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步入中醫(yī)經(jīng)方的世界
寫在前面的話
我個(gè)人認(rèn)為，探索真理是一個(gè)極為艱難的過(guò)程。需要有好的老師給自己引路，否則，容易走彎路。有些人哪怕讀了一輩子，到了晚年才發(fā)覺(jué)自己讀錯(cuò)了而貽害后世。因此，歷來(lái)是名醫(yī)少、庸醫(yī)多。翻開(kāi)歷代醫(yī)家名著，莫不在慨嘆，庸醫(yī)多，賢醫(yī)少。
今年九月，我去貴陽(yáng)參加中醫(yī)藥管理局組織的學(xué)習(xí)班，與我大學(xué)時(shí)的楊碩老師相逢。楊老師相貌清雋，癡迷古方，授課精彩，是當(dāng)?shù)刂慕?jīng)方派醫(yī)家。這次他給我們講授的是“熱敏灸”，談到如何用正確地用好灸法時(shí)，他指出，只有更深入地理解了中醫(yī)，才能正確地用好灸法，否則，你光是學(xué)習(xí)“術(shù)”，背一大堆小針刀，浮針之類的技術(shù)回去，也會(huì)用不好的。課后，楊老師送給我一本胡希恕的《傷寒論講座》，囑咐我從讀懂傷寒論入手，更深入地理解中醫(yī)。正是這一本書，教我醍醐灌頂。
在看這本書之前，我其實(shí)也一直在閱讀與傷寒論相關(guān)的許多著作，但是在學(xué)習(xí)過(guò)程中仍有很多困惑沒(méi)能解除。而且中醫(yī)界有些醫(yī)家有一種傾向，喜歡用繁復(fù)的理論去解讀傷寒論，你不看還清醒一些，看了后反而懸在玄霧之中。
這一類的作品很多，比如，彭子益的是<圓運(yùn)動(dòng)中的古中醫(yī)學(xué)>。有朋友推薦說(shuō)這本書極好,可是我卻覺(jué)得不好.彭子益現(xiàn)在被歸于火神派一脈,而火神派又被認(rèn)為是經(jīng)方派的支流.但是,我卻覺(jué)得彭子益的書沒(méi)有經(jīng)方派的骨架子。
所謂經(jīng)方，是指中國(guó)漢朝張仲景所著《傷寒雜病論》（后世分為《傷寒論》及《金匱要略》二書）所記載之方劑。乃是相對(duì)于宋、元以后出現(xiàn)的時(shí)方而言的。其中《傷寒論》載方113首，《金匱要略》載方262首，除去重復(fù)的，共計(jì)178方，用藥151味。經(jīng)方是“醫(yī)方之祖”，后世中醫(yī)學(xué)家稱《傷寒雜病論》為“活人之書”、“方書之祖”，贊譽(yù)張仲景為“醫(yī)圣”。古今中外的中醫(yī)學(xué)家常以經(jīng)方作為母方，依辨證論治的原則而化裁出一系列的方劑。經(jīng)方的特點(diǎn)可概括為“普、簡(jiǎn)、廉、效”。
理愈明則法愈簡(jiǎn)，理愈晦則法愈繁,在傷寒論中,經(jīng)方的主治很明確,對(duì)方藥的分析也簡(jiǎn)單明了。經(jīng)方相當(dāng)嚴(yán)謹(jǐn)，動(dòng)一藥既換一名，甚至改一量既換一名，主治與功效也發(fā)生改變，體現(xiàn)了嚴(yán)格的構(gòu)效關(guān)系，表現(xiàn)出古典樸素的結(jié)構(gòu)美。現(xiàn)在大家寫中醫(yī)病歷,最煩的就是,中醫(yī)辨證論治那一段,基本上是隨意推演一氣,陰陽(yáng)五行，五臟六腑，怎么也能自圓其說(shuō)。
我們今天去翻傷寒論，有沒(méi)有這些東西？很少。
基本上就是一組證候群，然后，出現(xiàn)了這些證候群后，該用什么方。
比如：
太陽(yáng)病，頭痛，發(fā)熱，身疼，腰疼，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)，無(wú)汗而喘者，麻黃湯主之。
然后下面就是麻黃湯的用法：
上四味，以水九升，先煮麻黃，減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取兩升半，去滓，溫服八合。覆取微似汗，不須飲粥，余如桂枝湯法將息。
仲景的行文就這么簡(jiǎn)捷，什么樣的證候群，用什么方，怎么煎法。沒(méi)有多少，推演的，自我揣度的，哲學(xué)化的東西。今天我們?cè)诔霈F(xiàn)了“太陽(yáng)病，頭痛，發(fā)熱，身疼，腰疼，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)，無(wú)汗而喘者”時(shí)用麻黃湯，就有平喘解表的效果，而且，按仲景的煎法，不但可以避免藥物中毒，還可以療效近于最大化。
后世將仲景的文章，推演，附會(huì)，取象類比，胡亂聯(lián)系，把簡(jiǎn)潔的論述，復(fù)雜化，哲學(xué)化，思辯化，其實(shí)和仲景的法則是背道而馳的。
