般說來寒熱這個方面可以鑒別。面色，顏色方面可以鑒別，面色白主寒證，面色紅赤主熱證。 第三，飲水方面，口干口渴一般是熱證，但也不一定，有些寒證也會口渴，要問喜歡喝水還是不喜歡喝水，喜歡喝水的是喜歡喝冷的，還是喝熱的。喝冷的可能就有熱，喝熱的可能會有寒。 第四，分泌物方面。帶下的時候，黃帶是熱，白帶是寒。痰，清稀的是寒，粘稠的是熱。分泌物方面，白而清稀的是寒，黃而粘稠的一般是熱證。 第五，大小便。腹瀉不一定是熱證還是寒證，熱證容易便秘，但腹瀉的不一定是寒證。大便一般說來干結的是熱證，稀溏的是寒證。大腸濕熱引起的腹瀉會臭穢，寒證引起的氣味上沒有特別的臭穢。小便黃赤一般是熱證，寒證一般不會黃赤。 第六，舌象脈象。一般說來，寒證是舌淡苔白脈遲，熱證一般說來是舌紅苔黃脈數。 所有這些鑒別點，臨床上不是說要全部見到，只是找其中的一些來鑒別，比如咳嗽是肺熱咳嗽還是風寒的咳嗽。一般的咳嗽，沒有發燒不是西醫說的肺炎咳嗽。寒熱找不到，面色也正常。咳嗽的痰，痰白清稀的還是黃稠，痰少粘稠的是燥咳。分泌物，大小便可以問。舌象脈象總是有的。 第三，虛實辯證。 辨別邪正盛衰的一對綱領。簡單來說就是病勢，邪正盛衰之勢。邪氣盛則實，精氣奪則虛。邪氣偏盛的就是實證，正氣不足的就是虛證。 臨床上的虛證，還不僅是泛指的人體的正氣，還要具體的人體的那些物質，臨床上的虛證，是指維持人體生命活動的物質的虧虛。 第一，實證。感受有邪氣的病癥，一般說來是實證。準確來說，既要感受邪氣又要人體正氣不弱，邪正抗爭比較劇烈的病證。不然邪氣雖然感受了，但是正氣虧虛了，是虛實錯雜。比如肺氣虛加外感，就是虛實錯雜了。表證，一般屬于實證的范疇。外感邪氣，進入人體之后，影響人體功能失調。除了外感六淫，還可以包含另一部分，本來是病理產物，進一步作為病因導致人體發生疾病。痰飲淤血食積氣滯，已經是病理產物，又作為病因，導致臟腑功能失調引發新的病證，也是實證的范圍。實證基本就這兩類了。 具體病證，實證的臨床表現，實際是舉的具體例子。很難抽象出所有實證都有的癥象。外感的和內生的臨床表現不一樣，淤血和痰飲的表現也不一樣。只能抽取兩個相對一致的表現：舌質的老嫩，舌質蒼老的是實證；舌苔多，厚膩，一般是實證。一般說來有力的脈是實證。但都不是絕對的。比如淤血，是實證，但舌苔不一定是厚膩的。 見到這個現象，可能是實證，不是說實證必須有這樣的舌苔或者脈象。 治法就是驅邪，泄實。具體的治法就太多了。比如淤血和痰飲的具體治法是不一樣的。 第二，虛證。最主要把握的是正氣不足，或正氣虧虛，或正氣虛弱了，這一類的是虛證。精氣奪則虛。臨床上的虛證，指的正氣不足，是指的人體的氣血陰陽津精這些維持生命活動這些物質的不足而形成的病證。這些物質也是人體正氣的范圍了。臨床說的虛證是陰虛證、陽虛證、氣虛證、血虛證、津液不足證，腎精不足證，說的是具體的物質的虧少。 虛的程度，怎么虛的？習慣上有這樣的劃分。沒辦法用一個精確的量去衡量。輕一點的叫不足，比如肺氣不足，再嚴重一點虧虛，肺氣虛，再嚴重就是虛衰了，最后就是亡陰亡陽，衰竭死亡。為什么有陽虛有亡陽，就是用這些來區分程度。 形成的病因病機，原因方面來看。一般說來，虛證形成的原因，最容易劃分的就是先天不足，后天虧虛。虛的治法是補，但是有些病人不管怎么補都補不上來，為什么？