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咳嗽是指肺失宣降，肺氣上逆，表現為咳而作聲或咳吐痰液的一種肺系病證。作為臨床常見癥狀，咳嗽本是人體排出氣道內分泌物或刺激物的保護性反應，但如果出現頻繁、劇烈或長期咳嗽，則是體內疾病的提示，并會對生活、工作帶來不利影響。當咳嗽為唯一或主要癥狀表現，胸部影像檢查無明顯異常時，可定義咳嗽為一種獨立病型。咳嗽病因多樣，外感六淫、內傷七情、飲食勞倦等皆可導致咳嗽，病位也不僅僅是肺，即《黃帝內經》所云“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”。臨床上，初病患者多因感受六淫邪氣而致病，但人體對外在邪氣的易感性往往也與肺本身有恙相關，或有痰、濕、飲潛伏，或肺氣虛弱，或肺與脾、腎等臟腑間存在功能失調。 賈躍進系山西省名中醫、第六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師、山西中醫藥大學附屬醫院主任醫師，從事臨床、教學及科研工作40余年，學驗俱豐。筆者將其辨治外感咳嗽經驗總結為“首明內外、次辨類型、再定虛實”，并附驗案四則如下。 辨治三部曲 首明表里內外，辨清確屬外邪犯肺 張景岳《景岳全書》提出：“以余觀之，則咳嗽之要，止惟二證。何為二證，一曰外感，一曰內傷而盡之矣。”臨床中，首先要辨別清楚是外感還是內傷為病。一是根據發病時長辨別。外感咳嗽多屬新病，常在氣候驟變后出現，起病急、病程短；而內傷咳嗽多為久病，起病相對緩慢，易反復發作。二是根據咳嗽聲音高低推測。咳嗽氣粗聲高為實癥，多為感受外邪；而聲音低弱無力內傷居多，或為虛癥，或為外邪久病入內。 次辨外邪類型，抓主癥定出主方 六淫邪氣皆可致咳，但臨床尤多見風、寒、熱、燥，或相兼為病，或與體內的痰、飲等夾雜為病。 辨風邪。風為百病之長，且為陽邪，易襲陽位，而肺為嬌臟，位居其上，人體肺部最易受邪，導致肺失宣降，肺氣上逆作咳。同時，風盛則動，故咳嗽多呈現刺激性、陣發性，并伴有咽癢。臨床中，咽癢則咳、異味易誘發、受風加重，且無明顯寒熱癥狀的咳嗽，多屬風邪犯肺，治療時以疏風止咳為主，常用方劑為止嗽散。 辨寒邪。肺主皮毛，當冬季當令時，寒邪常與風邪夾雜侵犯肌表形成風寒束表，致肺失宣降或引動肺內伏飲上逆而發咳。天氣寒冷時此類病癥比較多，如《醫學心悟》載：“咳嗽之因，屬風寒者十居其九。”患者咳嗽聲重，常伴有薄白稀痰、鼻塞或者流清涕、惡寒發熱、無汗、頭痛、肌肉酸痛、苔薄白、脈浮緊等癥狀，治療時以疏風散寒、宣肺止咳為主，常用方劑為小青龍湯。 辨熱邪。熱邪犯肺時，患者多表現為咳嗽頻劇粗亢，伴有喉干咽痛、發熱頭痛、咳吐黃稠痰液、口渴喜涼飲、舌紅、苔薄黃、脈數等癥狀。治療時以清熱解表、潤肺止咳為主，常用方劑為桑菊飲。 辨燥邪。燥邪傷肺分為溫燥和涼燥。夏秋之交暑熱未退，燥邪與溫熱結合，使人體多發溫燥咳嗽，而深秋初冬熱去寒起，燥邪夾雜寒邪侵犯肺，從而多見涼燥。溫燥犯肺時，表現有嗆咳，伴有音啞、口鼻干、渴喜涼飲、痰黏難排、舌紅而干、脈細數等癥狀。治療時以清涼潤肺、輕宣止咳為主，常用方劑為桑杏湯。涼燥犯肺時，表現有咳嗽伴惡寒、無汗、頭痛、口干、鼻塞、痰少白稀、舌淡、脈浮等，癥狀與風寒致咳類似，但相較而言病情輕，且有鼻干、咽干癥狀。治療時以辛開溫潤、宣肺止咳為主，常用方劑為杏蘇散。 不管以上何種類型咳嗽，對于有陣咳的，賈躍進喜加炒僵蠶來息風解痙止咳。但是，賈躍進強調，不能一味地見咳止咳，特別是初咳時要謹慎使用罌粟殼、訶子等斂肺止咳藥。如《醫門法律》所言：“凡邪盛咳頻，斷不可用劫澀藥。