中醫(yī)一直有兩條路子，實(shí)證的路子，或者玄思的路子，后者迷離恍惚，陷進(jìn)去后一生也走不出來(lái)。早期的經(jīng)方派走的其實(shí)是實(shí)證的路子，所以后世才不斷有人提出回到經(jīng)方來(lái)，其實(shí)也是對(duì)沉醉于思辯的中醫(yī)流弊的拔亂反正。
可惜的是，圓運(yùn)動(dòng)中的古中醫(yī)學(xué)，走的卻是另一條路子。書的前面幾章原理篇，是對(duì)“園運(yùn)動(dòng)”理論的闡述，每一個(gè)古方后都附有極為復(fù)雜的推演，說(shuō)明，長(zhǎng)篇累贅的敘述中夾插著自己的”二十四節(jié)氣圓運(yùn)動(dòng)”的私貨，簡(jiǎn)直是畫蛇添足，失去了傷寒論的簡(jiǎn)潔之美。作者認(rèn)為自己找到了通往中醫(yī)大道的通途，卻不料，走錯(cuò)了路。
這樣的書還有很多，比如劉力紅的《思考中醫(yī)》。但胡希恕的這本書與它們不同，這本講座是極好的，他老人家用嚴(yán)肅的考證，有說(shuō)服力的論述，解決了傷寒論中困繞著我的許多問(wèn)題。
他正本清源，考證了《傷寒雜病論》是怎么來(lái)的。它是怎么來(lái)的呢？它取形于《伊尹湯液經(jīng)》。《伊尹湯液經(jīng)》其實(shí)也不是伊尹寫的。它不是一本圣賢之書。它不是某一個(gè)人寫出來(lái)的，而是歷代醫(yī)家臨床經(jīng)驗(yàn)的結(jié)晶。這就是正本，說(shuō)明這部偉大的書，是幾千年臨床實(shí)踐的結(jié)果。不是神仙也不是外星人作的，而是人的經(jīng)驗(yàn)的累積。
現(xiàn)在有些談道的，說(shuō)玄的，也喜歡往《傷寒雜病論》上扯。可是《傷寒雜病論》恰恰就是一本 “避道家之稱”的書。張仲景為了“避道家之稱”，作了多大的工作啊。
“避道家之稱”這里有兩重意思，首先指張仲景改變了方證名，如小陽(yáng)旦湯改稱桂枝湯、小青龍湯改稱麻黃湯等。其次是改道家的理論為經(jīng)方理論。據(jù)《輔行訣臟腑用藥法要》記載：“依《神農(nóng)本草經(jīng)》及《桐君采藥錄》，上中下三品之藥凡三百六十五味，以應(yīng)周天之度，四時(shí)八節(jié)之經(jīng)。商有圣相伊尹，撰《湯液經(jīng)法》三□卷，為方亦三百六十首也……今檢錄常情需用者六十首，備山中預(yù)防災(zāi)疾之用耳”。這里要說(shuō)明的是，六十首方證在《輔行訣臟腑用藥法要》有記載，它們是：辨五臟補(bǔ)瀉方39首，二旦、六神、大小等湯16首，急救方５首。不論是從方證名稱看，還是從語(yǔ)言論述看，《湯液經(jīng)法》有道家的五行、五臟觀念，而《傷寒雜病論》卻沒(méi)有這些觀念。例如《湯液經(jīng)法》中的小瀉脾湯，《傷寒雜病論》改稱四逆湯；建中補(bǔ)脾湯改稱小建中湯；小補(bǔ)脾湯改稱理中湯；小補(bǔ)心湯改稱栝樓薤白半夏湯；大補(bǔ)心湯改稱栝樓薤白桂枝湯……顯然，方證名仲景不再沿用具有道家色彩的名稱。為什么要去道家色彩呢？就是要去那些玄玄乎乎的東西，讓中醫(yī)學(xué)回歸于實(shí)證。
楊碩老師推薦，胡希恕老先生的書，是一味關(guān)鍵的引藥。服后，中醫(yī)經(jīng)方的牢固嚴(yán)實(shí)厚門，開(kāi)始朝我稍許打開(kāi)了幾分縫隙。
太陽(yáng)篇
條文一：
太陽(yáng)之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒
怎么認(rèn)識(shí)傷寒的三陽(yáng)，三陰呢？有很多解讀的方法，也由此誕生了許多流派。有據(jù)易經(jīng)解的，有據(jù)內(nèi)經(jīng)解的，有據(jù)經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)解的，各依其說(shuō)，眾說(shuō)紛紜，觀者常看得眼花繚亂，仍不知其所以然。有沒(méi)有一條路，可以讓大家達(dá)成一個(gè)共識(shí)呢？我認(rèn)為是有可能的。
張仲景用三陽(yáng)，三陰的理論體系解說(shuō)《湯液經(jīng)法》中方藥的臨床運(yùn)用，不僅僅是空談理論，而是主要落實(shí)在了兩個(gè)方面。
一方面他仔細(xì)描述了，三陽(yáng)三陰中各個(gè)具體方證及其變證的癥狀，體征；另一方面，他給出了各個(gè)方證具體需要用到的方劑和藥物。這些癥狀，體征，方劑，藥物，都是看得見(jiàn)摸得著的事物。通過(guò)分析這些癥狀，體征的特征，琢磨這些方劑，藥物的藥理，是有可能把握到三陽(yáng)三陰證的辨證要領(lǐng)的，甚至有可能推理出三陽(yáng)三陰證的實(shí)質(zhì)。并且由于這些癥狀，體征，方劑，藥物都是實(shí)實(shí)在在的內(nèi)容，比如桂枝湯，每個(gè)學(xué)派看到的方藥劑量，運(yùn)用指針都是一樣的，不同于對(duì)易經(jīng)，每個(gè)人可以有不同的理解。所以由分析具體的癥狀，體征，方劑，藥物，去理解傷寒論，這種方法，我想是學(xué)習(xí)傷寒論的人走向“共識(shí)”的一座橋梁。
