沈紹功教授臨床經驗匯講（10）韓學杰博士主講

腦卒中的治療（1）

       大家到北京來主要是學臨床，中醫它的硬道理就是臨床，有效才管用，你老半天沒治好，那就下差了功夫，所以這次你們來，我不想講過多的理論，就講臨床。

       所謂四大經典，你盡管學學，四大經典其實不應該叫經典。為什么？一叫經典就麻煩了，經典你敢改嗎？你敢創新嗎？我主張不能叫經典。什么叫經典？2000多 年前，這些名醫，他根據他的社會條件和他的經驗定的方子。2000年都過去了，一成不變，死守著經典，你怎么創新呀？怎么適應現在的環境？所以不能叫經 典。我主張叫名著，著名的著作叫名著，經典誰都不能改了。可是現在臨床上用經方的很少了。為什么？經方有它的特點，用量很大，方子很精簡。那現在為什么用 的少了？現在人們復雜了，太復雜了！我們經方派有個祖師爺，那很出名呀，他就守著經方一成不變。經方的特點用姜棗草，幾乎每個方都有姜棗草。有用嗎？現在 沒用了。你用經方治實病，你試試看，效果不一樣。你比如說：辛溫解表，麻黃湯，這最傳統的方子，張仲景給我們講的，麻黃、桂枝、姜棗草，你風寒感冒你試試 看，那不靈。40歲以上的風寒感冒用了這個方子那都副作用大。大在什么地方？就大在麻黃。這一個藥，發汗力量很大。40歲以上的中老年人，他腎虧了，一發 汗腎陽不振心陽也不振了，兩個陽都不振，病人就出汗不止，抵抗力差了，感冒反復發作，一兩個月好不了。你不敢用啊！所以現在的風寒感冒絕對很少用麻黃湯， 治不了感冒，反有副作用。而且麻黃還有副作用，抑制心跳。心臟病人風寒感冒用上麻黃麻煩了，鬧不好心力衰竭，麻黃能升高血壓，高血壓的病人你用了，風寒解 不了，血壓高了。所以現在大部分醫生，幾乎90%的醫生，風寒感冒絕對不用麻黃湯了。改什么？荊防敗毒散。同樣辛溫解表，但副作用就沒了，效果就提高了， 這就是創新發展。你死守經典行嗎？但經典很重要，你不念經典就沒有功底。怎么創新呀？那就胡思亂想。離開中醫的理論那也不行啊，首先是經典叫名著，非但這 四大名著，還有好多名著，尤其是《景岳全書》呀，《證治準繩》呀，這些都是名著。它里面積累了古人豐富的臨床經驗，你不學沒有功底，你要創新就胡思亂想， 要讀。但最重要的還要做臨床，念了經典你不做臨床，紙上談兵。

       腦卒中，中醫講有好多的病機，我給你們歸納了，就是風火痰。這個很重要，你看好多的古書沒用，給你看暈了，因為它好多古書純理論，不結合臨床。臨床治療腦 卒中，它主要是風火痰三個病因病機。這里面最主要的注意，痰瘀互結和肝腎陰虧，這個和別人治療腦卒中完全思路不一樣。因為臨床的腦卒中，舌苔膩的很多，你 治療腦卒中大家知道一個古方：“補陽還五湯”。你們也用的很多。假如舌苔膩的腦卒中病人，你用補陽還五湯越用越沒效。為什么？你光顧著補氣化瘀，你忘了苔 膩了。舌苔膩了有痰濁，你不給他祛痰，再補氣再化瘀，方不對證，療效不行，甚至于還有副作用，痰濁更閉竅了，越來越不好了。這臨床的病例太多了，一定要注 意痰瘀互結和肝腎陰虛，水不涵木，虛火。這個我給你歸納的。治療中風是我新的思路。

       中醫治病它的專利是三個。

       第一個就是思路。比如韓教授給你們講了：別人治療心血管病，都是活血化瘀，補氣活血。我這個思路就是祛痰，痰瘀同治。因為我們經過調研：痰濁證的比例占 63%，比淤血證多多了。而且新的世界吃喝多了，環境污染了，它瘀不主要了，痰主要的了。這為什么西學中專家包括院士講理論很對，在臨床就不靈，比不上我 們。我們什么也不是，我們祛痰，病人受歡迎。這就中醫的法要對證，這是一條思路。不是老的思路，新的思路。這個思路不是胡思亂想，根據中醫的證候，辯證以 后的思路，這個很重要，你沒有思路，法不對證，療效受影響。

       第二個就組方、配方。你的配方相當重要，但絕對不能背湯頭歌訣。

       方劑是古人給你的樣板，治病的樣板，不要死記硬背，你加減變化不。要記住它的組方特點，古人組方的特點，這個很重要。

       你比如講補中益氣湯，李東垣的補中益氣湯，你現在讓我背湯頭，我背不了，但我知道補中益氣湯組方特點。

       第一個：補中。他用了好多健脾補氣的藥。比如，人參、白術、黃芪、山藥，這些補中的藥你都可以用。

       第二個：升提。他用了升麻、柴胡，用量小。

       第三個：他用了氣和血的關系。血為氣之母，氣為血之帥。所以它里面用了當歸。

       第四個：補中益氣用了補而不滯，他加了陳皮。又補氣又補血堵住了怎么辦？中醫的特點，補而不滯，他加了陳皮。

       第五個：你往上提絕對不能忘了淡滲利水，所以健脾藥淡滲利水藥他不用。就是薏苡仁、茯苓，他都不用，能補中，但是淡滲利水，影響升提。

       你把補中益氣湯這五個原則記住了，你一輩子都忘不了，而且在臨床根據臨床的癥狀加減變化。所以你不知道，扔掉了一個陳皮，你就扔掉了它其中的一個法則，你 沒有補而不滯呀；扔掉了當歸，你又扔掉了它又是一個法則，沒有注意氣血的關系，他古人李東垣給你這么一個樣板，你臨床各種病你可以大膽用。

       比如肺結核的病人，肺結核，他氣虛的病人，你用補中益氣。補中益氣健脾的藥，黨參、白術、山藥都可以用。升提的藥你不要用升麻、柴胡，用桔梗。桔梗有明顯 的抗結核桿菌的作用；蟬衣，這兩個藥從中醫的角度上講都是升提的，每個用5g。但它呢維持了補中益氣的升提作用，但它抗結核桿菌的效果要比升麻、柴胡強。 這樣你就不提高療效了嗎？你不要用當歸，你用阿膠珠。這不也是補虛的藥嗎？但現在臨床不用阿膠啊，因為還得烊化。你拿蛤粉一炒，阿膠炒成圓球了，一起熬， 你不要烊化。而且這個肺結核，你空洞的病人，咳血的病人，蛤粉很有利呀，既能止血又能彌補了空洞，所以你不用當歸了，用阿膠珠了。補而不滯。你就不用陳皮 了，用木香了。木香是不是也補而不滯了？但木香有明顯的抗結核桿菌。你這么把補中益氣湯一換，李東垣的五個處方原則沒有變，但是呢，它療效明顯提高了，這 不是樣板嗎？

       比如補中益氣湯還能治療糖尿病。我下面給你講，現在治療糖尿病的思路要改，絕對不是陰虛燥熱，是氣虛。這樣補中益氣你知道了：第一你不要用黨參。補氣健脾 呀，用了黨參氣虛解決了，血糖升高了，黨參升血糖，你不用黨參，而且補中益氣湯里面你補氣重用黃芪，生黃芪即能補氣又能明顯的降血糖。第二個補中益氣湯要 保留柴胡。柴胡是降血糖的藥，升提藥用柴胡、用川芎，少量川芎也升提，川芎和柴胡都是降血糖的。第三個養血的藥，你不要用當歸，用生地。生地養血，生地明 顯的降血糖。補而不滯，你加木香。木香也是降血糖的。這么一組合，你糖尿病氣虛的病人效果肯定好了。所以你方劑組合絕對不要背湯頭歌訣，要分解，學古人的 組方特點，隨著臨床不同的情況進行加減變化。我主張中西醫配合，絕對不是完全圖著西醫的藥理，要用它的藥理，但前提是辨證論治。藥理降血糖，你辨證論治不 對，你沒用。降血糖還有好多藥，桃仁也能降血糖，你補中益氣湯里能用桃仁嗎？好不容易氣補上來了，一活血化瘀傷氣，這就不符合中醫的辨證，這樣的藥理你別 用，用的藥理必須和中醫的辨證沒有矛盾。比如生地養血，給你補中益氣沒有矛盾呀，你完全可以換成生地呀！這個中西醫配合容易提高療效，不能一頭扎在西醫的 藥理上，這是第二個關鍵，就是組方的特點。