咳久邪衰，其勢不銳，方可澀之。” 再定虛實輕重，正虛不足則扶正祛邪 外邪侵襲，肺失宣降，常與機體正氣不足或臟腑功能失調有關。《黃帝內經》提示“邪之所湊，其氣必虛”“正氣存內，邪不可干”，咳嗽是正邪相爭的外在反映，正氣不足時，特別是脾胃虛弱者，應適當使用補脾益氣藥物來提升人體正氣，從而更好地對抗邪氣。 賈躍進認為，對于以下三種外感咳嗽的情況，要注意補虛：一是經常感受外邪反復發病者；二是咳嗽發作時間已長，百日不愈者；三是初治效佳，再治效不明顯時，此時為正邪力量平衡階段，需考慮補虛扶正。 治療時，在主方的基礎上，再根據虛實加減用藥或合方來扶正祛邪。氣虛表不固易感風邪，尤其是季節更替、寒熱變化時易發作者，多為肺脾氣虛，常合玉屏風散。對脾虛失運、痰濕阻滯者，賈躍進常加黨參、炒白術、陳皮等益氣健脾化痰，或用香砂六君子湯鞏固治療，年老體質虛弱者還常用補益肺脾腎的膏方來緩補調治，從而達到扶正祛邪之效。如《臨證指南醫案》所言：“從來久病，后天脾胃為要，咳嗽久非客癥。治脾胃者，土旺以生金，不必窮究其嗽。” 當然，補益時要注意把握度，補益藥有留邪之弊，邪不去咳不止，要防止閉門留寇。因人體外感邪氣，表證未愈，不宜過早使用山茱萸等收澀補益類藥物，防止斂邪出現邪氣內陷，導致病情纏綿難愈。 驗案舉隅 案一風邪致咳 李某，女，74歲，2023年11月13日初診。主訴：咳嗽1月余。刻下：不定時咳嗽，咽癢則咳，遇冷、生氣時咳甚。喉中白痰，時噴嚏。無發熱。納可，時腹脹，眠欠佳，手偶麻木。二便正常。舌尖紅，脈弦。 診斷：咳嗽（風痰阻肺，肝郁脾虛）。 處方：桔梗10g，紫菀10g，薄荷（后下）10g，百部10g，白前10g，清半夏9g，陳皮10g，香附10g，黨參20g，炒白術20g，合歡皮20g，厚樸15g，生麥芽30g。5劑，水煎服，日1劑。 11月20日二診：藥后咳止，咽干晨甚，喜溫飲，咽部癢，偶噴嚏，白痰減少。早醒，納可，時腹脹。大便不暢，小便正常。舌尖紅，脈弦。守上方減紫菀、白前、薄荷，加蘆根30g、炒枳實15g、炒萊菔子18g。5劑，煎服法同上。 按 風為陽邪，善行而數變。咽癢則咳是風邪犯肺的癥狀表現。患者因感受風邪，擾動肺氣失于宣降，形成咳嗽。張景岳《類經》載：“肺主氣，在變動為咳，風邪迫之，故時咳短氣也。”止嗽散能宣肺利氣、疏風止咳，藥性平和，溫和不燥，解表不傷正，如《醫學心悟》所言：“本方溫潤和平，不寒不熱，既無攻擊過當之虞，大有啟門驅賊之勢。”百部和紫菀為君藥，能溫潤止咳，新久咳嗽皆可使用。桔梗開宣肺氣、白前降氣化痰，二者一宣一降、協同作用，并合半夏、陳皮增強止咳化痰之力。外感咳嗽日久，多因正虛邪戀，患者古稀之年，存在肝郁脾虛之證，故用黨參、白術、香附疏肝健脾，并用合歡皮解郁安神助眠。 二診時咳止，但咽干、大便不暢，故減紫菀、白前、薄荷，防止過散傷津，加蘆根生津止渴，加枳實、炒萊菔子通暢腑氣。全方疏風理肺同時，注重調理肝脾，扶正祛邪，標本同治，效果理想。 案二寒邪致咳 李某，男，41歲，2024年1月9日初診。主訴：咳嗽20天。20天前受涼感冒后出現咳嗽。胸部X線片示：支氣管炎。刻下：咳嗽，受風、涼飲、夜臥時癥狀加重。時咳伴干嘔，頭蒙、頭頂痛下午甚，流清涕，痰白量少。納可，熱飲，飯多胃脹。眠欠佳，睡前多慮。二便正常。舌淡苔白，脈浮弱。自述每年冬季易發咳嗽。否認鼻炎、肺炎、冠心病。 診斷：咳嗽（寒飲伏肺）。 處方：生麻黃8g，桂枝10g，白芍15g，細辛3g，清半夏9g，陳皮10g，茯苓30g，桔梗10g，百部10g，白前10g，干姜10g，炒僵蠶10g，生麥芽30g。7劑，水煎服，日1劑。 1月24日二診：藥后咳嗽明顯好轉，但天冷受風時仍時咳。