臨床上要區別導致這個虛證的原因。一種是氣血津精的生成發生障礙了，不管是先天的還是后天的，生成上的不足。這種治法上就是補，一般說來能夠達到比較好的目的。還有一些原因，是消耗人體的這些物質太多了，一邊補一邊消耗，補的跟不上消耗，補就作用不大。比如因為情志暗耗，首先要解決情志上的問題，然后再補才能補進去。心病還要心藥治。虛證的治療要把生成不足和消耗太過區分開來，治療才比較有效果。 第三，虛證的臨床表現。沒有特別的表現，只能和實證對應起來，其他的沒辦法說虛證有什么特點。 治法上，具體的說，補虛是具體的補，氣虛的補氣，陽虛的補陽，陰虛的補陰。也就是溫陽、益氣、滋陰、養血。 虛實的基本辨證，核心是要把虛實的概念清楚，臨床表現并沒有具體內容。但是，臨床上虛實必須要鑒別清楚了。比如咳嗽，可能是實證也可能是虛證，虛證和實證的治法完全不一樣，這個時候要找到具體的鑒別點。 這個時候鑒別虛實的可以看這幾個方面比較重要的： 1，病程上，短的是新病，一般是實證的范圍，病程長的屬于內傷病的可能就是虛證，針對同樣一個病。比如咳嗽，一個病人來了，問他咳嗽多長時間了，就說這幾天，這種一般可能是外感犯肺的咳嗽，那種咳嗽了一二十年了，可能就是虛證。 第二，聲音氣息。聲高呼吸氣粗的一般是實證，比如咳嗽聲音高亢有力是實證，無力細微的是虛證。 第三，疼痛脹滿的。有疼痛脹滿的病人，喜按還是拒按，疼痛是劇烈還是綿綿隱隱作痛，是持續不斷的還是時而緩解減輕的。用這些鑒別疼痛脹滿，不是每個病人都有疼痛脹滿，但是有了就需要這樣去判斷。 第四，舌象?？瓷噘|老嫩，舌苔多還是少。陰虛了形成舌苔的物質就少，舌苔就少。實證，有邪氣，蒸發上來堆積很多，穢濁之氣堆積舌面，舌苔就多了。就干燥粗糙蒼老。 第五，脈象。有力脈無力脈是診斷虛實的關鍵。而且是沉取的有力和無力。一般說來，沉取的有力是實，無力的是虛。 上面就是八綱辨證里面的六個綱領。最后的陰陽辨證，就知道一些概念就行了，基本上沒有比較特定和具體的內容需要掌握的，因為陰陽的基本證型，是對疾病進行歸類的綱領了。就是把所有的證候用陰陽概括都不能超過陰陽的范圍了。 癥狀表現符合陽的就是陽證，符合陰的就是陰證。具體的臨床表現精神萎靡、蜷臥、懶言，這些符合抑制的特點，就是陰證。畏寒肢冷符合寒的特點，也是陰證。比如黃疸，晦暗的屬陰叫陰黃。反過來說煩躁、面紅目赤，符合興奮明亮的特點，就是陽證。具體的辨證，這些癥狀符合熱證實證。 第二節 八綱的關系 八綱不是單一的病癥，還有很多關系。比如風寒進犯肌表的證，就叫表寒證。八綱之間，這些概念都要用上來，需要用八綱的關系。 八綱的關系主要有四個方面：相兼、錯雜、真假、轉化。 表里寒熱虛實都會形成的關系只有相兼、錯雜、轉化這三種。真假只在寒熱虛實上形成關系。 相兼和錯雜怎么區別？ 什么叫八綱的相兼？不相對立的綱領同時出現。寒熱虛實不同時存在，如果寒熱虛實同時存在了就不能叫相兼，把寒熱虛實排除了，剩下的就是相兼。寒熱是對立的，虛實是對立的。表里和寒熱不對立，表里和虛實不對立。表寒證就算相兼了，寒是一個綱領，表是一個綱領，表和寒不對立。還有三個綱領相兼的，里實熱、里虛熱之類。 相兼里面有幾個特殊一點的，需要明確含義。概念或者病機上來說只能是特定的一個病證。表寒證或者表實證，只能指風寒進犯肌表的這一個病證，典型的是麻黃湯證。