傷寒論半夏瀉心湯及其變方 - 青葙子的日志 - 網易博客

   《傷寒論》的五個瀉心湯中，半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯三方的用藥較為近似。半夏瀉心湯為三方中心，生姜、甘草二方可視為半夏方的加減方。原文說“傷寒五六日，嘔而發熱，柴胡證具，而以他藥下之，”可有三種情況：一、“柴胡證仍在者，復與柴胡湯”；二、“若心下滿而硬痛，此為結胸也，大陷胸湯主之”；三、“但滿不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。”半夏瀉心湯的主證，這里點明是“痞”。心下，即胃，也就是胃部痞滿。敘證簡略，以其用藥測證，還當有惡心、嘔吐、腸嗚、下利與其它消化系的癥狀。誤下必致中虛，中虛則納與運皆受影響，這當然與患者平素脾胃不健、中氣虛寒夾濕有關，少陽之熱邪乘虛而內陷，遂致中虛寒熱錯雜，中焦失其升降之機故痞滿；胃氣當降而反上逆，故嘔惡；脾氣當升而反下降，故腸鳴腹瀉。其治當補脾胃之虛，而用人參、甘草、大棗；加上半夏、干姜辛熱散寒；黃芩、黃連苦寒泄熱。全方即為補中兼辛開苦降，中氣健，寒熱去，升降復常，痞滿嘔利自已。證之臨床，當見舌質紅、舌體胖大齒痕、舌苔黃膩而厚。亦確多“但滿不痛”，但也有痞滿而兼疼痛者，此外，也未見得是在外感病太陽、少陽“下后” 出現此證，只要是平素中虛挾寒濕，復患熱邪，或寒濕久蘊而化熱，都可出現半夏瀉心湯證，這樣的病機在雜病頗為多見。

    鄺某，年70余，華僑。其人消瘦、倦怠、食后即覺胃脹，自訴就像甚么東西擱在胃部不走了，必等二、三個小時后才緩解，下一餐又復如此，頗以為苦，因此而飲食減少，便溏不爽。舌淡胖、齒痕、苔色白黃相問而膩，脈滑數，重按無力。此痞證也，用半夏瀉心湯三付。上午服藥，下午即來電話，說藥后胃部嘰嘰咕咕，一付后，頓覺開快，欣然能食矣。于某，年30余，首鋼工人，因高位截癱往解放軍某醫院。胃痛脹半年余，始終不見好，某老醫長期用疏肝理氣藥不效，近日又加入延胡索、罌粟殼，痛脹仍不止，乃邀我診治。察其舌紅、苔黃膩，脈滑數，詢知嘈雜善饑，食后脘痞，我認為病屬中虛濕熱，治宜補中消痞，用半夏瀉心湯加砂仁、蒲公英，二付后疼止，痞滿亦消。

       生姜瀉心湯即半夏瀉心湯減干姜之量(由三兩減到一兩)加生姜四兩而成，其證“胃不和，心下痞硬”，與半夏瀉心湯相似，半夏瀉心湯“但滿不痛”，胃部按診是軟的，生姜瀉心湯有痞滿，按之卻稍硬一些，此外更多“干噫食臭”，“脅下有水氣(脅痛)，腹中雷鳴、下利”，顯然與半夏瀉心湯同證又挾水飲，即胃部停水。此外還有不消化之飲食，氣機滯塞不通，如無有形之物還好，夾有形之物，癥狀自然就會重一些。處方依然以和中消痞為法，但重加生姜為君，既能散水，又可健胃。

       甘草瀉心湯即半夏瀉心湯重加炙甘草(由三兩增至四兩)，其證“下利日數十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，干嘔、心煩不得安”，此下利較之生姜瀉心湯更重，原文指出是太陽病誤下而為胃痞，醫“謂病不盡，復下之”而成，顯然是一逆再逆，重虛胃氣，故其痞不僅不除，反而更甚，正虛邪陷，故重用甘草以補其虛，半夏、干姜、黃芩、黃連不僅辛開苦降治痞，嘔吐下利亦都可以解決了。痞為上下不通泰之意，原文說： “干嘔心煩不得安”，點明上熱；下利、腸鳴、谷不化，點明下寒，也就是胃熱腸寒。但也有認為是上寒下熱即胃寒腸熱的。實際上，其證本來就是中虛而寒熱錯雜，胃熱腸寒也好，胃寒腸熱也好，均可用此方。三瀉心湯證大同小異，用藥于小異中有變化，足見仲景辨證用藥之細微嚴密，學者若能于此用心探求，將大有益也。

