AO原則：相對穩(wěn)定固定技術(shù)1——髓內(nèi)釘 Intramedullary nailing

1.1 經(jīng)典Kuntscher針 （緊密接觸，擴(kuò)髓，不鎖定）

1.2 通用髓內(nèi)釘（緊密接觸，擴(kuò)髓，鎖定）

1.3 既不擴(kuò)髓也不鎖定的髓內(nèi)釘

1.4 不擴(kuò)髓但強制鎖定的髓內(nèi)釘（非擴(kuò)髓的實心或空心釘）

1 .5  角穩(wěn)定鎖定系統(tǒng)（ASLS ）

髓內(nèi)釘治療股骨、脛骨和肱骨等骨干骨折等是公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。

髓內(nèi)釘有如下明顯優(yōu)勢：骨折部位不切開暴露，采用間接復(fù)位固定，沿骨干的機械負(fù)荷的軸線插入內(nèi)植物，內(nèi)植物和骨骼有廣泛的接觸面，可允許早期負(fù)重。

三維設(shè)計使得近端和遠(yuǎn)端鎖定得到改進(jìn)，從而將髓內(nèi)釘?shù)倪m應(yīng)證擴(kuò)展到股骨、脛骨和肱骨等干骺端，甚至是簡單的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。

2 髓內(nèi)釘?shù)牟±砩韺W(xué)

2.1 擴(kuò)髓髓內(nèi)釘

2.1.1 局部變化

擴(kuò)髓會造成內(nèi)側(cè)皮質(zhì)血供的破壞，動物實驗顯示這種破壞在8?12周內(nèi)是可逆的。擴(kuò)髓還會產(chǎn)生熱量，并可能導(dǎo)致熱性骨壞死。

擴(kuò)髓有一些生物學(xué)上的優(yōu)點，因為它通過以下方式增強骨愈合過程。

· 增加鄰近軟組織的灌注和氧供。

· 擴(kuò)髓碎屑具有成骨和骨誘導(dǎo)特性。

· 骨碎屑局部“自體移植”到骨折部位刺激成骨。

· 生長因子的系統(tǒng)性釋放。

· 允許插入直徑更大（機械上更穩(wěn)定）的髓內(nèi)釘。

臨床研究表明, 擴(kuò)髓髓內(nèi)釘在閉合性骨折患者中可能有益處，而在開放性骨折的使用中仍不確定。

2.1.2 全身變化

髓內(nèi)擴(kuò)髓的全身變化包括肺栓塞，體液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)和炎性反應(yīng)以及與體溫相關(guān)的凝血系統(tǒng)的變化。

多發(fā)創(chuàng)傷伴胸部損傷患者尤其危險，因為肺對創(chuàng)傷后的任何額外刺激都非常敏感。

擴(kuò)髓和非擴(kuò)髓股骨髓內(nèi)釘?shù)姆嗡ㄈl(fā)生率相似，肺部病理反應(yīng)無顯著差異，建議手術(shù)時機延遲到患者傷后完全蘇醒（早期適當(dāng)護(hù)理）。

2.1.3 擴(kuò)髓、沖洗和吸引

擴(kuò)髓、沖洗、吸引（RIA）系統(tǒng)可減少擴(kuò)髓過程中全身脂肪的釋放。與常規(guī)擴(kuò)髓相比，降低了最大擴(kuò)髓溫度，并使擴(kuò)髓時髓內(nèi)壓力的持續(xù)增加更少。

擴(kuò)髓、沖洗和吸引技術(shù)也適用于病理性骨折的髓內(nèi)釘固定和急慢性骨髓炎患者的清創(chuàng)。

另一個應(yīng)用是將擴(kuò)髓沖洗液抽吸出來，通過過濾器濾過后用于外科手術(shù)，例如骨缺損和骨不連的治療。

2.2 非擴(kuò)髓髓內(nèi)釘

產(chǎn)熱少，破壞髓內(nèi)血運程度輕，較少導(dǎo)致骨壞死。

Meta分析比較了擴(kuò)髓與非擴(kuò)髓髓內(nèi)釘治療閉合性脛骨骨折的療效，結(jié)果顯示擴(kuò)髓釘組骨不連、螺釘斷裂和內(nèi)植物更換的風(fēng)險顯著降低。

