 欲解苓桂術甘湯，必先明“水氣病”之要義。水之運行，其制在脾，其主在腎，其宣在肺，其調在三焦。然本方所治，核心在于中焦陽虛，土不制水。 1. 太陰開機不利，濕聚為飲 《素問·經脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱?！敝薪蛊⑽溉绺?，脾陽如火。釜中之火溫煦，則水谷精微得以蒸化輸布，變為津液，濡養周身。若脾陽不足，釜底火微，則水濕不得溫化，停滯中州，聚而為飲。此即“諸濕腫滿，皆屬于脾”之謂。太陰脾土開機失職，不能為胃行其津液，反為水濕所困。 2. 水飲竊據陽位，沖逆為害 水性本就下，何以苓桂術甘湯證見“心下逆滿”、“氣上沖胸”、“起則頭眩”等上沖之癥？此非水之本性，實乃虛陽挾飲之變。中陽虛餒，虛陽易動，不能安守于下。停滯之水飲屬陰邪，得其虛陽之挾，則陰乘陽位，竊據清虛之所，而上沖作亂。故其病機非獨水停，更兼氣逆，乃水氣并病。 3. 濁陰彌漫，清陽不升 清陽出上竅，濁陰出下竅。中焦為氣機升降之樞紐。水飲停聚中州，阻礙氣機，使清陽之氣不得上升于頭面，故見頭眩、目眩；濁陰之氣不得下降從二陰而出，故可見小便不利。此“濁陰在上，則生?脹；清陽在下，則生飧泄”之另一種表現形式。 故此方證之病機可概括為：中陽虧虛為本，水飲內停為標，虛陽挾飲上沖為變，清陽不升、濁陰不降為果。其病位重心在脾，波及于心、肺、腎。 二、溫陽化飲，平沖降逆為法 苓桂術甘湯藥僅四味，卻環環相扣，君臣佐使分明，共奏“溫、化、利、降”之效。 君藥：茯苓（四兩）—— 利水滲濕，補益中州 茯苓甘淡平，歸心、脾、肺、腎經。其用有三：一者，利水消飲。其性平和，專利竅，祛除已停滯之水濕，給邪以出路，從小便而解。二者，健脾補中。不同于豬苓、澤瀉之純利無補，茯苓能補脾虛，助脾運，復其轉輸之職，從根源上杜絕水飲之再生。此寓補于利，標本兼治，正合“溫藥和之”之旨。三者，寧心安神。水氣上凌于心，可致心悸、煩躁。茯苓能導心下逆氣歸于腎水，安定神志。 臣藥：桂枝（三兩）—— 溫陽化氣，平沖降逆 桂枝辛甘溫，歸心、肺、膀胱經。其用亦有三：一者，溫通陽氣。以其辛溫之性，補助心脾之陽，猶如離照當空，則陰霾自散。溫煦中焦之“釜底火”，使水飲得化。二者，平沖降逆。此為桂枝點睛之用。其性雖溫升，但能降逆氣，尤善治“氣上沖”之證。能鎮攝虛陽，解散其與水飲之勾結，使上沖之水氣得以平復。三者，助膀胱氣化。配合茯苓，加強利水之功，使水道通調。 桂枝與茯苓配伍，一溫一利，溫陽以化水，利水以護陽，構成治療水氣病的核心藥對，充分體現“病痰飲者，當以溫藥和之”的原則。 佐藥：白術（二兩）—— 健脾燥濕，鞏固堤防 白術苦甘溫，歸脾、胃經。其用有二：一者，健脾益氣。與茯苓協同，增強補脾之力，培土以制水。脾土健旺，則水濕得以運化，不再停聚。二者，燥濕利水。其性溫燥，能勝濕，能“去腰臍間死血，除臍腹間濕寒”（《本草備要》），直接消除中焦濕濁。 使藥：甘草（二兩）—— 調和諸藥，益氣和中 甘草甘平，歸心、肺、脾、胃經。其用有二：一者，益氣和中。助苓、術補益中氣，使中氣充足，樞機得轉。二者，調和諸藥。緩和桂枝之辛散，協調全方，共奏溫和化飲之效，而無傷陰耗氣之弊。 全方配伍精義：四藥相合，溫而不燥，利而不峻，補而不滯，誠為治療中陽虛衰、水飲內停之祖方、基礎方。其法度嚴謹，可視為后世一切溫化水飲方劑之“母方”。茯苓、白術健脾利水，治其本；桂枝、甘草辛甘化陽，溫通心脾；桂枝、茯苓溫利并行，導水下行。諸藥共使陽復飲化，沖逆自平。 三、案例疑難辨析 苓桂術甘湯主治“心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊”之脾虛水泛證。然臨證復雜，需圓機活法。 案例一：水眩視物模糊案?；寂?