       第三個關鍵就是每個藥物的用量。用量很重要，藥物的用量。如北京安定醫院一姓王的名醫治療癲癇狂，他治療重用生大黃150g，但要中病即止。病人用了肯定 腹瀉，腹瀉以后，痰濁排出去了，癲癇狂就緩解了。但你不能瀉的時間太長，瀉三天，中病即止。過一段時間再瀉，這是一條分量上的經驗，管用。你怕大黃給你瀉 暈了，你里面加西洋參，一面喝西洋參湯，一面用生大黃150g通便，癲癇狂特別管用，這就是分量很重要。另外我們搶救病人，休克了用人參，獨參湯要用到多 少？這是我自己在廣安門醫院急診科當主任總結出來的，獨參湯沒有200g以上它就搶救不了休克，必須200g以上濃煎，昏迷的給他胃管灌進去，不昏迷的， 就給他喝，那真玄了絕對行。當然現在不著急了，有生脈針、參附針，靜脈里面小壺里面加進去，血壓馬上上來了，這就是中醫講的分量，量上面的一個優勢。我今 天不保守，把這三個專利都原原本本的告訴你，讓你有本事，提高療效，有飯吃，中醫不就合力長我們的志氣了嗎！西醫不行的，我們還行。像我治那個孩子9歲 了，發燒一個月，花了三五萬不行，我三付藥才30多塊錢，7付藥才60多塊錢，三付藥就管用了，這就是中醫的真本事（一小孩發燒，一個月不退燒，老師看患 兒舌苔膩用保和丸合三仁湯加青蒿，7付藥治愈。）。你也搞不清，我也搞不清。另外沈教授，要問我一把，這個發燒什么原因？我說：“搞不清”。當然死馬活馬 黑貓白貓，我把燒退了，這就是本事。三萬五沒退燒，我30塊錢退燒了，不就本事嗎？病人就信我這個，他肯定介紹好多病人來。為什么？就是療效。療效不是我 自己創的，我就是根據中醫的原創。濕氣為重啊！濕熱為重，你苦寒藥行嘛？給他三焦分利，三仁湯。小兒科的病人，我附帶講一句話，甭管他吃飯不吃飯，保和丸 是主要的方子。我不是兒科大夫，但小兒科的濕疹，小兒的癲癇，小兒的消化不良，小兒的發燒，氣管炎，我就尊重這個原則，兒科腸胃功能不好，尤其現在家長愛 子心切，什么東西都給你吃，孩子的腸胃沒一個好的，以保和丸為主要方針，你再根據不同的病不同的證加減，治療兒科病有想象不到的療效。

       臨床分期，我稍微給你提一下。

       急性期，包括中經絡、中臟腑。中經絡，兩周以內，發病在兩周以內的這叫急性期。中臟腑，就是昏迷的。一個月以內，這叫急性期；一個月到半年以內這叫恢復 期；半年以上就是后遺癥期。為什么給你講‘期’呢？這和臨床的療效有直接關系。急性期你抓緊時間治療，他的變化，一天一天的變化，一天一天的好轉；恢復期 是一個禮拜一個禮拜的好轉；到了后遺癥期，就好的很慢了；過了一年以上，他很難恢復了，所以這個時間概念和治療很重要。

       以下我再講講兩個變癥。它變癥一共有六個變癥，但中醫講有效的變癥是兩個。

       第一個就是應激性潰瘍。就中風的病人嘔血、吐血，這叫應激性潰瘍。這是西醫沒辦法的，止不住這個血。中醫治療這個變癥很有療效。療效用什么呢？花蕊石 15g、白芨10g、血余炭15g，就這三個藥，給它磨粉，給他灌腸或鼻飼。當年我搶救這么多腦中風嘔血的病人，差不多三五天你灌進去，血就止住了，這是 第一個變癥。

       第二個變癥是呃逆。這個也是很難受的一個變癥。呃逆時間長了以后，因為它是中樞型的呃逆，膈肌停止了運動，病人就憋死了。呃逆就是膈肌痙攣。它不是局部的 是中樞型的。很危險呀！呃逆不止住，一下子膈肌停止了運動，病人就窒息了，所以這是很危險的一個癥候。西醫也沒辦法。當然中醫治療呃逆你們都知道，丁香柿 蒂湯，橘皮竹茹湯，像這樣腦卒中的呃逆用這兩個方子不管用。無效。用什么藥呢？伏龍肝30g、生赭石30g，再用兩個中醫的升降理論，一個藥往上升，一個 藥往下降，升的藥就用川芎5g，降的藥就用川牛膝15g，這個對呃逆也是比較有效。如果病人喝不了，你鼻飼或者灌腸。中國人不習慣，其實灌腸的吸收率比口 服倒胃的吸收率曾加七倍，但中國人不適合。現在外國人治療心臟病，治療別的病都用栓劑呀往肛門里一栓，這個吸收效果相當好。

       底下講一講我治療中風的經驗。中風病我剛才講風火痰，要抓住痰。因為目前來看，中風病人，至少70%舌苔是膩的，苔膩。苔膩的情況下，你給他不祛痰，光化 瘀、光息風，它效果絕對不好，因為法不對證。所以治療中風的原則不是化瘀祛風，要給它換成豁痰開竅。當然豁痰開竅主方就是溫膽湯。溫膽湯這是個古方，它原 是出在唐代孫思邈的《備急千金要方》里面。它當時不是治療痰濁的，而是治療大病以后虛煩不得眠，是個安眠的方子。大病之后煩躁，睡不著覺，用溫膽湯，這是 孫思邈的一個原方。后來到了明代，《三因及病證方論》，陳無時把它改了，把里面生姜的用量減少，增加茯苓的用量，才給它轉成治療痰飲的一個方子，從此溫膽 湯才變成祛痰祖方。但是呢，溫膽湯一共八個藥組成，里面呢去四個藥，哪四個藥？減掉四個藥。

       哪四個藥？

       第一個竹茹，竹茹這是很關鍵的一個藥，竹茹給它用10g。

       溫膽湯里面原方用的枳實，枳實破氣太大，所以改成枳殼，用枳殼呢10g。以后呢，再加上云苓。竹茹和枳殼配在一起，就清化痰熱。另外痰濁熱化的多，寒化的少。

       云苓15g、陳皮15g，這兩個主要是把它截斷了生痰之源，健脾和胃。痰的來源在脾胃，所以溫膽湯里面茯苓和陳皮就截斷它的生痰之源。

       還有四個藥不用。

       第一個就是生姜，生姜它溫化痰濁是個好藥，但是它太溫燥，溫燥就影響痰濁化熱，臨床痰濁化熱的很多，所以生姜不能用。

       第二個法夏。法夏也是溫化痰濁，法夏是個好藥，但是很溫燥，而且法夏有毒，有毒你炮制不好，法夏就要中毒，所以法夏也不用了。

       第三個大棗。大棗甘緩健脾，但太甘對痰濁不利，所以大棗取消。

       第四個甘草。這個經方很愛運用甘草，經方離不開姜棗草，而且甘草我們的別名又叫國老。為什么？什么事情都能摻乎甘草，解百毒，實際上這個別名是不對的，要 害人的。怎么害人呢？甘草里面有個成分腎上腺皮質激素這個成分潴鈉留水，鈉潴在里面排不出去，就水腫。我們《傷寒論》有個名方，心動悸，脈結代，炙甘草湯 主之。心律失常，用炙甘草湯。你不信你試試看，你要碰見心律失常，甭管快速型的慢速型的，你用炙甘草湯，炙甘草量必須得大，60g以上，用少了它止不住心 動悸脈結代，但用了60g，麻煩了，病人要不了一個禮拜兩個禮拜，浮腫。心臟本身就不好，鈉排不出去，就浮腫了，引起心衰，得不償失。所以我們在臨床上治 療心律失常，絕對不用炙甘草湯。另外甘草的副作用，所以甘草我的習慣輕易不用。它絕對不是國老，也調不了諸藥，而且不能用炙甘草，太滋膩。用什么？生甘 草。尤其是甘草的稍。第一用于它解毒；第二用于它止痛。止什么痛呀？就是男子的陰莖痛，陰莖痛用生甘草止痛，而且沒有副作用，因此在溫膽湯里面甘草也不用 了，也取消。

       所以溫膽湯我們用了四個藥，去掉四個藥，但這四個藥必須得用，這是祛痰的主方。

       溫膽湯，當然后市對溫膽湯發展的很快，我主要取它的四個。

       第一個黃連溫膽湯。是《六因辯證》里的一個方子，就溫膽湯加黃連。這個方子你們可以用在什么地方呢？兩個地方，一個是失眠，神經衰弱失眠，西醫也是沒辦法 的，尤其多夢，多夢的時候，你可用黃連溫膽湯。第二個快速型的心律失常，早搏，快速型的，你也可以用黃連溫膽湯。

       第二個古人加減，就是《重訂通俗傷寒論》里面的蒿芩清膽湯，就溫膽湯里面加上青蒿和黃芩。這蒿芩清膽湯用在什么地方呢？就剛才我講的，不明原因的發熱，還可以用在瘧疾。

       第三個方就《濟生方》的滌痰湯。就給它加上了膽星。這個滌痰湯用在什么地方呢？就更年期綜合癥。癲癇狂，更年期綜合癥見到苔膩的，你用這個方子非常管用。

       第四個就是《證治準繩》用的十味溫膽湯，溫膽湯里面加上黨參或者生芪，再加萊菔子。這用在什么地方呢？就心病。特別是冠心病，苔膩的冠心病，你完全可以用十味溫膽湯。這溫膽湯它的來龍去脈，它的組方和古人的四個主要加減，用在目前臨床這四個地方還非常管用。

