手術技術科普：后路開門式頸椎椎板成形術

• 技術類型： 非融合、保留活動度的減壓手術。

• 主要適應癥： 退行性頸椎病、多節段椎間盤突出、先天性椎管狹窄。

• 關鍵優勢： 保留活動度、避免融合相關并發癥（如假關節）、術后頸部功能改善更優。

• 技術核心： 在后路通過制造“開門側”骨槽和“鉸鏈側”骨槽，將椎板像開門一樣掀開并固定，以擴大椎管容積。

• 重要考量： 術前頸椎序列（矢狀位平衡）、K-line、肌肉附著點保護是影響療效的關鍵。

一、 適應癥與患者選擇

頸椎椎板成形術主要適用于因頸椎退行性變、多節段椎間盤突出或先天性椎管狹窄引起的脊髓型頸椎病（可伴有神經根病癥狀）。最初該技術用于后縱韌帶骨化癥（OPLL），但其在此領域的應用仍有爭議，因椎板成形術可能無法阻止OPLL的進展，但神經功能預后似乎與融合術相似。

患者選擇需謹慎評估以下因素：

1.頸椎矢狀位序列：

• 首選： 頸椎生理曲度正常或呈前凸（Lordosis）。

• 謹慎/禁忌：

• 局部后凸（Kyphosis）> 13° 的患者，應考慮前路減壓、矯形和穩定手術。

• T1斜率（T1 slope）過大的患者，可能更適合融合手術以獲得最佳穩定性。

• 矢狀位平衡不佳（CGH-C7 SVA >4cm）的患者，椎板成形術效果可能較差。

圖1：CGH-C7 SVA 定義為外耳道前緣鉛垂線與C7椎體后上角之間的水平距離。

2.K-line：

這是評估椎板成形術有效性的重要影像學指標。在側位X光片上，連接C2和C7椎管中點的直線即為K-line。

• K-line ( )： 前方的壓迫物（如骨贅、OPLL）未超過此線。適合行椎板成形術，脊髓有向后漂移的空間。

• K-line (-)： 前方的壓迫物超過此線侵入椎管。效果可能不佳，因單純后路減壓可能無法解除腹側持續壓迫，需考慮前路或前后聯合入路手術。

圖2：K-line是C2和C7水平椎管中點的連線。K-line ( ) 指前路壓迫病灶不超過K-line；K-line (-) 指前路壓迫病灶超過K-line。

3.頸椎穩定性：

存在節段性不穩（靜態影像上椎體滑移>3.5mm或動力位片上滑移 > 2.5mm）是手術禁忌癥。

4.軸性頸痛：

術前以嚴重軸性頸痛為主要癥狀的患者需慎重考慮，但這不是絕對禁忌癥。

二、 手術步驟詳解

1. 患者體位與后路顯露

• 麻醉與監護：全麻，小心插管避免過度伸展頸椎。推薦使用運動誘發電位（MEP）和體感誘發電位（SSEP） 進行脊髓功能監測。維持平均動脈壓在75-95 mmHg以保障脊髓灌注。

• 體位： 俯臥位，使用Jackson架（4柱）避免腹部受壓，利于通氣并減少術野靜脈出血。使用Mayfield頭架或Gardner-Wells弓穩定頭部，保護面部結構，并使頸部保持輕度屈曲位，以拉伸后頸部皮膚并減少椎板重疊（“疊瓦”效應）。

圖3：術中使用的Gardner-Wells雙向量牽引。頭部由15磅重量通過屈曲或伸展繩索支撐，根據手術階段調整。這允許在屈曲位進行手術操作，而在伸展位進行筋膜縫合以改善前凸。

• 入路：后正中切口（C2至C7）。沿無血管的中線白線分離，減少出血。骨膜下剝離顯露C3-C7椎板。

• 注意：

• 開門側：需充分顯露至側塊，以便放置鋼板螺釘。

• 鉸鏈側：顯露至椎板-側塊交界處即可，避免剝離側塊上的關節囊。

• 關鍵保護：務必保留頸半棘肌（Semispinalis cervicis）在C2棘突上的附著點，這對減少術后軸性頸痛和后凸畸形至關重要。

2. C3椎板切除與C7穹頂狀椎板切除

• C3椎板切除（替代C3椎板成形）：推薦在頭端進行C3椎板切除而非成形。優點包括：減少C2-C3水平的剝離、避免后伸時C2棘突撞擊C3、增加活動度、減少頸痛。骨槽寬度通常為18mm（較其他節段窄）。

• C7穹頂狀椎板切除（替代C7椎板成形）：同樣推薦進行部分（穹頂狀）切除而非全椎板成形，以保留C7-T1處伸肌裝置的附著，減少后凸和疼痛風險。僅切除C7椎板的上部分和增厚的韌帶。

圖4：描述的開門式椎板成形術最終形態，顯示了C4、C5、C6的開門槽和椎板成形鋼板。箭頭指示了C3椎板切除術、C7穹頂狀椎板切除術以及保留的C2和C7-T1棘突肌肉附著點。

3. C4-C6骨槽規劃與準備

• 位置：骨槽位于椎板與側塊交界處稍內側，術前可通過MRI或CT軸位片規劃。標準寬度約為22mm。

• 開門側選擇：通常選擇癥狀更嚴重的一側，或計劃同時行神經根管減壓術（foraminotomy）的一側。

• C5神經根麻痹：文獻未顯示預防性C4-5神經根管減壓能降低C5麻痹發生率，故作者通常不常規進行。

4. 開門側骨槽制備

• 使用高速磨鉆（如AM-8 matchstick） 或超聲骨刀，依次磨除開門側的外層皮質、松質骨和內層皮質骨，直至穿透。注意椎板頭側半無韌帶覆蓋（“空白區”），操作需謹慎。