納可，眠差，口瘡。大便稀，小便正常。舌胖，脈浮。守上方加蘆根30g、炒薏苡仁30g。7劑，煎服法同上。 按 肺為嬌臟，外合皮毛，患者冬季咳嗽易發作，說明肺本身有疾潛伏，當復感寒邪時，邪犯肺衛，并引發肺內伏飲上逆而咳。患者咳嗽伴有惡寒重發熱輕、頭痛頭蒙、咽癢涕清、痰薄色白等癥，為風寒侵襲常見癥狀，用小青龍湯來解表散寒、溫肺化飲。桔梗、百部、白前、陳皮、炒僵蠶協同增強化痰止咳之效，緩解咳嗽主癥。患者正值壯年，重在散寒、化痰，辛散透邪于外，邪去人自安，同時囑其防寒保暖、節制飲食，以防復發。 案三熱邪致咳 孟某，女，52歲，2024年8月29日初診。主訴：咳嗽1周。1周前發燒38℃，服退燒藥后已不發熱，但開始咳嗽。刻下：時咳嗽，咽癢則咳，咽干略痛，時流黃涕，喉中黃痰，頭痛，肢冷或痛。納可，眠可，乏力，晨手指腫，聽力下降。大便稀，日三行，小便正常。舌胖，脈細數。 診斷：咳嗽（風邪戀表，痰熱阻滯）。 處方：桑葉20g，菊花15g，桔梗10g，連翹20g，苦杏仁（搗）10g，紫菀10g，防風10g，烏梅15g，浙貝母15g，銀柴胡20g，太子參15g，炒薏苡仁45g。7劑，水煎服，日1劑。 7劑后咳止，諸癥明顯好轉。 按 患者熱退后咳嗽始作，提示外感風邪未徹底驅散，風為百病之長，善行而數變，留戀于肺發為咳嗽。咽癢而咳、頭痛、流涕，為風邪襲表、肺失宣降之象。同時，咽干痛、黃涕、黃痰，提示風與熱夾雜，為風熱之癥，故用桑菊飲加減來治療。桑葉、菊花為君藥，解表透邪，疏散風熱而不傷津，配伍防風增強驅邪之力。桔梗、杏仁一升一降，宣降肺氣，緩解咽癢咳嗽。連翹、浙貝母清熱化痰。紫菀潤肺化痰，助肺氣肅降。銀柴胡清虛熱，防余熱復燃。在宣肺祛風散熱的同時，加烏梅斂肺生津，斂散結合，減輕咳嗽癥狀，并防疏散藥耗津，緩解咽干痛。肢冷或痛為陽不達四末，晨手指腫為氣虛、濕阻不化，提示正氣不足，不能鼓邪外出，故加既可補益又不致上火的太子參來補脾肺之氣，扶正固本，炒薏苡仁甘淡以健脾利濕，消除舌胖大、手指腫、大便頻等癥狀。全方辨證準確，組方精當，藥后咳止。 案四燥邪致咳 路某，女，60歲，2024年12月2日初診。主訴：咳嗽4天。未發熱。刻下：天冷、遇風則咳，鼻咽干，不流涕，喉中白痰。飯后背熱汗出。眠欠佳，服右佐匹克隆一片眠6小時。納可。手心腳心熱。大便日一行，時干，小便正常。舌尖紅邊暗苔黃，脈弦數。 診斷：咳嗽（涼燥犯肺，氣陰兩虛）。 處方：苦杏仁（搗）10g，紫蘇葉10g，桔梗10g，紫菀10g，百部10g，白前10g，蘆根30g，桑葉20g，太子參20g，陳皮10g，合歡皮20g，炒萊菔子20g。5劑，水煎服，日1劑。 12月9日二診：藥后咳止，受涼時仍偶咳。入睡困難，口服右佐匹克隆一片。手足心熱，眼干，時心煩。納可，飯后無不適。大便干。舌胖齒痕，脈細數。守上方加地骨皮20g。3劑，煎服法同上。 按 患者初冬受涼發病，遇冷、遇風則咳，鼻咽干，為涼燥傷肺的征象，手腳心熱、背熱汗出，為氣陰兩虛之候。老年女性，素體氣陰本虧，復感初冬涼燥之邪致肺氣不暢，肺失宣降，形成本虛標實之證。杏仁、紫蘇葉辛溫散寒宣肺，桔梗、紫菀、百部、白前化痰止咳，蘆根、桑葉、地骨皮清燥護陰，太子參益氣養元，陳皮理氣化痰，萊菔子潤腸通便，合歡皮活血安神助眠。全方標本兼顧，寒溫得宜，辛開潤燥的同時注重扶正，從而藥效顯著。(李珠懷) （注：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。） 來源：中國中醫藥網 |
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