腎移植術后常用藥物1.心臟問題：心功能衰竭、冠心病發作、心肌梗塞、心律失常等。 2.肝功能損害：急性病毒性肝炎、藥物性肝損害，嚴重者可致肝功能衰竭。 3.血液問題；貧血、白細胞減少、血小板減少。 4.機體內環境紊亂：高血糖癥、低蛋白血癥、高鉀血癥、低鉀血癥、高鈉血癥、低鈉血癥、代謝性酸中毒、及脫水或水潴留等。 5.感染：包括切口、呼吸系統、泌尿系統、消化系統的細菌、病毒、霉菌感染，以及敗血癥等。 腎移植后根據病人的不同情況選擇不同的免疫抑制劑的聯合應用方案。目前常用的方案有以下幾種：
在以上方案的基礎上，在術后早期加用ATG/ALG或OKT3等。 目前環孢素A + 霉酚酸酯 （驍悉）+ 強的松龍是比較好的治療方案。也有報告普樂可復（FK506）+ 驍悉 + 強的松龍治療方案的效果更優。 其他：目前國外尚有雷帕霉素等免疫抑制藥物的應用從而派生出多種不同方案。此外還可用溴隱停、羅鈣全等以起輔助作用。 腎移植有尸體腎移植和活體腎移植之分。 活體腎移植因為沒有熱缺血時間，一般術后立即有尿排出，且尿量較多。 尸體腎移植由于摘除供腎到移植有較長一段的熱缺血和冷缺血時間，所以并不一定術后立即有尿或尿量很多。若術后無尿或尿量較少，可進行血液透析等待移植腎功能的恢復，等待時間約為2-3周，最長有報告達70天。 術后如果不是立即有尿尚需排除超急性排斥反應、輸尿管梗阻、腎動脈或靜脈血栓的可能。 環孢霉素A是一個具有劃時代意義的免疫抑制劑，環孢霉素A從真菌中提取，由瑞士山德士藥廠1976年首次發現并報告有免疫抑制作用。同年英國劍橋的R.Calne在動物的器官移植上應用取得了令人難忘的結果，并于1978年成功地試用于臨床腎臟移植和骨髓移植。環孢霉素A的出現對器官移植的發展起了巨大的推動作用，如今被稱之為“器官移植的環孢霉素”。 環孢霉素A是一種特效的免疫抑制劑，為目前公認的抗器官移植排斥反應最為有效的藥物。它主要是選擇性地抑制輔助淋巴細胞，通過干擾淋巴細胞活性，阻斷參與排斥反應的體液和細胞效應機制，防止排斥反應的發生。 目前環孢霉素A的使用是按8mg×體重（Kg）開始，根據血藥濃度調節劑量，一般六個月以后改為維持劑量，約為2-4mg×體重（Kg）。 環孢霉素A為脂溶性藥物，因此服用時用果汁、牛奶、巧克力飲料等與藥液混合后服用，一旦選用其中一種后，盡可能不要更改，以免影響血藥濃度。 環孢霉素A目前主要有山地明、新山地明（諾華）、賽斯平（華東、福州）、強盛（瑞邦）、田可（華北）麗珠環明（麗珠）等品種。 環孢霉素A的毒副反應是多方面的主要如下幾方面： 1、有腎臟毒性，分移植腎功能延遲恢復型、急性可逆性移植腎功能損害、急性移植腎血管病變、移植腎間質纖維化的慢性腎病四種類型。CsA引起腎毒性的機制可能有：a、CsA引起腎小管損傷、阻塞，b、CsA引起的免疫損傷，c、CsA引起的血流動力學改變，d、前列腺素的分泌被抑制等。 2、肝臟毒性發生率為49%，與用藥量密切相關。約5%合并膽囊結石。 3、神經毒性發生率約為20%，表現為震顫、手足燒灼感、頭疼精神癥狀、視力障礙、癲癇等。 4、胃腸反應有厭食、惡心、嘔吐、腹痛等 5、高血壓、血栓、高血糖、顏面粗糙、多毛、齒齦增生等 6、骨質疏松及游走性的關節疼痛伴血清堿性磷酸酶升高等。 由于環孢霉素A口服后在胃液中溶解性差，加之其吸收受食物中脂肪含量及膽汁分泌量的影響，血藥濃度在每一個個體間有很大差異，即使是同一個體也會有很大變異，影響了血藥濃度的穩定。