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28.表里同病的病證在什么情況下應該先表后里？在什么情況下先里后表？什么情況下可以表里同治？試各舉一例說明之。 答：在外感疾病發生、發展的過程中，由于病情的錯綜復雜，往往出現表里證同見的情況，《傷寒論》中對這類病證的治療，即首先應區分表里寒熱虛實的屬性，然后辨明病變的重心所在，從而確定先表后里，先里后表及表里同治的不同治療原則。先表后里，適用于表里同病而以表證為主的病證，因為此種證候的主要矛盾在表，故治療應先解表，表解后輕微的里證便隨之而解。若表解而里證未除，可再治里。如32條“太陽與陽明合病者，必自下利，葛根湯主之”。本證為風寒外束，太陽經氣不利，內迫陽明而下利，病雖涉及陽明，但病變的重心在太陽，故不須治里，只須解表，用葛根湯以散表邪而升津液，表解則里自和，下利亦自止。此種病情，倘不遵循先表后里的治則，若誤治其里，則不僅表證不解，反傷正氣，導致邪陷，而造成種種變證。 先里后表，適用于表里同病而以里證為急的病證。因為此種病證的主要矛盾在里，故當先治其里。通常見于下述兩種情形：一是表里同病，里證屬虛寒性質，而且以里證為重，此時如單純治表，會更虛其里，導致里虛邪陷，病情惡化，因此必須先治其里，即先扶助正氣才能贏得驅邪外出的時機。如92條“病發熱頭痛，脈反沉，若不差，身體疼痛，當救其里，宜四逆湯”。本證的發熱頭痛身疼痛是太陽表證，但脈不浮反沉，為里陽虛無力外出拒邪，此時雖有發熱頭痛身疼痛之表證，但里虛較重且急，還須先救其里，用四逆湯以扶陽；俟陽氣恢復后，再治其表。二是表里同病，病情以里實熱為重且急，表證次之。此時雖有表證，亦應先治其里，以防里證迅速惡化。如124條“太陽病，六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結胸；其人發狂者，以熱在下焦，少腹當硬滿，小便自利者，下血乃愈……抵當湯主之”。本條指出“表證仍在”說明蓄血與表證并存，但因蓄血既重且急，攻逐之法不可稍緩，故徑用抵當湯攻下。 表里同治，適用于表里證兼見而表里俱急者，因為這類證候，多為表證有入里之勢，里證有轉甚的可能。若單純解表，則里證不去，單純治里，則外邪不解，故須表里同治。但此法在具體運用上仍當根據表里證的孰輕孰重，孰多孰少，孰急孰緩而決定不同的治療方法。在用藥上或側重于解表，輔以治里，或側重于治里，兼治表證。如表實兼內熱的大青龍湯證，病情以表證為主，則治療應偏重在表。又如太陽太陰同病之桂枝人參湯證，病情以里證為主，則治療應偏重于里。若表里證處于相對均衡狀態時，則應表里并重，如表實兼水飲之小青龍湯證即是。 29.《傷寒論》中惡寒一癥，可見于哪些病證？如何辨證施治? 答：《傷寒論》中的六經病證均可見惡寒。如太陽病即以惡寒為主證。誠如第1條所云“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒”。故太陽病的惡寒，伴見脈浮，頭項強痛，且多與發熱并見，故發熱惡寒為太陽病特有的熱型。其病理機轉為風寒束表，衛陽被遏所致，惡寒貫串于病之始終，若太陽病不罷，則惡寒不除是其特點。辨證上以汗之有無，脈象的浮緩與浮緊，區分表虛與表實，而投以桂枝湯或麻黃湯。陽明病雖然但熱不惡寒，然亦有“病有得之一日，不發熱而惡寒者”的病情，此乃陽明初感外邪，經氣被遏，陽郁不伸所致，但其惡寒程度較微，時間短暫，始雖惡寒，旋即入里化熱而現身熱汗自出不惡寒反惡熱的陽明本證。陽明病兼表，亦可據汗之有無，酌情使用麻、桂二方，但必須在里熱未盛之時，如里熱已盛，燥熱結實，當慎用麻、桂，防其助熱劫陰，宜改用表里雙解之法。此外，白虎加人參湯證亦可見到“背微惡寒”“時時惡風”。此乃因陽明汗多，津氣兩傷，衛氣不固所致。此既不同于太陽表證未罷之惡寒，故不可拘泥于“有一分惡寒，便有一分表證”的見解，而誤用表散，它又有別于少陰里陽不振之背惡寒，故忌溫補，而只能采用辛寒清熱，益氣生津的治法。少陽病之惡寒，為寒熱往來，其機理為邪正相爭，邪勝則惡寒，正勝則發熱，以致惡寒發熱交作，即寒惡時不發熱，發熱時不惡寒。并伴見胸脅苦滿、默默不欲飲食、心煩喜嘔等癥，小柴胡湯是其主方。三陰證俱見惡寒，“無熱惡寒者，發于陰也”，系陽虛生內寒。但太陰為三陰之始，陽虛不甚，故太陰病惡寒輕，仍手足自溫。并見腹滿而吐，食不下，下利，時腹自痛等脾陽不振、寒濕內停的證候，治宜四逆輩一類方劑。少陰寒化證因陽氣虛衰，陰寒內盛，故惡寒重，身寒踡臥，欲近衣，并見嘔吐，下利清谷、四肢厥冷、精神萎靡、脈沉微等癥，甚至出現惡寒危證。治宜扶陽抑陰，據證投以四逆湯、附子湯等一類方劑。厥陰病的惡寒則表現為諸厥逆證，辨證上須審其為蛔厥、寒厥、熱厥、水厥、痰厥、血虛寒凝厥的不同。而隨證投以烏梅丸、四逆湯、白虎湯、茯苓甘草湯、瓜蒂散或當歸四逆湯。 （于 乙巳年 甲申月 丙寅日 卯時 ） |
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