而比如里虛熱就可能指很多個，比如肝虛熱、腎虛熱之類。 表熱證，只能是風熱侵犯肌表的，既要符合表證的特點，又要符合熱證的表現。病機上和寒邪不同的，不會導致汗孔閉塞。相對寒邪來說，發熱重一點，舌苔薄白或者黃一點，脈象數。還是解表，不過需要用辛涼解表的藥物，代表方劑銀翹散。 表虛證，按理說應該是虛證加表證。但是，表虛證要分兩種情況，一種叫外感表虛證，指的是外感風邪進犯肌表形成的表證，但按道理說風邪進犯是實證，但這里的表虛證是一個特定含義；第二，是內傷表虛證。真正符合八綱相兼的概念，素體氣虛了，抵抗能力降低，又有了外感，表證加虛證就是表虛證。那么為什么外感表虛證沒有氣血陰陽虛還稱為表虛證？對比表寒證也就是表實證，為什么稱為實，是汗孔閉塞了，而表虛證是汗孔沒有閉塞，腠理開張空虛了，所以表虛證的虛是相對表寒證的實來的，不是指的氣血陰陽的虛。臨床表現上，外感表虛證首先有惡風脈浮有汗等表證，有汗了就表明汗孔開張了。脈象特點是浮緩。脈氣沒有寒邪那么拘攣緊張。內傷表虛證，肺脾氣虛證的表現再看有外感的表證。治法上外感表虛證用辛溫解表的桂枝湯，按傷寒論的說法叫調和營衛。內傷表虛證，就需要補虛加解表。 上面是表里與寒熱虛實的相兼，下面是虛實和寒熱的相兼。 熱證分為虛熱證或實熱證。陽盛形成的熱證是實熱證，陰虛所導致的陽亢形成的病證叫虛熱證。陽盛則熱，陰虛則熱。 既然是熱證，一個特點就是要發熱。實熱的熱可能是壯熱高熱，而虛熱可能是潮熱、低熱、五心煩熱。潮熱還有陽明潮熱日哺，骨蒸潮熱是陰虛。面紅，實熱證是滿面通紅、面紅目赤，虛熱是顴骨潮紅，紅色伴隨潮熱。汗，里熱熾盛的是蒸蒸汗出，虛熱證最典型的出汗是盜汗，一般說來是陰虛。口渴，熱證有傷津的特點。實熱證的口渴飲水量多，喜冷飲。虛熱證有口渴，飲水量可能比較小，還是喜冷飲，陰津不足口腔比較干燥，但是沒有熱，所以飲水量不大，稍微喝點水，或者喝點水在口腔潤一下。大小便，小便黃，大便干，是實熱，陰虛證也可能大便干，小便少，這點上不是很好鑒別。舌象上，差別主要在舌苔，實熱證舌苔會增多，舌紅苔黃干裂。虛熱證是陰津不足，舌苔是陰津形成的，所以就少苔無苔了。脈象，實熱虛熱都有數，有力無力是鑒別虛實的要點，實熱一般數而有力。但只說數而無力不好說是陰虛的虛熱證，虛陽外越的時候還是數而無力的。陰虛最主要的特點是細數脈。因為陰血不足不能充盈脈管，脈就細，又有熱運行加速就數了。 同樣的，也有實寒證和虛寒證。寒證是陰盛導致的，就叫實寒證。陽虛不能溫煦形成的寒證就叫虛寒證。八綱相兼上稱為虛寒證，本質上是陽虛證，二者是一樣的。實寒和虛寒如何鑒別？ 都要符合冷的特點。實寒是惡寒，虛寒一般是畏寒。惡寒一般是在表的才惡寒，不在表的不惡寒。還有局部冷痛，比如痹癥里面的寒濕著于關節的寒痹，冷痛。虛寒，一般是畏寒四肢不溫，虛到極點就亡陽了，手足厥冷。 二，疼痛。寒證容易發生疼痛，寒邪凝滯收引，凝滯了不通則痛。熱證也可以發生疼痛，但不是經常都能看到的。這里就借鑒虛實的鑒別點，實證一般拒按，虛證綿綿作痛，喜按。疼痛的性質上一般說來都是冷痛，再看持續不斷還是間隙的，喜按還是拒按。 三，舌象。一般說來舌淡苔白。也是借鑒虛實在舌象的鑒別點，就看舌苔的多少，舌質的老嫩。實寒證舌苔一般比較多比較厚。虛寒證舌質比較嫩，虛寒證很難說舌苔一定少，虛寒是陽虛，舌苔不一定減少，不像虛熱證，陰虛了舌苔減少。