【原】醫(yī)案三六五：經(jīng)方不傳之秘在于量——治愈左側(cè)肢體無(wú)力、麻木案

關(guān)鍵詞：黃芪桂枝五物湯的臨床使用三要點(diǎn)；治愈左側(cè)半身麻木

病例實(shí)錄

程某，男，54歲。初診日期：2013年10月15日。

主訴：左側(cè)肢體無(wú)力、左側(cè)半身麻木，言語(yǔ)謇澀1月余。

現(xiàn)病史：患者于2013年9月6日午飯后突發(fā)左側(cè)肢體癱瘓、無(wú)知覺(jué)，伴左側(cè)面癱、言語(yǔ)蹇澀，立即送往解放軍304醫(yī)院急診就診，查頭顱核磁示：“右側(cè)側(cè)腦室旁、基底節(jié)區(qū)、額島葉急性腦梗塞”，以急性腦梗塞收入院，查左側(cè)上下肢肌力均為0級(jí)，予降顱壓、活血通脈、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療，出院后患者的言語(yǔ)蹇澀略好轉(zhuǎn)，仍左側(cè)肢體活動(dòng)不利及左側(cè)面癱。后于2013年9月10日轉(zhuǎn)入首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，診斷為“急性腦梗塞 左側(cè)中樞性肢體偏癱 左側(cè)中樞性面舌癱”，經(jīng)治療后，言語(yǔ)蹇澀好轉(zhuǎn)，左側(cè)肢體活動(dòng)不利及左側(cè)面癱癥狀略有好轉(zhuǎn)，后轉(zhuǎn)入康復(fù)科，經(jīng)治療仍遺留左側(cè)肢體無(wú)力，并出現(xiàn)左側(cè)半身麻木（病史至今35天），言語(yǔ)蹇澀，為求中醫(yī)治療診于我處。

刻下癥：左側(cè)肢體無(wú)力，左側(cè)半身麻木、言語(yǔ)蹇澀，不能站立，不能下地行走，易急躁，口略干，左側(cè)半身無(wú)汗，偶有胸悶，納眠可，腰部酸痛，大便1次/日，成形，夜尿2次。

查體：患者由輪椅推入診室，體形偏胖，左側(cè)上下肢肌力均為2級(jí)，左膝腱反射亢進(jìn)，舌淡紅，苔薄白略黃，脈沉澀。

方證辨證

《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》說(shuō)：“血痹陰陽(yáng)俱微，寸口、關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風(fēng)痹狀，黃芪桂枝五物湯主之。”筆者體會(huì)到黃芪桂枝五物湯臨床使用的最重要的指征（方證）為：局部肌膚麻木不仁。本案患者的主訴之一是左側(cè)半身麻木1月余。符合黃芪桂枝五物湯的方證，故方證辨證為黃芪桂枝五物湯證。

診斷與治療

診斷：中醫(yī)診斷：中風(fēng) 中經(jīng)絡(luò) 黃芪桂枝五物湯證；西醫(yī)診斷：腦梗塞恢復(fù)期 左側(cè)中樞性肢體偏癱 左側(cè)中樞性面舌癱。

治療：方用黃芪桂枝五物湯。

生黃芪45g，桂枝30g，生白芍18g，生姜12g，大棗25g，雞血藤30g，桑枝30g，細(xì)辛10g。

水煎服，日1劑，分2次早晚服用，3劑。

二診：患者訴左側(cè)肢體無(wú)力明顯緩解，左下肢肌力4級(jí)，左上肢肌力3級(jí)，現(xiàn)能站立，可扶墻行走，左側(cè)半身麻木同前，言語(yǔ)仍蹇澀，舌下絡(luò)脈紫暗曲張。考慮到患者左側(cè)半身麻木未見(jiàn)減輕，查《傷寒論》原文，黃芪桂枝五物湯方中黃芪是三兩，桂枝是三兩，生姜是六兩。方中生姜是黃芪、桂枝的兩倍，故改原方中生姜改為90g（是黃芪的2倍），繼續(xù)方用黃芪桂枝五物湯：原方改生姜為90g，加赤芍18g。水煎服，日1劑，分2次早晚服用，4劑。

三診：患者左側(cè)肢體無(wú)力基本痊愈，現(xiàn)可扶墻行走，左側(cè)半身麻木基本痊愈（患者訴麻木好轉(zhuǎn)約90%），現(xiàn)唯遺留手足指（趾）端處發(fā)木，左側(cè)半身現(xiàn)有汗出，左側(cè)半身原先沒(méi)有痛覺(jué)，現(xiàn)有痛覺(jué)。更神奇的是患者妻子告訴筆者說(shuō)：“患者言語(yǔ)蹇澀已愈，現(xiàn)言語(yǔ)清楚。”

繼續(xù)服用黃芪桂枝五物湯7劑，患者借助單個(gè)拐杖能行走，左側(cè)半身麻木痊愈。

按語(yǔ)

（一）、關(guān)于療效：本案患者初診時(shí)不能下地站立，不能行走，左側(cè)半身麻木，經(jīng)中醫(yī)經(jīng)方（黃芪桂枝五物湯）治療7劑（7天）后，患者能下地站立，能借助單個(gè)拐杖行走，并且左側(cè)半身麻木、言語(yǔ)蹇澀均痊愈。期間患者告訴筆者，服藥第3天后，曾遇見(jiàn)為其治療的首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院康復(fù)科醫(yī)生，該醫(yī)生頗以為奇，說(shuō)竟恢復(fù)得如此之快：3天前還不能站立，現(xiàn)能下地站立，并可扶墻行走。筆者帶教的龔姓進(jìn)修醫(yī)生、七年制研究生鄭某目睹整個(gè)治療過(guò)程，亦以為驚訝！

（二）、黃芪桂枝五物湯的使用要點(diǎn)：《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》說(shuō)：“血痹陰陽(yáng)俱微，寸口、關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風(fēng)痹狀，黃芪桂枝五物湯主之，黃芪桂枝五物湯方：黃芪三兩，芍藥三兩，桂枝三兩，生姜六兩，大棗十二枚。上五味，以水六升，煮取二升，溫服七合，日三服。”

筆者臨床體會(huì)到黃芪桂枝五物湯的使用要點(diǎn)有三點(diǎn)，一是：應(yīng)抓住的黃芪桂枝五物湯的方證，黃芪桂枝五物湯的方證是局部肌膚麻木不仁；二是：黃芪桂枝五物湯臨床取效的關(guān)鍵是方中的黃芪、生姜的量，筆者認(rèn)為黃芪的量至少應(yīng)為45g（三兩），生姜的量應(yīng)比黃芪的量多，正如近代傷寒大家劉渡舟在《經(jīng)方臨證指南》（劉渡舟主編，人民衛(wèi)生出版社，2013：18）中說(shuō)：“方中倍用生姜，取其外散走表，載芪、桂之力而行于外，也是臨床取效的關(guān)鍵，不可忽視”。三是：應(yīng)注意配伍加減，對(duì)于麻木的面積比較大（如本案患者左側(cè)半身麻木），可以酌情加雞血藤20-30g，桑枝20-30g，當(dāng)歸20-30g等。

方證總結(jié)

?黃芪桂枝五物湯臨床使用的最重要的指征（方證）為：局部肌膚麻木不仁。

醫(yī)案來(lái)源：《何慶勇經(jīng)方治療疑難危重癥實(shí)錄》