那么讓我們繞開(kāi)各種復(fù)雜的理論，直接從癥狀，體征，方劑，藥物入手，去走這一段閱讀傷寒論之旅吧。
“太陽(yáng)之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”，這是太陽(yáng)證的提綱。什么是提綱呢？提綱就是用很短的話，提煉出太陽(yáng)證總的特征。
人患病后，人和病痛有一個(gè)相互博弈的過(guò)程。人得了病，機(jī)體要和它搏斗啊。中醫(yī)把這種搏斗叫做正邪交爭(zhēng)。人無(wú)論患什么病都會(huì)有這么個(gè)“正邪交爭(zhēng)”的情況。既然有正邪交爭(zhēng)，那么人體就會(huì)出現(xiàn)很多與平時(shí)不同的表現(xiàn)。我們古人無(wú)法了解病的本質(zhì)，但是卻可以通過(guò)反復(fù)細(xì)致的臨床觀察，看到并總結(jié)這些“表現(xiàn)”。他們經(jīng)過(guò)幾千年的觀察，記錄，將這些表現(xiàn)概括為六大類別。太陽(yáng)證就是其中的一個(gè)類別。由此我們看出，太陽(yáng)證不是一種病，而是一組具有相同性質(zhì)的癥候群。
太陽(yáng)證這組癥候群有一個(gè)共同的特征。什么特征呢,就是這句提綱挈領(lǐng)的話所指出的“脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”。
什么叫“脈浮”呢？我個(gè)人認(rèn)為，“脈浮”與“浮脈”還是有所區(qū)別的。脈浮是指部位概念，凡輕取而能診得的諸脈，不論大小遲數(shù)，只要脈位在浮位，皆稱為“脈浮”。另一種是指具有嚴(yán)格界定的獨(dú)立脈象。為了對(duì)二者加以區(qū)分，前者可稱為“脈浮”，后者乃稱為“浮脈”。
先說(shuō)說(shuō)“浮脈”。“浮脈”在上海科學(xué)技術(shù)出版社出版的1995年12月第一版《中醫(yī)診斷學(xué)教材》中的定義是：“輕按即得，重按反減；舉之有余，按之不足。”全國(guó)科學(xué)技術(shù)名詞審定委員會(huì)的定義是：“脈位表淺，輕取應(yīng)指明顯，重按則脈力稍減但不空虛的脈象。”
1995年12月第一版《中醫(yī)診斷學(xué)教材》中的定義可以溯源于王叔和的《脈經(jīng)》。《脈經(jīng)》中云：“浮脈，舉之有余，按之不足。”《瀕湖脈學(xué)》呢，則用了一組比喻來(lái)形容這個(gè)“浮脈”：“浮脈惟從肉上行，如循榆夾似毛輕，三秋得令知無(wú)恙，久病逢之卻可驚。”《瀕湖脈學(xué)》的比喻優(yōu)美形象，但是失之精確，不好掌握。相對(duì)而言，全國(guó)科學(xué)技術(shù)名詞審定委員會(huì)的定義要準(zhǔn)確一些。對(duì)一個(gè)事物的描述，越精確，就容易讓人明白。而且全國(guó)科學(xué)技術(shù)名詞審定委員會(huì)的定義中包含了對(duì)“芤脈”的排除，排除了“浮大，按之中空，如按蔥管“這類的脈象。
了解了"浮脈”，再去了解“脈浮”，就簡(jiǎn)單了。什么是“脈浮”呢？就是“脈位表淺，輕取應(yīng)指明顯”，它的概念范圍比“浮脈”要廣，沒(méi)有另一個(gè)限定條件“舉之有余，按之不足”。我的理解就是給患者做體格檢查時(shí)，患者身上的脈比患者身體健康更容易摸到了。 當(dāng)然需要說(shuō)明的是，這個(gè)更容易摸到的脈，尚未“脈來(lái)極大，如波濤洶涌”，這個(gè)脈浮啊，比患者身體健康時(shí)的脈象更容易觸摸，但是還沒(méi)有到“脈洪大”的程度。
太陽(yáng)病綱領(lǐng)中的“太陽(yáng)之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”中的“脈浮”指的就是這個(gè)
借著聊“脈浮”之際，順便說(shuō)談?wù)勚嗅t(yī)的脈診。現(xiàn)在的中醫(yī)多用的是所謂“獨(dú)取寸口”的診法。所謂獨(dú)取寸口，就是指單獨(dú)切按橈骨莖突內(nèi)側(cè)一段橈動(dòng)脈的搏動(dòng)形象，以推測(cè)人體生理，病理狀況的一種診察方法。
為什么要獨(dú)取寸口呢？大多數(shù)人會(huì)引用原題秦越人撰《黃帝八十一難》中的一句段話。
《難經(jīng)》上云：
