肘關(guān)節(jié)周圍痛的治療思路

一：肘關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng):
肘關(guān)節(jié)是一個(gè)復(fù)合關(guān)節(jié)。由肱尺關(guān)節(jié)、肱橈關(guān)節(jié)、橈尺近側(cè)關(guān)節(jié)三個(gè)單關(guān)節(jié),共同包在一個(gè)關(guān)節(jié)囊內(nèi)所構(gòu)成。
1肱尺關(guān)節(jié)：
由肱骨滑車與尺骨滑車切跡構(gòu)成。屬滑車關(guān)節(jié)，可繞額狀軸作屈、伸運(yùn)動(dòng)。
2肱橈關(guān)節(jié)：
由肱骨小頭與橈骨頭關(guān)節(jié)凹構(gòu)成。是球窩關(guān)節(jié)，可作屈、伸運(yùn)動(dòng)和回旋運(yùn)動(dòng)。因受肱尺關(guān)節(jié)的制約，其外展、內(nèi)收運(yùn)動(dòng)不能進(jìn)行。
3橈尺近側(cè)關(guān)節(jié)：
由橈骨環(huán)狀關(guān)節(jié)面與尺骨的橈切跡構(gòu)成。為圓柱形關(guān)節(jié),只能作旋內(nèi)、旋外運(yùn)動(dòng)。
上述三個(gè)單關(guān)節(jié)被包在一個(gè)關(guān)節(jié)囊內(nèi)，形成一個(gè)關(guān)節(jié)腔，因而構(gòu)成了一個(gè)復(fù)合關(guān)節(jié)。無論從結(jié)構(gòu)上，還是從功能上講，肱尺關(guān)節(jié)都是肘關(guān)節(jié)的主導(dǎo)關(guān)節(jié)。所以肘關(guān)節(jié)的主要運(yùn)動(dòng)形式是屈、伸運(yùn)動(dòng)，其次是由橈尺近側(cè)關(guān)節(jié)與橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)聯(lián)合運(yùn)動(dòng)，完成前臂的旋內(nèi)、旋外運(yùn)動(dòng)。肘關(guān)節(jié)的屈、伸幅度，平均為135－140°。
由于肱骨滑車的關(guān)節(jié)軸向內(nèi)下傾斜，當(dāng)伸前臂時(shí)，前臂與上臂中軸之間，形成一個(gè)向外 偏斜的角，稱為提攜角，約15°左右。
4 肘關(guān)節(jié)的韌帶：加固關(guān)節(jié)的韌帶有三條，它們是 ：
（1）橈側(cè)副韌帶：位于關(guān)節(jié)囊外側(cè)。起自肱骨外上髁，分成兩束從前后包繞橈骨頭,止于尺骨橈切跡前、后緣。
（2） 尺側(cè)副韌帶：位于關(guān)節(jié)囊的內(nèi)側(cè)，起自肱骨內(nèi)上髁，止于尺骨滑車切跡內(nèi)側(cè)緣。
（3）橈骨環(huán)狀韌帶：呈環(huán)形，韌帶的兩端附著于尺骨，包繞橈骨頭.所有韌帶都不與橈骨相連，這樣就不妨礙橈骨的旋前、旋后運(yùn)動(dòng)。 肘關(guān)節(jié)的構(gòu)造，肘關(guān)節(jié)的韌帶，尺骨上端和橈骨環(huán)狀韌帶  

二：參與肌肉:
1：屈肘關(guān)節(jié)的肌肉：主要有肱二頭肌、肱肌、肱橈肌、橈側(cè)腕屈肌、旋前圓肌、指淺屈肌等
 （1）肱二頭肌 收縮時(shí)主要屈肘關(guān)節(jié)并使前臂旋后，也能協(xié)助屈肩關(guān)節(jié)。（長頭起于肩胛骨盂上結(jié)節(jié)，短頭起于肩胛骨喙突；止于橈骨粗隆。受到肌皮神經(jīng)支配C5－C7）
（2）肱肌 位于肱二頭肌深面。收縮時(shí)屈肘關(guān)節(jié)。（起于肱骨前面下1/2及臂內(nèi)側(cè)肌間隔，止于尺骨粗隆。受到肌皮神經(jīng)支配C5－C7）
（3） 肱橈肌 位于肱肌的下面，肱二頭肌的深處。（起于肱骨外上髁的上部，止于橈骨莖突。由橈神經(jīng)支配C5－C8）

