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“ 胸腰椎穿刺是骨科必備技能，尤其在壓縮性骨折椎體成形PVP\PKP，以及腫瘤穿刺活檢中至為重要。掌握3個常用穿刺入路能夠應付各種復雜場景，讓我們來看看吧。  在經皮椎體成形術和胸腰椎腫瘤穿刺活檢中，穿刺入路的選擇直接影響手術效果和安全性。對于臨床初學者來說，了解現有的穿刺入路及新技術輔助下的精準化方法十分重要。 01 — 椎弓根內入路 椎弓根內入路包括雙側椎弓根入路和單側椎弓根入路。 雙側椎弓根入路是傳統的標準入路，醫生會讓穿刺針沿著椎弓根左側 9-10 點及右側 2-3 點位置進針，進針方向與矢狀面呈 15°-20°，順著椎弓根進入椎體。這種入路能讓骨水泥在椎體內分布更均勻，讓椎體受力平衡，降低椎間盤退變風險。不過，它需要更多的麻醉和手術時間，患者受到的射線暴露也多，在嚴重壓縮的椎體或小椎弓根中操作難度較大。 單側椎弓根入路是近年來逐漸普及的方式，具有創傷小、手術時間短、透視次數少和出血量少等優點。研究表明，在術后疼痛緩解、椎體高度恢復和后凸角度矯正方面，它和雙側椎弓根入路差異不大，但在減少手術時間、降低骨水泥滲漏風險和減少射線暴露方面優勢明顯。 經皮彎角入路是單側椎弓根入路的一種新型改良技術，采用單側椎弓根入路放置穿刺針，置入椎體后拔出穿刺內芯，再置入彎角椎體成形裝置，通過彎角裝置直達椎體對側。該技術降低了損傷椎弓根內壁、脊髓和神經的風險，同時能讓骨水泥更好地彌散到椎體對側。Meta 分析顯示，與雙側椎弓根入路相比，它在術后 VAS 評分、骨水泥滲漏率、骨水泥注射量、手術時間和術中透視次數方面均有顯著優勢。  02 — 椎弓根外入路 椎弓根外入路包括橫突 - 椎弓根入路、單側后外上方入路、橫突上緣椎體外側壁入路等多種。 橫突 - 椎弓根入路的穿刺針要沿著椎弓根投影外側 1.5-2.0cm 處進針，到橫突外側緣后，慢慢移到關節突外側，再沿著椎弓根進入椎體。這種入路骨性標志清楚，穿刺成功率能達到 87.7%，比單側椎弓根入路的 51.7% 高很多，而且關節突損傷風險也低。  單側后外上方入路從骨折上位椎體下終板水平旁開中線 5-7cm 處進針，越過后外上方安全區，穿刺針外展約 30°，頭傾約 15°，進入椎體后外上方骨皮質。該入路不受椎弓根約束，穿刺針甚至可過椎體中線，使骨水泥在椎體內充分彌散，且避開了脊髓神經根、椎體節段動脈，安全性較高，骨水泥滲漏率低。  Kambin 三角入路從椎體下終板投影外側處進針，途經 Kambin 三角區域進入椎體。Kambin 三角區域由出行神經根、下位椎體上終板及下行神經根或硬膜囊組成，此區域神經及血管走形較少。該入路穿刺不受椎弓根的限制，更加靈活，易于解剖定位，且骨水泥分布均勻，椎體應力均衡。  03 — 新技術輔助入路 近年來，多種新技術被應用于 PVP 穿刺入路的規劃和實施，提高了精準性和安全性。 計算機導航技術發展迅速，包括傳統 CT 導航、MRI 導航和最新的增強現實（AR）導航。2020 年的前瞻性隨機對照試驗顯示，AR/AI 導航組的技術可行性為 100%，穿刺準確性與標準熒光透視組無顯著差異，但在減少患者輻射暴露方面優勢明顯，其劑量 - 面積乘積和熒光透視時間顯著低于標準熒光透視組。 3D 打印技術也被用于 PVP 穿刺入路。2022 年的研究將患者分為實驗組和對照組，實驗組使用個性化 3D 打印定位模塊和導航模板，結果顯示實驗組的穿刺定位時間和術中透視次數均顯著少于對照組，能縮短手術時間，減少術中透視次數，降低手術難度。 虛擬導航技術中的基于螺釘視圖模型導航（SVMN）也很有前景。2020 年的研究中，一例 59 歲女性 L1 椎體壓縮骨折患者在 SVMN 引導下進行單側 PVP 手術，手術時間 29.5 分鐘，穿刺次數 1 次，透視時間 2.9 分鐘，骨水泥分布滿意，術后相關評分顯著改善，能減少輻射劑量并替代傳統透視。 這些穿刺入路的進展和新技術的應用，為經皮椎體成形術的安全有效開展提供了更多保障，臨床初學者可逐步學習掌握。 關注作者，關注健康，了解骨科骨病骨腫瘤的更多健康知識！ 胡劍平，醫學博士，現任上海市第十人民醫院骨科主治醫師。長期從事骨科臨床工作，擅長骨科創傷骨折、關節鏡與關節置換手術，以及各類骨與軟組織腫瘤的外科治療和精準治療。 具備豐富的手術和診療經驗，擔任中國老年學會老年骨科分會委員、上海青年科技協會理事等多個學術職務，主持國家自然科學基金等多個項目，并多次在國內外核心期刊發表相關學術論文。歡迎有相關需求的患者前來咨詢診治。 |
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