十二經(jīng)皆有動(dòng)脈，獨(dú)取寸口，以決五藏六府死生吉兇之法，何謂也？ 然。寸口者，脈之大會(huì)，手太陰之脈動(dòng)也。人一呼脈行三寸，一吸脈行三寸，呼吸定息，脈行六寸。人一日一夜，凡一萬(wàn)三千五百息，脈行五十度，周于身。漏水下百刻，榮衛(wèi)行陽(yáng)二十五度，行陰亦二十五度，為一周也，故五十度，復(fù)會(huì)于手太陰。寸口者，五藏六府之所終始，故法取于寸口也。
意思是說(shuō)，這個(gè)位置啊，是“手太陰肺經(jīng)”經(jīng)過(guò)的位置嘛。這個(gè)寸口呢，是手太陰肺經(jīng)原穴的部位。這個(gè)原穴，叫太淵穴。手太陰肺經(jīng)是從哪兒出來(lái)的呢？《靈樞·經(jīng)脈》說(shuō)：“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸，還循胃口，上膈屬肺。” 它下絡(luò)大腸，還循胃口，所以在太淵穴這個(gè)位置可以觀察胃氣的強(qiáng)弱；又因它上膈屬肺，太淵穴是“脈會(huì)”，臟腑氣血皆通過(guò)百脈朝會(huì)于脈，所以臟腑的生理病理變化能反映于寸口脈相。
這是《難經(jīng)》作者的這么一個(gè)推理過(guò)程。
這個(gè)太淵穴是脈會(huì)的說(shuō)法最早也是這本《難經(jīng)》說(shuō)的，見(jiàn)于難經(jīng)第四十五難。《難經(jīng)》中的，“難”是“問(wèn)難”之義，或作“疑難《難經(jīng)》”解。“經(jīng)”乃指《內(nèi)經(jīng)》，即問(wèn)難《內(nèi)經(jīng)》。這本其實(shí)就是作者內(nèi)經(jīng)學(xué)習(xí)筆記。他學(xué)習(xí)了內(nèi)經(jīng)，遇到疑難了，就提出了自己的想法。比如，為什么要獨(dú)取寸口啊？他就想這個(gè)寸口不就是手太陰肺經(jīng)的循行路線嗎？手太陰肺經(jīng)不是和胃啊，肺啊，聯(lián)絡(luò)得很緊密嗎？所以摸這個(gè)“寸口”可以知曉人體臟腑的生理病理變化啊。
他是這么想的，他這樣的想法有沒(méi)有道理，是不是定論，且不論。反正他寫了書，把他的想法寫出來(lái)了。后來(lái)王叔和的《脈經(jīng)》把這種想法進(jìn)一步演繹了。他把這個(gè)橈骨莖突內(nèi)側(cè)一段橈動(dòng)脈啊，分成了三段。摸哪一段，可以摸出那些臟腑的病來(lái)。他是這么演繹的：
分別三關(guān)境界脈候所主第三
際至高骨，卻行一寸，其中名曰寸口。從寸至尺，名曰尺澤，故曰尺寸。寸后尺前名曰關(guān)，陽(yáng)出陰入，以關(guān)為界。陽(yáng)出三分，陰入三分，故曰三陰三陽(yáng)。陽(yáng)生于尺動(dòng)于寸，陰生于寸動(dòng)于尺。寸主射上焦，出頭及皮毛竟手。關(guān)主射中焦，腹及腰。尺主射下焦，少腹至足。
后世的錦上添花那就更多了。王叔和、李時(shí)珍、張景岳、李中梓諸家的分配都不同。比如，李時(shí)珍，李中梓認(rèn)為右寸可候肺胸中，王叔和則認(rèn)為能候肺大腸，張景岳則以候肺心包。眾多醫(yī)家，有的曰甲臟腑如此，有的曰乙臟腑在此，一直在其中繞圈子。
中醫(yī)的脈診由此變得難以學(xué)習(xí)起來(lái)。大家分歧這么多，又沒(méi)有確實(shí)的證據(jù)，除了個(gè)別天賦異稟的天才，大多數(shù)學(xué)醫(yī)人只能是“在心易了，指下難明”了。
《傷寒論》時(shí)代的普遍的脈診方法是否就是“獨(dú)取寸口”呢？恐怕非也非也。否則《傷寒論》序中也不會(huì)這樣寫：“寸不及尺，握手不及足，人迎、趺陽(yáng)，三部不參，動(dòng)數(shù)發(fā)息，不滿五十，短期未知決診，九候曾無(wú)仿佛，明堂闋庭，盡不見(jiàn)察，所謂窺管而已。”
在張仲景的時(shí)代，獨(dú)取寸口的脈診法并不是主流。山東中醫(yī)藥大學(xué)的王忠鑫碩士對(duì)此做了很深的研究。他在論文《古遍診脈法整理與研究》認(rèn)為，那個(gè)時(shí)代的主流脈診法是“遍診脈法”法。“遍診脈法”中的脈診不是診寸口一個(gè)部位，而是診全身上下九個(gè)部位（三部九侯），或者更多。
最具代表性的就是《靈樞 衛(wèi)氣》篇所記載的“十二經(jīng)脈標(biāo)本”脈法和《素問(wèn)·三部九候論》篇所記載的三部九候脈診法。
