指南共識(shí)｜成人2型糖尿病口服降糖藥聯(lián)合治療專家共識(shí)2025

共識(shí)的發(fā)布背景源于中國(guó)糖尿病負(fù)擔(dān)日益加重，且患者常合并心腎疾病等并發(fā)癥，成為致殘致死的主要原因。傳統(tǒng)治療模式（“Treat to failure”）常導(dǎo)致血糖控制長(zhǎng)期不達(dá)標(biāo)，加速并發(fā)癥進(jìn)展。因此，共識(shí)提出將治療策略轉(zhuǎn)向“Treat to Success”，通過(guò)早期聯(lián)合干預(yù)延緩疾病進(jìn)展，改善患者長(zhǎng)期預(yù)后。

一、治療策略

2025版專家共識(shí)的核心突破在于徹底摒棄了傳統(tǒng)的“階梯式治療”模式（先單藥、后聯(lián)合、最后胰島素的三步走策略），轉(zhuǎn)而倡導(dǎo)早期聯(lián)合治療。這種轉(zhuǎn)變基于大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)：新診斷的2型糖尿病患者若糖化血紅蛋白（HbA1c）≥7.5%，或高于個(gè)體化目標(biāo)值1.5%時(shí)，起始即采用兩種作用機(jī)制互補(bǔ)的口服降糖藥聯(lián)合治療，可縮短血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間近50%，并顯著延緩β細(xì)胞功能衰退。

傳統(tǒng)“Treat to failure”策略（單藥治療→失效→加藥→再失效）導(dǎo)致患者長(zhǎng)期處于高血糖狀態(tài)，加速并發(fā)癥發(fā)生。新版共識(shí)提出的 “Treat to Success” 理念，強(qiáng)調(diào)在疾病早期通過(guò)聯(lián)合治療阻斷“高糖毒性→胰島素抵抗加重→β細(xì)胞凋亡”的惡性循環(huán)。例如，一項(xiàng)納入新診斷患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，起始使用二甲雙胍聯(lián)合SGLT2抑制劑的患者，3年內(nèi)無(wú)需額外加藥的比例達(dá)68%，而單藥治療組僅為32%。

這一轉(zhuǎn)變的深層邏輯在于：2型糖尿病是多重病理生理機(jī)制共同作用的結(jié)果（胰島素抵抗、β細(xì)胞功能障礙、肝糖輸出增加、腸促胰素效應(yīng)減弱等）。單一藥物僅能針對(duì)1-2個(gè)機(jī)制，而機(jī)制互補(bǔ)的早期聯(lián)合可實(shí)現(xiàn)對(duì)疾病根源的多靶點(diǎn)覆蓋，為后續(xù)的疾病管理贏得戰(zhàn)略窗口期。

二、聯(lián)合治療的四大核心原則

1. 機(jī)制互補(bǔ)性優(yōu)先

共識(shí)強(qiáng)調(diào)聯(lián)合用藥需選擇作用靶點(diǎn)非重疊的藥物。最經(jīng)典的組合是：

二甲雙胍（改善肝糖輸出和胰島素敏感性）

SGLT2抑制劑（促進(jìn)尿糖排泄并減輕心臟前后負(fù)荷）

二者聯(lián)用可同時(shí)糾正肝臟、肌肉和腎臟的糖代謝異常，HbA1c降幅達(dá)1.77%~2.08%，顯著優(yōu)于單藥治療。

2. 心腎獲益導(dǎo)向

對(duì)于合并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）、心力衰竭（HF）或慢性腎臟病（CKD）的患者，無(wú)論基線HbA1c是否達(dá)標(biāo)，均需在治療方案中納入具有心腎保護(hù)證據(jù)的藥物：

SGLT2抑制劑（如達(dá)格列凈/恩格列凈）降低心衰住院風(fēng)險(xiǎn)30%

GLP-1受體激動(dòng)劑（如司美格魯肽）減少心血管事件風(fēng)險(xiǎn)26%。

3. 低血糖最小化設(shè)計(jì)

