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北京中醫藥大學王綿之教授臨證診療經驗豐富，屢起沉疴。茲將老師運用通陽法治療反流性食管炎的經驗介紹如下。 一、病機分析 反流性食管炎屬中醫學“嘈雜”、“吐酸”、“胸痛”等范疇，反酸是其主要癥狀。胃屬燥，脾主濕，胃為陽土，多實多熱；脾為陰土，多虛多寒。本病雖屬中醫脾胃病范疇，但與肝腎關系密切，如情志不暢，肝失疏泄，橫逆犯胃；或飲食不節，傷及脾胃，胃氣壅滯；或勞累過度，脾胃虛弱，或胃病日久，氣虛及陽，胃失和降；或稟賦不足，病久及腎，火不生土，致胃排空延遲，和降失職；腑陽不運，或陽郁不行，則濕濁內生，血行瘀滯；或中焦陽微，化源不足。故臨床常見反胃、嘔呃、噎膈、脘痛、痞滿、便溏、腹脹、泛酸、燒心，甚則脘腹冷痛，畏寒肢冷、口吐涎沫、肢體浮腫，舌苔薄白或膩，脈沉或遲。如《素問?舉痛論》“寒氣入經而稽遲，泣而不行……卒然而痛”，實即指陽氣不通，張子和的“《內經》一書唯以血氣流通為貴”，劉完素的“留而不行為滯，必通劑而行之”、“蓋辛熱之藥能開發郁結，使氣液宣通”等論述從不同角度強調陽氣貴通不宜滯的學術思想，王師認為，盡管反流性食管炎病因病機復雜，但主要基本病機在于“胃陽困阻，和降失常”。此為通陽法治療本病的主要依據。經言“淡味滲泄為陽”, 淡滲利尿，則濕去熱孤，陽氣自然通行，尤對濕熱內阻者頗效。徐靈胎所言：“治濕不用燥熱之品，皆以芳香淡滲之藥，疏肺氣而和膀胱，此為良法。”正是基于本病胃陽受阻，或郁或虛，濕濁內生，瘀血停滯，氣機升降失常基本病機的認識，認為通陽法是治療本病的重要法則，在辨證基礎上，運用通陽法可提高療效。 二、臨床應用要點 1.以辛溫通陽為先。反流性食管炎，雖有陰陽寒熱之分，但確以胃陽虧虛不運為多見。如仲景所論“陽微陰弦”，中焦陽氣不足，下焦陰寒乘之。寒邪客胃，痛劇，吐酸，泛惡，納差，用良附丸加吳萸、炮姜；飲食停滯，胃脘脹滿，干噫食臭，噯腐吞酸，用保和丸加檳榔、細辛、枳實、桂枝；寒熱互結者，主張通陽宣痹、和胃消痞，用半夏瀉心湯加吳萸、細辛、小茴香；若寒重，加重干姜用量；熱重，加重黃芩、黃連用量而少用薤白；濕重加佩蘭、藿香；膽逆犯胃者，胃脘滿悶嘈雜，惡心吐苦水，用小柴胡湯合逍遙散、旋覆代赭湯加減。 2.正虛標實，虛實夾雜，通陽兼以他法。反流性食管炎臨床不外虛證、實證、虛實夾雜。虛證因氣血陰陽虧，分別可用益氣（補中益氣湯）、扶陽（人參湯）、養陰（麥門冬湯）、補血（人參養榮湯）；實證多因寒凝、水氣、氣滯、熱結、血瘀，分別治以祛寒（當歸四逆湯、理中湯）、利水（真武湯、五苓散）、逐痰（小半夏湯、二陳湯）、化瘀（血府逐瘀湯、桂枝茯苓丸）等法。不論虛證、實證或虛實夾雜，補虛瀉實，終以陽氣通達、血脈流通、升降相因為目標。 3.通陽與化瘀、扶陽相結合。疾病遷延日久，反復發作，致瘀血內阻，常與濕濁膠結阻絡。輕者脘脹泛酸，噯氣嘔惡，重者胸骨后噎塞不利或疼痛，治宜活血化瘀、溫通胃陽，常用桂枝茯苓丸、血府逐瘀湯加細辛、肉桂、吳萸等；日久陽氣漸傷，脾腎陽虛，用枳實薤白桂枝湯、黃芪建中湯加減，以扶陽化瘀。如寒瘀較重，則以良附丸加吳萸、細辛。 4.胃陽閉阻，膽逆犯胃，配以芳香。多因病久、受寒或勞累過度引發，宜通陽合芳香開竅，解郁降逆、調其升降。常用吳萸、桂枝、白芷、細辛等配用沉香、木香、白檀香、砂仁、白蔻仁等。此類藥不可久服，以免泄人元氣。 王師教導，在中醫理論中陽氣對人體起著主導作用。《素問?生氣通天論》云：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運當以日光明，是故陽因而上衛外者也。”若氣血郁滯，經絡閉阻，寒邪侵襲，情志郁結，所愿不遂等皆可使經氣郁滯而陽氣不能宣通，使脾胃升降失常，肝脾不調。脾升則肝腎亦升，胃降則膽、心、肺亦降，采用通陽法可以緩解和消除這種病理狀態，“通”即能使閉阻之陽氣宣通，以達祛邪扶正之目的。王師指出，臨床治療反流性食管炎，具體用藥分為四種。一是通陽必用辛熱，如高良姜、吳茱萸、桂枝、干姜、小茴香、蓽撥、半夏，附子、葫蘆巴等；二是柔劑通陽，如肉蓯蓉、鹿角霜、沙苑子等；三是化濁通陽，如薤白、蒼術、厚樸、沉香、川烏、川楝子、烏藥等；四是淡滲通陽，如茯苓、滑石、苡仁、通草、杏仁、蔻仁等。D4 |
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