       治療中風從痰論治，豁痰開竅主方是四個藥，但里面有兩個加減。

       第一個就開竅行氣，因為這個痰濁是阻在心竅腦竅里面。你一是要給他開竅行氣，這樣才能把痰濁給豁出來，他加了菖蒲10g和郁金10g。當然了菖蒲我得給你 解釋，有兩種菖蒲，一種叫石菖蒲；一種叫節菖蒲，也是過去講的叫九節菖蒲。古人分得很清楚，但今人不一樣了，你寫了菖蒲，寫了竹菖蒲，寫了九節菖蒲，不是 這個菖蒲，這是新疆二臺山下面的一個菖蒲，這可有毒，用不得。在北京地區你寫菖蒲，他肯定給你石菖蒲，他不會給你節菖蒲，九節菖蒲或竹菖蒲，但在外地你就 不知道了，在外地為了安全，你也給它寫成石菖蒲，這就搞不錯了。這是第一個加減要開竅行氣。

       第二個我剛才講了，痰濁化熱的十之八九，寒化的十之一二，所以痰濁你要配上清熱化痰的藥，利于痰熱。膽南星10g、天竺黃10g和僵蟬15g。我也告訴你，溫膽湯的十五個加減，我一生當中非常愛用溫膽湯，這個溫膽湯是個好方。

       而且現在呢，中醫治病分兩類。一個是外感病，一個是內傷雜病。外感病里面，我下午有時間再給你講，爭論不休。一派是傷寒派，一派是溫病派。2000多年 了，寫了好多書，我就90年就給它和稀泥了，你別爭論了，一切從臨床出發，見了風寒就是風寒，見了風熱就是風熱，你來回爭有什么用？但有一套辯證的規律， 用藥的規律，你把這套完全掌握了，風寒風熱和暑濕，你外感病就能用了。第二個就內傷病，內傷病里面主要分清虛實，虛和實。虛實分不清就麻煩了。溫膽湯用于 實證，實證里面主藥是痰濁，而且你要記住痰和瘀是互結的，有濁痰必須有瘀，所以你祛痰為主，你要配合化瘀。有淤血的病人必有痰濁，你化瘀為主也要配合祛 痰，這樣你把實證就弄清楚了。實證怎么辨？主要靠舌苔。古人不是講，舍證從脈。為什么？就是脈和證不符合，或者有脈沒有證。比如乙肝，它沒有證呀，一化驗 是乙肝。血脂高，它有證嗎？體檢發現血脂高，這兩個中醫治療非常有效啊！沒有證候。你怎么來開方子？所以古人告訴你這個辦法，無證可辨，以脈為主，叫舍證 從脈。實際上不一樣。脈，四診里面比較客觀是脈，但更客觀不是脈是舌。舌看得見摸得著呀！這脈怎么弄？我給你舉個例子：這脈怎么分？這五個脈你，怎么分 呀？弦、滑、緊、洪、實。中醫研究脈已經幾十年了，這個都不行，看著脈圖，描記；后來傳輸，這五個脈都分不清楚。等到考試好考了，答題特別好考。什么叫弦 脈？按在弓弦上。滑脈是盤中走珠，緊脈比弓弦還要緊，洪脈像洪水泛濫，這都屬于實脈。指下難明，一摸脈你就分不清了。為了這個問題，我57年進上海中醫藥 大學，暑假寒假都不回去，都是我祖父一輩，就是我父親一輩，跟他們學呀。問過幾任前輩，說你把脈學告訴我，中醫的脈學很重要。好多前輩告訴我：“脈學就四 個字，為我所用”。一句話讓我茅塞頓開，什么叫為我所用？你要疏肝理氣，你就給他寫弦脈，你不要寫滑脈；你要祛痰，就寫滑脈，你不要寫弦脈；你用白虎湯四 大證寫洪脈。啊！原來如此。那中醫就路路通啊，說明老前輩這幾個脈也沒分清楚。但我絕對不是反對中醫的脈學，現在好多中醫脈都不號了。北京中醫醫院，我去 考察過了，中醫內科10個醫生，就兩個在號脈，別的和病人聊天，聊完天你說開什么藥嘛？哪個貴開哪個藥，他給提成啊。中醫不號脈還叫中醫嗎？那不是做商人 了嗎？他不弄脈了，就是脈復雜。脈學很重要，中醫不學脈就標記不了，人家一看你中醫，必須得號脈。

腦卒中的治療（2）

       中醫脈學宜粗分，不宜細分。怎么分？浮沉要分。浮脈和沉脈，這個表證和里證不一樣。遲數要分。遲脈和數脈要分，遲是寒證，數脈是熱癥。虛實要分。虛要補， 實要祛邪。像我剛才說的五個實脈。沉、細、微、弱，那是虛脈。結代促脈你一定要分，這病比較重。脈你就把這幾個脈分完就行了。但你號脈你時間長了，病人并 不反感。舌診就不行了，諸位，舌診，動作慢的伸出來5秒，動作快的3秒鐘。你很難，又要看舌苔看舌質，還要看舌體。你看不明白讓病人勞駕再伸一次，最多還 有5秒鐘，看這個丟那個，你伸第三次，病人肯定反感，說你醫生怎么了，老讓我伸舌苔。所以舌診必須得簡化，臨床出發。你診斷的基礎，中醫基礎診斷舌診分五 篇，課堂講課，至少8個學時，你這么多講明白了，臨床6秒到10秒，舌苔、舌體、舌質你都要看明白，難！相當難！必須得有簡化。我簡化一下，老中醫就煩 了。為什么？老沈，你真胡來，中醫舌診那么重要，你5分鐘就講完了，還有特色嗎？我說：“不忙，我這實用”。你臨床10秒鐘就要看明白，不適用行嗎？至于 你還要功底，舌診100多個，你慢慢看嗎。我說給你簡化的辦法，什么辦法？先說舌苔。苔看兩件事：第一看它顏色，黃苔主熱，白苔主寒。這不一看就明白了 嗎？一秒鐘就能看明白。一看苔黃那是熱證，一看白苔那是寒證。不清楚了嗎？第二看厚薄，苔的厚薄。厚的苔是實證，主要是痰濁或者食積；薄的苔，或者正常 的，或者是虛證。舌診不就齊了嗎？別的你就別看，2秒把舌苔看完了。最后看舌質，舌質也看兩個事：第一個看顏色，舌質淡紅的，是正常舌質，正常舌質是淡紅 的；舌質淡的不是氣虛就是陽虛；舌質紅的是火盛或者陰虛；舌質絳的是熱入營血；絳的舌質比紅更明顯，那就是重了，熱入營血；舌質紫的有寒凝或者淤血，這完 全從臨床出發，舌質紫的你光給他活血化瘀不行，還要加溫通藥，溫通藥一加，紫顏色退了，癥狀就緩解了；有瘀斑的，不是全部都紫，有瘀斑的，那么這個就是淤 血，沒有寒凝，就是淤血，這看顏色就分清楚了。幾秒鐘，肯定看明白了。第二個看它胖瘦。胖是陽虛，瘦是陰虛，一個陽虛一個陰虛。至于舌體，你別看，因為到 了舌體有變化了，抖動，卷了，歪斜了，病都比較重了，這個時候你慢慢的看，也許病人昏迷了，沒感覺了，家屬也不會計較，所以你把舌體拉出來看都沒有問題。 所以我這套簡化的辦法，很方便，三五秒鐘肯定分得清。古人說舍證從脈，我改了一個字，叫舍證從舌。病人一來看病，甭管他什么病，舌苔一看，厚膩的痰濁，小 孩食積，黃的痰濁化熱，白的痰濁寒化，方子馬上出來了。苔薄的，那么你要分清楚虛證，是陽虛還是陰虛，一定要分清楚。所以辯證舌苔相當重要。這樣，你舌苔 是膩的，那就首先想到溫膽湯，這溫膽湯是祛痰治實證的一個統方，非常好的一個方子。當然我再告訴你16個加減，溫膽湯以辯證為主，病人必須見到舌苔膩，完 了再用辨病結合，16個辨病加減，保證療效，你這個實證等于會治了。所以別人給我個外號叫沈溫膽。這個外號也是貶義也是褒義，以為我只會用個溫膽湯，我也 不計較，我會用你也用呀！為什么我用就有療效你用就沒療效？這里面的學問它加減變化不同，我今天不保守，把這個告訴你。

       1）痰熱。就有形的痰，它主要在肺，中醫講了肺為儲痰之器，當然書上告訴我們，辨痰的寒熱根據顏色來辨，顏色黃的是熱痰，顏色白的是寒痰。臨床不是，白粘 痰你認為是肺寒，你用一個藥白芥子，溫肺化痰。你不信你試試，用了白芥子，白粘痰，痰出不來了，胸痹了，甚至喘了。這樣有痰的病人用西醫的可待因一樣，痰 出不出來了，反而又腹痛。這個時候白芥子改成葶藶子，痰馬上排出來了。你說白粘痰是肺寒還是肺熱？這臨床分寒熱不在顏色，在它的質量。甭管黃白，稀薄的痰 屬于肺寒，稠粘的痰屬于肺熱。所以痰者甭管黃白是稠粘的。當然我這告訴你的藥，你不要一次都用。另外中醫還有一個特點，你一個方子管用了，最多吃兩個禮 拜，繼續吃這個方子，療效就上不去了，原地踏步了。這個時候就用什么辦法呢？中醫講‘守法易藥’。法則不要變，但藥要改變，哪怕你改一個藥或者一個分量， 它療效就提高了。所以以下痰濁告訴你這么幾個藥，你不要一次都用，這次加這兩個，過兩個禮拜加那兩個，它療效會不斷提高。用什么？葶藶子10g、黃芩 10g、魚腥草15g、天竺黃10g、竹瀝水10ml，這第一個痰熱。