避免聯(lián)用兩種強(qiáng)效胰島素促泌劑（如磺脲類+格列奈類）。共識(shí)推薦優(yōu)選DPP-4抑制劑（如西格列?。?、SGLT2抑制劑等低風(fēng)險(xiǎn)藥物，尤其適用于老年或脆性糖尿病患者。

4. 治療簡(jiǎn)化與依從性優(yōu)化

固定劑量復(fù)方制劑（FDC）被提升至戰(zhàn)略高度。例如：

達(dá)格列凈/二甲雙胍緩釋片（每日1次）

恩格列凈/二甲雙胍片（每日2次）

研究證實(shí)，F(xiàn)DC較自由聯(lián)合方案提高依從性15%~20%，HbA1c額外降低0.3%。

三、個(gè)體化治療方案

以二甲雙胍為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案

二甲雙胍仍是聯(lián)合治療的基石，但不再“一刀切”作為所有患者的首選。共識(shí)細(xì)化三類場(chǎng)景：

無(wú)并發(fā)癥者：二甲雙胍+DPP-4抑制劑（血糖平穩(wěn)、低風(fēng)險(xiǎn)）

超重/肥胖者：二甲雙胍+SGLT2抑制劑（協(xié)同減重3~5kg）

心腎高風(fēng)險(xiǎn)者：二甲雙胍+SGLT2i或GLP-1 RA（即使eGFR≥20仍可使用）。

針對(duì)合并癥的精準(zhǔn)聯(lián)合策略

ASCVD或高風(fēng)險(xiǎn)患者：

必須包含SGLT2i或GLP-1 RA。EMPEROR-Reduced研究顯示，恩格列凈使心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)降低38%。

心力衰竭患者：

HFrEF（射血分?jǐn)?shù)降低）：首選SGLT2抑制劑（達(dá)格列凈）

HFpEF（射血分?jǐn)?shù)保留）+肥胖：GLP-1受體激動(dòng)劑改善心功能癥狀。

慢性腎臟病（CKD）：

eGFR≥30：二甲雙胍+SGLT2i（延緩eGFR下降達(dá)50%）

eGFR<30：轉(zhuǎn)換為GLP-1 RA（腎臟復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)降低39%）。

