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在臨證教學中，上海市中醫醫院特聘專家楊悅婭十分重視中醫思維與中醫理法的傳承。正所謂方從法出，法隨證立。法的確立是考量醫生的辨證分析思維能力，治法是建立在辨證的基礎上的，辨證精準，治法才能正確，處方才能用藥相應、配伍得當，療效才能顯現。而證是一個變量，同病不同證就難以一方統治始終，同一個患者在疾病的過程中也會出現“證”的變化，這就需要對疾病進行全面綜合分析，從而根據病情來客觀辨證，采用不同治法，不能墨守成規，教條執一。 楊悅婭強調，在跟師和學習經典的過程中，不能僅僅只是對一方一藥的照搬，更重要的是對用藥背后理法的探討與領會。想要成為一名好的中醫，要始終將辨證立法的原理作為深入探索的方向，勤師于法，勿泥于方。現筆者以楊悅婭辨治圍絕經期綜合征驗案二則為例，談跟師心悟。 案一 武某，女，51歲，2024年6月1日初診。主訴：晝夜多汗，睡眠不佳1年余。病史：近一年自汗、盜汗頻作，擾寐易醒，濕衣更換。月事周期遲后，兩月一行，末次月經4月9日，經期5天，經量少，腹不痛。刻診：寐淺，易倦，時有汗出。偶有心悸胸悶，面色萎黃，納可，大便日行。既往無特殊病史。舌暗滯，苔薄濁，脈細。 處方：丹參15g，桃仁9g，益母草20g，紅花6g，當歸12g，浮小麥30g，糯稻根30g，川牛膝9g，地骨皮12g，艾葉6g，五味子6g，郁金10g，路路通9g，女貞子15g，制香附9g。10劑，水煎服，日1劑。 二診患者來述即已心靜汗減，夜可安睡無需更衣。守法繼進。 三診減藥日服一次，鞏固療效。 案二 張某，女，53歲，2024年8月24日初診。主訴：潮熱多汗，睡眠不佳1年余。病史：斷經一年，常有潮熱，多汗。寐淺，鼾聲頻作。既往有脂肪肝病史，肝功波動，血脂偏高，血壓不穩，甲狀腺結節、乳腺結節、肺微小結節。曾做胃腸鏡示：淺表性胃炎、腸息肉（摘除）。刻診：胃痞作脹，口咽干燥，寐差，納可，大便調。舌紅，苔少津，脈弦。 處方：珍珠母30g，靈磁石30g，生山梔15g，炒白芍15g，鬼箭羽15g，合歡花9g，生熟地各15g，炒枳殼15g，郁金10g，青皮6g，橘核10g，白及10g，玉蝴蝶6g，夜交藤15g，雞血藤12g，女貞子15g，北沙參15g，炙雞內金15g。7劑，水煎服，日1劑。 二診來述寐已安，盜汗已收。 按《素問·上古天真論》指出女子從“七歲”到“七七”之年是一個腎氣由盛至衰的過程，圍絕經期女性多伴腎氣虛衰，進而有“任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通”的生理特點。此時沖任由盈到虧，陰陽失調，陰不斂陽，陽不入陰，則寤寐失司，汗出難固。若調理不當，則身體機能極易失衡，出現一系列軀體及精神心理癥狀。因此楊悅婭在辨清證型，分而治之的基礎上，十分重視對腎精的調補，在治療中多配以扶正益腎之品。以上兩個醫案，雖然都是圍絕經期失眠、多汗患者，都需重視補腎固元，但辨證不同，用藥處方有所差別。 案一患者月經漸少，兩月一行，乃腎—天癸—沖任軸功能衰退之象。晝夜汗出并見，既有陽虛不固之自汗，又有入夜陰虛內熱之盜汗，且見心悸胸悶、面色萎黃、易倦等，舌暗滯苔薄濁。此時病機腎虛為本，虛熱為標，兼見氣陰兩虛，血瘀濕阻。既需調腎補陰陽、又要益氣疏郁滯。方中浮小麥益氣除煩，糯稻根養陰生津，五味子養心安神，三藥均有固表斂汗之功，三藥協同，標本兼顧。地骨皮清上熱，艾葉溫下寒，此處楊悅婭言其用同交泰丸陰陽并調之意的巧思。且女貞子滋腎陰、地骨皮清虛熱，可防汗出陰虛內熱。“調經之要，貴在疏泄”，此時用丹參、桃仁、紅花、益母草活血化瘀、調經通絡；當歸補血活血，兼顧氣血雙虧；川牛膝引血下行，促進經血通暢；郁金、香附、路路通調暢氣機、疏通郁滯。諸藥共奏扶正斂汗，調氣血、和營衛之功。 而案二患者同癥而異證，潮熱多汗、口咽干燥、舌紅少津，結合既往病史，辨證其主要病機為心肝火旺、氣滯痰凝之證。治以清心潛陽、化痰散結，佐以調和肝胃，綜合調治。用藥時，先清心火、平肝陽治其標，方中珍珠母、靈磁石重鎮清心安神、平肝潛陽，生山梔、白芍以助清心柔肝；再用生熟地、北沙參、女貞子養肝腎之陰，以固其本；后順氣化癥防其變，鬼箭羽、雞血藤、橘核活血化痰通絡；玉蝴蝶、枳殼、青皮、炙雞內金疏肝和胃、消脹化積，緩解胃痞，還可消散痰結；夜交藤、合歡花解郁安神助眠。全方主次分明、多層干預，對復雜病情達到了明晰的多維調控。縱觀楊悅婭在此案中并無如第一案所用斂汗止汗之品，問其為何同樣可有止汗之功？答曰：汗乃心液，清心而使心液不受熱迫，自得汗靜收藏，并有益陰之品相伍以清虛火，而汗液不被擾動自達收汗之功，此不斂汗而汗自斂也。 圍絕經期證型多寒熱錯雜、虛實并見，辨證的核心在于“求得病機”。兩案看似都是腎虧之質，然辨其證有不同，遣方用藥大相徑庭，需通過舌脈、病史，深挖虛、瘀、痰、郁的復合病機，動態調整用藥方案，結合個體差異靈活施治。正如《千金翼方》所言：“醫者，意也。善于用意，即為良醫。”臨證教學時，楊悅婭也十分重視中醫思維與中醫理法的傳承，時常強調，只有先深諳理法、明辨病機，才能以不變之經典，應萬變之臨床。這也充分表明了，中醫學習，其妙在“法”——辨病之法、辨證思維方法、治則立法、用藥配伍之法等，都要求在跟師和學習經典的過程中，不能只是對于一方一藥的照搬，更重要的是對于用藥背后理法的探討與領會。正如張仲景所言“觀其脈診，知犯何逆，隨證治之”。(郭栴子) （注：文中所載藥方和使用方法請在醫師指導下使用。） 來源：中國中醫藥網 |
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