舌苔可能沒什么變化或者還可能增多，陽虛了不能蒸騰氣化水液，水濕內停，可能舌體比較胖，有齒痕，舌苔也可能增多，這是虛寒證的主要鑒別點，舌胖大有齒痕。 四，脈象。都是寒證，實寒虛寒的差別在于有力無力。實寒證遲而有力，或者就是緊脈。虛寒證，就是遲而無力了。同時，陽虛不能鼓動，脈象可能就沉，沉取無力，就是弱脈了。 相兼的證候，臨床常見的就是這些。其他的理論上會出現的，不再具體描述，涉及到具體的臟腑了。 第二就是錯雜了。 和相兼怎么區別？相兼是不相對立的綱領，錯雜是對立的綱領并見了。表里是對立，寒熱是對立，虛實是對立的，錯雜是對立了。比如表寒里熱，既有表證又有里證，既有寒證又有熱證，所以是錯雜。上熱下寒，只是寒熱錯雜。表里說表里同病不用表里錯雜，寒熱只說寒熱錯雜，虛實說虛實錯雜或者虛實挾雜。 第一，表里同病。表證和里證同時并見叫錯雜。沒有同時就不叫錯雜，表證完了出現里證，就是表里轉化了。那么表里同病如何形成？一種是表證還沒有完全解的時候，出現表邪入里的癥狀。也就是表邪入里可能造成表里同病。反過來，本身有里證，比如肺脾氣虛，然后受涼出現表證，此時肺脾氣虛也存在，所以也有表里同病。表里同病并不是一類病癥，因為表證也分是表熱還是表寒，是風寒還是風熱，不同的證的癥狀不一樣，所以沒有辦法具體說一定要見到什么癥狀才能診斷。關鍵就是同時存在表證的癥狀和里證的癥狀。 治療上，籠統地說，表里同治。有表證就解表，有里證就針對性地處理。就叫表里雙解。比如有感冒和飲食積滯，就解表加消食。 第二大類，寒熱的錯雜。 寒證和熱證同時并見。和表里同病一個道理。之所以會出現寒熱錯雜，最重要的是寒熱形成是陰陽的偏盛偏衰。表里的陽偏盛就是都是熱證，沒有寒熱錯雜。寒熱錯雜有可能是各種病因病機導致人體某個臟腑陽氣偏盛某個臟腑形成陰偏盛?；蛘哌€可以某個臟腑是實熱證，某個臟腑是虛寒證?？偟膩碚f還是表里上下臟腑的陰陽偏盛。 有可能和表里這對綱領并見。既有表寒證又有里熱證，既是表里同病，又是寒熱錯雜。比如現有表熱證，用寒涼苦寒的藥，結果劑量過大，損傷了脾胃陽氣，又造成了脾陽虛的出現，表熱證還沒解，又有了脾虛寒證。這是寒熱錯雜和表里同時出現的，這是第一大類。 第二，與表里無關，寒熱自己錯雜。上寒下熱，上熱下寒。上下寒熱錯雜，沒有八綱的其他綱領。如胃脘冷痛，嘔吐清稀痰涎，這說明胃中有寒，但同時伴隨尿頻尿急尿黃赤。黃赤澀痛是熱證，膀胱有熱。既有畏寒，又有膀胱熱，胃在上，膀胱在下，這里就是上寒下熱，這里就是舉個例。上寒下熱，不是說上就是上焦下就是下焦，而是有個上下的相對位置，比如胃算是中焦，膀胱在下焦。反過來，上熱下寒的，舉個例子，比如說胸中煩熱，口干舌燥，咽喉疼痛腫脹紅赤，同樣伴隨脘腹冷痛大便稀溏，就是中焦脾胃的寒證了。中焦脾胃和肺熱相比是下，所以這里脾胃就是下寒了。也有可能是下肢冷，心胸煩熱睡不著，上熱下寒。 寒熱錯雜總的來說兩大類，表里寒熱錯雜，上下寒熱錯雜。 寒熱錯雜，總的治療辦法是什么，只要是錯雜，大的治療法則就是寒溫并用。比如干姜和黃連同用之類的。寒溫并用是完全有效的。 第三類，虛實挾雜。 挾雜也是錯雜，既有實證又有虛證。和虛實轉化的區別是挾雜是同時并見。病因病機上，怎么形成？總的來說，兩大類，先是虛，再導致實證的出現，或者先是實再導致虛證的出現。