 （4）橈側(cè)腕屈肌 起于肱骨內(nèi)上髁及前臂深筋膜，止于第二掌骨底。功能為屈肘、屈腕及腕外展。由正中神經(jīng)支配（C5－C8）

 （4）旋前圓肌 起于肱骨內(nèi)上髁、前臂深筋膜，止于橈骨外側(cè)面中部。功能為屈肘、前臂旋前。受到正中神經(jīng)的支配（C5－C8）

 （5）指淺屈肌 起于肱骨內(nèi)上髁、尺橈骨前面，止于第2－5指的中節(jié)指骨體的兩側(cè)。功能屈肘、屈腕、屈掌指及近側(cè)指間關(guān)節(jié)。受到正中神經(jīng)支配（C5－C8及T1）

2：伸肘關(guān)節(jié)的肌肉：主要有肱三頭肌、肘肌等。

（1）肱三頭肌 起點(diǎn)：長頭起于肩胛骨盂下結(jié)節(jié)，短頭分別起于肱骨后面橈神溝外上方及內(nèi)下方的骨面；止于尺骨鷹嘴。功能伸肘及助肩關(guān)節(jié)后伸及內(nèi)收。受到橈神經(jīng)支配（C6－C8）

（2）肘肌 起于肱骨外上髁；止于尺骨后面上1/4.功能為伸肘。受到橈神經(jīng)支配。（C6－C8）

3：內(nèi)旋肘關(guān)節(jié)的肌肉：旋前圓肌、旋前方肌、肱橈肌。

4：外旋肘關(guān)節(jié)的肌肉：旋后肌，肱二頭肌和肱橈肌。（后兩塊肌肉是在內(nèi)旋前臂的情況下外旋）

（1）肱二頭肌、肱橈肌見上述。

（2）旋后肌 起于肱骨外上髁和尺骨外側(cè)緣的上部，止于橈骨前面的上部。功能為前臂旋后、伸肘。

三 肘關(guān)節(jié)周圍的疼痛常見病癥

肘關(guān)節(jié)周圍疼痛常見的風(fēng)濕性、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎為全身性疾病的局部表現(xiàn)，在這里暫不討論，這里主要探討肘關(guān)節(jié)周圍病變，常見的疾病名稱主要有肱骨外上髁炎（網(wǎng)球肘）、肱骨內(nèi)上髁炎（高爾夫球肘）、肘關(guān)節(jié)周圍滑囊炎等。但現(xiàn)在隨著對(duì)于其病理深入的學(xué)習(xí)后，其理論思想也在慢慢的發(fā)生著變化，其單一的局部病變思想已經(jīng)有了很大的變化，傳統(tǒng)的觀點(diǎn)一般認(rèn)為在局部存在著無菌性炎癥、肌肉的痙攣、攣縮、滑囊的炎癥、神經(jīng)的卡壓、骨內(nèi)高壓等。但隨著中醫(yī)整體觀念及經(jīng)筋理論的學(xué)習(xí)后發(fā)現(xiàn)肘關(guān)節(jié)疼痛和骨關(guān)節(jié)移位（尤其是橈骨小頭有關(guān)），臂部軟組織，肩背部軟組織，頸部軟組織都有很強(qiáng)的關(guān)聯(lián)性，如在宣蜇人氏的《軟組織外科學(xué)》中提出的肩胛背三肌損傷可以出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)的疼痛，臺(tái)灣林兩傳氏提到的依據(jù)經(jīng)筋病變找到的頸肩部軟組織痙攣及橈骨小頭的移位，鐘士元在其《脊柱相關(guān)疾病治療學(xué)》中提到的斜角肌痙攣引起的頸椎移位及橈骨小頭半脫位，符中華氏提出的淺筋膜理論等等。

