《傅青主女科》為明末清初傅山所撰。該書兼采眾家,師古不泥古,辨證詳明,說理通俗,制方嚴謹,用藥精當純和,無一峻品,臨床療效顯著,自問世以來備受推崇,對中醫婦科學的發展影響很大,許多方藥至今仍有效地指導臨床。本文僅就其調經種子論治特點探討如下。
1　腎為經之本源,種子調經,補腎為要　傅氏尊崇《內經》“女子二七而天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時下,故有子……”的學術觀點,認為腎為生殖之根本,在女性生理病理過程中起著重要作用,尤其是與女子的月經產生和種子妊娠過程的正常與否關系極為密切,將婦女月經胎產疾病均責之于腎。故治療月經胎產病著重補腎是傅氏的重要學術特點。認為“經本于腎”,“經水出諸腎”,腎藏精,精化血,精血同源而相互資生,且經原非血也,乃天一之水,出自腎中,是至陰之精,而有至陽之氣,故其色赤紅似血,而實非血,故謂之天癸。腎者主蟄,封藏之本,精之處也,五臟盛乃能瀉。腎精充足,血海滿盈,月經才能如時而下。基于對經水本源的明確認識,確定了補腎調腎是調經種子的第一要法,用藥遣方亦多補益而少疏利。在其調經篇14法15方中,用補腎強精藥者達14處之多。如熟地、菟絲子、淮山藥、山萸肉、杜仲、巴戟天這些補腎藥幾乎方方必有,而特別注重熟地,量也較大,多者用一兩,少者也用至五錢。有許多方中是二、三種補腎藥同時用,以達到補腎強精、腎強則血足經旺的作用。因其論月經病多與腎虛、腎陰腎陽失和有關,故認為月經多寡是“水氣之驗”。如經水先期量多是腎中水火太旺,治當清火滋水,重用熟地白芍滋水而火自平;先期量少是火有余而水不足,治當滋水佐以清熱,用生地白芍阿膠補水,水足則火自消;經水后期而少是血寒而腎氣不化,腎水不足“虛則閉”,治當補腎暖血溫經,大補肝脾腎之精血;經水后期而量多是血寒而有余,治當補腎祛寒;經水先后無定期是肝郁致腎亦郁,治當補肝腎而舒肝郁,肝腎之氣舒而精通,肝腎之精旺而水利;經水數月一行是嗜欲損夭之人脾腎損傷,治當健脾益腎而經自調;經前大便下血是心腎不交,胞胎之氣無所歸,治當交通心腎使胞胎之氣自不散,大腸之血不妄行而經自順等等,各證都不離于腎,甚至在經前腹痛吐血而應平肝降逆的順經湯中,也強調必須于補腎之中使用順氣之法。腎藏精主生殖,胞絡者系于腎,胞宮通過胞絡與腎相連,胎之成與安否亦依賴腎精之充足和腎氣之旺盛。故補腎助孕是傅氏治療不孕的基本著眼點。認為“婦人受妊,本于腎氣之旺也,腎旺是以攝精”,“精涵于腎”,“精滿則子宮易于攝精,血中則子宮易于容物,皆有子之道也”,“胎之成,成于腎臟之精”。在種子篇10條中,從腎論治者就有6條,熟地、山萸肉,巴戟天、菟絲子亦為其常用重用藥,足見其對腎為生殖之本的深刻認識。如認為身瘦不孕是陰虛火旺致血虛而不能受孕,用養精種玉湯大補腎水而平肝木,“不特補血而純于填精”。胸滿不思食不孕和胸滿少食不孕是腎氣不足脾胃虛寒,“無腎中水之氣則胃之氣不能騰;無腎中之火氣則脾之氣不能化,惟有腎之水火二氣,而脾胃之氣始能升騰而不降”治以補腎之水火二氣為主以溫脾胃。下部冰冷不孕為心腎二火衰微而胞胎寒,須補心腎二火而溫胞胎。骨蒸夜熱不孕為腎熱而骨髓熱致胞胎熱,須補腎陰除骨熱,壯水之主以制陽光。便澀腹脹足浮腫不孕是腎氣不足膀胱之氣不化,治療須壯腎氣以分消胞胎之濕,益腎火以達化膀胱之水,水化則膀胱利,火旺則胞胎暖,而發榮長養無窮。