實證的，可能進一步導致虛的出現，為什么？實證，就是感受邪氣，邪氣就會對正氣有損傷，比如感受寒邪，寒為陰邪，易傷陽氣，那么就可能導致陽虛了。感受熱邪，熱易傷津，陰津虧虛了。陽盛則熱，也說了陽盛則陰病，陽盛則陰病就可以用在這里了。陽盛則熱，就是實熱證，進一步陰津虧虛了，那就要虛熱證，虛實錯雜了。所以，邪氣可以傷正，導致虛實錯雜。治療上出現問題，發汗過多，傷津，清熱過多，寒涼傷脾，脾胃陽虛。倒過來說，先有虛證，虛了抵抗力降低，感受外邪，表熱表寒是實證，這樣就虛實錯雜了。里面有虛證，又感外邪。第二，虛證，沒有感受外邪也可能形成虛實錯雜。比如脾虛了不能運化，水濕痰飲內停，水濕痰飲是實證。也是虛實錯雜。 虛實也是兩大類，與表里相兼，表虛里實，比如外感風邪里有飲食積滯。倒過來說，表實里虛，一樣的，外感寒邪形成表實證，里虛證更說不完了，可能是肺氣虛、脾氣虛或者心陽虛之類。比如說老年人本身有腎陽虛，再外感，就表實里虛了。除了和表里相兼外，還有上下虛實，上虛下實，上實下虛。比如肝腎陰虛了，腰膝酸軟，遺精，耳鳴耳聾，另一方面肝陽上亢了，有頭暈目眩煩躁易怒，看起來有個上實，這個就是一個上實下虛了。倒過來，上虛下實，上面心陽虛了，心陽虛導致下肢水腫，水腫是實證的范圍，這種就是上虛下實。甚至上虛下實、上實下虛說的還可能是臟腑，一個方面心陽虛，一個方面有飲食積滯，心陽虛是上虛，胃脘飲食積滯是下實。到了臨床，表現全身都是虛證，就是純虛證，既有虛證又有實證，就定一個虛實錯雜。 虛實錯雜的治療，虛的要補，實的要泄。就需要攻補兼施。比如鼓脹的病人，到了后期，全身很消瘦衰竭，但是腹部很鼓，就是虛實錯雜了。 第三類，真假 定義上來說，疾病在某些特定階段，一般情況下不容易出現，在疾病比較重的時候出現的特殊現象?，F象看起來符合熱證的現象，但是診斷出來本質上是寒證。類似這種，就分別說是真熱假寒、真寒假熱、真虛假實、真實假虛。沒有真表假里之類的，只有寒熱虛實的真假。比如顴赤如妝，紅赤好像是熱，但實際是陽虛虛到極點，陽虛則寒，本質是寒證，表現出來一個假熱證?，F象和本質相反。 一，真熱假寒。內有真熱，外見假寒。又稱為陽盛格陰。臨床現象來說，陽熱內盛越嚴重，格阻陰于外手足厥冷的寒象越明顯。所以叫熱深厥亦深。還有一個熱極似寒，和熱極生寒有什么差別？熱極生寒是什么意思？熱證轉化為寒證，似寒是類似于寒，是假的寒證。 病因病機上看，真寒假熱，陽盛格陰，這個說法很難理解，為什么陽盛會把陰給格出來。更好的解釋是，陽熱內盛之后，陽氣閉阻于內，陽氣不能到達體表四肢肌膚，體表四肢肌膚得不到陽氣的溫煦就表現出來寒涼蒼白淡白之類的寒象。比如熱邪內盛，內陷心包，昏倒了，這個時候有手足厥冷，就是心的陽氣被暑熱閉阻不能推動出來，心跳摸不到了，脈微欲絕，四肢厥冷。 臨床上怎么知道肌膚冷，四肢不溫，怎么知道是一個假寒證？怎么不說是一個寒熱錯雜呢？需要鑒別，二者都是既有寒象又有熱象。這個時候出現的四肢冷為什么說是假的？因為胸腹灼熱，口鼻出氣是灼熱粗糙的。真寒是手足冷，胸腹不熱、正?；蛘哂悬c冷。高熱蒙蔽心包，神識昏迷。陽氣虛弱心陽暴脫也有可能神識昏迷，如何鑒別？陽氣暴脫的氣息也就微弱了，呼吸緩慢。如果呼吸氣粗，灼熱可能就不是陽氣虛弱的昏迷。脈象，遲脈，沉遲無力。