“遍診脈法”隨著王叔和的《脈經(jīng)》誕生，獨(dú)取寸口脈法的“發(fā)揚(yáng)光大”，而逐漸失傳。為什么“遍診脈法”會(huì)逐漸衰落呢？可能在于它的操作過(guò)程頗繁瑣，而寸口脈法較簡(jiǎn)便，同時(shí)獨(dú)取一處脈而診周身之病很能誘惑人，獨(dú)取一處而診透臟腑的玄思亦教人著迷。王忠鑫先生一針見(jiàn)血地指出：“寸口脈法這一變化從形式上看是變簡(jiǎn)單了，但實(shí)質(zhì)上卻變復(fù)雜了：由實(shí)在變?yōu)樘撔Ｓ捎讵?dú)取一處脈而診周身之病，需要診查的脈象變化內(nèi)容必然是越來(lái)越復(fù)雜，古脈法所言脈象，只十余種，后人則增為二十四種，《脈經(jīng)》更增至二十七種，且有更增二種為二十九脈者。最后變成“在心易了，指下難明”，三人診一脈，甲曰弦、乙曰細(xì)、丙曰緊，其可操作性越來(lái)越差，結(jié)果成了“醫(yī)者，意也”的重要注腳。”
“遍診脈法”雖然在脈診部位上有明確的記載，但在具體的臨床應(yīng)用上則言之不詳，為此我們已經(jīng)很難知古遍診脈法的全貌。所幸的是王忠鑫先生經(jīng)過(guò)考證，發(fā)現(xiàn)“遍診脈法”仍然保存在“土家族等少數(shù)民族醫(yī)學(xué)”理論當(dāng)中。有興趣的朋友可以去翻一下土家族的醫(yī)學(xué)書籍。
張仲景受到“遍診脈法”，尤其是“遍診脈法”中的“三部九侯脈診法”的影響是很深的，他的脈診，并非是僅僅去觸摸橈骨莖突內(nèi)側(cè)一段橈動(dòng)脈，經(jīng)常是從頸總動(dòng)脈搏動(dòng)處，一直查到足背脛前動(dòng)脈搏動(dòng)處。
下面簡(jiǎn)單介紹一下“三部九侯脈診法”。
三部九候脈法診脈部位如下：
上部天，位于兩額頜厭穴附近的動(dòng)脈（顳淺動(dòng)脈的額前支）。
上部地，位于兩頰大迎穴附近的動(dòng)脈（頜外動(dòng)脈）。
上部人，位于耳前耳門穴附近的動(dòng)脈（顳淺動(dòng)脈）。
中部天，位于手腕部太淵穴附近的動(dòng)脈（橈動(dòng)脈）。
中部地，位于手腕部合谷穴附近的動(dòng)脈（第一掌背動(dòng)脈）。
中部人，位于手腕部神門穴附近的動(dòng)脈（尺動(dòng)脈）。
下部天，位于太沖穴（足背動(dòng)脈）、五里穴（陰外淺動(dòng)脈）。
下部地，位于太溪穴（脛后動(dòng)脈）。
下部人，位于箕門穴（股動(dòng)脈）、沖陽(yáng)穴（足背動(dòng)脈）。
很多人以為這種脈診法很艱深，繁瑣，其實(shí)很樸素，簡(jiǎn)單，實(shí)用。它雖然診脈的部位多，但診察的脈象卻很簡(jiǎn)單實(shí)用和易于辨別，只需要分辨幾個(gè)基本的脈象，比如浮沉遲數(shù)粗細(xì)強(qiáng)弱就可以。這些基本的脈象很容易辨別，不會(huì)出現(xiàn)甲醫(yī)生辯為浮脈，而乙醫(yī)生辯為沉脈的情況。因此是符合臨床實(shí)際的，不同于獨(dú)取寸口脈法，在短短的一節(jié)橈動(dòng)脈搏動(dòng)處要分辨整整29種脈，讓人越摸越糊涂。
按照這一套脈診方法做下來(lái)，再加上張仲景診斷方法中的舌診，腹診， 肢體切診，我們驚訝地發(fā)現(xiàn)這套方法與現(xiàn)在流行的中醫(yī)診斷方法很不同，反而與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的全身體格檢查極接近。
我之所以在解讀“浮脈”時(shí)，花篇幅談“遍診脈法”，就是要力求客觀地還原《傷寒雜病論》中的診脈之道，所以對(duì)條文中涉及到每一個(gè)細(xì)節(jié)都會(huì)認(rèn)真考證。
這兒再談一個(gè)與“脈浮”相關(guān)的，很實(shí)際的問(wèn)題。就是就是在觸脈時(shí)，什么叫輕？什么叫重？沒(méi)有數(shù)學(xué)做基礎(chǔ)的理論，如何度量？如何度量，靠的是醫(yī)師的手感。這種手感，就像老鐵匠打錘一樣，哪一錘輕，哪一錘重，他心中清亮得很，但是你要讓他擺出數(shù)學(xué)模型來(lái)，他是擺不出的。這種手感啊，說(shuō)起來(lái)也不神秘。比如護(hù)士每天在做的靜脈穿刺，面對(duì)環(huán)肥燕瘦，怎么找血管，進(jìn)針那一刻，該輕，該重，該快，該慢，那真的是要靠手感的。這個(gè)手感怎么練呢？不是靠教護(hù)士多做數(shù)學(xué)題，而是讓他們多練習(xí)，多實(shí)踐。
手感對(duì)醫(yī)師這份職業(yè)，很重要。外科醫(yī)師就不用說(shuō)了，于內(nèi)科醫(yī)師也不可或缺。匈牙利的神經(jīng)病教授Imre Szirmai為他的《神經(jīng)系統(tǒng)檢查》中文版，第一版做的序中有這么一段話比較客觀：“盡管影像學(xué)技術(shù)發(fā)展迅速，但進(jìn)行體格檢查仍然是不可替代和非常必要的。最后的診斷和治療措施在很大程度上依賴于早期診斷的可靠性，而這些只能依賴于對(duì)患者的詢問(wèn)病史和體格檢查。”體格檢查靠的就是醫(yī)師這雙手，它比儀器重要得多，所以到目前為止，儀器檢查，依然只能被稱為“輔助檢查”。