       2）寒痰，出的痰稀薄甚至有泡沫。用白芥子10g、干姜5g、桂枝10g、法半夏10g、細辛3g。這細辛這個藥你一定要守規矩，古人講：“細辛不過 錢”。你不要冒這個風險。原來中國科學院廣安門醫院有個西學中的醫生，他治療喘治療疼痛細辛可用到60g，這效果相當好。但我勸過他，我說：“用了治好 100個病人不一定有功，中間一個人病死了，同行評議，死的原因就是細辛過錢了，你一點脾氣都沒有，你不要別出心裁，要守規矩”。古人說細心不過錢，你非 要加那么多倍，治死一個，你一蹶不振。所以我們講臨床療效的關鍵，一切為了臨床，療效是硬道理。但現在還得加一句話，叫安全第一。你不要冒險，治不好病最 多窩囊，別說現在，你治死了病人，那可了不得了！法律都保證不了你，現在不是同行偏你了，法律都介入了，病人鬧起來你沒轍。比如蝎子蜈蚣，我63年畢業的 時候在北京郊區跟一個老中醫，治頭痛。蝎子100條、蜈蚣50條，百發百中。當時我剛畢業，血氣方剛，不知安全。回到北京我也用，過了一年，膽子小了。蝎 子蜈蚣絕對有毒啊！首先融化腎小球，病人吃了以后，頭不痛了，尿血了，甚至腎功能衰竭了。不給你打官司了。你何必要別出心裁？寧可我頭痛治不了，我安全第 一。對不對？包括用木通、防己、雷公藤、黃藥子，那都是有效的藥。你去冒那個險干嘛？所以到我這個年齡越來越謹慎，療效第一，安全更是第一。你也別冒這個 險，有毒的中藥你絕對不要用。啊！細辛，一定控制在3g。

       3）玩痰不化，就舌苔膩呀，老退不了，這是玩痰，頑固的痰化不了。加什么呀？生牡蠣30g、生龍骨30g、海蛤殼30g、海藻15g、昆布15g。

       4）癲癇：用海參腸。這個藥店沒有的，吃海鮮，人家就把海參的腸拿掉，你給它收起來，把里面的沙子洗掉，給它風干，用30g。另外用鉤藤15g、荊芥10g、野菊花10g。

       5）精神分裂癥：生大黃150g、青龍齒10g，但吃完病人肯定瀉，中病即止，最多拉三天。你趕緊換草決明30g、生梔子10g、桃仁10g。

       6）神經衰弱：炒棗仁10g、夜交藤30g、知母10g、川芎10g、黃連10g、肉桂3g。

       7）眩暈耳鳴：澤瀉10g、炒白術10g、蟬衣5g、阿膠珠10g、白菊花10g、川芎10g、天麻10g。

       8）原發性高血壓：鉤藤15g后下、萊菔子10g、澤瀉10g、海藻15g、川芎10g、夏枯草15g。這個原發性高血壓，西醫終生服藥，他離不開藥，一 停藥，血壓上去。但西藥降血壓呢絕對傷腎，病人就沒有生活質量，尤其中老年，血壓高的話，一吃這個藥，他沒質量了。所以呢，在5年前，國家就給我個題目， 因為它現在西藥很先進呀，北京0號，也就一天吃一個，很簡化，但是副作用還存在。所以國家讓我攻關，中藥也要造成像北京0號一樣，一天吃一個，但中藥沒有 副作用。所以我領一幫碩士博士干了三年，干成了一個藥。怎么呢？高血壓，歷來中醫治療都是活血化瘀、滋水涵木、平肝熄風，從來沒有過高血壓從痰論治的。所 以我就用絡病的學說，給我們院士，王永炎院士商量了一個方子，叫絡活膠囊。一共6個藥。我這5個藥都告訴你了，前面鉤藤、萊菔子、澤瀉和海藻，還有一個藥 不能告訴你。因為，已經轉讓了，年底看能不能生產，保護了。我組長把藥都捅給你，沒有不透風的墻，這組員肯定要收拾我。但這5個藥，你自己都能配，它降血 壓效果非常好，尤其對低血壓，最突出的就是低壓，舒張壓它不好降，容易出問題，這個藥特別好。

       9）冠心病：全瓜蔞30g、薤白10g、丹參30g、蘇木10g、葛根10g、赤芍10g。

       10）腸胃證，腸胃功能紊亂，吃不了飯，腹瀉。用木香10g、公英10g、連翹10g、蘆根15g、車前草30g。

       11）不明原因的發燒，甭管高燒、低燒，不明原因的發燒。青蒿15g（青蒿退燒也必須后下，因為它里面退燒成分青蒿素怕熱，所以你必須后下。）、桑白皮10g、車前草30g、白菊花10g、生芪15g。

       12）更年期綜合癥，這西醫也是沒辦法的。蛇床子10g、澤蘭10g、川斷15g、桂枝10g、生白芍10g、生龍骨30g、生牡蠣30g。

       13）尿毒癥：白花蛇舌草30g、王不留行10g、丹參30g、生薏苡仁10g、仙鶴草10g，澤蘭10g。

       14）各種婦女病。比如：乳腺增生、子宮肌瘤、卵巢囊腫。加：雞血藤10g、伸筋草10g、香附10g、益母草10g、丹參30g。

       15）良性腫瘤。比如乳腺增生、腦膠質瘤這些良性腫瘤。用：夏枯草15g、生牡蠣30g、山慈姑10g、玄參10g、浙貝母10g。

       16）癌癥：白花蛇舌草30g、野菊花10g、蒲公英10g、仙鶴草10g、丹參30g、三七粉3g（沖服）。

       這是溫膽湯16個加減，基本上實證，見了苔膩，以溫膽湯為主方，兼以不同的病、不同的證進行加減。而且這里面我給你講了，都是好多特殊的藥，一般內科大夫 是不用的。像王不留行、仙鶴草，這都不用的。你可以加減變化，提高療效。當然時間關系，我不可能再給你解釋了。由中風我給你引出了溫膽湯治療實證，下午講 糖尿病的時候，再給你講虛證。實證溫膽湯為主方，虛證杞菊地黃湯為主方，拿出這兩個方子，你肯定內傷病處理的八九不離十。但我最后還要告訴你，痰瘀互結， 中風病也好，別的實證也好，要想到化瘀和通腑。就實證來了，祛痰為主，溫膽湯，十六個加減，還要想到化瘀。為什么？我講到痰瘀往往互結。你光祛痰不化瘀， 療效受影響。化瘀用哪個藥啊？用這六個藥。這六個藥人人都知道，沒什么特殊的，里面最關鍵是水蛭，水蛭我下午講糖尿病的時候我再給你講。水蛭是個好藥，內 科大夫很少用，不敢用水蛭。這是第一個痰瘀互結。痰瘀互結里面你要加一個化瘀的藥，就是丹參。當然我將了祛痰的藥，講了16個加減，別忘了里面必須加一個 丹參。就是痰瘀互結，祛痰為主，配合化瘀。化瘀就丹參。為什么？一味丹參攻同四物，30g丹參，這樣祛痰的效果就明顯提高。反過來講，病人有紫斑，你用桃 紅四物給他化瘀，也別忘了痰瘀互結，還得加一個祛痰的藥。這個祛痰藥加什么呢？就加萊菔子。萊菔子絕對是一個好藥。這樣你把痰和瘀的關系處理好，療效肯定 提高了。就治療實證，抓住化瘀，也得加上祛痰的藥；抓住祛痰，要給他化瘀的藥，那就是丹參。這是提高療效很關鍵的途徑。你別忘了，單打一不行，要想到痰瘀 互結。祛痰為主，輔以化瘀；化瘀為主，輔以祛痰，這療效會明顯的提高。這下午我給你講調腎，你也不能單打一，這是一條。另外實證你必須通腑。為什么？痰也 好瘀也好，是個邪。邪就要給它出路，你不給它出路怎么走？它痰和瘀排不出體內，它完全就麻煩。尤其是中風，這個病人大便不干，你給他通腑都有好處。急性 期、恢復期、后遺癥期，只要通腑，肯定療效提高，這是提高療效的關鍵。當然大便干結，更要通腑，就是大便不干結，你給他加上通腑的藥，也會提高療效。當然 通腑藥也是這六個。當然我為什么沒有寫全呢？我中間保留了兩個，這兩個藥必須一起用，別的你們都理解。哪兩個藥呢？一個是白菊花10g，一個是當歸 15g，這兩個藥一起用。尤其是老年人用這兩個藥，通腑特別好。中醫講，我們中醫有個治則，增液行舟是不是？老年人，腸子津液不夠，這兩個藥一用，津液夠 了，行舟了，大便就通了。不光中風啊，所有的老年病，大便干的，用這個方子，幾乎都管用。

糖尿病的治療（1）

       糖尿病分Ⅰ型和Ⅱ型糖尿病。Ⅰ型需要用胰島素治療，Ⅱ型一般用口服藥物治療。假如Ⅱ型糖尿病打胰島素可就麻煩了，胰島全部萎縮了，那是害他。另外西醫的老師教他的學生的時候，Ⅱ型糖尿病打胰島素是有規矩的，三個指標。