2　脾為后天之本,土旺精生,生化有源　脾主運化水濕和生化氣血,若脾失健運,易成水濕內停或氣血虛弱。月經之來有定時,來有定量,如經
來或多或少,或先或后或經來腹痛,或經來吐衄血雖可責之為肝氣不舒腎氣不足,沖任失調血海失充,然脾胃不健失于統攝,氣血化源不足,或運化失調痰濕內停也可導致月經不調或不能受孕。故氣在女子月經和受孕過程中的作用。認為“調經之法不在先治其水,而在先治其血。抑不在先治其血而在先補其氣,蓋氣旺而血自能生,抑氣旺而濕自能除,且氣旺而經能自調。”“婦人以血為用,若脾氣虛弱,則血感不足”,“而血為有形之物難以速生,氣乃無形之物易于速發,補氣以生血尤易于補血以生血耳。”故重視調理脾胃,脾腎相資,以后天養先天,治后天以調先天。“脾胃健而精生自易,是補脾胃之氣與血,正所以補腎之精與水也”,“補腎不兼補脾胃之品,則腎之水火二氣不能提于至陽之上也”。其用方遣藥總以八珍為主體,多用白術、云苓健脾泄水化痰,助熟地為君補血,白芍為臣滋陰血平肝扶脾。因熱者加地骨皮、青蒿、黃柏等清熱涼血之品,或更以生地、元參、麥冬滋水。因寒者加五味、續斷、肉桂之屬。活血以川芎、丹皮,亦偶用元胡。利濕用薏苡仁、白果等加減化裁組成。如治經水后期的溫經攝血湯,用肉桂、白術祛寒以溫陽健脾,與熟地白芍等滋陰養血藥共用,組成一補中溫散,補之有益而溫之收功的名方,是“調經之妙用,攝血之仙丹,凡經來后期者俱可用”。治經前泄水的健固湯,用
人參、茯苓、白術、薏苡仁大補脾氣以固脾血,脾健濕化、自然經水調和。治經水數月一行的助仙丹,用茯苓、白術、山藥、陳皮等“健脾益腎而不滯,解郁清痰而不泄,不損天然之氣,便是調經之***”。經水將來臍下先痛,所下如黑豆汁,為寒濕邪氣犯于沖任二脈,故用溫臍化濕湯,君白術利腰臍之氣,巴戟、白果通任脈,扁豆、山藥、蓮子衛沖脈,利濕散寒,使沖任無邪氣之亂,“所以寒濕掃除而經水自調,可受妊矣”。基于土旺而精血自生,脾陽得舉而任督之氣強,帶脈亦舒即可受孕的認識,傅氏在治療不孕癥時亦始終貫穿了治后天以養先天的思想。如治胸滿不思飲食不孕,是腎氣不足而致脾胃氣虛,認為“脾胃之氣雖充于脾胃之中,實生于兩腎之內,無腎中之水氣,則胃之氣不能升騰;無腎中之火氣,則脾之氣不能化。惟有腎之水火二氣,而脾胃之氣始能升騰而不降也”,用并提湯補腎氣為主而兼補脾胃之氣,使脾胃之氣不復陷,又益以補腎之味,則陰氣有足,陽氣易生。恰似大地陽春,隨遇皆是生化之機而自然受孕。治胸滿少食不孕,是心腎虛寒而致脾胃虛寒,生化無權不消水谷以化精微,無津液以灌溉于胞胎之中。而帶脈搏無力亦必然墮落。故用溫土毓麟湯溫補脾胃并補心腎二經之火,四經并治,子母相顧,一家相合,氣血旺而能任,帶脈有力而不墮胎。少腹急迫不孕,是脾胃之氣不足而致腰臍之氣閉,帶脈拘急而不受胎,用寬帶湯重用白術大補脾胃之氣血,利腰臍寬帶脈。肥胖不孕是由于脾氣虛弱,運化失職,痰濕內生,阻塞胞宮,治當泄水化痰,須用加味補中益氣湯急補脾胃之氣,冀陽氣旺而濕痰去。此方妙在提脾氣而升于上,助胃氣而消于下,水濕下行痰涎上化,不用消化之品損其肥而肥自無礙,不用浚決之味開其竅而竅自能通。“陽氣充足,自能攝精,濕邪散除,自可受種”。