特別看沉取有沒有力，有力的一般是實證，就是里實熱證在閉阻陽氣。除了假象的鑒別點外，畢竟有真熱，所以熱的表現也應該有。小便黃赤，大便干燥，舌絳之類的。再看到有四肢厥冷，就是真熱假寒了，就不是寒熱錯雜了。治療上，真假的時候只治療真的那部分。真熱假寒就是按治療熱的治法去治就行。 第二，真寒假熱。外面有熱的現象，里面有真的寒證。從病機上來說，就叫陰盛格陽，或者叫寒極似熱。真寒假熱的病機就完全符合陰盛格陽這個名詞了。陰寒內盛格阻逼迫陽氣于外了。因為平時就是陽主外，平時就在外面運行發揮功能，晚上陽氣入于內，現在入不了，被逼迫為外。陰盛格阻于外。那么陽氣在外表現的現象，就是發熱紅赤等熱癥。這個時候切記不能用清熱的藥治療，這個是假熱了，絕對不能用清熱藥。面色上，有戴陽的特點。發熱，一般說有熱，但是假熱證的發熱，反而容易蓋衣被，一般的真熱就棄衣而走了。還有就是這邊在發熱，那邊手足厥冷，有矛盾。真的實熱證，應該全身都發熱。面紅，一般是熱癥，但不是都是熱癥，顴骨紅赤，一會兒蒼白一會兒泛紅的情況，這種情況就是虛熱?？诳?，一般容易是熱，真寒假熱可能有喜溫，這個時候不是津液損傷的熱癥，是寒阻礙了津液上呈，導致口干，所以喜歡喝熱飲，熱飲可以溫散陰寒。真的是實熱證的咽痛的話咽喉就要紅腫熱痛，肺胃熱盛。這是第一種咽喉的情況，第二種，嫩紅的，是陰虛的虛熱。第三種，有腫脹，但是不太紅赤是痰濁阻滯，還有一種是不紅不腫有些癢不舒服，陽虛火浮，其實是個寒證。第四，脈象，浮大脈不一定都是表證熱證，雖然浮大，但是按之無根，是虛陽外越了。 真寒的寒證還要有寒證的癥狀，比如說小便清長，大便稀溏，下利清谷。 真寒假熱的治療只管寒的部分，同時陽氣浮越，還要引火歸元，固脫。 那么，存在寒熱真假，臨床上見到寒象是不是就是寒證，見到熱象是不是就是熱證？不一定。 寒象與寒證的關系，熱象與熱證的關系。 寒象或寒癥是現象，臨床表現，證是病理概括，病因病性病位的概括，是本質。有關聯，有現象才能分析本質，有癥狀才能分析證。 寒熱真假的鑒別，特別注意四肢表現的現象容易是假象，脈象沉取容易表示真相。 上面是寒熱的真假，下面是虛實的真假。 真實假虛，本質是實，出現了虛的癥狀。羸弱，大實有羸狀。形成原因來說，本來是實證，為什么會表現出有虛弱的現象？病理產物蓄積體內，阻滯經絡，氣血不能布達出來，使其他的關竅組織出現了氣血不能濡養的現象，出現了虛狀。這個時候不是說是體內真的有氣虛血虛，量不夠濡潤了。不是真的虛證，比如說面色白了，不是氣血虛了導致面色蒼白，而是阻滯了，氣血不能上榮面色。這個時候就要說是一種假的虛的現象。治療上，就是把病理產物給解決。 怎么知道這種虛的現象是假的虛證呢？比如懶言，不想說話的，一般說來容易想到氣虛的，不能推動。但是如果真的氣虛了，說話的聲音是低弱的，但是雖然說話說得少，但是聲音卻是高亢的有力的。比如出現不想動，容易想到氣虛了，倦怠乏力神疲。真正的氣虛動了之后會加重，勞則氣耗。但是患者動力反而覺得舒服一點，氣滯了，動力一下通了反而覺得好一點。羸廋，消瘦，一般容易想到虛了，肌肉失養了，表現出羸廋。雖然有些四肢消瘦，胸腹內有腫塊包塊，阻滯氣血，四肢得不到濡養，四肢就消廋。腹痛腹瀉，不是說是唯一的虛證，但是常見是脾氣虛了，但也有可能是邪氣阻滯引起了腸道的傳導失常了引起腹瀉。