       第一個，尿里面有酮體了，你不打就昏迷了，酮癥酸中毒要打胰島素。

       第二個作手術。糖尿病病人做手術包括拔牙也得打胰島素，否則手術后創口很難愈合。

       第三個所有的口服藥無效，血糖相當高，這個時候才打胰島素。

       現在醫生不管了，這Ⅱ型糖尿病只要你逮著他了，為了60塊錢提成，都打胰島素。另外Ⅱ型糖尿病它的特點，胰島有功能，但是功能低了，一打胰島素，胰島萎縮 了，什么功能都沒有了。所以他這個害人害得挺厲害，而且打胰島素以后，病人血糖不一定降下來，胰島萎縮了，所以很難呀。

       75年的時候，我在廣安門醫院，搞了個糖尿病專科門診。這個禮拜三的下午，專科門診，當年的時候，首都醫院糖尿病專家遲教授，遲志勝，咱們國家的糖尿病專 家，我開始不知道，每天下午帶著二三十個病人，這老頭當年快70了，就在門診外面，讓病人呢在我這里開藥，在他那里化驗。半年以后，進來了，說：“沈教 授，我們倆合作吧”。我說：“你老干嘛”？他說：“我看了半年，你中醫治療糖尿病管用”。就給我講三個用途：第一個能把胰島素和口服降糖藥降下來，西醫做 不到，一打胰島素，一吃口服降糖藥，那就終生服藥，它解決不了。第二個，你非但能降指標，能改善病人癥狀；指標下來，病人還難受呀！累、口渴、腰痛，那算 不了什么！病人不光圖指標，還圖癥狀呀。第三個，你對糖尿病的好幾個合并癥管用，西醫沒辦法了，比如泌尿道感染、神經發炎、更年期綜合癥、感染、西醫都沒 辦法了，你中醫吃中藥管用。講了三條，要和我合作讓我每個禮拜四到首都醫院糖尿病的病房查房，他派醫生來學中醫。哎呀！這個老專家很開明呀！76年，我們 倆編了一本糖尿病的自身問答，他寫的西醫，我寫的中醫。所以中醫治療糖尿病這三條絕對行，我慢慢告訴你，這三條怎么解決？74年到現在30多年了，中醫治 療糖尿病有療效優勢，不必終身服藥。

       中醫證治：中醫傳統治療糖尿病，分上消、中消、下消。上消是肺火，清肺潤燥，一個火一個燥，燥就要潤，火就要清，它用一個消渴方。上消在肺，消渴方里面主 要的藥就是這三個藥：黃連、生地和花粉。黃連10g、生地30g、花粉10g。糖尿病的用量必須的大，用量小了沒用。當然輔助讓病人喝牛奶，對降血糖很有 好處。這傳統證治，上消定在肺，要清肺潤燥，用消渴方。花粉10g、黃連10g、生地30g。這是上消。

       中消這胃火，清胃瀉火，用玉女煎。主要的藥有這5個：第一個生石膏30g、知母15g、生地30g、麥冬10g、川牛膝15g。這個牛膝分兩個，一個懷牛 膝主要是補肝腎，川牛膝主要是引血下行，兩個功能不一樣，川牛膝和懷牛膝不一樣的。這是中焦，這個胃火，主要瀉胃火。

       下焦是腎虛，要養陰補腎，用六味地黃丸。主要的藥：生地30g、山藥15g、山萸肉10g、牡丹皮10g、澤瀉10g、云苓15g。這傳統分三焦論治。上 焦在肺、中焦在胃、下焦在腎。上中下三焦，離不開陰虛和燥熱，所以它總的治則就養陰清熱。這糖尿病消渴病傳統都那么治，但臨床絕對不是那回事。臨床我的體 會一定要從陰虛燥熱轉到氣陰兩虛來，這治則上很大的轉變，因為糖尿病3∕4是Ⅱ型糖尿病，Ⅱ型糖尿病就是非胰島素依賴性糖尿病，它不依賴胰島素，胰島有功 能，但低下。Ⅰ型糖尿病，胰島依賴性糖尿病，它胰島幾乎沒功能了，你外面不給他補胰島素，他很難治，但這僅僅占1∕4。當然Ⅰ型糖尿病可用傳統的治法，上 消、中消、下消來治療。但Ⅱ型糖尿病，它和Ⅰ型糖尿病完全不一樣，它表現的絕對不是陰虛燥熱。另外糖尿病，大家知道三多一少，多飲、多食、多尿、消瘦，三 多一少。這在Ⅰ型糖尿病表現比較典型；但在Ⅱ型糖尿病，三多一少很少見。它表現就心慌氣短，疲勞無力，他們都陰虛，沒有燥熱，完全表現是氣虛。所以治療Ⅱ 型糖尿病3∕4不能養陰燥熱，要轉到益氣養陰上來，尤其是補氣，這是很大的一個治則轉變，提高療效。

       當然益氣主要的藥就是參，參很重要，有條件的用西洋參、白人參、紅參都行。但最好是西洋參，西洋參的特點，即補氣又養陰。人參、紅參、白參能補氣但傷陰， 吃不好上火，生脈飲可以。要重用西洋參，一天5g西洋參，煎兩遍，拿這個水兌在湯里面喝。另外把西洋參渣子吃了，這個不浪費。現在吃西洋參含服或者泡水效 價受影響，這個燉，一次燉半個小時，燉三次，把西洋參水兌在湯里面喝，把西洋參渣子吃了，這最高的效價，不浪費，含藥不行，泡水也不行，這是參。唯一我上 午講了，你不能用黨參，黨參是補氣，而黨參升高血糖，生血糖。那么患者經濟條件不行，他吃不起西洋參、人參，怎么辦呢？你也不能給他用黨參。用什么呢？太 子參。有的書上叫童參，用30g，代替黨參，它補氣，當然絕對不會升高血糖，所以要補到氣陰兩虛上來，第一個要補氣，用參。

       第二個最重要用生黃。黃芪有兩種芪，第一種蜜炙黃芪，第二種就生黃芪。書上講了，蜜炙黃芪，補氣作用大；生黃芪呢？托毒固表力量大。所以我的體會，黃芪應 該用生黃芪，蜜炙以后，對糖尿病不利，加了蜜了，容易升高血糖。生黃芪同樣能補氣，補氣的力量不亞于蜜黃芪，但生黃芪又能固表托毒，比較安全，不影響血 糖。但是呢，生黃芪固表托毒力量都很大，生黃芪量要大，至少用30g，甚至用到60g，這第二個補氣的力量。

       第三個就生地。我一般臨床上不用熟地。為什么？熟地比較滋膩，它能補腎，但熟地礙胃，因此我們古人用熟地，還得補而不滯，里面加木香、砂仁、陳皮呀來補而 不滯，這添好多麻煩，你補血補腎，不要用熟地要用生地。生地完全可以代替熟地的作用，補腎補血都沒問題，但生地不會滋膩，你不必再加木香、陳皮、砂仁，都 不必再加了，但生地的量也是大，降血糖用15-30g。

       當然補氣養陰，但是呢，里面還得加清熱的藥，重點不在清熱，你還得加清熱最好的藥就知母，加15g知母。

       還可以加生薏苡仁，生薏苡仁不用炒薏苡仁，利濕去火，生薏苡仁用量要大。但生薏苡仁用量大，一熬藥成粥了，粘了，就倒不出來了。用什么辦法呢？包煎，包煎 可用到15-60g。怎么包煎？你把頭煎二煎的藥煎出來，把這個湯藥煮薏苡仁，給它做成薏苡仁粥，分兩次喝，薏苡仁又能讓糖尿病的病人吃飽，不吃糧食了， 吃薏苡仁粥，頭煎一般二煎一半，吃飽了，躲開糧食了，薏苡仁有明顯的降血糖。當然好多人吃不了，因為苦藥作為薏苡粥，薏苡粥很難吃，你總比吃飯要好啊！用 60-90g，這是薏苡粥，把兩煎的湯藥給它煲，煲爛了煮爛了就給他吃。

       底下就黃精。為什么不用山萸肉呢？兩個原因：第一個山萸肉比較貴，很貴呀！因為有錢的人少，沒錢的人多，當然糖尿病是富貴病，你盡量讓病人少花錢，山萸肉 第一個貴。第二個，山萸肉只能養肝陰，治肝陰。黃精比較便宜，黃精肝、脾、腎三個臟腑的陰都能養，比較全面，比山萸肉全面，山萸肉只養肝陰，黃精肝陰、脾 陰、腎陰都能養，全面而且便宜，黃精還有這個特點，還能健脾補氣，健脾補氣呀！氣和陰的關系，一個藥既能養三個臟腑的陰，又能補氣，那作用肯定比山萸肉要 全面，而且它很便宜呀！所以黃精來代替了山萸肉。