四 我所理解的病理變化過程 

肘關(guān)節(jié)在全身的關(guān)節(jié)中運(yùn)動(dòng)相對(duì)是較為頻繁的，所以很少有長時(shí)間的單一姿勢(shì)性損害，因?yàn)樵趧趧?dòng)中最常會(huì)用到，所以常是因?yàn)轭l繁的運(yùn)動(dòng)性損傷。這種損傷可以是自局部而放散到頸肩部的，也可以是自頸肩部開始而影響到肘關(guān)節(jié)局部的。這里面可以是單一的，也可以是惡性循環(huán)式的發(fā)展。上肢在日常生活中或者勞動(dòng)中常會(huì)反復(fù)的屈伸和旋轉(zhuǎn)，過度運(yùn)動(dòng)后局部出現(xiàn)肌肉肌腱及韌帶的撕裂，當(dāng)然這些損傷開始是極其微小的，此時(shí)人體的自我修復(fù)機(jī)致開始運(yùn)作，在早期通常人們可以通過休息，而使病變得到正常的修復(fù)，但當(dāng)日積月累，加上機(jī)體的衰老修復(fù)機(jī)能下降，損傷大于修復(fù)時(shí)，開始出現(xiàn)了不能通過自我修復(fù)損傷，或者一些急性的損傷超過了自我修復(fù)的能力而表現(xiàn)的損傷，在局部逐漸的積累，這種損傷在局部表現(xiàn)為無菌性炎癥，而在修復(fù)的過程中所形成的疤痕也在局部留存，局部的無菌性炎癥剌激末梢神經(jīng)從而產(chǎn)生疼痛，而大腦又通過反射弧機(jī)致，在局部出現(xiàn)保護(hù)性的肌肉痙攣。痙攣的肌肉在局部表現(xiàn)為條索狀改變同時(shí)其又會(huì)擠壓肌肉內(nèi)部的小血管，從而影響局部的血液循環(huán)，引起循環(huán)的障礙，血液減慢，代謝產(chǎn)物在局部堆積，又會(huì)剌激末梢神經(jīng)加重疼痛；痙攣肌肉，修復(fù)產(chǎn)生的疤痕又會(huì)壓迫或者卡壓神經(jīng)，引起神經(jīng)的一些激惹癥狀；痙攣的肌肉張力升高，而其拮抗肌又相對(duì)較低，則表現(xiàn)為其拉動(dòng)其附著的骨骼發(fā)生位移，從而出現(xiàn)半脫位；隨著日久積累，沿著其運(yùn)動(dòng)力線的方向，平衡失調(diào)范圍逐漸向上或者向下延伸，（一般都符合中醫(yī)經(jīng)筋的循行特點(diǎn)，但不是絕對(duì)的。） 引起遠(yuǎn)端的肌肉張力改變，及關(guān)節(jié)移位。肘關(guān)節(jié)周圍疼痛常會(huì)向下沿腕伸或者腕屈肌群影響到腕關(guān)節(jié)功能，或者表現(xiàn)為腕關(guān)節(jié)的疼痛及腕骨的移位；向上最常見通過肱二頭肌、肱三頭肌－肩胛骨－鎖骨－斜方肌、斜角肌及肩胛背三肌等－頸胸椎關(guān)節(jié)移位。

四 診斷要點(diǎn)

1：網(wǎng)球肘在肱骨外上髁或者橈骨小頭處、伸腕肌的肌間溝壓痛明顯，或者有伸腕肌緊張、痙攣、輕度腫脹，或者觸及橈骨小頭輕度移位，腕部搞阻力背伸試驗(yàn)陽性（使患者屈腕，醫(yī)者一手壓于患者手背部令患者用力背伸，如出現(xiàn)肘外側(cè)疼痛為陽性）。

  高爾夫球肘在肱骨內(nèi)髁處有壓痛，屈腕抗阻力試驗(yàn)陽性（使患者掌心向上腕伸直平置桌面，醫(yī)者一手壓在手掌上，令患者用力屈腕，如出現(xiàn)肘內(nèi)側(cè)疼痛為陽性）。

  肘關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病伸屈度減少（正常人伸肘為0度，屈肘145度，總活動(dòng)度為145度），尺骨鷹嘴周圍壓痛。

１：本病最常見的病因是上肢的頻繁旋轉(zhuǎn)屈伸，再一個(gè)就是受涼。這些在治療之初就一定要交待病人改變，要不病程會(huì)加長，治療取效較慢。

２：我的觀點(diǎn)是無論中西，只要對(duì)病人有益皆可為我所用。中醫(yī)的整體觀念，經(jīng)絡(luò)經(jīng)筋辨證，西醫(yī)的解剖生理病理觀點(diǎn)治療方法，現(xiàn)代針灸新方法新觀念，軟組織外科學(xué)，針刀醫(yī)學(xué)，手法正骨等都可以用在病人的治療中。但這些方法要根據(jù)病人的具體情況，有選擇的來用，以期以最小的代價(jià)獲得最大的療效。慢性病人絕大部分都有心理方面的障礙，因此，雖然知道藥物治療本病較差，但對(duì)于部分病人還是可以適當(dāng)?shù)倪x擇用些非淄體類抗炎鎮(zhèn)痛藥，抗抑郁藥，活血化瘀類藥物（但中成藥一定要在辨證的情況下選擇應(yīng)用）。