2.3 股骨髓內(nèi)釘?shù)难芯楷F(xiàn)狀

2.3.1 單一的股骨干骨折

兩種髓內(nèi)釘固定方法（擴(kuò)髓和不擴(kuò)髓）的栓塞發(fā)生率相似。

股骨擴(kuò)髓髓內(nèi)釘固定仍然是治療單一股骨骨折的金標(biāo)準(zhǔn)。

2.3.2 多發(fā)創(chuàng)傷患者的股骨干骨折

為了減輕手術(shù)治療產(chǎn)生的病理性傷害，現(xiàn)在已經(jīng)開始從早期全面處理（ETC）向創(chuàng)傷控制手術(shù)（DCO）轉(zhuǎn)變。創(chuàng)傷控制手術(shù)一期對股骨干骨折進(jìn)行外固定架固定，二期改為髓內(nèi)釘固定。

對于延遲進(jìn)行確定性治療的骨折患者（>2周），或者是存在釘?shù)栏腥荆瑢⑴R時外固定更換為髓內(nèi)釘應(yīng)有2?3 天的無固定器間隔（釘子假期），在此期間應(yīng)給患者做骨牽引以降低感染風(fēng)險。

2.4 脛骨髓內(nèi)釘?shù)难芯楷F(xiàn)狀

由于脛骨的靜脈回流系統(tǒng)沒有股骨那么廣泛，脛骨骨折后髓腔內(nèi)容物內(nèi)滲入血和肺栓塞的發(fā)生率明顯低于股骨干骨折（脛骨19% ,股骨78%）。

在 Gusitilo I ? IIIA 型開放性脛骨骨折，為了固定脛骨而進(jìn)行擴(kuò)髓并不增加并發(fā)癥的風(fēng)險。

開放性和閉合性脛骨骨折擴(kuò)髓和非擴(kuò)髓髓內(nèi)釘治療的愈合率和并發(fā)癥的比較：在閉合性骨折中，擴(kuò)髓釘可能有優(yōu)勢，螺釘斷裂較少；而在開放性骨折患者中，兩種方法之間沒有顯著差異。

2.5 小結(jié)

髓內(nèi)釘治療股骨干骨折的全身影響似乎明顯高于脛骨骨折。擴(kuò)髓股骨髓內(nèi)釘是治療單一的股骨干骨折的首選方法。對于多發(fā)傷患者，在打釘前進(jìn)行充分復(fù)蘇至關(guān)重要。不應(yīng)在臨終患者身上進(jìn)行早期股骨確定性髓內(nèi)固定，也不應(yīng)在復(fù)蘇沒有反應(yīng)，繼續(xù)存在未糾正的酸中毒、凝血障礙或嚴(yán)重低溫的患者中進(jìn)行。首選的方法是用臨時外固定進(jìn)行創(chuàng)傷控制手術(shù)。

對于閉合性脛骨骨折，擴(kuò)髓髓內(nèi)釘是首選方法。對于開放性骨折，選擇何種方法仍有爭議。

3 內(nèi)植物應(yīng)用

股骨、脛骨、肱骨、前臂、鎖骨、外踝均有相應(yīng)的髓內(nèi)釘產(chǎn)品使用。

4 通用技術(shù)

4.1 術(shù)前計劃與管理

4.1.1 患者體位

股骨髓內(nèi)釘手術(shù)患者可以躺牽引床或標(biāo)準(zhǔn)透視床，用或不用股骨牽開器。置釘可以在側(cè)臥位或仰臥位進(jìn)行。

對于非擴(kuò)髓型髓內(nèi)釘，只需要在將髓內(nèi)釘從近端骨折塊穿入遠(yuǎn)端骨折塊這一較短時間內(nèi)維持準(zhǔn)確定位。但是對于擴(kuò)髓型髓內(nèi)釘，需要在每次擴(kuò)髓以及最終置入髓內(nèi)釘時都要維持骨折的復(fù)位。

對有同側(cè)（或）雙側(cè)脛骨和（或）股骨骨折的多發(fā)創(chuàng)傷患者，可以在常規(guī)手術(shù)臺上進(jìn)行手術(shù)，而不必更換患者體位和無菌手術(shù)單。