諾華（汽巴+山德士）公司的新山地明這一微乳化制劑基本解決了上述問題，可滿足不同患者的需求。新山地明有以下優點： 1.吸收不受食物成分及膽汁分泌量的影響，生物利用度大大超過傳統環孢霉素A，故用藥量相對減少。 2.吸收后的血藥濃度相對穩定，并具有較好的預見性，可減少血藥濃度檢測的及調整劑量的次數，方便臨床使用。 3.由于新山地明使用后吸收增加，能很快達到穩定的血藥濃度，且血藥濃度相對較高，從而相應地降低了檢驗、住院和藥物等的費用。 新山地明口服液適合術后早期需經常調整用藥劑量時使用，尤其是術后6個月以內更顯示出其優點。 新山地明膠囊適合術后6個月以后的門診病人使用，其攜帶、服用方便，效果與口服液相同。 驍悉（霉酚酸酯）是新一代的抗排斥藥物，對淋巴細胞有高度的選擇作用，它通過減少免疫活性淋巴細胞來抑制排斥反應，同時它通過抑制B細胞增殖，有效降低粘附分子活性，抑制抗體的形成，抑制血管平滑肌增殖的作用，這是其特殊點，也是目前其它同類藥物所沒有的。 經臨床的應用研究證實：它能有效地預防和治療移植術后的急性排斥反應，減少了50%的急性排斥的發生率，并且對耐激素和耐ATG/ALG的難治性排斥和血管性排斥也有“救治性治療”的效果。可能有減少“慢性排斥反應”的作用。 驍悉（霉酚酸酯）另一特點是無肝、腎毒性，無骨髓抑制、無糖尿病、高血壓、高血脂、無骨質疏松、精神異常等副反應， 驍悉的副反應主要有惡心、嘔吐、腹瀉、白細胞減少等，其中的腹瀉較為多，減少驍悉劑量或停用可使腹瀉減輕或緩解，如腹瀉明顯需補液和給予復方苯乙哌啶治療。白細胞減少也相對多見，但大多數情況下減少驍悉劑量后，白細胞數即可回升僅少數需要停藥或使用促白細胞生長素治療。 驍悉的用法：預防排斥反應時驍悉的臨床推薦劑量為每日2克，分2次服用。治療排斥反應時驍悉的臨床推薦劑量為每日3克，分2次服用。我們在臨床使用每日1.5克，分2次服用，也取得了很好的療效，且副反應更少，安全性更高，并通過減少環孢霉素的劑量降低了醫療費用。 普樂可復是新近在中國開始應用的一種高效免疫抑制劑，主要的免疫抑制作用的機制與環孢霉素A相似。雖然二者的化學結構不同，但能抑制排斥反應發生過程中起關鍵作用的IL-2依賴性T細胞和作用在T細胞活化的早期過程和抑制B細胞的活化。普樂可復還可通過阻斷信息傳導途徑及通過普樂可復-FKBP復合物的細胞內作用機制來阻止IL-2的合成，抑制免疫反應及排斥反應的發生。 普樂可復副反應：由于普樂可復與環孢霉素A有相似的作用機制，其副反應也相似。臨床的研究表明其副反應的發生率、性質和嚴重性相似。最常見的副反應有：震顫、頭痛、腎功能損害、高血壓、高血糖、失眠、視力障礙、便秘、腹瀉、惡心等。但在多毛癥、牙齦增生和男性乳房女性化方面，接受普樂可復治療者明顯減少。在按國外經驗使用治療劑量的普樂可復時，糖尿病的發生率較高，降低普樂可復的劑量后，糖尿病的發生率明顯減少。 在腎移植時普樂可復（FK506）的用法： 首次劑量在腎移植后的24小時內給予，按0.05-0.10mg/Kg體重，24小時持續靜脈點滴。口服給藥按0.10-0.30mg/Kg體重/天，分2次服藥。然后根據血中的普樂可復濃度調整劑量，一般用藥后12小時的谷濃度維持在5-20ng/ml。兒童患者要達到相同的血藥濃度，其劑量約為成人的1.5-2倍。 當今腎移植除雙胞胎兄弟或姐妹外，腎移植后均必然或可能存在著排斥反應的發生。