       底下就茯苓。茯苓、生龍骨和五味子，這是個古方叫玉樞丹，就這三個藥。古人就拿這個方子治療消渴病，對降糖對消除癥狀這個藥非常好。70年代，我就不會保 護自己，協和醫院的遲教授，比較服了。問我：“沈教授，中藥降血糖降尿糖有效嗎”？我說：“有啊”。而且給他介紹了這三個藥。當然，五倍子不是五味子，很 澀，對胃有刺激。但五倍子的量加大了效果好，加大量效果好，就不敢加大，一加大以后，胃受不了，血糖降下來了。我就給遲教授講了，五倍子降糖效果非常明 顯，但副作用絕對胃澀。我就不會保護自己，把這個竅門教給他了。他那西醫專家，人家很有辦法，過了一個月告訴我，我首都協和醫院我就開了叫降糖一號。我的 五倍子，因為吃湯藥五倍子只能用10g，過了10g就澀了。他這個五倍子用了50g。哎呀！我說：“遲教授，50g五倍子病人肯定受不了”。是啊！他說： “你不知道，我改了”。改什么？很厲害！他用了腸溶膠囊。腸溶膠囊不在胃里面溶解，在腸里面溶解，胃就不澀了，我這個專利就被他偷過去了。現在估計到現 在，這個協和醫院還是在用這個藥。降血糖、尿糖，特別好用，用50g。你50g胃溶膠囊，那肯定澀，他用腸溶膠囊。胃里面不溶解，腸子吸收，它溶解了，躲 開胃了。所以這三個藥，又是個驗方。你治療糖尿病，這三個藥，你回去做成制劑，這個磨粉都行，裝在膠囊里面就行。你別搞工藝制劑，搞傳統劑型，就丸、散、 膏、丹，磨成粉裝在膠囊里面，裝在一號膠囊，一天三次，一次5粒。一號膠囊能裝0.3g，5個就1.5g，一天就4.5g，明顯的降血糖。有專利，就賺 錢。但你一定用腸溶膠囊，你用了胃溶膠囊，五倍子只能用10g，用腸溶膠囊可用50g，降糖效果就特別明顯。這一個方子，訂好有個糖尿病病人，這富貴病 呀，你可以用。

       最后一個就車前草。一般內科大夫，都用車前子，很少用車前草，用30g。清熱、利水、排毒，這是個很好的藥。

       所以，第一個原則把治療法則改了，不要養陰清熱，要補氣養陰。這個思路一改，好多Ⅱ型糖尿病，明顯療效提高了，用的方子就是我說的這么幾個藥。

       下面講提高療效的7個關鍵。光這個方子不行呀，糖尿病很難治，要給它提高療效，有7個關鍵。

       第一個要陰陽互根。這是中醫的很重要的一個法則。我上午講了，實證用溫膽湯，痰瘀同治。虛證用什么？杞菊地黃湯。虛證從腎來調制，實證用痰瘀來調制。中醫 講：虛證補法有兩條。一派主張健脾，健脾補脾。李東垣，金元四大家的李東垣，他主張，百病生于脾胃，他主張健脾。第二派，明清時代的趙獻可，他主張，補虛 叫補腎，命門學說而補腎，這兩大學派，爭論不休。從臨床出發，補腎要比健脾強。這為什么呢？健脾的藥有好多副作用。對不對？健脾扶正的補氣養血，所以病古 人講，補氣養血有副作用。第一個副作用就礙胃，礙胃了。補氣養血多了就礙胃了，病人就不能吃飯了，胃口倒了，因此古人定的方叫補而不滯。給木香、砂仁、陳 皮呀，補而不滯。另外一個，健脾的藥只能單打一，你補氣就是補氣；另外脾胃就一個臟腑呀，所以它不如補腎。補腎為什么好呢？第一，人體的五臟有兩個臟的， 第一就是肺，肺有左肺右肺，中醫西醫都這么認為，但左右肺的功能就一個，它沒有區別，肺主呼吸，是華蓋，通調水道，左右肺都一個功能。第二個雙向的臟腑就 是腎，西醫沒有區別，腎一個功能。中醫可有區別了，一個主水，一個主火；一個是陰，一個是陽。兩個腎有兩套功能，這就中醫可以調呀！因為陰陽互根呀！我們 的古人張景岳，明代的張景岳，編的一本書，叫《景岳全書》，它里面有名言，就是調腎啊！這是很大名言：“善補陽者，必于陰中求陽”。什么意思？腎陽不足， 你要補陽，這是單打一。但是必須得陰中求陽，加幾個滋陰的藥，溫陽就起來了，這和單打一的溫陽效果大不一樣。反過來，善補陰者，陰虛呀，你要滋陰呀，必于 陽中求陰。你再加幾個溫陽的藥，滋陰就明顯提高，這是個陰陽互根。張景岳這一條對臨床非常有意義，一般醫生沒有這工夫。腎陽不足溫陽，腎陰不足滋陰，這對 著。你忘了陽中求陰，你忘了陰中求陽，這完全不一樣了。比如陽中求陰，加什么藥呢？就補陽溫陽，你加幾個滋陰的藥：枸杞子、女貞子、何首烏、天麥冬和玄 參，這在溫陽的藥里面把這幾個滋陰的藥加一兩個，它溫陽的作用大不一樣，這叫陰中求陽。反過來說，你在滋陰藥里面，加幾個溫陽的藥，滋陰作用大不一樣，叫 陰中求陽。什么藥呢？蛇床子、補骨脂、肉蓯蓉、仙靈脾和菟絲子。來陽中求陰，比你單純滋陰效果大大提高。所以治療糖尿病陰虛的陽虛的，都得陰陽互根。由此 我不給你講了嗎，內傷病里面分虛實。上午講了，實證苔膩以祛痰為主，想到化瘀；舌質有紫斑以化瘀為主想到祛痰。祛痰用萊菔子，化瘀用丹參。下面我給你講 了，虛證病人你用杞菊地黃為主要藥。杞菊地黃里面主要用四個藥：一個就是枸杞子10g、白菊花10g、生地黃10g、黃精15g，這四個主要的藥。根據陰 虛陽虛，辨證完了以后，陽中求陰，陰中求陽。但要注意的是，溫補腎陽的時候，不要用溫燥的藥，溫燥的藥傷腎，所以腎陽虛的病人我現在絕對不用附子、肉桂。 這人家通過解刨都告訴你了，吃了附子、肉桂時間長了，腎臟萎縮了，像荔枝那么大小，我還走這個路干嘛？我得講科學，所以我就用溫潤的藥，同樣能溫腎陽，但 是沒有副作用。講了陰中求陽，好多病人都管用，包括糖尿病，這是我告訴大家第一觀念。一定要陰陽互根。由此引申開來，虛證的病人，你不要用健脾，就要用調 腎。調腎，找它的陰虛找它的陽虛。怎么找？講的很清楚，舍癥從舌。舌苔是淡胖的是陽虛，舌質是瘦的、紅的，那就是陰虛呀。所以我說中醫呀也容易也不容易， 掌握敲門，特別容易。一看舌診，苔膩的，痰瘀同治，祛痰為主，配合化瘀；一看舌質是紫暗的，化瘀為主，還要祛痰。應該舌苔是薄的舌質是胖的，溫陽，陰中求 陽；舌質是瘦的紅的，滋陰杞菊地黃，陽中求陰。不要用溫燥藥，中醫的治療不就得了嗎？這是很大的關鍵，說難也難，說容易也容易，掌握這個辨證準了，你肯定 有效。所以我講了第一個關鍵是陰陽互根。

