利水通陽解表邪：桂枝去桂加茯苓白術湯證析微

《傷寒論》第28條云：“服桂枝湯，或下之，仍頭項強痛，翕翕發熱，無汗，心下滿微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術湯主之。”此條論述頗顯仲景辨證之精微，示人當透過表象洞察病機本質。今析此方證，以明津傷停飲之復雜病機及仲景治飲大法。

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一、癥候辨析：表似未解，實屬津傷停飲

患者頭項強痛、翕翕發熱，頗似桂枝湯證；然無汗、心下滿微痛、小便不利，則非單純表證。此乃：

· 津傷為本：過服桂枝湯發汗或誤下，損傷津液，無以作汗，故見無汗；

· 停飲為標：津液代謝失常，水飲內停，阻滯氣機，故心下滿微痛；

· 氣化不利：水飲內停，膀胱氣化失司，故小便不利。

頭項強痛、發熱非表邪未盡，乃水飲內停、陽氣郁遏所致。誠如清代名家徐靈胎所言：“此乃津液虧而水飲停，陽郁不伸之候。”

二、治法解析：利小便以和營衛

仲景立“和營利水”之法：

· 去桂枝之妙：無汗本應發汗，然津液已傷，不可更發其汗，故去桂枝；

· 重苓術之用：茯苓、白術健脾利水，通陽化氣，使水飲從小便而去；

· 保姜芍之功：生姜辛散水氣，芍藥斂陰和營，兼緩心下急痛；

· 草棗助中州：甘草、大棗益氣和中，助脾運化水濕。

全方不治表而表證自解，不利水而水飲自消，正合《金匱要略》“當利其小便”之旨。

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三、經旨印證：仲景治飲思想一以貫之

1. 病機相通：

《傷寒論》第71條云：“若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之。”二者皆屬水飲內停、氣化不利之證，然此證津傷更甚，故不用桂枝之辛散，而重在芍藥之斂陰。

2. 治法相承：

《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》曰：“病痰飲者，當以溫藥和之。”此方雖去桂枝，仍以生姜、白術溫運中陽，茯苓淡滲利水，正合“溫藥和之”之法。

四、古今鑒照：利水通陽法之臨床妙用

1. 歷史發展：

清代醫家吳謙《醫宗金鑒》釋此方證：“此方專于利小便，使水去則經氣通，而頭痛發熱等證自解。”明確指出利水可通陽，陽通則表自和。

2. 現代應用：

此方常用于治療水腫、眩暈、心悸等屬脾虛水停、津傷不運者。臨床但見“小便不利、心下滿痛、無汗”之主癥，不論有無表證，皆可應用。

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桂枝去桂加茯苓白術湯證示人：臨證不可見頭痛發熱便謂表證，當詳察小便之利與不利；亦不可因無汗便強發其汗，當審度津液之盈虛。仲景“利小便以和營衛”之法，實開“通陽不在溫，而在利小便”之先河。后世葉天士“通陽不在溫，而在利小便”之論，正源于此。

頭項強痛似表證，無汗溲短病機藏。

去桂苓術利水飲，津復陽通自安康。

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