在腎移植后最初成功使用的免疫抑制劑就是硫唑嘌呤。 硫唑嘌呤因結構近似于次黃嘌呤核苷酸，與次黃嘌呤核苷酸競爭，阻止腺苷酸或鳥嘌呤核苷酸的合成，阻止核酸的合成。硫唑嘌呤通過阻止嘌呤合成，作為阻止DNA、RNA等核酸合成的代謝拮抗劑起作用，其結果抑制了淋巴細胞的增殖，從而抑制細胞和體液免疫反應。 硫唑嘌呤由于有阻止DNA、RNA等核酸合成的作用，所以對于骨髓這樣DNA、RNA等核酸合成旺盛的組織會產生很強的毒性作用，抑制骨髓的造血功能。特別是在移植的早期，需經常地計數白細胞，在有白細胞減少的病例要及時停用； 應用硫唑嘌呤還經常見到有以毛細膽管膽汁淤滯性為主的肝損害，這時也應該停用而改用其它的藥物。 硫唑嘌呤還有致畸、致突變作用，可能引起腫瘤增加，特別是淋巴網狀內皮細胞和上皮細胞的惡性腫瘤，男性的精子畸形或不育；引起胎兒的畸形等。 硫唑嘌呤的用藥量一般為50-150mg/日。 注意白細胞減少癥、肝損害的發生，避免與別嘌呤醇等合用。 類固醇激素對免疫系統的影響是多方面的。大劑量給藥產生末梢T淋巴細胞，特別是輔助T淋巴細胞減少，引起胸腺、脾臟、淋巴結的萎縮；又抑制白細胞介素-2的產生。并且還抑制巨噬細胞的功能和具有強力非特異性抗炎作用。抗排斥反應效果是明確的。 類固醇激素有何作用及副作用有：應激性潰瘍及上消化道出血、胰腺炎；糖尿病、高血壓、高血脂等；骨質疏松、股骨頭無菌性壞死；白內障；誘發癲癇、精神病；兒童中出現生長遲緩；類柯興氏癥、腎上腺皮質功能不全； 類固醇激素的使用分為預防和治療排斥反應的兩種給藥方式，但各個移植中心的方案有較大的差別。 1、預防給藥一般先給予沖擊劑量的甲基強的松龍，繼之以60-80mg的強的松龍治療逐漸減至維持量，根據病情的需要決定是否停用強的松龍。目前認為腎移植術后一年以后停用強的松龍，可減少骨質疏松、股骨頭壞死、白內障、高血壓、高血脂等的發生，對腎移植者的長期存活和社會復歸是十分有益的。 2、抗排斥反應沖擊治療一般以0.5-1.0g/d,3-5天為一療程，總量1.5-3.0g, 繼以30-60mg的強的松龍治療逐漸減至維持量。同時用抗生素預防感染。 環磷酰胺對B細胞有較顯著的抑制作用，特別是能抑制抗體的形成，對T細胞也有抑制作用；在人類腎移植中應用可延長腎移植的存活，其作用與硫唑嘌呤的效果相當。由于作用與硫唑嘌呤基本相同，但副作用相對較大，現已不作為首選，一般在病人有肝功能損害或其他硫唑嘌呤的禁忌癥時使用。 環鱗酰胺的使用分為預防和沖擊治療。 預防治療的劑量為50-100mg/日，一次服用。以血白細胞數調節用量。 沖擊治療可用400mg/日，連用2-3日，靜脈注射。但多合并應用類固醇類藥物。 環磷酰胺有明顯骨髓抑制作用，常常發生在用藥后的10-14天；有惡心、嘔吐、口腔潰瘍等胃腸道反應；出血性膀胱炎、慢性膀胱炎、脫發、少精癥、月經異常、血尿酸增加等副反應。 應用環磷酰胺時還應注意：不宜與巴比妥類鎮靜藥、別嘌呤醇、氯奎、阿霉素等合用，以免增加毒性反應。 百令膠囊的成分為通過人工分離培養獲得的冬蟲夏草-中華束絲孢的一個新種的發酵蟲草菌粉制劑，其化學成分和藥理作用與天然的冬蟲夏草相似。 百令膠囊對人體的免疫功能有雙相調節作用。在動物實驗中表現為：對正常下鼠的免疫功能無影響，對免疫功能低下的動物有明顯的保護作用。對抗體形成細胞有抑制作用，能明顯延長同種異體移植物的存活時間。 