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組法要則 通里攻下法是根據《素問·至真要大論》“留者攻之”法則，選用大黃、芒硝、蘆薈、番瀉葉、甘遂、京大戟、芫花、商陸、牽牛子等瀉下蕩滌之品，因勢利導，疏導胃腸，攻泄燥結，或蠲飲逐水，促使大便通暢，實熱、積飲、蓄水下泄，恢復機體正常的通降、傳導功能，截斷病邪傳化，杜絕疾病的自然發展，而收祛疾愈病之效。 由于本法的治療范圍甚廣，應用于多種病證，而病理機制隨證演變，故臨床上選遣本法務應遵循辨證論治精神，適當配合行氣破結、養陰生津、泄熱利濕、甘緩調中、扶正固脫之類，據證化裁，以切合病機，提高療效。綜合其常配用方法有： １．配合行氣散結：本法于苦寒通降，瀉泄蕩實的同時，配合理氣散結之品，以泄熱去積，推陳致新，使瀉下之力倍增，而成攻下里實之峻劑，以應陽明下行之順，用治燥實內結，閉塞氣機，腸腑不通的病理變化。藥選大黃、芒硝及厚樸、枳實等，復方大承氣湯等是其例。 ２．配合養陰生津：陽明熱實內結，易耗津灼液，劫奪真陰為虞，故陽明病的治療，當以顧護陰津為第一要義。常瀉下與育陰并舉，藉以達到急下燥結，救津存陰之目的。常用藥如大黃、芒硝及生地黃、麥門冬等，代表方如增液承氣湯等。 ３．配合甘緩調中：本法適用于“飲癖結積在內”，水飲堅結，盤踞不去，故主以芫花、甘遂等“蠲飲破癖”峻藥，酌佐大棗、粳米諸甘緩調中藥物，以緩芫花、甘遂峻猛蕩下之性，俾甘養安中，下不傷正，和調胃氣。十棗湯等堪為本法之范例。 ４．配合扶正固脫：虛證用補，實證用攻，此為常法。然值邪實久稽，當下失下，正氣消奪，腑實猶存之變，則應攻補并進，正邪合治，以防正元散脫，始可化險為夷。藥用大黃、芒硝及紅參、五味子等，方遵新加黃龍湯等增損化裁。 ５．配合溫里助陽：此為通里攻下之變法。蓋稟陽素薄之人，偶因邪熱入里，腑實內結，而峻下蕩滌，頻頻雜投；致正陽漸衰，中寒內生，且里結未去，邪實猶在。治療時當于大黃、芒硝等通里瀉下藥中，酌選辛熱溫里之干姜、附子等，以暖中蕩寒，振奮阻氣，溫運行滯，以通腑結，蕩下運陽湯等是其例。 ６．配合清熱瀉火：燥實結聚，邪火內熾，迫血妄行，離經外溢，治療時應于苦寒瀉下的同時，輔以清熱降火之味，使里實得去，火清血止。藥選大黃、芒硝及黃芩、黃連等，方守大黃黃連瀉心湯合十灰散等加減變通。 ７．配合泄熱利濕：本法適用于濕熱之邪傳入陽明，邪熱復與胃腸積滯交相蘊蒸，熱郁中焦，致肝膽失于疏泄，膽汁外溢，泛漬肌膚，發生身目黃染之變。立法施治當于瀉下通里藥中，配合清利退黃之品，使濕熱積滯由二便而去。常用藥如大黃、芒硝及茵陳、梔子等，方宗茵陳蒿湯合梔子柏皮湯等化裁之。 例方舉要 1．退熱 調胃承氣湯合大承氣湯、增液承氣湯、新加黃龍湯、導赤承氣湯、枳實導滯湯。 ◆陽明腑實發熱：調胃承氣湯(《傷寒論》)合大承氣湯(《傷寒論》)。 組成 大黃10～20克，芒硝(溶服)10～20克，甘草10克，厚樸 15克，枳實15克。 加減 加瓜蔞仁10～20克，山楂10克。 ◆腑實陰虧發熱：增液承氣湯(《溫病條辨》)。 組成 大黃10克，芒硝(溶服)10克，玄參15～30克，麥門冬 15～30克，生地黃20～30克。 ◆陽明腑實，氣陰交損發熱：新加黃龍湯(《溫病條辨》)。 組成 大黃10克，芒硝(溶服)5～10克，生地黃15～20克，麥門冬10～15克，玄參15克，甘草5～10克，紅參5～10克，當歸10克，海參(洗凈)2條，生姜汁(對服)6匙。 ◆陽明腑實，小腸熱熾發熱：導赤承氣湯(《溫病條辨》)。 組成 大黃10～20克，芒硝(溶服)10克，生地黃20克，黃連 10克，黃柏10克，赤芍藥10克。 ◆濕熱積滯，內結陽明發熱：枳實導滯湯(《時氏處方學》)。 組成 大黃5～10克，枳實10克，厚樸10克，山楂10克，黃連 10克，黃芩10克，茯苓10克，建曲10克，陳皮5克。 2．止痛 復方大承氣湯、甘遂通結湯、桃仁承氣湯、大黃牡丹湯、蕩下運陽湯。 ◆陽明里結，胃腸積滯腹痛：復方大承氣湯(《中西醫結合治療急腹癥》)。 