如果是邪氣引起的腹瀉，特別是飲食積滯引起的，瀉后反快，通過腹瀉把飲食積滯排掉一些了，反而覺得輕松一點。最后，脈象，一般說來遲脈沉脈，容易想到寒證虛證。但是前面也提到，遲脈可能是熱邪積滯陽明，阻滯了氣血運行，脈流不暢導致了遲脈的出現。不是說要有所有這些表現才能診斷真實假虛證，而是不同的病要能分辨是一個假的現象。 反過來，真虛假實證。本質上病人是一種虛證，但是臨床表現出來的現象好像是實證，稱為至虛有盛候。病機上來看，真虛假實怎么形成？本來是虛證的，虛，指的臟腑功能的虛弱。很多臟腑需要陽氣去推動去運化去氣化去升發。這一類的功能由于虛弱，推動氣化運化的功能就要降低，氣血精津等需要運行的物質發生停滯了，停滯下來的病理改變臨床表現的現象看起來像是實證了。阻滯不通了，脹滿疼痛這些就是實的現象。這種阻滯脹滿不是那種感受外感邪氣導致的實證，所以不是完全的那種實證。治療上來說，要消除這些阻滯，就需要補虛，臟腑功能恢復了，自己能把這些推動了，就能得到緩解。這個的實就是由于虛，真虛假實。 臨床表現上看，比如說，阻滯不通了，發生脹滿，不通則痛。就疼痛來說，本身就可能是不榮則痛，本身可能就是虛引起的。需要借用前面的虛實的鑒別點，實證的疼痛是拒按，虛證引起的不拒按甚至還喜按。咳喘，咳嗽氣喘，容易想到邪氣阻滯于肺，肺氣宣降異常，出現肺氣上逆。如果是虛引起的，呼吸氣粗，容易想到是實證，如果是真的實證，咳嗽氣喘氣粗應該是持續不斷的，使勁喘氣，現在這個是斷斷續續的，一會兒使勁喘促，過一會兒喘不上氣了，一會兒又使勁喘促。斷斷續續，要考慮是虛了，喘促是假象。第三，大小便。有些人便秘，大便小便排不出來，容易想到腸道尿道有邪氣阻滯了，大小便排不出來，這種就是實證引起的二便的阻塞。如果真的是阻塞的大小便不通，一般說來，比如陽明腹實證，熱邪阻滯腸道便秘了，那么腹部就脹滿拒按疼痛劇烈，邪氣很盛了。有些大便不通，按壓上沒有明顯的物質，按壓來說不是說按壓了脹滿疼痛更甚，沒有說拒按。這一類的，就要考慮一下可能是膀胱腎陽氣虛弱，不能氣化導致小便排不出去了，而不是阻滯導致的不通。這種就是假的一種虛。舌象，容易出現假象的，比如舌苔厚，容易想到痰濕、食積這些邪氣阻滯了。這個時候，如果是真的，膩苔都是揩刮不容易脫落，有根。真的是邪氣在胃氣熏蒸下上呈舌面，這個就是有根的。有時候，厚苔是一種假象，腐苔無根苔，看起來舌苔堆積了很多，看起來就像放在上面的，不是和舌體貼得很緊的，一般可能就是假的。正氣衰敗了，蒸發的腐濁之氣，無根了。這是一種假象。脈象，浮脈不一定都是表證。表證是外感六淫邪氣，就是實證。如果真的是外感，那么力量上應該是有力的，邪正抗爭鼓動脈氣。浮脈，還有虛陽外越，浮越于外，脈象浮大，重按無力甚至無根，按下去脈象就微弱甚至摸不到了。這就是真虛假實。 有些病人既有實象，又有虛象。就需要鑒別真實假虛，真虛假實。治法上，只需要管真的那部分。就是和虛證和實證的治法一樣了。 注意同虛實挾雜區分開來，后者治療的時候需要攻補兼施。 具體的還說了虛實真假的鑒別點。特別注意脈象沉取的是真相。沉取有力的是真實，沉取無力的是真虛。浮取的容易是假象。舌象，舌苔有根無根。舌質怎么樣，堅斂蒼老是真實，嬌嫩淡白應該是真虛。 第四，八綱的轉化。 就有三大類：表里轉化、寒熱轉化、虛實轉化。 首先，表里轉化。