星狀神經節阻滯療法
廖義銘整理
近年來，通過星狀神經節阻滯療法治疾病的醫生越來越多，治療范圍也越來越廣，如神經、血管性頭痛、偏頭痛、失眠、多夢、多汗、腦血管拴塞等多種疾病，均取得了可喜的成效。
目前有兩種傾向提得注意：
1：有的人認為星狀神經節阻滯什么疾病都要能治，隨意擴大療范圍。
2：有的人認為星狀神經節解剖神秘、復雜而不敢動手治療。
以上兩種認識都要是錯誤的，我們應在熟悉掌握頸部解剖基礎上，在嚴格的無菌操作下，大膽細心地地去操作，為治療許多疾病開辟新的途徑
[起因]：1883年Liverpool 和 Alexander在結扎頸椎動脈治療癌癥時，誤傷了交感神經，卻得到了明顯的治療效果。此后許多年中一直采用外科手術切斷頸部交感神經。1920年開始推廣非手術經皮的星狀神經節阻滯療法。很快成為一種用途廣泛的治療方法。若杉文吉指出星狀神經節阻滯已成為日本疼痛臨床上應用最多的一種治療方法。
[治療機理]：近年來，有關星狀神經節阻滯的作用機理的研究很多。研究結果表明，形狀神經節阻滯的作用涉及植物神經系統、內分泌系統和免疫系統，對上述系統的功能有調節作用。該阻滯方法有助于維持機體內環境的穩定性，使許多植物神經失調性疾病得到糾正。例如，此法用于治療原發性、高血壓和低血壓、低熱、和低體溫 、多汗癥和乏汗癥或無汗癥、體重增加或減少、甲狀腺功能亢進或低下、肢端紅痛癥或肢端紫藍癥、嗜睡癥或失眠癥、過食癥和拒食癥或食欲不振癥等。使失調的機能趨于正常，取得了較好的效果。目前，多認為星狀神經節的阻滯作用主要有中樞神經作用和周圍神經作用兩方面，其通過調節丘腦的維護內環境的穩定機能而使機體的植物神經功能、內分泌功能和免疫功能保持正常；其周圍神經作用是由于阻滯部位的節前和節后纖維的功能受到抑制，分布區域的交感神經纖維支配的心血管運動、腺體分泌、肌肉緊張、支氣管收縮及痛覺傳導也受到抑制，此周圍作用一直被、用來治療頭頸部、上肢、肩部、心臟和肺部的一些疾病。隨著對星狀神經節機能研究的深入，有理由認為，此法可能成為21世紀的一種重要的臨床治療方法。
[ 解剖和生理] 頸部交感神經節位于頸部血管鞘的后方，頸椎橫突的前方一般每側有三個交感神經節分別稱為頸上神經節、頸中神經節、頸下神經節。頸下神經節也成為星狀神經節或者頸胸神經節，其形狀不規則，大于頸中神經節，位于第七頸椎橫突基底部和第一肋骨頸之間的前方，椎動脈的后方，斜角肌群的內側，肺尖在其下方。星狀神經節呈卵圓形長約2cm,寬約1cm。星狀神經節的下界位于胸膜的后方，被疏松的蜂窩組織和脂肪組織所包裹。另外，星狀神經節也發出灰交通支、連接第七、第八頸神經和第一胸神經，還發出分支圍繞鎖骨下動脈及其分支組成叢，并隨該動脈到達腋動脈的第一段。該節的另一些分支分別圍繞椎動脈組成椎動脈叢，沿椎動脈上行。進入顱腔，圍繞椎動脈及基底動脈，直到大腦后動脈，在此和起自頸內動脈的神經叢會合。星狀神經節發出的心下神經沿鎖骨下動脈后方，氣管的前方下降，加入心叢而參與心臟的活動。
[操作方法]