（１）：在局部查找病變的軟組織，以盧鼎厚老師的斜剌法剌之，新病的以毫針，久病的以圓利針或者細(xì)針刀；還可以根據(jù)反阿是穴理論在臂部查找反阿是穴點(diǎn)進(jìn)行治療。董氏取穴，平衡針灸理論，八字理論的取穴方法也可以參考，但這些取穴方法一定要注意結(jié)合局部的治療，因?yàn)槲易约河^察這此取穴方法取效快，但治愈較慢，且復(fù)發(fā)率較高，所以一定要注意局部與整體的結(jié)合應(yīng)用，局部病變較重的，一定要在局部進(jìn)行松解治療，不但取效較快，且療效穩(wěn)定。除了局部的治療點(diǎn)外，還一定要循經(jīng)、筋向上查找頸背部（斜角肌、斜方肌、肩胛背三肌、大小菱形肌等）的陽性病變點(diǎn)，并分別針對(duì)進(jìn)行治療（或針、針刀、按摩刮痧等都可以用，面積較大且較重的病變則可以用銀質(zhì)針密集型治療）。

（２）：手法正骨，對(duì)于手法正骨我個(gè)人的觀點(diǎn)是不作首先治療，一般是在筋柔的情況下再進(jìn)行手法的復(fù)位（因?yàn)橄喈?dāng)一部分患者當(dāng)筋柔之后，那些微小移位則可以自位復(fù)位，即使不能自行復(fù)位的也因?yàn)榻钊幔鄬?duì)來說再進(jìn)行手法復(fù)位就要容易的多。肘部疼痛常合并的移位主要有橈骨小頭的移位、頸椎、胸椎的移位等。在頸椎尤其是要注意斜角機(jī)附著的第五頸椎的鉤椎關(guān)節(jié)，胸椎主要是第１、２為主。

肘關(guān)節(jié)嬌正技術(shù)：適應(yīng)癥為肘關(guān)節(jié)的屈伸或旋轉(zhuǎn)活動(dòng)受阻。體征：患側(cè)橈骨小頭隆起，壓痛。患者端坐，以左肘為例，術(shù)者面對(duì)患者立于其左側(cè)，用左上臂挾患肢的腕關(guān)節(jié)，利用術(shù)者上身的轉(zhuǎn)動(dòng)的力做患肢牽引；雙手握患肢前臂近端，兩拇指對(duì)置于橈骨頸內(nèi)、外側(cè)。先把肘屈曲，再伸直，最后雙手拇指把橈骨向上推，可聞及“咯”的一聲，表示肱橈關(guān)節(jié)或者肱尺關(guān)節(jié)已松動(dòng)或者復(fù)位，患者肘痛癥狀即緩解。（鐘士元手法）

鉤椎關(guān)節(jié)整復(fù)：以左肘為例，先觸診左側(cè)鎖骨上窩，食指平按在鎖骨上方處，觸及斜角肌（前中后３條中的１條）呈條索狀物上行達(dá)第五頸椎（或其他椎）橫突前止，多有壓痛，此為鉤椎關(guān)節(jié)前錯(cuò)位處。病人坐在靠背椅上，術(shù)者立其左前方，以右拇指輕按在橫突前壓痛隆起處，用左手掌扶病人頭部囑其將頭側(cè)屈，緊貼在術(shù)者右手背上，病人雙上肢垂直于身旁，術(shù)者病人將左上肢做聳肩，與頭同時(shí)用力做夾壓術(shù)者右拇指動(dòng)作。術(shù)者雙手同時(shí)用力，左手按其頭部不讓其抬起，右拇指用力將其頸椎橫穿頂壓向后右方向，瞬間完成手法。（鐘士元手法）

其他的如田紀(jì)均手法等其他手法也可以參考應(yīng)用。

３：康復(fù)治療及輔助性理療在整個(gè)的治療中也很重要，也可以適當(dāng)?shù)倪x擇應(yīng)用。