《傷寒雜病論》中涉及到的脈象，種類并不多，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)年的臨床實(shí)踐，是不難掌握的。其實(shí)就是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也有脈診，人衛(wèi)版的《診斷學(xué)》第七版，第五章，第六節(jié)就談到了這個(gè)脈診。查的部位呢，和中醫(yī)“遍診脈法”相近，也是那幾段動(dòng)脈。例如，上面談到，將橈動(dòng)脈壓緊（就是寸口）后，雖遠(yuǎn)端手指觸摸不到動(dòng)脈搏動(dòng)，但可以觸及條狀動(dòng)脈的存在，并且硬而缺乏彈性似條索狀，迂回或結(jié)節(jié)狀，提示動(dòng)脈硬化。這個(gè)脈診啊，對(duì)于疾病啊，是真的可以診出不少有價(jià)值的線索來(lái)的。不能將它夸大神秘化，但是也不能將它給否定了。
在“太陽(yáng)證”中，伴隨著“脈浮”的出現(xiàn)的是“頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”。“項(xiàng)”是指脖子的后部。這個(gè)“強(qiáng)”讀jiàng ，在這兒是“不柔順”的意思。在這兒是指頭痛，脖子的后部的肌肉緊繃繃的，不柔順。惡寒，就是畏冷，怕冷。
這一系列的癥候反應(yīng)，就是太陽(yáng)證的特點(diǎn)。
那么經(jīng)方派醫(yī)家是怎么認(rèn)識(shí)這個(gè)太陽(yáng)證的呢？日本漢方醫(yī)學(xué)家山田正珍認(rèn)為傷寒論中的“太陽(yáng)”并不是指經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)中的“太陽(yáng)經(jīng)”。日本古方派多從此說(shuō)。清代醫(yī)家柯琴認(rèn)為，太陽(yáng)證是以表證為主的一組癥候群。民國(guó)醫(yī)家陸淵雷贊同此說(shuō)，他進(jìn)一步補(bǔ)充到凡正氣充足，抗病力強(qiáng)者，為陽(yáng)，正氣力弱，抗病力弱者，為陰；病情屬實(shí)熱者為陽(yáng)，虛寒者為陰。當(dāng)代醫(yī)家胡希恕則在前人研究的基礎(chǔ)上認(rèn)為，這個(gè)太陽(yáng)證就是表陽(yáng)證。
我們下面將會(huì)進(jìn)一步細(xì)說(shuō)經(jīng)方派醫(yī)家的理論。
細(xì)說(shuō)之前，我先談?wù)勛约旱南敕āＮ覀€(gè)人認(rèn)為學(xué)習(xí)前人的知識(shí)，首先要認(rèn)真了解他們提出了什么理論。然后，我們要把他們觀察到的現(xiàn)象和對(duì)現(xiàn)象的解釋分開(kāi)來(lái)。醫(yī)家觀察到的現(xiàn)象是客觀的，但是對(duì)現(xiàn)象的解釋是主觀的。所有的中醫(yī)理論都是假說(shuō)，歷代醫(yī)家不斷修改，補(bǔ)充前人的說(shuō)法，目的是為了更好地指導(dǎo)實(shí)踐。所以不可將這些理論看成是定論。
我想順便說(shuō)的是，對(duì)中醫(yī)原有理論的修改，推翻，更換，并不等于意味著中醫(yī)這門學(xué)科的消失。一個(gè)學(xué)科區(qū)別與另一個(gè)學(xué)科的根本標(biāo)志是其“研究對(duì)象”,而不是理論。理論只能區(qū)分學(xué)派而不是學(xué)科。比如物理學(xué)，不能因?yàn)樗品嗽械睦碚摚筒辉偈俏锢韺W(xué)了。中醫(yī)學(xué)理論其實(shí)早已在發(fā)展中發(fā)生了若干次修改更替。但是只要中醫(yī)學(xué)特有的研究對(duì)象中藥，方劑，復(fù)方制劑，癥候群，方證對(duì)應(yīng)，針灸，推拿等等依然存在著，那么這門學(xué)科將會(huì)延續(xù)下去。舉一個(gè)例子，我前一段時(shí)間參加針灸學(xué)會(huì)的年會(huì)，與同行們進(jìn)行交流，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)針灸科的主要治療項(xiàng)目，如浮針，銀質(zhì)針，針刀，推拿手法等等，都早已不依賴經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)，但是，這些依然屬于中醫(yī)學(xué)的研究范疇