（1）前側入路穿刺法（氣管旁接近法） 患者取仰臥肩下墊枕。常規皮膚消毒，術者位于左側，先用左手的食指和中指將頸總動脈和胸鎖乳突肌推向外側。在食管旁和胸鎖乳突肌前緣胸鎖關節上方約兩橫指（環狀軟骨平面相當于第六頸椎橫突）處用7號針頭與皮膚垂直進針，一般的患者用食指尖可觸及第七頸椎橫突，引導進針，約穿刺2～3厘米觸到骨質，表明針尖已經到達第七頸椎橫突的前外側，退針少許（0.2～0.4mm）,回吸無血即可注入局麻藥物，應注意穿刺星狀神經節時并無異感，故不需尋找異感。
注入藥物的濃度和劑量應視治療需要而定。一般可注入0.5～1%利多卡因或0.25～0.375%布比卡因～10ml,如欲同時阻滯頸上、頸中交感神經結和第1～4胸椎旁交感神經，可注入1％利多卡因20毫升，或0.5％利多卡因30毫升，藥液沿筋膜間隙擴散，阻滯整個頸部和上胸部交感神經。
阻滯成功的標志為注射藥物側出現霍納氏綜合征，表現為瞳孔縮小，眼瞼下垂，眼球下陷，鼻塞，眼結膜充血，面微紅，無汗，溫暖感。
（2）高位側入穿刺法 患者仰臥，頭轉向對側，皮膚常規消毒。術者位于左側穿刺點取在胸鎖乳突肌后緣與頸外靜脈交叉處，相當于環狀軟骨或第六頸椎橫突水平處。7號穿刺針頭與皮膚垂直進針，使針頭觸及第六頸椎橫突，然后將針退出少許，針尾再向頭端呈45度傾斜，針尖在第六頸椎橫突前側通過，想著第七頸椎橫突的方向前進約1cm,回吸無血及腦脊液即可注入局麻藥物。
[ 適應癥] 星狀神經節的適應癥很廣泛，可按部位分為13類：
（1）全身性疾病 植物神經功能紊亂、原發性高血壓、原發性低血壓、甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能低下、厭食癥、過食癥、體位性血壓異常、失眠癥、全身多汗癥、眩暈、全身性白癬、皮膚搔癢、溢脂性皮炎、腦卒中后疼痛、多發性硬化、重癥肌無力、帶狀皰疹、單純性皰疹、傳染性單核細胞增多癥、慢性疲勞綜合癥、反射性交感神經萎縮癥、幻肢痛、斷肢痛、糖尿病。
（2）頭部疾患 脫毛癥、頭痛（包括偏頭痛、緊張性頭痛、群集性頭痛、顳動脈炎性頭痛）腦血栓、腦血管痙攣、腦梗塞等。
（3）面部疾患 周圍性面神經麻痹、非典型性面部疼痛、咀嚼肌綜合癥、下頜關節綜合癥。
（4）眼部疾患 視網膜血管閉塞、視網膜色素變性癥、葡萄膜炎、視神經炎、類囊胞黃斑腫脹、角膜潰瘍、白內障、瞳孔緊張癥、飛蚊癥、視覺疲勞、屈光異常。
（5）耳鼻喉科疾病 慢性副鼻竇炎、急性副鼻竇炎、過敏性鼻炎、突發性難聽、滲出性中耳炎、美尼爾氏癥、良性發作性眩暈、鼻塞、扁桃體炎、耳鳴、咽喉部感覺異常癥、嗅覺障礙。
（6）口腔疾患 拔牙后疼痛、舌痛癥、口內炎、舌炎、口唇炎、口內粘膜干燥癥。
（7）頸肩及上肢疾患 上肢血液循環障礙性疾病（如雷諾氏病、雷諾氏綜合癥、急性動脈閉塞癥、頸肩臂綜合癥、外傷性頸部綜合癥、胸廓出口綜合癥、肩關節周圍炎、術后浮腫、乳腺切除術后綜合癥）網球肘、腱鞘炎、頸椎病、關節炎、掌多汗癥、凍傷、凍瘡、甲周圍炎、甲縱裂癥、腋臭
（8）循環系統疾病 心肌梗塞、心絞痛、竇性心動過速、心臟神經官能癥。
（9）呼吸系統疾病 慢性支氣管炎、肺栓塞、肺水腫、過度換氣綜合癥、支氣管哮喘。
（10）消化系統疾病 過敏性腸炎、潰瘍性結腸炎、胃炎、胃潰瘍、克隆氏病、消化性潰瘍、便秘、腹瀉、痔瘡等。
（11）婦產科疾病 月經異常、月經前緊張癥、月經困難癥、更年期綜合癥、子宮切除后植物神經功能紊亂癥、女性不孕癥。