       第二個關鍵，掌握臟腑的相關。中醫的五行學說，五行，臟腑相生相克，這個就叫間接治療。就掌握臟腑之間的相互關系，五行的生克，你的間接治療，你的辦法也 比人家多了。你比如：補氣，這個毫無疑問，氣虛的，補氣，這是直接治療。見了氣虛證，你補氣，直接治療。什么叫間接治療呢？通過養心來補氣。心主血，氣血 的關系，心的功能你不用補氣的藥，用了補氣藥沒效。怎么辦？通過養心。用什么呢？用當歸、首烏、阿膠、炒棗仁、柏子仁這些養心的藥。用了補氣藥沒用，加上 這些養心藥，由養心來補氣，你這招多了嗎，間接治療嗎，也許也就起效。尤其是心臟病，人家不理解，心臟病氣虛，光知道參呀、芪呀、白術呀，用的很多，病人 沒有效。怎么辦？養心。就是剛才我講的幾個養心的藥，別人想不到。你用這個辦法一加，哎！氣虛恢復了，這臨床例子太多了這個例子。人家想到補氣直接治療， 我想到養心，不就第二招了嗎？當然你治病，絕對不要吹牛，告訴病人，放心呀，我百發百中。你那吹牛，除非癌癥病人，你為了增加點信心，可給他講絕了，其他 病人你控制不住，你控制藥就1∕2，病人的七情六欲、氣候、飲食，你能控制嗎？別吹那個牛！為了病人有威信，實事求是給他講，你放心，我給你千方百計，病 人一聽很踏實，千方百計。什么叫千方百計？補氣不行，他知道你沈教授還有千方百計。一百個計，還有一千個方呀！他就找你了。當然你別胡說八道，你沒有第二 手，你給他吹牛干嗎？要知道有養心不就第二手嗎？你以為講這個方管用，那有第二手有威信呀！說你對他特別認真，特別負責，所以這個間接治療是提高療效的很 大的關鍵。還比如說：肺虛病人，肺陰不足，百合固金湯。萬一病人吃了百合固金湯潤肺，它不行怎么辦？肺和大腸相表里，你通腑呀！通腑就可以潤肺呀！這不是 我胡思亂想。中醫講：“肺和大腸相表里”。肺，潤肺潤不了，我通腑，通腑就可以潤肺。用什么？全瓜蔞、草決明、萊菔子、白菊花和當歸。干咳沒有痰，甚至咳 血，病人給他潤肺，百合固金湯不行，你加這幾個通腑的藥，也許一加，哎！咳就緩解了。這不是間接治療嗎？就利用臟腑的關系。另外潤肺不行，還可以用瀉肝的 辦法。木火型金呀，瀉肝。用什么呢？黛蛤散。哎呀！這可是好藥，青黛和蛤殼，黛蛤散，肺陰不足的咳嗽，加一點黛蛤散。瀉肝火：生梔子、丹皮和川楝子，它潤 肺作用馬上就起來了。滋腎養心陰，杞菊地黃。陽中求陰也不行了怎么辦？你可以柔肝。肝和腎同源，通過柔肝來滋腎。主要重用當歸和白勺、枸杞子和女貞子。滋 腎不行了，你可以寧心呀！寧心以滋腎呀！用黃連、靈磁石、炒棗仁和夜交藤，通過寧心，他腎陰不足補過來了。還有培土生金，用健脾的藥，給他參類、白術、云 苓、山藥，這些培土的藥來生金。這最典型就是肺結核，我治了好多肺結核，空洞啊，因為我70年代在北京郊區搞巡回醫療。哎呀！當年北京郊區比較窮苦，肺結 核高發。70年代，肺結核中醫的特點就是養陰清肺，潤肺養陰。用百合固金湯，六味地黃湯。最后空洞了，咳血了，養陰藥不行。我就想到培土，就用四君子湯。 四君子湯是培土的好藥，來陪土生金。里面重用了兩個藥，第一個藥我結合西醫的病理，因為空洞你不是給他補鈣嗎？肺結核補鈣鈣化了不就沒事了嗎？所以我在四 君子湯里面給它重用牡蠣、海蛤殼。這兩個藥對肺有好處而且補鈣，明顯的補鈣。第二個咳血。用什么藥？就用血余炭，頭發燒炭。就用四君子湯加上血余炭、生牡 蠣、海蛤殼。其實沒有潤肺的藥，沒有補津的藥，兩個月左右空洞吸收了。就用中醫這個理論間接治療。那肺結核中醫也能治呀，人家早就吃遍了百合固金湯、六味 地黃湯，你還在這個路子走，也不會有效嗎？開闊思路，用臟腑的關系來間接治療，當然我給你舉個例子，給你個樣板，好多病都可以用這個辦法。人家一手，你兩 手，甚至三手，這提高療效，機遇不就高了嗎？你別吹牛！別說多的，只要有效了，病人就離不開你了，他就給你介紹病人了，還用說什么。中醫的療效就是靠本 事。本事怎么來？別離開中醫的原則，像我這些思路，不是我胡說八道，這中醫的理論，陰陽五行的生克是我瞎說嗎？這個就是別人沒用，我用了，所以管用。

糖尿病的治療（2）

       第三個虛實關系。這在臨床太多了，病人得病絕對不按你的意思為主呀，它自由的很呀！你說你必須得虛不能夾雜，不能夾實！虛就心氣虛，你不能別的虛，不可能 很自由，結果很難處理的一個病，又有虛又有實。怎么辦呢？兩句話：先祛邪，后補虛。虛實夾雜，先要祛邪，后補虛。祛邪的時候防它傷正，補虛的時候，防其利 邪，這個很重要的兩句話，就處理好了虛實夾雜。比如舉個例子：陰虛夾痰，這個很難處理。陰虛夾痰，陰虛要養陰，滋膩影響痰；痰要燥痰，影響陰虛，這個很難 處理。怎么辦？先祛痰。祛痰用溫膽湯，你不要燥濕祛痰，清熱祛痰，這躲開了它傷陰呀。痰祛了以后，再來養陰，但養陰的時候，不要用太滋膩的藥，不用滋膩的 藥，利痰。這個臨床太多了，你就根據我這個原則，先祛邪，后補虛。祛邪的時候不要傷正，補虛的時候不要利邪，這些沒問題，肯定能處理好。啊，陰虛夾痰，很 不好處理的，當然臨床特別多見。

       第四個要注意天時人和。西醫不注意，這意遼相當重要。你工作沒有做好，病人還不信你。你怎么辦？當醫生啊，不要用話去給他威信，把自己的儀表，自己談話讓 他佩服你，一佩服，他信三分，療效就增加六分。所以每次你上門診，你不要那么含糊，頭發梳好，胡子刮了，衣服很整齊，白大衣很挺，病人一看，油然而起，你 這是高級醫生。你別糊里糊涂，滿頭都蓬了，胡子很長，白大衣鄒鄒巴巴。病人打鼓了，他打鼓就麻煩了，他要質疑。我四五六三天門診絕對不含糊，當然這不是為 了別的，為了儀表，病人對你很信任。而且你絕對不要和病人開玩笑，一號脈，胡說八道，開些玩笑。人和重要，天時更重要。根據季節來，像這個季節，你溫陽藥 就得注意了，你溫陽藥用多了，那絕對不行！到了冬天，你清熱藥用多了，也不行。要因時、因地。哎呀！我在五年前，從北京到深圳。這看病環境不一樣了，北京 很寒冷啊，大劑的溫陽藥用上沒問題，到了深圳那么炎熱，你溫陽藥下去，那就麻煩了，火上添油。我就很簡單，就用這個辦法，給你祛濕，清熱不傷胃，就用溫膽 湯、保和丸、三仁湯。這是因時因地，你要變化，這是提高療效的關鍵。你不講地理環境，你用藥肯定出問題。我倒了深圳就不敢用好多溫陽的藥。蛇床子我都用的 很少，補骨脂、仙靈脾都用的很少。太熱呀，那氣候。因人因地，很重要。

       第五個就是針灸。針灸是個輔助療法，治療糖尿病對針灸很有分歧，因為糖尿病很容易皮膚感染，而且古人也認為糖尿病不能針灸，最代表的就是孫思邈。孫思邈覺得消渴病不能施灸，但是針灸治療糖尿病是很好的輔助作用，它臨床療效能提高到60-80%。

       當然針灸你必須掌握三個：

       第一個，你取穴不要太多。取穴多了，感染機會就多了。

       第二個，要嚴格要消毒，不要含糊。

       第三個，你灸不能灸出膿包。化膿灸、瘡瘍灸你別搞。

       這個容易呀！掌握這三條，針灸非常有效。糖尿病的針灸取什么穴位呢？取這么幾個穴。關元、中脘、胃俞、豐隆和曲池。還可以配合耳針。耳針主要取：耳部的內 分泌、胰腺和腎穴。重點胰腺、內分泌，給他找敏感點以后，埋豆或者皮內針，這樣對治療糖尿病很有輔助作用。

       第六個就是配合降糖的藥物。就是中藥根據藥理確定能降糖的這個藥，一共20個藥，20個藥絕對能降糖。當然這個藥呢你要根據中醫的辯證，首先嚴格辨證，再加上你確定能降糖藥理的藥，那么能提高療效。你不管辨證，光知道藥理降糖，那影響療效。

       這20個藥是什么呢？生地、山藥、生薏苡仁、葛根、花粉、知母、生黃芪、玉竹、地骨皮、玄參、赤小豆、人參、黃精、澤瀉、五味子、五倍子、芡實、桑寄生、 郁金和黑豆。這有不同的藥性，你就根據辯證原則，選擇加這些藥，和辯證不矛盾，來提高降糖的效果、療效。單包里面主要是浮萍。有個草藥不是浮萍嗎？這是降 糖的藥，各種類型都能用。

       下面主要講糖尿病的七個并發癥，西醫沒辦法的。七個并發癥，中醫中藥有一定的療效。當年首都協和醫院的遲教授，給我合作，我就給他總結這六個方，西醫無能 為力了，一個一個告訴你，有些是家傳的方。當然家傳，它當時不叫糖尿病，它就叫消渴病，有好多藥都比較特殊，你記下來先用。因為糖尿病的合并癥，這六個合 并癥，西醫一點辦法都沒有。

       第一個就是冠心病。糖尿病的冠心病用什么呢？

       生黃芪15g、北沙參10g、麥冬10g、全瓜蔞30g、薤白10g、石菖蒲10g、郁金10g、丹參30g、赤芍10g、西洋參5g、三七粉6g。就糖尿病合并冠心病用這個方子你可以試試看。

       第二個就末梢神經炎。這西醫一點辦法都沒有，就手指麻像戴手套一樣，手指尖腳趾尖特別麻。

       枸杞子10g、生地30g、黃精15g、生白芍10g、當歸10g，桂枝10g、細辛3g、金銀花10g、連翹10g、雞血藤15g、黃柏10g、川牛膝15g。這第二個末梢神經炎。