4.1.2 多肢體骨折的固定順序

閉合性骨折治療的推薦順序為：

· 股骨。

· 脛骨。

· 骨盆或脊柱。

· 上肢。

最近的髓內(nèi)固定技術(shù)不再基于手術(shù)臺，而是寧愿臨時用牽開器或手法牽引。這樣就可以通過一次性擺放體位和鋪單完成多發(fā)骨折的固定。

4.1.3 內(nèi)植物的正確選擇

術(shù)前髓內(nèi)釘長度的選擇

術(shù)中用特制的標(biāo)尺在C臂機的透視下測量所需髓內(nèi)釘長度是選擇內(nèi)植物的一個準(zhǔn)確方法。

選擇髓內(nèi)釘長度的另一種方式是使用無菌筆將坐標(biāo)繪制到皮膚上并用標(biāo)尺測量。股骨近端標(biāo)記是大轉(zhuǎn)子的尖端，通過觸診來定位。遠(yuǎn)端標(biāo)記是膝關(guān)節(jié)外側(cè)間隙和（或）髕骨的上緣。脛骨近端標(biāo)記是膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)和外側(cè)關(guān)節(jié)間隙；遠(yuǎn)端標(biāo)記是足背伸時踝關(guān)節(jié)的前面。

髓內(nèi)釘直徑的選擇

用特制的尺子可以測量內(nèi)植物的直徑，或以擴(kuò)髓鉆鉆頭作為提示。

4.2 髓內(nèi)釘置入技術(shù)

4.2.1 手術(shù)入路及進(jìn)針點的準(zhǔn)備

讓切口與髓腔軸線在一條線上，而且不要太靠近骨骼上選定的進(jìn)針點。較小的切口可減少失血量以及股骨大轉(zhuǎn)子尖異位骨化的風(fēng)險。

4.2.2 股骨順行髓內(nèi)釘入釘點的準(zhǔn)備

觸摸大轉(zhuǎn)子、股骨外側(cè)髁，如果可能的話，包括股骨干，必要時予以標(biāo)記。與股骨弧度一致朝近端畫一條線。在股骨大轉(zhuǎn)子頂點近側(cè)約10 cm處做一 3~5 cm的戳創(chuàng)，其方向朝向大轉(zhuǎn)子。

入釘點太靠后可能導(dǎo)致復(fù)位失敗及外展肌無力；入釘點太靠前可能導(dǎo)致股骨近端爆裂。根據(jù)髓內(nèi)釘?shù)脑O(shè)計，推薦不同的進(jìn)針點（梨狀肌窩、大轉(zhuǎn)子尖等）。

梨狀肌窩的進(jìn)釘點可能會危及股骨頭的血液供應(yīng)。這促使順行股骨髓內(nèi)釘?shù)陌l(fā)明，該髓內(nèi)釘?shù)慕鼈?cè)有一彎曲，允許從大轉(zhuǎn)子頂點進(jìn)針。股骨外側(cè)髓內(nèi)釘具有比大轉(zhuǎn)子尖端更外側(cè)的起始點。更外側(cè)的起始點便于插入髓內(nèi)釘。

可以用第1根導(dǎo)針作為參照，使用多孔導(dǎo)針器正確地插入第2根導(dǎo)針。

4.2.3 股骨逆行髓內(nèi)釘入釘點的準(zhǔn)備

屈膝大約30°，使用透視將導(dǎo)針與股骨干遠(yuǎn)端髓腔的中線對齊。在這條線上做手術(shù)切口。在側(cè)位像檢查導(dǎo)針的位置。必須注意不要損傷后交叉韌帶的起點。側(cè)視圖中的重要標(biāo)志是Blumensaat 線，一 條代表股骨髁間窩穹頂骨皮質(zhì)的硬化線。

4.2.4 順行脛骨髓內(nèi)釘

膝關(guān)節(jié)完全屈曲，與髓腔成直線在脛骨上做15? 20 mm的手術(shù)切口。切口從髕骨下極開始，經(jīng)過髕韌帶（或髕韌帶內(nèi)緣），依次將各層切開到骨面。