• 處理硬膜外靜脈出血可使用止血材料（如Floseal、Surgiflo）或雙極電凝。

• 用刮匙或神經鉤確認骨性減壓完全，并用Kerrison咬骨鉗（1-0或2-0）切除尾側剩余的黃韌帶，直至全程顯露硬膜囊。

• 若需同時行神經根管減壓，可在此時進行（開門側）。

5. 鉸鏈側骨槽制備與開門

• 使用相同磨鉆在鉸鏈側磨除后部皮質和松質骨，保留薄層前部皮質，以制造一個穩定的“青枝骨折”點。

• 使用Penfield剝離子或Kocher鉗，在開門側緩慢、輕柔地提起椎板，使鉸鏈側發生可控的青枝骨折。此過程需緩慢持續用力（約10-20秒），暴力或過快可能導致鉸鏈完全斷裂。

• 鉸鏈斷裂的處理：若發生斷裂，需根據穩定性決定處理方式。穩定不全骨折可植骨；不穩定完全骨折需用鋼板固定或縫至關節囊；多節段斷裂不穩時，可能需轉為椎板切除加后路器械融合術。

6. 鋼板重建固定

• 現代常用椎板成形鋼板系統固定，提供即時機械穩定性。通常每個成形節段使用一塊鋼板（近期研究顯示中間節段跳過固定也可能獲得良好效果）。

• 鋼板一端固定于椎板（常用6mm螺釘），另一端固定于側塊（常用8mm螺釘）。側塊螺釘應尾傾（尾-頭方向）打入，以避免侵犯關節突關節。

圖5：A, 側塊螺釘侵犯關節突關節。B, 螺釘按尾-頭方向置入，符合關節突關節的走向。

• 鋼板間的墊片（Spacer）常用8-10mm，尾端（C6）因棘間韌帶牽拉常用8mm，其余節段常用10mm。

• 若無鋼板，可用縫線將開門側椎板固定于鉸鏈側的關節囊或深層肌肉上以防再關門。

7. 關閉切口與術后管理

• 關閉切口：若使用了雙向量牽引，可在伸展位關閉切口，以最大化后部張力帶效應。分層間斷縫合，重點是對合縫合筋膜層，以防裂開。

• 術后管理：建議佩戴軟性頸托2周。鼓勵早期主動活動，限制頸托使用。

術后6周可開始后伸功能鍛煉，以強化頸后肌群，預防后凸。

三、 并發癥與應對策略

1. 神經根麻痹（尤其是C5）：

• 表現：術后一周內出現三角肌/肱二頭肌無力（約50%患者為單側）。

• 處理：多數可經非手術治療在平均4.1個月內完全恢復。

• 預防：對術前已有C5神經根癥狀者，可考慮在開門側行預防性C4-5神經根管減壓。

2. 軸性頸痛：

• 關鍵預防：保留C2和C7棘突上的肌肉附著（特別是頸半棘肌）。采用C3椎板切除和C7部分切除技術有助于保護這些附著點。

3. 頸椎活動度丟失：

• 原因：椎板間骨性融合（尤C2-3）、后方伸肌破壞、術后長期佩戴頸托。

• 對策：C3椎板切除可避免C2-3融合；早期活動；限制頸托使用。

4. 腦脊液漏：

• 發生率較低，但可能在磨骨槽、分離韌帶、開門或置入內固定時發生。

5. 術后后凸畸形：

風險因素：術前存在后凸趨勢、肌肉剝離過多、矢狀位平衡不佳。

影響： 增加軸性痛，可能影響減壓效果。

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  圖6：A, 術后6周側位X線顯示28°頸椎后凸；B, 術后12周隨訪側位X線顯示1°頸椎前凸。

6.遠期神經功能惡化：

• 再手術率極低，10年內約1.0%-3.0%的患者需要再次手術。

四、 手術技巧與陷阱

• 1.技巧 (Pearls):

• 體位：輕度屈曲位，使用頭架穩定。

• 骨槽：術前影像規劃，保持在椎板-側塊交界稍內側。

• 肌肉保護： 始終關注保護后頸部肌肉，中線分離，保留C2/C7附著點，嚴密縫合筋膜。

• C3椎板切除：利于減壓且保護C2肌肉附著，可能改善術后后伸。

• 開門： 緩慢持續用力，器械輔助撬撥。

• 神經根管減壓： 鉸鏈側者開門前完成；開門側者固定后完成。

• 2.陷阱 (Pitfalls):

• 開門用力過猛：導致鉸鏈斷裂。

• 術后后凸：與肌肉剝離和術前序列有關。

• 活動度減少：盡管是“保活動”手術，仍會發生。

• 硬膜損傷風險：椎板頭側更厚且無黃韌帶覆蓋，操作需格外小心。

• 神經癥狀加重：極少數情況下，充分減壓后仍可能因缺血再灌注等機制發生。

五、 結論

后路開門式頸椎椎板成形術是一種治療多節段頸椎病有效且可靠的技術。它通過保留后方結構實現了脊髓減壓與活動度保留的平衡，避免了融合術的諸多并發癥。 

對手術細節極致的關注和精細操作（meticulous）是成功的關鍵，精細的手術技術、嚴格的適應癥把握以及對關鍵步驟（如肌肉保護、鉸鏈制作、序列評估）的重視，是獲得良好療效、減少并發癥的核心。