臨床研究證明以百令膠囊替代硫唑嘌呤作為免疫抑制三聯方案，與傳統應用硫唑嘌呤的方案比較，百令膠囊組一年的人、腎存活率分別為97.5%和92.5%，排斥反應發生率為16.5%，硫唑嘌呤組一年的人、腎存活率分別為97.0%和87.0%，排斥反應發生率為16%，兩組間無明顯差別，但白細胞減少和肝臟功能損害的發生率在百令膠囊組明顯減少。還有研究結果表明百令膠囊能增強環孢霉素A的免疫抑制功能，并能減輕環孢霉素A引起的毒副反應。在我們臨床應用的初步結果表明百令膠囊與復方丹參片合用對移植腎的慢性損害有一定的治療作用，可延緩腎功能損害的進展。 百令膠囊的常用劑量為：每次5-10粒，每日三次。迄今為止尚未發現百令膠囊有明顯毒副反應。 OKT3是采用細胞融合技術生產的一種純度很高的單一抗人T淋巴細胞表面CD3的抗體，屬于鼠IgG2a單克隆抗體。 OKT3對淋巴細胞的作用有溶解、調理素作用、抗原調整三方面，抗原調整是主要的作用方式。即：OKT3與人的T淋巴細胞表面的抗原CD3特異性結合，經抗原的調整過程，最終誘導這些T淋巴細胞喪失CD3抗原，并喪失CD3抗原識別構造，因而有CD3抗原的CD4、CD8陽性細胞伴隨著CD3抗原的調整，各自的機能也喪失。 OKT3的適應癥有腎移植后誘導免疫抑制、預防急性排斥反應和治療急性或難治性急性排斥反應等方面。 OKT3的使用方法：OKT3 5mg/日 靜脈注射，7-10天為一療程，用藥前皮試陰性方可使用，同時使用小劑量的類固醇激素、和抗組胺藥等。OKT3一般不重復使用，因為人體會產生對鼠蛋白的抗體，有引起過敏性休克的危險或抗體中和OKT3，使之降低或失去治療的效果。 應用OKT3的過程中，由于OKT3與T淋巴細胞結合并進行抗原的調整，使T淋巴細胞釋放出以腫瘤壞死因子為主的各種細胞因子，使機體產生發熱、寒戰、胸悶、憋氣、腹瀉等被稱之為“細胞因子釋放綜合癥”的副反應，嚴重者可有危及生命的急性肺水腫的發生，這些副反應多發生在用藥的第1-3天，用藥后的30-60分鐘。 為減輕OKT3的嚴重副反應，可采用OKT3 5mg+250ml液體靜脈滴注4-5小時，同時在用藥前1小時始用甲基強的松龍250mg+250ml液體靜脈滴注至OKT3用完后0.5-1小時，及用抗組胺藥。 使用前要注意體重的增長情況，體重增長不能超過體重的3%，要拍攝胸片，有浮腫者要進行血液透析和超濾脫水。 為減少抗OKT3抗體的產生，用藥過程中使用小劑量的免疫抑制劑，可于用藥的第7天始恢復環孢霉素A等免疫抑制劑的使用。 作為強力的免疫抑制劑，使用后可引起各種感染，尤其值得重視的是巨細胞病毒肺炎的發生。應用OKT3過程中要預防使用抗生素和更昔洛韋等抗病毒藥。 腎移植后禁用的藥物有：慶大霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素、新霉素、多粘菌素、呋喃坦啶等有腎毒性的藥物。 腎移植后慎用的藥物有：大環內酯類的紅霉素等、利福平、異煙肼、氟康唑、酮康唑、雷尼替丁、西米替丁、兩性霉素、先鋒5號、丙酸睪丸酮、辛伐他丁等。 腎移植后需要終身服用免疫抑制劑，靠它來保護您的腎臟免遭排斥，所用的免疫抑制劑與其它藥物有相互作用，有時可能產生嚴重的副反應。由于每個人的情況不同及腎移植病人治療的特殊性，所以，只有腎移植的專業醫生才可能指導您的用藥，絕不可輕信他人的勸告，更改或加用某些藥物。 |
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