       第三個就是植物神經功能紊亂，也包括更年期綜合癥。這也非常不好治。

       生黃芪15g、太子參15g、云苓10g、炒白術10g、車前草30g、生地30g、炙遠志10g、夜交藤30g、黃芩10g、生龍骨30g、浮小麥30g。

       第四個泌尿系感染。

       瞿麥10g、扁蓄10g、赤芍10g、丹皮10g、土茯苓15g、蘆根15g、生大黃15g、柴胡10g、白花蛇舌草30g。

       第五個腎動脈硬化。這是糖尿病最壞的合并癥，動脈硬化控制不住就尿毒癥。

       知母10g、黃柏10g、肉桂3g、丹參30g、澤瀉10g、海藻10g、益母草10g、王不留行10g、白花蛇舌草30g、澤蘭10g、郁金10g、車 前草30g。這個包括一般的腎炎、腎盂腎炎，你也可以用這個方子。因為一般的中醫治腎炎都是健脾補腎。只要腎炎的病人舌苔膩的，你絕對不要給他健脾補腎， 就用這個方子給他治。前邊三個藥，中醫講叫：“滋腎通關丸”。它主治于濕熱下注，絕對不是脾腎兩虛，這效果都很好。

       第六個就是皮膚癤腫。糖尿病合并皮膚癤腫也很難治，西醫抗生素都不行，用這個中藥。

       生黃芪15g、銀華炭10g、赤芍10g、炙枇杷葉10g、黃芩10g、制大黃10g、丹參30g、生地10g、浙貝母10g。

       這六個合并癥西醫沒辦法，中醫比較有效。而且我用的藥都比較特殊，給一般的常規不一樣，而且里面有好多特殊的藥，有些方子是家傳的方子，你見了糖尿病的合 并癥，甚至于不是糖尿病，對這個病你也可以使用。比如說我里面講泌尿系感染，這個藥，你還可以治療淋病。但是這個方子，當年我們家那個時代淋病很多，這是 家里祖傳的方子，別的都傳，這個病我不治。這個方子對淋病、皰疹、病毒感染都可以用。這個方子連吃帶洗。怎么連吃帶洗？湯藥煮兩回就這個方子，泌尿系感染 煮兩回，頭煎、二煎喝，加10g薄荷煮第三回，煮完之后，拿藥渣子給湯倒在盆里面，藥渣和湯煮三遍加10g薄荷，或者是別擱，讓他注意，不要太燙，坐浴 15分鐘，這個特別管用。

       這些方子，你可以用。說明這些藥，你比如說植物神經功能紊亂，你治療更年期綜合癥，這也特別管用，這是植物神經功能紊亂的方子，也就自主神經功能紊亂，治 療更年期也管用。這些方子不光是糖尿病的合并癥，類似的話，但你還要辨證。你比如我治療腎動脈硬化癥，你必須看病人舌苔膩的，用這個滋腎通關丸管用。因為 現在醫生治療尿毒癥、腎炎，都是健脾補腎，他就疏忽了舌苔膩，這是濕熱下注。

       上午講了：實證痰瘀同治，虛證調腎，這基本上兩大治法。

       外感病呢，爭了2000多年。一派是傷寒，一派是溫病，爭論不休。現在從臨床出發，不必爭論。見了傷寒就按照傷寒六經來治；見了溫病，就按照溫病來治，衛 氣營血，上中下三焦。一切從臨床出發，就不要那么爭論了。中醫的特點就紙上談兵，為此寫了幾百本書，都是誤人子弟。當年我這么講了以后，有位老前輩就問 我：“老沈你說的容易，外感病你怎么分呀”？我早就準備了，準備人家的質疑。說：“你外感病怎么變呀”？我說：“好弄”。四個指標。辨外感風寒風熱，四個 指標。第一個就舌和脈，這是關鍵。苔薄白的，脈浮緊的，那就是風寒。這是關鍵的關鍵。一看，苔薄白，脈浮緊，那就是風寒；苔薄黃的，脈浮數的，那就是風 熱，這個最好的辯了。一看外感病，一號脈，浮數的，一看舌苔薄黃的，那就風熱；苔薄白，脈浮緊的，那是風寒，這第一個指標。第二個指標：根據咳痰。因為外 感病首先犯肺呀，病人肯定表現咳痰。當然咳痰上午講了：不能按照顏色來分，按照質量來分。咳嗽稀薄的或者有泡沫的，那就是風寒，甭管黃的白的就是風寒；痰 粘稠的，不管黃白它也是風熱，這很好分呀！病人咳嗽你問一下，稀的稠的，稀的就風寒，稠的就風熱，很好鑒別。第三個，從他汗和疼來分。汗和疼啊！沒有汗 的，頭痛的或者關節痛的，這個是風寒；有汗的，嗓子痛的，咽喉痛的，這是風熱。這也很好分呀！病人疼痛部位不一樣，出汗不出汗，一問就知道了。最后一個， 根據寒熱來分。寒和熱：怕冷重的，發熱輕的，就是38.5度以下，這肯定是風寒；怕冷輕的，就是怕風，但是發熱很厲害，高燒，39度以上，那就是風熱。這 四條，就把風寒風熱分得清清楚楚。尤其是舌苔和脈，外感病鑒別的清清楚楚。是風寒的，按照傷寒辛溫解表；是風熱的，按照溫病衛氣營血，三焦，辛涼解表。這 治則不就出來了嗎？辛涼解表現在不用麻黃湯。我就說了：用荊防敗毒散。辛涼解表還是桑菊飲、銀翹散。這就把風寒風熱都分得很清楚了。但是治療外感病還要三 個配合：第一要透表。因為外感病從口鼻而入，從肌表而入，外邪侵入，你不給他透表，這個外邪發不出去，要透表。透表用什么藥呢？川芎、桔梗、薄荷、蟬衣、 桑白皮。這些透表藥根據風寒風熱來辯證用藥。像川芎你就用在風寒，蟬衣你就用在風熱。一定要透表！加一兩個透表藥，療效大不一樣。防風也可以呀，因為荊防 敗毒散里面肯定有防風啊，也肯定有荊芥呀。就用了這個以外，還要想到治療外感病根據風寒風熱要透表。透表就用我剛才講的那幾個藥，這第一個提高療效的措 施。第二要分利。外邪要分利。怎么叫分利呢？利尿潤腸。這樣外感的邪，甭管風寒風熱，抬不起來。透了以后分利，就利尿和潤腸。利尿用什么藥呢？主要用：車 前草、澤蘭、白花蛇舌草、生薏苡仁，這些利尿藥，通過利尿排邪。潤腸用什么藥呢？用：萊菔子、草決明、全瓜蔞、桃仁。這治療外感病的第二個辦法叫分利。第 三個辦法就是扶正。這是古人教我們的。外感也罷，邪，解除外感得扶正，最代表的方子就參蘇飲，當然我就喜歡不用黨參。為什么？黨參就是補氣，還不如生黃 芪。生黃芪既能補氣又能固表又能托毒。補氣、固表、托毒，生黃芪比黨參的作用更全面。就加一味，不要加多了，再加多了你就利邪了。或者用仙鶴草。生黃芪 15g、仙鶴草10g。這是治療外感病總的原則。然后根據是細菌感染還是病毒感染，在辯證的前提下，進行辨病加減。假如是細菌感染，你加一個蒲公英；假如 病毒感染，你加入一個板藍根。第三類就是暑濕。這個季節的感冒，風寒風熱都不明顯，就是外感病人舌苔膩，甭管白膩、厚膩、黃膩。苔膩，你要考慮濕為主。不 要一味的風熱，一味的風寒都不行。有濕，這個時候祛邪，你要用三焦的理論。第一個三仁湯。上焦用杏仁、中焦用蔻仁，下焦用薏苡仁。杏仁、蔻仁、薏苡仁，三 焦分利。第二個，你必須加清暑的藥。清暑的藥兩個：一個就是藿香。藿香這個藥，就季節性的用藥，就6、7、8、三個月才用藿香，平常很少用，就季節用藥， 就清暑呀。我很少用佩蘭，因為不如藿香，用一味藿香就行了。第二個清暑的藥用什么呢？就六一散。知道六一散嗎？滑石和甘草6﹕1。但六一散你必須拿荷葉 包。荷葉呀，夏天不是荷花的荷葉嗎？用30g的六一散，用一角荷葉給它包起來，用線捆上，但荷葉外面用針給它扎空，這個也是非常好的一個清暑治外感的一個 藥。所以整個外感病講明白了，大體上就分清風寒、風熱。加上透表、分利和扶正，注意暑濕，治外感病，基本上就行了。臨床就這么回事，而且特別靈驗。但是絕 對不要按照西醫單純的抗病毒，你不行。尤其是苔膩的，抗病毒更不行。抗病毒加個板藍根就行了，絕對不要用貫眾，用了貫眾特別苦寒傷胃。當然還有一個就我剛 才講了小孩，小孩感冒，甭管暑天、冬天、春天，小孩感冒你別忘了用保和丸，消導和胃，這是提高療效的訣竅。這樣你外感病、內傷病、虛實、風寒、風熱、暑 濕，你還難什么？就不難。所以中醫啊讓我一講特別簡單。舍證從舌，苔薄的調腎，苔膩的痰瘀同治。外感的分清四個主證。透表、分利、扶正。你能說是百分之 百，70-80%療效。但當醫生啊，你一定要注意，別腦子發熱，別以為自己療效好，那錯了。病人來復診都是有效的，沒有效的病人不來了，你早就想到沒有療 效，不來的那一部分病人，說明你的功夫不是百分之百的，還得專研。另外不要炫耀自己，要謙虛。