/span>，54歲。主訴視物昏朦，如隔云霧，眼科查無異常。伴胃脘痞塞，納谷不馨，口中淡膩，身倦乏力。舌體胖大，邊有齒痕，苔白水滑，脈濡緩。此非肝血不足之目暗，乃脾虛水飲，上泛清竅，蒙蔽瞳神所致?！躲y海精微》云：“眼乃五臟之精華，稟五臟六腑之氣血滋養?！逼榍鍤庵?，水飲上蒙，清陽不得上注于目，故視物不清。治當溫脾陽，化水飲。 方藥：苓桂術甘湯加味。茯苓30克，桂枝15克，炒白術20克，炙甘草10克，石菖蒲10克，車前子15克（包煎）。方中苓桂術甘溫化中焦水飲；石菖蒲芳香化濁，開竅明目；車前子導水濕下行，從小便出。服七劑，眼前云霧感大減，胃納轉佳。守方繼進十余劑，視物漸清。此案說明，水飲上泛之“頭眩”，可表現為眩暈，亦可表現為耳目清竅被蒙之證，如耳鳴、聽力下降、視物模糊等，皆可從此方論治。 案例二：水氣凌心胸膺掣痛案。患男，67歲，體胖。常發左側膺部掣痛，非刺痛亦非絞痛，每于陰雨天或飲水稍多后加重。心電圖無異，前醫曾以“痰瘀互結”論治，效微。診見：面色虛浮，心悸氣短，咳唾少量清稀痰涎，舌淡胖，苔白滑，脈沉弦。此非心血瘀阻，亦非胸陽不振之典型胸痹。乃水飲停聚胸脅，上凌于心，阻礙氣機所致?！督饏T要略》云：“水在心，心下堅筑，短氣，惡水不欲飲?！彼畾夤_，故發掣痛。治當通陽化飲，平沖止痛。 方藥：苓桂術甘湯合枳實薤白桂枝湯。茯苓30克，桂枝20克，白術15克，炙甘草10克，全瓜蔞20克，薤白12克，枳實10克。方中苓桂術甘溫化水飲；合瓜蔞、薤白寬胸滌痰；枳實破氣結，助水飲下行。五劑后，胸痛若失，心悸氣短亦減。后以苓桂術甘湯為丸調理善后。此案拓展了“氣上沖胸”之表現，非僅感氣塞，亦可表現為水氣攻沖之疼痛。凡病機屬水飲者，皆可考慮此方。 案例三：痰飲子夜咳喘案。患男，36歲?？人栽掠?，晝輕夜重，每至子夜（23點-1點）必發嗆咳，氣促，咳吐大量清稀泡沫痰，需坐起方見稍緩。服清熱化痰之藥無效反重。伴脘腹畏寒，得溫則舒。舌淡潤，脈沉細。此非外感咳嗽，亦非肺燥陰虛。子夜為陰陽交替之時，亦為一日之中陰氣最盛之時。中陽大虛，至陰之時，陰得陰助，水飲勃發，上射于肺，宣降失常，故發咳喘。病之本在脾，病之標在肺。 方藥：苓桂術甘湯加味。茯苓30克，桂枝15克，白術20克，炙甘草10克，干姜10克，細辛3克，五味子6克。方中苓桂術甘溫脾化飲；加干姜、細辛溫肺散寒化飲；五味子斂肺止咳，防辛散太過。三劑咳大減，七劑已能平臥安眠。此案說明，“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”之論，于此得以印證。治痰飲咳嗽，不獨治肺，更當治脾。苓桂術甘湯乃“培土生金”、“崇土制水”法之具體運用。 四、臨證心悟與加減 1. 運用要點 臨證但見舌體胖大、質淡、苔白滑或水滑，不論其癥狀如何千變萬化，皆可考慮使用苓桂術甘湯加減。此舌象為陽虛水停之鐵證。 2. 加減化裁 水飲上沖甚者：加澤瀉、豬苓，合方即為“茯苓澤瀉湯”意，加強利水降逆之力。 兼氣滯脘腹脹滿者：合枳術丸，或加陳皮、砂仁，行氣化濕。 兼寒甚者：加干姜、附子，溫陽散寒之力更宏。 兼驚悸不安者：加龍骨、牡蠣，以鎮水安神。 兼血瘀者：加丹參、桃仁，活血化瘀。 病及于腎：加附子、白芍，取真武湯之意，溫腎利水。 結語 苓桂術甘湯，藥簡力宏，法度森嚴。其旨不在峻利攻逐，而在“溫與和”。溫中陽以治本，利水飲以治標，和中氣以調樞機。體現了中醫“治病求本”“調和陰陽”之核心思想。解構此方，不僅是剖析一組藥物配伍，更是領悟仲景處理內傷雜病“扶陽氣、保胃氣、存津液”的學術內核。醫者若能于此方洞悉其理，則于中醫“水氣病”之診治，可思過半矣。 |
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