 很多長期服藥的患者都有這樣的擔憂：“是藥三分毒”，尤其是對肝腎功能的影響。畢竟，肝臟和腎臟是藥物代謝和排泄的重要器官，長期用藥確實可能會給它們帶來額外的負擔。這種擔憂在患有慢性疾病、需要長期服用降脂藥的患者中尤為常見。對于長期服用降脂藥的患者來說，這種擔憂尤為突出。 畢竟，降脂藥需要長期服用，而藥物的代謝和排泄過程不可避免地會涉及肝臟和腎臟。因此，很多患者常常會問：“這些藥物會不會對我的肝腎功能造成損害？”  這種擔憂并非毫無根據。事實上，藥物在發揮治療作用的同時，確實可能會對身體的某些器官產生一定的負擔。然而，現代醫學的發展已經為我們提供了許多經過嚴格驗證的藥物，它們在確保療效的同時，也盡量減少了對身體的不良影響。  劉華 主治醫師 武平縣醫院心血管內科主治醫師 2012年畢業于福建中醫藥大學 曾于福建醫科大學附屬協和醫院進修冠脈介入 擅長冠心病介入，電生理，起搏器植入，心臟衰竭、高血壓等疾病診治 他汀類藥物： 一線降脂藥物   在現代醫學中，他汀類藥物堪稱降脂治療的“中流砥柱”和“基石”。自20世紀80年代首次進入臨床應用以來，他汀類藥物已經走過了超過30年的歷程，積累了豐富的臨床數據和實踐經驗。 他汀類藥物作為降脂治療的基石，其地位在國內外指南中始終穩固，這不僅得益于其卓越的性價比，更源于其在膽固醇代謝調控中的關鍵作用。它們的主要作用機制是通過抑制肝臟中的膽固醇合成酶（HMG-CoA還原酶），從而減少血液中的低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C，通常被稱為“壞膽固醇”）。與此同時，他汀類藥物還能提高高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C，通常被稱為“好膽固醇”），這種“一降一升”的作用機制，使得他汀類藥物在調節血脂紊亂、預防動脈粥樣硬化及其引發的心血管事件（如心肌梗死、腦卒中等）方面有著卓越的療效。 不同他汀， 腎臟影響有差異 他汀類藥物雖然在降脂機制上具有相似性，但它們在體內的代謝途徑卻存在顯著差異，這直接影響了它們對腎臟功能的影響。 肝臟代謝型他汀（如阿托伐他汀）主要通過肝臟的細胞色素P450酶系統進行代謝，代謝產物主要通過膽汁排出體外，幾乎不依賴腎臟排泄。這種代謝途徑使得這類他汀對腎臟的影響極小，即使在中重度腎功能受損患者中，也無需調整劑量。此外，肝臟代謝型他汀的這種代謝特性還減少了藥物在腎臟中的積累，降低了因藥物代謝問題引發的不良反應風險。 與肝臟代謝型他汀不同，腎臟排泄型他汀（如瑞舒伐他汀）部分代謝產物需要通過腎臟排泄。這意味著這些藥物在體內經過代謝后，有一部分會通過腎臟排出體外。因此，對于腎功能已經受損的患者來說，使用這類他汀可能會增加腎臟的負擔，甚至可能加重腎功能的損害。這些藥物的說明書通常會提示在腎功能不全者中慎用或禁用，以避免加重腎臟負擔。在臨床實踐中，對于腎功能受損的患者，使用腎臟排泄型他汀時可能需要調整劑量，以減少藥物在體內的積累和潛在的不良反應。 大型臨床研究的證據支持 為了更科學地比較不同他汀類藥物對腎臟的影響，我們可以參考一項大型臨床研究——PLANET研究，2015年，該研究結果發表于國際權威醫學期刊《柳葉刀·糖尿病與內分泌學》（Lancet Diabetes & Endocrinology）。  ● 研究設計與方法 PLANET I是一項多國、多中心、隨機、雙盲、平行對照試驗，旨在比較不同他汀類藥物對腎臟功能的影響。研究納入了353例2型糖尿病慢性腎臟病患者，這些患者的eGFR在30-60 ml·min－1·1.73 m－2之間，UACR在300-3500 mg/g范圍內。所有患者均接受ACEI或ARB的背景治療。患者隨機1:1:1分配到三個治療組：阿托伐他汀40 mg/d、瑞舒伐他汀10 mg/d和瑞舒伐他汀40 mg/d。研究隨訪時間為52周，主要終點是12周時UACR較基線的變化，次要終點包括52周時UACR、eGFR的變化及安全性評估。統計分析采用意向性分析方法，主要終點為對數轉換后UACR的百分比變化。 ● 研究結果 在12周時，阿托伐他汀40 mg組的UACR較基線顯著下降了8.7%（P=0.03），表明阿托伐他汀在短期內對降低蛋白尿具有顯著效果。相比之下，瑞舒伐他汀10 mg組的UACR僅下降了2.6%，而40 mg組下降了0.8%。在降低蛋白尿方面，阿托伐他汀的效果更為顯著。進一步的52周結果顯示，阿托伐他汀組的eGFR下降速率減緩至-2.7 ml·min－1·1.73 m－2/年，而瑞舒伐他汀10 mg組和40 mg組的eGFR分別下降了3.9 ml·min－1·1.73 m－2/年和4.2 ml·min－1·1.73 m－2/年。結果說明，阿托伐他汀不僅在短期內能顯著降低蛋白尿，還能在長期內延緩腎功能下降。在安全性方面，三組的不良事件發生率相近，且肌病或肝酶顯著升高的情況較為罕見。 ● 結論 PLANET研究的結論非常明確且具有重要的臨床意義：對于已接受RAAS阻斷治療的糖尿病腎病患者，中等劑量的阿托伐他汀不僅能在短期內顯著降低蛋白尿，還能在長期內延緩腎功能的下降。相比之下，同等或更高劑量的瑞舒伐他汀未觀察到類似的腎臟保護效果。 從PLANET研究可以看出，阿托伐他汀在降低蛋白尿和延緩腎功能下降方面表現出了顯著的優勢。對于那些需要長期服用降脂藥的患者，尤其是腎功能已經受損的患者，選擇一個對腎臟影響小、無需因腎功能調整劑量的藥物，不僅能減輕腎臟的負擔，還能讓治療過程更加省心和安全。  結語 在現代醫學實踐中，個體化治療已成為核心理念。每位患者的身體狀況、疾病特征以及對藥物的反應都是獨一無二的，這要求我們在選擇治療方案時必須綜合考慮多種因素。臨床研究為我們提供了豐富的數據支持，揭示了不同藥物在特定疾病管理中的差異，研究結果是決策過程中的重要參考。最終的治療方案也需要基于患者的具體情況，包括藥物的安全性、有效性以及患者的健康狀況，進行全面評估，不僅能夠最大化治療效果，還能有效降低潛在風險，確保患者在治療過程中獲得最佳的健康收益。 參考文獻 [1]DE ZEEUW D, ANZALONE D A, CAIN V A, et al. Renal effects of atorvastatin and rosuvastatin in patients with diabetes who have progressive renal disease (PLANET I): a randomised clinical trial[J]. Lancet Diabetes Endocrinol, 2015; 3(3):181-90. DOI: 10.1016/S2213-8587(14)70246-3. [2]中國血脂管理指南修訂聯合專家委員會. 中國血脂管理指南（2023年） [J] .中華心血管病雜志, 2023, 51(3): 221-255. DOI: 10.3760/cma.j.cn112148-20230119-00038. |
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