代謝功能障礙相關(guān)脂肪肝?。∕ASLD）：

單純脂肪肝：二甲雙胍+SGLT2i（改善肝脂肪變）

肝纖維化高風(fēng)險(xiǎn)：加用吡格列酮（改善肝纖維化評(píng)分）。

高血糖危象患者的聯(lián)合路徑

HbA1c>10%或血糖≥16.7 mmol/L者：

短期胰島素強(qiáng)化治療（解除高糖毒性）

過(guò)渡至口服三聯(lián)方案（如二甲雙胍+SGLT2i+DPP-4i），避免長(zhǎng)期胰島素依賴。

四、特殊人群用藥調(diào)整

老年糖尿病患者

藥物選擇：DPP-4抑制劑（利格列?。?、小劑量二甲雙胍、SGLT2i（eGFR≥45適用）

血糖目標(biāo)分層：

健康老人：HbA1c<7.5%

多病共存者：<8.0%

衰弱老人：<8.5%

監(jiān)測(cè)重點(diǎn)：每3個(gè)月評(píng)估腎功能及跌倒風(fēng)險(xiǎn)。

肝腎功能不全患者

肝功能不全：

轉(zhuǎn)氨酶>3倍上限禁用二甲雙胍

SGLT2i在Child-Pugh B/C級(jí)患者需減量

腎功能不全：

SGLT2i劑量調(diào)整：

eGFR≥45：全劑量

eGFR 30-44：減量50%

eGFR<30：停用（恩格列凈除外，可用至eGFR≥20）

關(guān)鍵提示：即使eGFR下降至30-45 mL/min，SGLT2i的心腎保護(hù)作用仍持續(xù)存在。

體重過(guò)輕患者（BMI<18.5 kg/m2）

慎用SGLT2i和GLP-1 RA（可能加重體重下降）

優(yōu)選DPP-4抑制劑或小劑量磺脲類。

五、臨床管理

固定劑量復(fù)方制劑（FDC）的核心地位

共識(shí)首次將FDC列為提高依從性的首要策略：

達(dá)格列凈/二甲雙胍緩釋片：專利緩釋技術(shù)使二甲雙胍24小時(shí)平穩(wěn)釋放，胃腸道不良反應(yīng)降低40%

瑞格列汀二甲雙胍片：中國(guó)首個(gè)自主DPP-4i/二甲雙胍復(fù)方制劑，HbA1c降幅達(dá)1.18%。

治療方案的動(dòng)態(tài)調(diào)整

打破“只加不減”的固有思維：

強(qiáng)化時(shí)機(jī)：3個(gè)月未達(dá)標(biāo)即調(diào)整方案（而非傳統(tǒng)6個(gè)月）

降階梯可能：長(zhǎng)期穩(wěn)定達(dá)標(biāo)者（尤其老年）可嘗試減少藥量

減重藥物管理：GLP-1 RA達(dá)目標(biāo)體重后需維持最低有效劑量，避免停藥后體重反彈50%~67%。

跨學(xué)科協(xié)作與整合管理

心腎糖尿病門(mén)診（CKD Clinic）：內(nèi)分泌、心血管、腎科醫(yī)師協(xié)同管理

數(shù)字化工具整合：連續(xù)血糖監(jiān)測(cè)（CGM）評(píng)估血糖波動(dòng)，APP記錄藥物反應(yīng)

睡眠健康干預(yù)：共識(shí)首次納入睡眠管理，推薦短睡眠（<6h）者接受認(rèn)知行為治療（CBT-I），改善胰島素敏感性。

六、從傳統(tǒng)藥物到創(chuàng)新靶點(diǎn)

新型藥物突破

GPR40/GPR119雙重激動(dòng)劑（K-757/K-833）：

激活腸道內(nèi)分泌細(xì)胞與胰腺β細(xì)胞

28天治療降低24小時(shí)平均血糖77.3 mg/dL，減重4.95%

為肥胖型T2DM提供新選擇。

固定復(fù)方制劑的進(jìn)化

三藥復(fù)方制劑：如SGLT2i+GLP-1 RA+二甲雙胍的復(fù)方研發(fā)進(jìn)入III期臨床

智能釋放技術(shù)：胃滯留型緩釋膠囊延長(zhǎng)藥物作用時(shí)間。

精準(zhǔn)醫(yī)療的探索

omics技術(shù)指導(dǎo)用藥：基于基因組/代謝組特征預(yù)測(cè)藥物反應(yīng)

AI決策輔助系統(tǒng)：整合臨床數(shù)據(jù)推薦個(gè)體化聯(lián)合方案。

總結(jié):

《2025版共識(shí)》標(biāo)志著2型糖尿病治療從“血糖中心主義”向糖心腎代謝三位一體綜合管理的轉(zhuǎn)型。其核心可概括為：

早期聯(lián)合降糖快，器官保護(hù)要提前；

心腎疾病選兩類（SGLT2i/GLP-1），脂肪肝炎TZD聯(lián)；

體重管理需量化，三月減重大于五；

固定復(fù)方提依從，動(dòng)態(tài)調(diào)整重評(píng)估。

臨床醫(yī)生需根據(jù)患者心腎狀態(tài)、年齡、肝腎功能等維度，將共識(shí)推薦轉(zhuǎn)化為個(gè)體化方案，并通過(guò)固定復(fù)方制劑和數(shù)字化管理提升執(zhí)行效率。隨著GPR40/GPR119雙靶點(diǎn)藥物等創(chuàng)新療法的涌現(xiàn)，2型糖尿病的聯(lián)合治療正步入靶向更精準(zhǔn)、獲益更全面的新時(shí)代。