用空心髓腔切割器（“奶酪切割器”）切出圓柱形皮質(zhì)松質(zhì)骨，可以用作植骨。

經(jīng)髕韌帶入路的替代方法是內(nèi)側(cè)髕旁入路和髕上入路。髕上入路的優(yōu)點是可以在半伸直位置進(jìn)行髓內(nèi)釘置入，這在脛骨近端骨折和節(jié)段性骨折特別有好處。

4.2.5 浮膝傷

在計劃同時進(jìn)行股骨逆行和脛骨順行髓內(nèi)釘?shù)那闆r下，髓內(nèi)釘插入可以通過同一切口進(jìn)行。在這種情況下，手術(shù)醫(yī)生必須確保切口足夠靠近端（靠近髕骨）以允許股骨逆行髓內(nèi)釘插入。

4.2.6 擴(kuò)髓技術(shù)

對于新鮮骨折，動力擴(kuò)髓比手動擴(kuò)髓更方便、更快捷。然而，對于更困難的情況（如髓腔硬化的骨不連），特制的手動擴(kuò)髓器更安全、更有效。

一些手術(shù)醫(yī)生建議在擴(kuò)髓時不要使用止血帶，以避免發(fā)生骨熱性壞死。

4.3 復(fù)位技術(shù)

4.3.1 股骨骨折的復(fù)位

由于以下原因，股骨骨折比脛骨骨折更難復(fù)位：

· 股骨軟組織包膜較厚，直接接觸骨的機會較少。

· 周圍肌肉力量的牽拉。

· 近端的進(jìn)針點部分隱藏。

· 如果下肢內(nèi)收，骼脛束有使骨折短縮的趨勢。

4.3.2 脛骨的復(fù)位

復(fù)位新鮮脛骨骨折最有效和輕柔的工具是我們的雙手，通過簡單的手法牽引即可置入髓內(nèi)釘。

4.3.3 復(fù)位的輔助方法

在脛骨骨折中，最好使用點狀復(fù)位鉗，因為它們可以經(jīng)皮或通過開放性傷口應(yīng)用，而不會帶來額外的軟組織損傷。

使用臨時Schanz螺釘是直接接觸骨折塊的有效方法。這對于股骨骨折或脛骨陳舊性骨折尤其有用。必須遵守3 項原則：

· 必須盡可能靠近骨折端放置螺釘。

· 近側(cè)骨折端擰入單層皮質(zhì)，以避免妨礙內(nèi)植物插入。

· 使用帶T形手柄的卡盤更容易操作。

在髓內(nèi)釘手術(shù)延遲伴有肢體短縮的病例，要恢復(fù)長度和軸線可能必須使用大的牽開器。此時需要小心，因為單個Schanz螺釘在應(yīng)力作用下容易彎曲或旋轉(zhuǎn)。

干骺端骨折髓內(nèi)釘固定的對線不良率較高。放置在髓內(nèi)釘附近的螺釘可以防止脛骨和股骨的外移或內(nèi)移。這些阻擋螺釘，也稱為Poller螺釘，可以使干髓端髓腔的寬度減小，迫使髓內(nèi)釘處于髓腔的中心，也因此增加了內(nèi)固定的機械穩(wěn)定性。

借助Poller螺釘可以防止或糾正對線不良，同時增加穩(wěn)定性。 

a 股骨遠(yuǎn)端骨折的例子。由于髓腔大小與髓內(nèi)釘直徑之間差距巨大，髓內(nèi)釘可能沿交鎖螺釘向側(cè)方移動幾毫米，引起內(nèi)翻或外翻畸形。

b 在插入髓內(nèi)釘之前放置一個（遠(yuǎn)側(cè)）或兩個（遠(yuǎn)側(cè)和近側(cè)）Poller螺釘可防止對線不良并增加穩(wěn)定性。 

c 脛骨遠(yuǎn)端骨折的例子。盡管有前后位交鎖螺釘，倘若遠(yuǎn)側(cè)骨折端短或骨質(zhì)差，仍可能發(fā)生冠狀平面中的移位。前后位擰人的交鎖螺釘起支點的作用。

d 閉合復(fù)位，在髓內(nèi)釘插入之前于矢狀面擰入Poller螺釘，貫穿雙層皮質(zhì)，這樣無論單側(cè)或雙側(cè)支撐都能預(yù)防冠狀面成角。