       痞證的特點是“但滿不痛”，我理解這是為了區別于大陷胸證的“痞硬而痛”，此例則痞而痛，痞證也有可能出現疼痛的，中虛失運，寒熱錯雜，氣機痞塞，不通則痛，于情理上當如是。黃連湯及干姜黃芩黃連人參湯亦半夏瀉心湯的變方。黃連湯即半夏瀉心湯去黃芩，加桂枝而成，去一味，加一味，遂變治中焦痞嘔之方，為平調上下之劑。黃連用量也有變化，由半夏瀉心湯的一兩加到二兩。原文指證： “胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐”，讀者多以為胸中就是胸中，胃有邪氣，即胃有寒，如此競與腸無關了。實際上仲景敘述部位，往往不那么準確，例如他說胃，很多時候就是指腸。如大承氣湯證“胃中必有燥屎五六枚也”，就是鐵證。我對黃連湯的理解無非上熱下寒而已。上熱指胃，波及于心胸，于證，當見胃熱上沖的“欲嘔吐”以及言外之意的“煩悶” (胸中有熱)，所以重用黃連，獨力瀉心胃之火；下寒指腸，于證當見寒凝氣滯的“腹中痛”，所以用干姜溫下散寒。桂枝之用，值得一提地是，并非為兼表證而設，事實上，與表證一點關系也沒有，而是取其通達上下之力，使上熱下寒，欲嘔未嘔，腹痛而不下利的局面得以歸于和解之途。其余用藥，人參、甘草、大棗之補虛和中，半夏之助黃連降逆，桂枝之助干姜散寒，就不難理解了。干姜黃芩黃連湯，從其藥物組成來說則為半夏瀉心湯去甘草、半夏、大棗而成，大體仍以寒溫并用為法，治療上熱下寒之證，上熱則心胸煩熱(胃熱熏蒸)，飲食入口即吐，下寒則腹瀉腹痛，故用芩連清胃，苦降則嘔吐可止，不煩半夏之降逆；人參、干姜溫脾，溫脾則泄利自愈，無勞苓術之健脾。柯韻伯說“凡嘔家發熱者，不利于砂橘半，服此方晏如。”此方我常用于妊娠惡阻劇吐，心煩，舌紅苔黃，脈數者。

       旋覆代赭湯為生姜瀉心湯的變方，即生姜瀉心湯去干姜、芩、連三味，加入旋覆花代赭石二味。其證與生姜瀉心湯相比較，相同的有“心下痞硬” 不同的是生姜瀉心湯，還有“腹中雷鳴，下利”。又“旋覆代赭湯”方“噫氣不除”，“不除”，噫氣頻頻之謂，“生姜瀉心湯”方說“干噫食臭”，噫和干噫同義，都是指噯氣，即只是噯氣，而無食物隨之而出；食臭，則指有不消化食物的腐餿氣味，此則為“旋覆代赭湯” 所無。所以樓全善說病解后，心中(下)痞硬，噫氣，若下利，此條旋覆代赭湯也。若下利者，前條生姜瀉心湯也。徐靈胎也說： “此乃痞已向愈，中有留邪，在于心胃之間，與前瀉心湯法，大約相似。”旋覆代赭湯多用于雜病，其人必脾胃素虛，因痰氣上逆而致心下痞硬，噫氣頻頻者。方用人參、甘草、大棗，補脾胃；生姜用量獨重，比甘草瀉心湯之四兩還多一兩，是因其既能健胃，又能降氣化飲；半夏既能溫化痰飲，又能降氣散結；旋覆花既化痰又行氣；赭石既重鎮降逆又可墜痰。藥取兩用，故于痰凝氣結的病機十分切合。此方亦用于治療胃虛痰氣上逆而引起的呃逆、反胃。張錫純先生最善以此方化裁，治療由消化系病擴大到呼吸系多種疾病。其自擬之參赭鎮氣湯及鎮逆湯，用于虛氣上逆之胸膈滿悶、喘逆、膈證、嘔吐、惡阻、吐血等治驗頗多。“誠以臨證日久，凡藥之性情能力及宜輕宜重之際，研究四十多年，心中皆有定見，而敢如此放膽，百用不至一失。”近世論者多認為此證本為胃虛，標為痰氣，所以仲景赭石用量較小，唯恐其用量過重再傷胃氣，此固一說也，證之實踐，也不盡然。有謂赭石苦寒性惟恐傷胃陽，因此每劑只用3克，赭石苦寒之說雖見于《神農本草經》，其實何苦之有?張錫純《赭石經》說赭石“性質和平，雖除逆氣而不傷正氣”， “心氣虛又佐以人參、尤為萬全之策也”。《衷中參西錄》中有很多重用赭石的記載，如一人上焦滿悶，難于飲食，胸中覺有物窒塞，用赭石六錢，研末濃煎人參湯送下，須臾腹中如爆竹之聲，胸次胸中俱覺通豁，至此飲食如常。”他感嘆說： “如此良藥，今人罕用，問有用者，不過二、三錢，藥不勝病，用與不用同也。” 張錫純常用生赭石研末數錢吞服，湯劑則每用一、二兩以上，效如桴鼓而不傷人，原書俱在，可復按也。