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類風濕性關節炎可以發生在任何年齡，但更多見于30歲以后，女性高發年齡為45～54歲，男性隨年齡增加而逐漸增加。女性與男性罹患本病的比例為3:1，可造成人體肢體殘廢嚴重影響著患者的生活和工作質量。從2000年1月～2003年1月兩年間我們在門診病房共診治類風濕性關節炎患者34例，采用中西醫結合治療取得了良好效果。報告如下。
1 臨床資料
34例患者中，男11例，女23例;年齡18～50歲;職業:農民18例，工人11例，職員5例;病程1～10年，診斷標準參照《實用內科學》第八版1987年美國風濕病學會制定的診斷標準。符合其中四項則可作出診斷:（1）晨僵至少1h（超過6周或者6周以上）。（2）3組或3組以上關節腫（超過6周以上）。（3）腕、掌指關節或近端指間關節腫（超過6周以上）。（4）對稱性關節腫（超過6周以上）。（5）類風濕皮下結節。（6）手部X線片改變。（7）類風濕因子陽性（滴度大于1:32）。34例患者均符合上述診斷標準。
2 治療方法
2.1 實證、早期疼痛為主，用大烏頭湯加減 主要藥物組成:熟附片6g，細辛3g，麻黃6g（先煎去沫），桂枝12g，白芍12g，黃芪12g，姜黃6g，地龍6g，生姜6g，甘草6g。在藥物選擇上，除非寒邪特重，疼痛劇烈者使用制川烏、制草烏各3g，驅散寒邪，緩解痹痛，與生姜一起先煎1h再入它藥，中病即止，疼痛減輕后停止使用。一般情況下，用熟附片、細辛等足以勝任。濕邪偏重，關節腫脹疼痛，酸楚麻木，壓痛，加苡仁12g，防己6g，蒼術10g，川芎9g。上肢關節痛為主加姜黃9g，桂枝加至15～18g。下肢關節痛甚者，加牛膝、木瓜、桑寄生各15g。或伴有惡風、發熱，苔薄白，脈浮者加防風9g，葛根9g，川芎12g，秦艽9g。出現關節疼痛，局部灼熱紅腫，多兼發熱、口渴，加知母9g，黃柏12g，連翹12g，防己12g。
2.2 虛證、晚期用陽和湯加減 熟地15g，肉桂5g，炙麻黃5g，鹿角膠6g，白芥子6g，炮姜5g，炙甘草6g，黃芪12g，黨參12g。惡寒明顯者，加強溫通之力，加熟附片3g，細辛3g，防風6g。關節疼痛劇烈，甚至強直畸形，屈伸不利，加強化痰祛瘀，搜風通絡的藥物，酌情加些桃仁9g，紅花12g，川芎12g，烏梢蛇6g，制天南星6g，忍冬藤9g。中藥每日1劑，水煎分早晚2次溫服，連服10日為1療程。最長服藥15個療程，最短8療程。如果為急性發作期，血沉達50mm/h以上，類風濕因子陽性者，臥床休息，加用西藥如甲氨蝶呤、柳氮磺胺吡碇、來氟米特等配合治療，盡可能減少關節的損害，提高患者的工作生活質量。
3 治療結果
參照《實用內科學》第八版，應用美國風濕病協會的類風濕性關節炎臨床緩解標準來評價治療結果。下述標準共有6條，符合5條或5條以上，且至少持續2個月以上為類風濕性關節炎緩解。（1）晨僵時間小于15min。（2）無乏力。（3）無關節痛（通過問病史得知）。（4）活動時無關節壓痛或疼痛。（5）軟組織或腱鞘無腫脹。（6）紅細胞沉降率（魏氏法）:女性<30mm/h，男性<20mm/h。治愈:符合上述5項或5項以上;好轉:符合其中的2項或2項以上;無效:癥狀減輕，體征無變化，化驗檢查無變化。34例中，12例治愈，19例有效，3例無效。
4 討論
采用扶正與祛邪結合的原則:由于類風濕性關節炎病程長達數十年，病痛纏綿，病人納差，體質虛弱且多貧血，需要扶正補虛，如益氣健脾、補益肝腎、活血祛瘀等。然而，眾多的患者還夾雜著虛寒和溫熱等外邪，也需要應用溫經祛寒、清熱利濕、通絡搜剔、活血化瘀等治則。《金匱要略·中風歷節篇》專門對此病有詳細的闡述。辨證施治、整體觀念、內外治相結合，這是傳統醫學的優勢和特點，在臨床上把握辨證施治，不失時機地調整治療重點，確能收到很好的效果。一般來說，類風濕性關節炎在病初兩年內進展最為明顯，特別是類風濕因子陽性的病人，因此對急性期或活動期配合西藥控制，可減低病人的關節損傷發生率。本病多由風寒濕熱之邪，侵襲人體，阻塞經絡，正氣不足以驅邪外出，氣血運行不暢，日久化瘀生痰，稽留不去所致。急則治標，疾病早期或表現為實癥較重者，烏頭湯為中風歷節病實證之首選，體質較弱者，疼痛不太劇烈者，用毒性較小的熟附片、細辛代替烏頭，體質較強，且能耐受烏頭者，注意使用方法，一定與生姜一起先煎1h，再下諸藥，減少烏頭的毒性，中病即止，不可久服。此方達到溫經散寒，固表通絡的作用。特別注意是，細辛不必拘于“細辛不過錢”的說法，如果疼痛持續不減輕，可用至6g，加強溫通止痛的作用，類風濕性關節炎病機主要為風寒濕侵襲，氣血凝滯，加用固表、活血類藥物，能迅速改善癥狀。陽和湯具有溫陽益氣，化痰通絡之功效，治療本虛標實之候，多因風寒濕痹遷延不愈耗傷陽氣，釀生痰濁，滯留筋骨，深入絡脈所成，方中肉桂、鹿角膠、炮姜溫陽散寒，熟地補血和陽，黨參、黃芪、甘草補氣助陽，麻黃配白芥子搜痰透絡通陽，共成陽氣充盛則溫運健全，痰濁除凈則筋骨絡脈自和之功。治風濕熱痹，以清熱為主，其次才是化濕，故用甘寒的知母、黃柏配麻黃或桂枝等辛溫發越之品。此外，無論有無瘀滯，酌情選用一二味活血藥品，有助于通絡蠲痹，疏通筋脈，加快關節功能的恢復。病情恢復階段，扶正的同時，不忘祛邪，補益重點在腎，溫補腎陽無需燥烈，滋養肝腎不可過于滋膩，以筋骨得以濡養為宜。現代藥理研究表明，麻黃、細辛、桂枝、川烏、防風、羌活、防己等，具有解熱、抗炎、抗風濕、鎮靜、鎮痛，局部麻醉，增加血流量，提高代謝，擴張血管，增強免疫和抗變態反應之能;黃柏、忍冬藤具有鎮靜鎮痛，增強免疫、抗炎，促進細 胞和炎性細胞吞噬功能的作用;白芥子、白芍具有抗炎鎮靜鎮痛、調節免疫、改善循環障礙、增強營養、改善血液動力學和血液流變學功能;黃芪、烏梢蛇，增強免疫功能，抗衰老，提高應激能力，加速損傷機體的修復，牛膝、桑寄生鎮靜鎮痛，提高免疫、抗炎、對關節炎有明顯的抑制作用。總之，急則治標，用作用快捷的中西成藥，緩則治本，要辨證正確，選方用藥恰當，達到減少癥狀、降低肢殘率，造福廣大風濕病患者。
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