Poller螺釘作為骨折復(fù)位工具。

a 骨折在外翻位愈合，取出螺釘后發(fā)生再骨折。 

b 由于原髓內(nèi)釘?shù)尼數(shù)烙不匦轮萌氲乃鑳?nèi)釘會進(jìn)入原有的釘?shù)溃霈F(xiàn)同樣的畸形。 

c 用Poller螺釘作復(fù)位工具可以解決這個問題：在用手動擴(kuò)髓器準(zhǔn)備新通道的時候，于髓內(nèi)釘舊通路上安置Poller螺釘阻擋它。 

d 一旦準(zhǔn)備好新的髓內(nèi)釘通道，就插入新的髓內(nèi)釘并鎖定，而Poller螺釘保持在原來的位置上。

對于長斜行和螺旋骨折，尤其是股骨轉(zhuǎn)子下骨折，使骨折間隙精確閉合存在難度。有限切開復(fù)位或經(jīng)皮鋼絲或線纜環(huán)扎對骨折復(fù)位有益。已經(jīng)表明，只要骨骼沒有失活，一根或兩根環(huán)扎鋼絲都是安全的。

4.3.4 鎖定順序

髓內(nèi)釘置入過程中推擠遠(yuǎn)端骨折塊可能會導(dǎo)致骨折端分離，引起筋膜室內(nèi)壓明顯升高和（或）骨折愈合延遲。如果髓內(nèi)釘采取靜態(tài)鎖定，負(fù)重的應(yīng)力會直接作用在交鎖釘上，最終導(dǎo)致失效。因此現(xiàn)在推薦先行遠(yuǎn)端鎖定，這樣就有機會進(jìn)行回抽操作，減小骨折端間隙并加壓。如果髓內(nèi)釘長度選擇合適，回抽不會有問題，否則髓內(nèi)釘近端會突出。

4.3.5 術(shù)中控制骨折對線的技術(shù)

長度

對于股骨骨折，先在透視下將測量裝置與股骨頭的上緣對齊 , 然后將對側(cè)股骨的長度用夾子標(biāo)記在測量裝置上（股骨頭-股骨外踝）。其后透視手術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)，通過比較股骨外髁和夾子的位置關(guān)系來判斷肢體長度的差異。

可以用錘子在兩個方向上調(diào)整股骨長度 。

軸線排列

將透視機對準(zhǔn)膝關(guān)節(jié)，用電線技術(shù)可以很容易地在術(shù)中判斷冠狀面對線。可以通過電線的投影確定是否存在內(nèi)外翻畸形。通過側(cè)位X 線檢查確定矢狀面對線。

旋轉(zhuǎn)

有幾種放射學(xué)表現(xiàn)有助于判斷股骨的旋轉(zhuǎn)，包括：

· 小轉(zhuǎn)子的形狀 。

· 近端和遠(yuǎn)端主要骨折塊的皮質(zhì)厚度（骨皮質(zhì)臺階征）。

· 骨直徑的差異。

術(shù)中透視判斷旋轉(zhuǎn)。將小轉(zhuǎn)子的形狀與對側(cè)進(jìn)行比較（小轉(zhuǎn)子形狀征）。

a 在手術(shù)前，將健側(cè)肢體小轉(zhuǎn)子的形狀存儲在影像增強器中（髕骨朝前）。 

b 患側(cè)肢體完成遠(yuǎn)端鎖定后，維持髕骨朝前，旋轉(zhuǎn)近骨折端直到小轉(zhuǎn)子的形狀與影像增強器中儲存的健側(cè)形狀一致。 

c 在外旋畸形的病例，由于被股骨干所遮擋，小轉(zhuǎn)子會變小。 

d 在內(nèi)旋畸形的病例，小轉(zhuǎn)子則會顯得大一些。

（筆者注：此處可能為原文表述錯誤。股骨近端外旋，小轉(zhuǎn)子應(yīng)變大；內(nèi)旋則變小。）

對于橫形或短斜形骨折，可以通過遠(yuǎn)近端主要骨折塊骨皮質(zhì)的厚度來判斷旋轉(zhuǎn)對位的情況（骨皮質(zhì)臺階征）。在骨骼直徑是橢圓而不是圓形的平面，可以應(yīng)用骨骼直徑征。