3　肝藏血主疏泄,體陰用陽,以平為期　傅氏亦十分注重肝在女子經孕胎產中的作用,認為女子以肝為先天,肝腎同司下焦,肝藏血腎藏精,肝腎精血同源,子母相生。肝性喜調達,肝氣平和則肝血下注于沖任二脈,任通沖盛,血海滿盈有度而月事規律來潮。“經水出諸腎,而肝為腎之子,肝郁腎亦郁也……肝氣之或開或閉,即腎氣之或去或留,相因而致”,“肝屬木,其中有火,舒則通暢,郁則不揚,經欲行而肝不應則抑拂其氣而疼生,然經滿則不能內藏”。故有調經先治肝之說。“因肝之性最急,宜順不宜逆,順則氣安逆則氣動,血隨氣為行止,氣安則血安氣動則血動”。故擅用柔肝降逆之法以開肝郁。用藥多疏補并進,以補為主,補中有散,散不耗氣,補中有泄,泄不損陰,補以通之,散以開之。重用當歸、白芍,養肝補血以柔肝體,補血以制火;配熟地、山萸、枸杞、菟絲子等滋水涵木,水足而肝氣自安;稍佐柴胡、荊芥之類舒肝氣以暢肝用。如治經水先后無定期之定經湯,“舒肝腎之氣非通經之藥也,補肝腎之精非利水之品也肝腎之氣舒而精通,肝腎之精通而水利”。治年老經水復行的安老湯,“大補肝脾之氣,氣足自能生血攝血,尤妙大補腎水,水足而肝氣自舒,肝舒而脾自得養”,肝藏脾統功能自健。治行經后少腹痛的調肝湯,亦是在一派養血補腎藥的基礎上,取水足而肝氣益安,肝氣安逆氣自順之意,起到平肝調氣而止郁痛的作用,故可治一切經后之癥。對于病機偏于實者,在治療用藥上亦重視肝臟體陰用陽的特點,從本求治,喜用柔肝平肝之品,以柔克剛。如經前腹痛吐血為肝氣之逆而致,治療雖應平肝以順氣,亦須用大補肝腎陰血,方用順經湯,在補腎之中用順氣之法以平肝逆。經水未
來腹先疼,經來多為紫黑塊為熱極而火不化,治雖應大泄肝中之火,但僅用泄火之法只可除熱之標而不能除熱之本,故用宣郁通經湯,以補肝之血而解肝之郁,利肝之氣而降肝之火,標本兼治,取效神速。經水忽來忽斷,時痛時止是經期感受風寒,致肝氣閉塞,疏泄失常,治法也是以加味四物湯補肝中之血,通其郁而散其風,正所謂治風先治血,血行風自滅。
傅氏從肝而論治不孕,則主要著眼于調理人體五臟的生克制化關系,從整體的動態平衡入手,靈活運用養肝舒肝法來協調肝脾心腎諸臟間及與
沖任帶各奇經間的生理病理關系,使氣血旺而經脈暢,胞胎之門自開而子宮易于攝精容物。如治嫉妒不孕的開郁種玉湯,重用白芍、當歸,配香附以開肝郁而通心腎之脈,舒肝氣而宣脾氣之困,四經之郁解,腰臍利則任帶通達,而胞胎自啟而受孕。而治身瘦不孕的養精種玉湯,更是一補水平肝,壯水制火的基礎方。
總之,傅氏調經種子之法別具特色,立足治本,善用補法,重視五臟間的生克制化關系,用藥精簡平和,順勢而為,因勢利導,故奏功如響,對現代中醫婦科仍有較高的臨床指導意義,值得深入研究。