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    辨方證是辨證的尖端——論“方證對應”的科學內涵(轉)

     紫香 2011-02-13
    辨方證是辨證的尖端
    ——論“方證對應”的科學內涵
    □ 馮世綸 胡希恕名家研究室

      ●以八綱為基礎理論之方證,既涵方藥,亦涵相適應的證,既有理,亦有法;每一個方證都是經過幾代、幾十代反復實踐驗證取得的經驗總結。

      ●方證對應長期應用的經驗,產生了六經辨證理論體系,而六經辨證理論的形成,則更能正確指導辨方證,求得方證對應。

      ●方證對應不是簡單的方和證的“對號”,而是涵蓋了方與證、藥與病情的嚴格對應,即寒、熱、虛、實、表、里等的對應。

      ●中醫所有的辨證方法和理論,最終都要落實到方證對應;方證對應是中醫所有辨證方法的尖端。

      近來對“方證對應”的討論很多,對我們進一步認識經方提供了思路。但也存在一些不當的認識,如有人謂:“方證對應即對號入座”,即只根據《傷寒論》原文機械低級套用,此皆是未讀或未讀懂《傷寒論》實質所致。筆者認為,方證對應的基礎理論是八綱,人們對方證對應的長期應用產生了六經辨證;方證對應有著豐富的科學內涵,不僅指方藥與證的對應,還體現在方藥用量、煎服法與病情的對應;無論是經方派,還是時方派,最終都要把辨證論治落實到方證對應,因此,方證對應是中醫所有辨證方法的尖端。

      方證對應以八綱為基礎理論

      方證對應,是經方長期臨床以方證治病過程中產生的愈病理念。《傷寒論》的主要內容是講方證對應,宋代高保衡、孫奇、林億等在宋刻《傷寒論》序中寫到:“是仲景本伊尹之法,伊尹本神農本草之經”,道明了《神農本草經》、《湯液經法》、《傷寒論》一脈相承,即《傷寒論》的方證,包括單方方證和復方方證,是由《神農本草經》的單方方證及《湯液經法》的單復方方證發展而來。

      方證體現了八綱辨證,從《神農本草經》、《湯液經法》、《傷寒論》看,可知經方的每一方證,不同于一般的方劑,它既代表了該方藥物的組成,亦包括了該方的適應證候。更值得注意的是,標明方藥功用性能者為“本草石之寒溫”,即以八綱為基礎理論。標明證候特點、病位者為“量疾病之淺深”,亦以八綱為理論。經方實踐者通過臨床反復觀察,把有效方證記錄下來,每一個方證都是經過幾代、幾十代反復實踐、反復驗證取得的經驗總結,其科學性通過了歷史的考驗。可知方證之方,是經歷史考驗之方,證是經歷史考證之證,方證既涵方藥,亦涵相適應的證,既有理,亦有法,故吉益東洞在《方極》自序中云:“夫仲景之為方也有法,方證相對也。”對“法”的概念,胡希恕先生解釋到:“所謂法者,別陰陽、明六經、辨證辨脈、適宜的制裁方藥之謂”。由此可知,方證對應有其深刻的科學內涵。

      方證對應的長期應用

      產生了六經辨證

      胡希恕先生明確提出:“《傷寒論》的六經來自八綱”。八綱怎樣發展成六經?半表半里是產生六經的關鍵。考證《神農本草經》、《漢書·藝文志》、《傷寒論》可見確切軌跡。半表半里概念仍是八綱概念,產生于《傷寒論》,如第97條:“血弱、氣盡、腠理開,邪氣因入,與正氣相搏,結于脅下”;第147條:“傷寒五六日,已發汗而復下之,胸脅滿,(陽)微結,小便不利,渴而不嘔,但頭汗出,往來寒熱,心煩者,此為未解也,柴胡桂枝干姜湯主之”;第148條:“傷寒五六日,頭汗出,微惡寒,手足冷,心下滿,口不欲食,大便硬,脈細者,此為陽微結”。仔細讀這些條文,可知漢代經方家從應用方證對應實踐中,先認識到病在表不解,多傳于里;漸漸又認識到病在表不解,尚有不少由表傳于半表半里者,這是與漢前的經方家認識的主要不同,即漢前《神農本草經》、《湯液經法》的病位概念只有表和里理念,即“量疾病之淺深”,即病不在表,則在里;發展至東漢,由于應用方證對應的經驗而體會到病位還有半表半里。

      對此,楊紹伊以特殊考證表明:以上有關半表半里諸條文,在漢前的《湯液經法》中尚無記載,恰是張仲景及其弟子論廣后加入的(見《解讀伊尹湯液經》),這說明,經方醫學,自神農時代至東漢,在應用方證對應治病過程中,起始用八綱辨證,其病位(量疾病之淺深)只有表和里,漸漸認識到表里之間還有半表半里,這樣病位由二變為三,因而由八綱辨證發展為六經辨證。因此,可以說,是方證對應長期應用的經驗,產生了六經辨證理論體系,而六經辨證理論的形成,則更能正確指導辨方證,求得方證對應。而經方治病是先辨六經、八綱,繼辨方證,求得方證對應而治愈疾病,故其理既涵八綱,又括六經。

      方證對應非簡單的“對號入座”