4.3.6 陳舊骨折和骨不愈合病例的復(fù)位技術(shù)

手術(shù)醫(yī)生要面對下述問題：

· 軸向畸形［短縮、成角和（或）平移］。

· 旋轉(zhuǎn)畸形。

· 組織長入和早期骨痂形成導(dǎo)致復(fù)位困難。

· 骨折端硬化，髓腔封閉。

· 主要骨折塊骨質(zhì)疏松。

可使用阻擋螺釘，輔助導(dǎo)引器械和內(nèi)植物沿設(shè)想的方向進(jìn)入。臨時復(fù)位鋼板也可以是有用的選擇。

股骨干骨折髓內(nèi)釘固定后發(fā)生的肥大性骨不連時，更換更大直徑的擴(kuò)髓髓內(nèi)釘、使用靜力鎖定、術(shù)中加壓及加用鋼板可增加穩(wěn)定性，可選擇植骨或不植骨。

4.3.7 對線不良的預(yù)防

在近骨折端選擇正確的進(jìn)釘點以及在遠(yuǎn)骨折端髓內(nèi)釘處于中心位置是最重要的方法。

新型改進(jìn)的帶三維鎖定系統(tǒng)的髓內(nèi)釘（專家型髓內(nèi)釘）能夠更好地維持骨折復(fù)位的穩(wěn)定。臨時加用外固定、阻擋螺釘或鋼板可增加骨-內(nèi)植物結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性。

4.4 固定技術(shù)/鎖定

4.4.1 鎖釘

對穩(wěn)定型骨折，可以進(jìn)行動力鎖定，它允許軸向加壓，但能防止旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定。

在遠(yuǎn)端，推薦至少用2枚（股骨）或3枚（脛骨）鎖釘。

鎖釘?shù)臄嗔讶Q于內(nèi)植物的材料、設(shè)計、強度（直徑）、表面拋光、載荷的大小和循環(huán)的次數(shù)。

生物力學(xué)數(shù)據(jù)表明，髓內(nèi)釘結(jié)構(gòu)的疲勞強度與鎖釘?shù)闹睆匠烧取Ｔ黾渔i釘?shù)臄?shù)量及其直徑將降低內(nèi)固定失效的風(fēng)險。

4.4.2 動力化

髓內(nèi)釘動力化允許骨折斷端在負(fù)重情況下進(jìn)行可控的軸向短縮（壓縮），以促進(jìn)骨折愈合。這是通過移除靜態(tài)鎖定螺釘（圓孔），而橢圓孔內(nèi)的螺釘既控制力線和旋轉(zhuǎn)，但是又允許骨折斷端有一些壓縮。

在股骨，除了橫斷骨折，靜力鎖定髓內(nèi)釘很少需要動力化。在脛骨骨折，對于一些延遲愈合風(fēng)險很高的骨折類型還是建議動力化聯(lián)合植骨。最佳時機為初次手術(shù)后2~3個月。

自動動力化源自鎖定螺釘斷裂也造成不穩(wěn)定。小直徑鎖釘比大直徑鎖釘更容易失效，特別是在所有可用的鎖定孔沒被完全使用的情況下。自動動力化可能導(dǎo)致骨折斷端的加壓和促進(jìn)愈合，但在某些情況下螺釘?shù)氖黾觾?nèi)植物的不穩(wěn)定，并可能降低骨折愈合強度。如果觀察到螺釘斷裂，應(yīng)讓患者定期復(fù)查，因為這可能是演變成骨不連的征象。

5 禁忌證

· -在入釘點、髓腔、針眼（用外固定架損傷控制后）等位置的感染。

· 有肺部創(chuàng)傷的多發(fā)傷患者的股骨骨折，一些人提倡臨時用外固定制動或鋼板固定。

· 交鎖螺釘固定干髓端骨折可能不足以避免力線不良。

· 極度狹窄或變形的髓腔。