上面談到，胡希恕老先生認(rèn)為太陽(yáng)證是表陽(yáng)證。要理解什么是表陽(yáng)證，首先要了解八綱辨證。所謂八綱就是陰陽(yáng)表里寒熱虛實(shí)。雖然明確提出八綱辨證法則的是當(dāng)代經(jīng)方家祝味菊（祝味菊 傷寒質(zhì)難〔M〕福建科學(xué)技術(shù)出版社2005 86頁(yè)），但是在《傷寒雜病論》一書中張仲景已在熟練運(yùn)用八綱法則分析癥候，《傷寒論》中明確提出虛實(shí)寒熱表里內(nèi)外陰陽(yáng)有余不足等八綱具體名稱的條文有116條之多，占全文的三分之一，在《金匱要略》亦有l(wèi) 05條，由此可見(jiàn)八綱是解讀傷寒論的一把鑰匙。
首先談?wù)勱庩?yáng)。“陽(yáng)”最原始的含義是指陽(yáng)光。
《詩(shī)經(jīng) 小雅 湛露》云：
湛湛露斯，匪陽(yáng)不晞。厭厭夜飲，不醉無(wú)歸。
----清晨的露水濃重，沒(méi)有陽(yáng)光它不會(huì)干。夜晚的宴飲安閑，沒(méi)有深醉不必回家。
“陽(yáng)”是指陽(yáng)光，那么它的反面“陰”就是沒(méi)有陽(yáng)光了。
《詩(shī)經(jīng) 邶風(fēng) 谷風(fēng)》云：
習(xí)習(xí)谷風(fēng)，以陰以雨。黽勉同心，不宜有怒。
----山谷間風(fēng)習(xí)習(xí)拂來(lái)，吹來(lái)陰雨。我們本該努力同心，不應(yīng)有隙。
讓我們回到張仲景的時(shí)代，在那個(gè)時(shí)代，城市沒(méi)有霓虹閃爍，只是某個(gè)熱鬧的節(jié)日時(shí)，才會(huì)有東風(fēng)夜放花千樹，才會(huì)有玉壺光轉(zhuǎn)，一夜魚龍舞。晝與夜之間的界限，陽(yáng)光綻放與陽(yáng)光收斂之間的界限是分明的。我們可以想象那一個(gè)個(gè)晴陰，晝夜的轉(zhuǎn)換，古人眼前明亮翠綠的草木，轉(zhuǎn)成郁暗灰蒙，漂浮高遠(yuǎn)的天空，顯得沉重低沉，那溫暖粘稠的河水變得冰暗幽涼。
我們回到古代的場(chǎng)景，回到陽(yáng)光的散落與消失，就能更好地理解，為什么先民們會(huì)以光明，黑暗，溫暖，寒冷來(lái)分陰陽(yáng)。后來(lái)陰陽(yáng)被古人用來(lái)概括標(biāo)示事物的屬性。趨向于明亮，活動(dòng)，興奮，向上，擴(kuò)散，開(kāi)放的被稱著陽(yáng)。趨向于晦暗，沉靜，抑制，向下，寒冷，向內(nèi)，凝聚，閉闔的被喚著陰。面對(duì)屬性相反的兩類事物，如果我們把其中一類判斷為陽(yáng)，那么剩下的另一類就被判斷為陰。如果你嫌陰陽(yáng)這兩個(gè)字“封建迷信”，那么你將這兩個(gè)字改成x,y也可以。但是請(qǐng)記住，“孤陰不生，孤陽(yáng)不長(zhǎng)”，我們不能簡(jiǎn)單的孤立的把某樣事物，比如男人或女人，稱為陽(yáng)或陰，當(dāng)一個(gè)事物沒(méi)有參照物時(shí)，是無(wú)所謂陰陽(yáng)的。
雖然陰陽(yáng)的概念已在最原始含義的基礎(chǔ)上引申其義，變成概括，天與地，火與水，晝與夜，上與下，生與死等性質(zhì)相反的事物的一種方法，但是它的抽象程度并不高，它只是古人對(duì)“現(xiàn)象”直觀性和經(jīng)驗(yàn)性的概括，所以我們記住陰陽(yáng)原始的本意，對(duì)理解傷寒論中的陰陽(yáng)二字是有好處的。
那么表里是什么呢？有一些醫(yī)家，把表里簡(jiǎn)單地理解為皮膚與內(nèi)臟，骨髓之分，這是不妥的。要理解表里，要牢牢記住“正邪交爭(zhēng)”這個(gè)概念。正邪交爭(zhēng)于表，我們將其稱之為表證。正邪交爭(zhēng)于里，我們則將其稱之為里證。怎么判斷是表是里呢？有一些比較糊涂的醫(yī)家，比如劉力紅，就想當(dāng)然地認(rèn)為古人有“內(nèi)視”的功能，即所謂“慧心內(nèi)照”是也。古人有入靜的功夫那我相信，說(shuō)他們懂得“內(nèi)視反觀”，會(huì)做“內(nèi)證實(shí)驗(yàn)”那就是扯談了。
古人是怎么判斷這個(gè)“正邪交爭(zhēng)”在“表”是在“里”呢？在沒(méi)有內(nèi)窺鏡，X光機(jī)的時(shí)代，唯一的辦法就是“司外揣內(nèi)”，“以表知里”，也就是說(shuō)，通過(guò)細(xì)致入微的臨床觀察，通過(guò)患者的癥候表現(xiàn)來(lái)判斷。
舉個(gè)例子，比如在傷寒論中的太陽(yáng)證被認(rèn)為是表證，它的癥候提綱是“太陽(yáng)之為病 ，脈浮 ，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”，此時(shí)治法要用“汗法”，如果患者出現(xiàn)了“胃家實(shí)”，比如潮熱便秘、腹痛拒按的癥狀，那么病就會(huì)被認(rèn)為是由表傳里，此時(shí)治法要用下法，如果患者出現(xiàn)了“腹?jié)M而吐，食不下，自利不渴”呢，病也會(huì)被認(rèn)為是由表入里，此時(shí)的治法要用溫法。這些后面都會(huì)詳談。傷寒論中，表里之分不是通過(guò)“內(nèi)證實(shí)驗(yàn)”分出來(lái)的，也不是瞎猜猜出來(lái)的，而是通過(guò)詳細(xì)的觀察癥狀，體格檢查查出來(lái)的。