從概念上注意的，對立的綱領之間的變化，變化之后，原有的證候要消失才能叫轉化。如果原有的證候沒有消失，就應該叫錯雜。和錯雜的區別就在于原有的癥狀是否消失，消失了就是轉化，沒有消失就是錯雜。但是在具體的某些轉化證型上，并不是完全符合原有癥狀消失這個條件，這就有一種特殊性，中醫發展下來的一些特定含義了。 三大類，第一，表里之間的轉化，稱為表里出入。嚴格來講不是表里轉化，因為原有癥狀可能還存在，但是表里出入這個表達和轉化有區別，并不要求原有癥狀完全消失。表里出入是表證和里證的相互轉化。一，由表入里，是符合轉化的說法的，一開始表證，或者是治療上的錯誤或者是耽誤了治療時間，邪氣入里加重，最后完全就是里證。轉化為里證之后，外感的癥狀可能完全就沒有了。和表里同病的區別關鍵在于表證的表現是否完全消失。表證轉化為里證了如何治療，治療就是治轉化之后的證了，比如轉化為里熱證，就清瀉里熱。二，由里出表。如果是轉化，就是出表之后，里證完全消失了，但是不是這個意思。里證，通過治療之后，抗邪于外，使邪氣經過肌表向外解除。只是邪氣外接的一種途徑，不是說里證的病癥變為表證的病癥。里邪出表，并不一定要出現這樣的表證。里邪出表，嚴格意義上并不是里證轉化為表證，這里的表指的不是表證而是皮毛肌表，這樣的一個位置。 第二個，是寒熱轉化。寒證化熱熱證轉寒。一開始是寒證，然后郁而化熱，原來的寒證如果沒有完全消失，就是寒熱錯雜。如果完全消失了，就是轉化為熱證。臨床表現來看，書上舉了一些例子，比如外感風寒，一開始是清涕，吐白痰清稀，時間長了變成濁涕，黃稠痰，只有發熱發燒沒有惡寒了，完全入里化熱，風寒表證完全轉化為里熱證。既然都轉為熱證了，就只治療熱證。那么，熱證轉寒，原來是熱證，最后出現寒證的現象，而原來的熱證現象就完全消失了。最典型的容易是這么兩大類。一種就是實熱證，高熱，熱邪逼迫津液大汗，大汗出之后，津液是陽氣的載體，陽氣外越，就出現虛證，熱證轉寒。本來高熱，出現四肢厥冷脈微欲絕之類。另外還有一些，病程很長，比如濕熱之類，熱易傷陰，熱傷津耗氣，耗了陽氣，可以出現氣脫的現象，可以出現虛寒證。濕為陰邪，易傷陽氣，也可以出現脾陽虛腎陽虛。所以熱證轉寒也是比較符合轉化的定義的。 最后，第三類，虛實轉化。兩個方面，實證轉化為虛證，虛證轉化為實證。第一類，實證轉虛，符合轉化的定義。很多疾病，比如飲食積滯、內傷失調、肝氣郁結，一開始都是實證，但只要治不好，一直拖下去，會消耗氣血陰陽，導致衰竭，這些都是實證轉虛。第二類，虛證轉實，需要注意。原來是虛證，完全轉化為實證，按道理原來的虛證要消失。但是虛證轉實的定義不是這樣的，虛了之后無力推動運化氣血精津這些物質，停滯為患。比如脾陽虛不能推動可以導致水液內停，心陽虛了不能推動，可以導致血液可以導致淤血。淤血水停水腫是實證，但是實證出現之后原來的虛證并沒有消失，嚴格來說是因虛致實。原來的虛證還是存在，本質上是虛實錯雜，只能說暫時以實證為主一點，算是虛證轉實了。虛證轉實并不是說虛證完全轉化為實證，只是某個病理階段以實證為主，治療上急則治標，主要先攻邪，治療之后還要解決虛的問題。 在八綱的轉化方面，需要特別注意表里轉化里面的里病出表，虛實轉化中的因虛致實。 最后，八綱辨證的臨床意義。把八綱的概念知道了就清楚了。表里辨病位，寒熱辨病性，虛實辨邪正盛衰。 |
|
|