組成 大黃10～30克，芒硝(溶服)10～20克，厚樸10～30克，枳實10～20克，萊菔子30克，白芍藥15克，桃仁10克。 ◆邪熱內陷，與痰水互結腹痛：甘遂通結湯(天津南開醫院方)。 組成 甘遂(研末，對入藥中)1克，大黃10～25克，厚樸15～ 30克，木香10克，桃仁10克，川牛膝10克，赤芍15克。 用法 每日l劑，加水適量，分早中晚3次煎服。 ◆邪熱內陷，與瘀積搏結腹痛：桃仁承氣湯(《溫病條辨》)。 組成 大黃10～20克，芒硝(溶服)10～20克，桃仁10克，白芍15克，丹皮10克，當歸10克。 ◆腸腑積滯，氣血腐化腹痛：大黃牡丹湯(《金匱要略》)。 組成 大黃10～15克，芒硝(溶服)10克，丹皮10克，桃仁10克，瓜子(冬瓜仁)15克。 加減 加金銀花20克，蒲公英20克，紅藤20克，連翹20克。 ◆邪實內結，陽氣不運腹痛：蕩下運陽湯(自擬方)。 組成 大黃10克，芒硝(溶服)5～10克，萊菔子15克，山楂 10克，制附子(先煎)5克，干姜5克，黨參15克，當歸15克，炙甘草10克。 3．止痙 通腑泄熱方(《實用中醫內科學》)。 組成 大黃10～20克，芒硝(溶服)10～15克，玄參15～20克，甘草10克。 加減 加白芍藥15克，生地黃20～30克。 ４．蘇神 牛黃承氣湯、星蔞承氣湯。 ◆溫病陽明腑實，熱陷心包神昏：牛黃承氣湯(《溫病條辨》)。 組成 安宮牛黃丸2丸，大黃(研末)10克。 用法 將安宮牛黃丸以溫開水化開，調入大黃末，先服一半，未效者再服。 ◆雜病中腑神昏：星蔞承氣湯(《中醫內科學》)。 組成 大黃10～15克，芒硝(溶服)10～15克，瓜蔞仁15克，瓜蔞皮15克，膽南星10克，丹參20克，天竺黃10克。 加減 加生地黃30克，竹瀝(對服)20克。 5．平喘 宣白承氣湯(《溫病條辨》)合加味承氣湯(《實用中醫內科學》)。 組成 大黃10～15克，芒硝(溶服)10～15克，厚樸10克，枳實 10克，生石膏(先煎)30克，黃芩10克，杏仁10克，瓜蔞皮１０克，白芍 10克，葶藶子10克，桑白皮10克，甘草10克。 6．止利 小承氣湯(《傷寒論》)。 組成 大黃10～15克，枳實10克，厚樸10克。 加減 加白芍藥15克，黃連10克，甘草10克，山楂10克。 7．寧血 大黃黃連瀉心湯(《傷寒論》)合十灰散(《十藥神書》)。 組成 大黃10～15克，黃連10克，黃芩10克，大薊20克，小薊 20克，側柏葉20克，茜草10克，白茅根20克，棕櫚皮10克，丹皮10克，梔子10克。 加減 加芒硝(溶服)5～10克，生地黃20～30克，水牛角(先煎)20克。 8．退黃 茵陳蒿湯(《傷寒論》)合梔子柏皮湯(《傷寒論》)。 組成 大黃10～30克，茵陳30～60克，梔子10～15克，黃柏 10～15克，甘草10克。 加減 加芒硝(溶服)5～10克，虎杖15～30克，垂盆草30克。 9．蕩飲 甘遂半夏湯、己椒藶黃丸、十棗湯。 ◆飲留胃腸，有下行欲去之勢：甘遂半夏湯(《金匱要略》)。 組成 甘遂5克，半夏10克，白芍藥10克，甘草10克，白蜜30克。 用法 每日1劑，加水適量，先煮甘遂、半夏、白芍藥、甘草，濾液去滓，再入白蜜合煎，取汁于清晨頓服。 ◆飲積腸腑，聚結成實：己椒藶黃丸(《金匱要略》)。 組成 大黃50克，葶藶子50克，防己50克，椒目50克。 用法 上藥共研細末，蜜丸如梧桐子大，每次1丸，于飯前以米湯送服，早中晚各服1次。 ◆水飲內結，懸聚胸脅：十棗湯(《金匱要略》)。 組成 甘遂20克，芫花20克，大戟20克，大棗10枚。 用法 將甘遂、芫花、大戟共研細末，每次取藥末1～3克，于清晨空腹用大棗煎湯送服，日服1次。 10．逐水 浚川散(《醫碥》)。 組成 大黃30克，牽牛子30克，芒硝9克，甘遂4．5克，郁李仁 30克，木香9克。 用法 上藥共研細末，每服0．5～1．5克，米湯送服，早晚各服1次。D4 |
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