（12）泌尿科疾患 神經性尿頻、夜尿癥、尿失禁、腎盂腎炎、IgA腎病、游走腎、前列腺炎、男性不育癥。
（13）腰及下肢疾患 腰痛癥、膝關節痛、足癬、肢端紅痛癥、雞眼、凍傷及凍瘡。
[合并癥] 星狀神經節阻滯的合并癥包括與局麻藥有關的合并癥和與操作有關的合并癥。
（1）與局麻藥有關的并發癥 藥物注入血管會出現局麻藥反應；少數對局麻藥敏感的反應；尚有在局麻藥中加入激素或其他藥物。多次注射后可能引起星狀神經節的損傷。有待于進一步的研究和評價。
（2）與操作手法有關的并發癥 穿刺針損傷頸部血管，引起局部的血腫，應在回吸有回血時，拔出穿刺針并壓迫止血。穿刺針刺入蛛網膜下腔甚至注入藥物是一種極其嚴重的合并癥。穿刺角度的不適當或穿刺部位過低，可導致氣胸或血氣胸。無菌操作不嚴格，可引起感染造成深部膿腫。
一例神經性耳鳴的患者在接受星狀神經節阻滯9次后，發生持續性霍納氏綜合癥不能恢復，分析原因發現系操作者技術不熟練，在穿刺時過分刻意尋找骨性標志，常反復穿刺4～5次，叢而損傷了交感神經鏈。此例患者又經繼續星狀神經節阻滯治療一周，眼瞼下垂癥狀有所緩解，但瞳孔仍然小于對側。
只要掌握正確的操作方法，仔細操作，完全可以避免上述與操作有關的并發癥。日本慈慧醫科大學疼痛科，5 年來共實施7萬多例星狀神經節阻滯，無一例發生并發癥，某學者在6個月內進行的7667例次星狀神經節阻滯中，僅有一例在阻滯后述嘔吐惡心，對于初學者，應由經驗豐富的醫師給與指導，經驗不足的醫師應先掌握前側入路穿刺法。
隨著疼痛治療的普及，許多沸騰同專業醫師開始使用性狀神經節阻滯，取得了滿意的效果。其中有些初學者缺乏指導，技術不熟練，合并癥的發生率比較高。有一位醫生在不到兩個月的時間內連續發生兩例在注藥后出現突然頭暈，呼吸減弱，躁動，血壓下降，考慮系藥物誤入蛛網膜下腔所致。即使在一些大醫院，星狀神經節阻滯時也常并發合并癥。某省級醫院總結了2個月內41例共92次星狀神經節阻滯，有23例在穿刺過程中回抽注射器見血，6例發生手麻，4例發生聲音嘶啞，3例有一過性頭暈。雖然都是短暫的，也應引起注意。作者提倡做操作過程中反復回抽，可防止誤入血管和蛛網膜下腔而引發并發癥。對于肥胖或某些穿刺不順利的病人，不必過分尋找骨質標志，可先注入1～2毫升局麻藥，觀察阻滯效果后，再注入其余部分藥液。
一般來說，用局麻藥可充分完成星狀神經節阻滯。這是國內外的通用方法。但有些醫生為了提高治療效果，在藥液中加入中藥制劑、激素、血管擴張藥等，似無充分的理論和實驗依據。對于用乙醇永久性阻滯星狀神經節治療頑固性上肢血管痙攣性疾病，要嚴格選擇適應癥，并向病人及家屬詳細說明可能發生的合并癥，征得同意后方可。在實施乙醇阻滯星狀神經節時，可使用低濃度的乙醇、普魯卡因溶液，乙醇濃度可從30％開始，計量從0.3毫升開始并反復觀察，一旦出現阻滯效果即停止增加乙醇的濃度和劑量。在阻滯前后反復觀察患側手指充血時間的變化，當手指充血時間縮短，即表明產生了阻滯效果。不必再注入乙醇。
[注意事項]：作同側星狀神經節阻滯，隔日1次，14 d為一療程，停5 d，無效再行第2個療程治療。有出血傾向者應慎用星狀神經節阻滯。阻滯后應觀察１０～１５分鐘，無不良反應者方可離院。注意不要同時阻滯雙側星狀神經節，以防發生心肺意外。