      方藥與證的對應

      其實《傷寒論》397條(法)、112方證,加上《金匱要略》約合260余方證,都是在講方證對應之道。每個方證的應用,都是長期臨床實驗觀察記錄,有的是記錄方證對應而治愈疾病者,如《傷寒論》第54條“病人臟無他病,時發熱、自汗出而不愈者,此衛氣不和也,先其時發汗則愈,宜桂枝湯”。亦有的是記錄方證不對應而無效,改用其他方藥者,如第28條:“服桂枝湯,或下之,仍頭項強痛、翕翕發熱、無汗、心下滿微痛、小便不利者,桂枝去桂加茯苓白術湯主之”;第26條:“服桂枝湯,大汗出后,大煩渴不解、脈洪大者,白虎加人參湯主之”,等等。眾多的條文都是記錄臨床實驗總結,記錄凡是方證對應者皆有效,凡不是方證對應者皆無效,而進一步辨證用藥求得方證對應而治愈疾病。

      仲景書所載260余方證是臨床實驗記錄,但要知這只是醫學的階段總結,只是所示凡例,按圖索驥雖亦能取效,但臨床病情多變,其用方藥亦必隨著變化,以求方證對應。《傷寒論》有不少記載,臨床癥狀很相似,治療卻用不同的方藥,如第23條和第27條都見“發熱惡寒,熱多寒少”,但前者尚見“身必癢”而用桂枝麻黃各半湯,而后者因見“脈微弱”而用桂枝二越婢一湯。

      由于臨床癥狀的多變,其適應方藥亦多變,亦因此產生了六經辨證,以更正確指導辨方證。許多經方臨床家多遵六經辨證、辨方證之道,臨床治病,或用《傷寒論》原方、或用合方、或用原方加減,是在力求方證對應治愈疾病。如不顧臨床癥狀變化,簡單機械套用《傷寒論》原方不加減,是達不到方證對應的。故胡希恕先生深切體悟到:經方的辨方證,是辨證的尖端。

      藥量與病情對應

      方證對應還體現在必須藥量與病情對應。近日治一患者劉某,男,65歲,2010年11月13日初診。雙膝關節痛,左膝為重,無四逆,口中和,無汗出,多年耳鳴,大便日2行,苔白根膩,脈細弦。六經辨證為少陰太陰合病,辨方證為桂枝加苓術附湯方證,初診川附子用10克,服一周未見變化,二診川附子用15克,服一周仍未見變化;三診增川附子18克、四診增川附子為25克,皆無明顯變化,當五診川附子用30克時,則關節痛全然消失。此治驗使筆者進一步認識到方證對應的科學內涵。初診、二診、三診、四診可以說辨六經、辨方證是正確的,但治療無效,是因附子用量不足,即虛實不對應,不能恰好適應病情,即未達到方證對應,當附子用至30克,恰好與病情相合,即達到方證對應,故使病愈。

      類似治驗在臨床屢見不鮮,實際歷代前輩有深刻體會,此在《傷寒論》亦有詳細說明。如第225條“脈浮而遲,表熱里寒,下利清谷者,四逆湯主之”,用藥:甘草炙,二兩,干姜一兩半,附子生用,去皮,破八片,一枚;第317條“少陰病,下利清谷,里寒外熱,手足厥逆,脈微欲絕,身反不惡寒,其人面色赤,或腹痛,或干嘔,或咽痛,或利止脈不出者,通脈四逆湯主之”,用藥:甘草炙,二兩,干姜三兩,強人可四兩,附子生用,去皮,破八片,大者一枚。上述四逆湯與通脈四逆湯的藥味組成是相同的,但卻用了兩個不同的方名,這是因適應證不同,通脈四逆湯比四逆湯病情更重,即更虛寒,故附子、干姜用量皆大。

      煎服法與病情對應

      《傷寒論》的煎服法,亦體現了方證對應豐富的科學內涵,如桂枝湯的煎服法:“以水七升,微火煮取三升,去滓,適寒溫,服一升。服已須臾,啜熱稀粥一升余,以助藥力,溫覆令一時許,遍身       微似有汗者益佳;不可令如水流離,病必不除。若一服汗出病差,停后服,不必盡劑;若不汗,更服,依前法;又不汗,后服小促其間,半日許令三服盡。若病重者,一日一夜服,周時觀之,服一劑盡,病證猶在者,更作服;若汗不出,乃服至二、三劑”。如此詳細的煎服法在告訴我們什么呢?很顯然是在表明,臨床根據癥狀辨明了桂枝湯方證,但適用的劑量和方法必須恰到好處。

      綜上所述,方證對應不是簡單的方和證的“對號”,而是涵蓋了方與證、藥與病情的嚴格對應,即寒、熱、虛、實、表、里等的對應,有著深刻的科學內涵。

      方證對應是辨證論治的尖端

      一些藥物不良反應事件,從反面驗證方證對應的科學性。20世紀90年代日本發生的“小柴胡湯副作用死亡事件”,為我們提供了血的教訓:讓沒有小柴胡湯方證的人,服用小柴胡湯,造成188例間質性肺炎,死亡了22人。這件事有力說明,經方治病根據癥狀反應用藥,有是證用是方,必是方證對應才能愈病,不對應者,不但無效,而且有害。又如清開靈頻發輸液反應,當思其藥物組成屬清陽明里熱者,如用于表不解者則引邪入里則會產生嚴重反應,等等。

      這里要進一步說明的是,不但是經方以六經辨證治病如此,中醫辨證有八綱、氣血津液、臟腑經絡、衛氣營血、三焦、病因等諸多辨證方法和理論,但其核心,皆離不開一個“證”字。辨證論治必須達到的最終目的,則要落實到一個“治”字,而治愈疾病必是藥與證對應恰到好處,如同一把鑰匙開一把鎖一樣,即達到方證相對。無論是經方派,還是時方派,最終都要把辨證論治落實到“方證相對”。“證候→方藥”乃是中醫所有辨證方法的最終目的,換言之,方證對應是中醫所有辨證方法的尖端。雖然對于同一證候組合,“經方派”和“時方派”所選擇的方藥并不相同,但如果治病有效,則必是用藥對應證候。

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