再說(shuō)說(shuō)寒熱。在古代沒(méi)有體溫表。所以依然是要依賴患者的癥狀和體征來(lái)判斷。這是一種無(wú)奈之舉。所以傷寒論中的寒熱與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的體溫高低有所不同。一般來(lái)說(shuō)，如果患者有惡寒，畏冷，冷痛，喜暖，肢冷倦臥，小便清長(zhǎng)，面色白等等表現(xiàn)，就被認(rèn)為是寒證。如果患者發(fā)熱，惡熱喜冷，口渴欲飲，面赤，煩躁不寧，小便短黃等等，就被認(rèn)為是熱證。但是，古人也認(rèn)識(shí)到判斷寒熱不僅僅這么簡(jiǎn)單，還有一些更復(fù)雜的情況，比如“真寒假熱，真熱假寒”的情況，這時(shí)古代醫(yī)家就通過(guò)“病人身大熱，反欲得衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮膚，熱在骨髓也”這樣一些“加強(qiáng)試驗(yàn)”來(lái)判斷患者寒熱的真?zhèn)巍?BR>
判斷虛實(shí)，是整個(gè)八綱中最難的。《 素問(wèn) 通評(píng)虛實(shí)論》 說(shuō)： “ 邪氣盛則實(shí)， 精氣奪則虛。在這兒“實(shí)”為“邪氣盛”，“虛”為“正氣不足，機(jī)體虛衰”。《商君書 去強(qiáng)》說(shuō)：“倉(cāng)府兩實(shí)，國(guó)強(qiáng)。倉(cāng)府兩空，國(guó)弱。”在這兒實(shí)是指“充實(shí)”，虛是指“空虛”。比如“胃家實(shí)”，這個(gè)“實(shí)”就是指后者。胃腸如同倉(cāng)庫(kù)，糞便如同糧食。它形容的就是，大便不下，腸中糞便互結(jié)，滿滿實(shí)實(shí)的樣子。
在《傷寒雜病論》中兩個(gè)概念都會(huì)用到。判斷虛實(shí)是非常難的。有時(shí)光四診合參，看癥候還不行。還得做“診斷性治療”。如《 傷寒論》 第 6 8 條： “ 發(fā)汗， 病不解，反惡寒者，虛故也，芍藥甘草附子湯主之。 ”就是給患者用汗法，患者病情沒(méi)有緩解，所以判斷患者為虛證，當(dāng)加上附子，用溫法，芍藥甘草附子湯主之。
在這兒初淺地介紹了八綱辨證。八綱辨證是從八個(gè)方面對(duì)癥候進(jìn)行歸納的方法。但是八綱之間不是彼此孤立的，我們不能將它們想象成彼此平行的八條直線。而要將它們看成是在一個(gè)三維空間中互相交叉的八條線。我們運(yùn)用八綱辨證的目的是為了幫助一組組“癥候群”，找到治療干預(yù)它們最恰當(dāng)?shù)哪莻€(gè)“方劑”。這就叫“方證對(duì)應(yīng)”。什么叫“方證”啊？“方證”就是方劑的適應(yīng)癥。所以劉渡舟和胡希恕都不約而同地認(rèn)為，落實(shí)到方證對(duì)應(yīng)，是辨證的最尖端。
在這兒我談?wù)劷?jīng)方派醫(yī)家治病的思路。我在這兒推薦的是胡希恕老先生的方法。首先，面對(duì)一系列"癥候群“，運(yùn)用八綱辨證的方法，先判斷它屬于三陰三陽(yáng)的哪個(gè)證型。比如表陽(yáng)證，就是太陽(yáng)證。里陽(yáng)證，就是陽(yáng)明證。半表半里，屬性屬陽(yáng)的，那么就是少陽(yáng)證。表陰證呢，則是少陰證。里陰證呢，是太陰證。半表半里，屬性屬陰的，是厥陰證。
分清楚屬于哪一大類型后。還要繼續(xù)辨下去。辨它屬于哪一個(gè)“方證”。比如同是屬于太陽(yáng)證。它究竟是屬于“桂枝湯證”，還是“麻黃湯證”呢。辨好了，它屬于“桂枝湯證”，還是“麻黃湯證”后，還可以繼續(xù)辨。因?yàn)椋澜绾苌儆星∏?duì)應(yīng)某個(gè)方的那種癥候群，大方向?qū)α耍胺絼焙汀盎颊呱砩系陌Y候群”基本上對(duì)攏了，但是細(xì)節(jié)上它們可能還會(huì)有些誤差。那么呢，就要在這些方上做必要的加減，一直要加減到什么程度呢，理論上啊要加減到，方證完全對(duì)應(yīng)為止。當(dāng)然方證完全對(duì)應(yīng)，這是很難的。初學(xué)者多少會(huì)有一些誤差，但是只要大方向?qū)Γ碚撋希蚩欤蚵颊叩牟∏槎紩?huì)有所改善。
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