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典型病例 今年42 歲的戴先生是某公司總裁，由于從小生活在海邊， 自懂事時起，每年夏天海鮮、啤酒就成為他最親密的消夏伴侶。工作后，又忙于應(yīng)酬沒有時間回家吃飯，啤酒、海鮮更是成了他呼朋引伴、招待合作伙伴的常用方式。十多年前的一個夏夜，當他招待完客戶醉醺醺地回家，躺在床上準備舒舒服服地睡上一大覺的時候，突然被右腳趾一陣如刀割般撕心裂肺的疼痛給驚出一身汗，酒醒了一大半。起來查看時，發(fā)現(xiàn)右腳拇指關(guān)節(jié)周圍及軟組織出現(xiàn)大面積紅腫，發(fā)熱疼痛，甚至蓋一床薄薄的被單都疼得要命，周圍稍微有些振動也會疼痛難忍。當時趕忙打120 送醫(yī)院急救。經(jīng)過一番折騰，痛是減輕了，卻落下一個“痛風”的病……
什么是“痛風”？什么樣的“風”會痛？人們常把感冒叫“傷風”，把腦血管病叫“中風”。但是痛風這個詞卻有很多人不了解。痛風在我國的患病率逐年上升，這種病與血尿酸升高有關(guān)。大家是否知道，目前我國部分地區(qū)高尿酸血癥發(fā)病率已達13.3%，與西方國家的2% ～ 18% 相當，而痛風的發(fā)病率亦從1998 年的0.34% 上升至2003 年的1.33%。痛風已經(jīng)逐漸成為嚴重威脅人們健康的常見多發(fā)病。 另外還有一個問題大家要注意，大部分血尿酸升高的病人沒有任何癥狀，我們叫無癥狀高尿酸血癥；也有一些病人的耳廓及關(guān)節(jié)周圍可以看到皮下結(jié)節(jié)，我們稱為痛風石；少部分病人還能出現(xiàn)腎臟的問題，包括尿酸性腎結(jié)石或腎功能不全等。痛風這種病歷史悠久，最大的特點就是向上述的戴先生一樣突然出現(xiàn)某個關(guān)節(jié)紅腫，疼痛非常劇烈，古人形容就像一滴流動的液體在體內(nèi)跑，跑到哪里哪里就疼痛難忍。也有人這樣來解釋痛風，就是關(guān)節(jié)劇烈疼痛，病人的關(guān)節(jié)甚至不能忍受旁邊的風吹過。 近年來，由于高尿酸血癥及痛風常常與高血壓、糖尿病、高血脂、肥胖、各種心腦血管疾病合并存在，加重了腎臟及心腦血管等重要器官的損害，因此，讓大家了解高尿酸血癥及痛風的特點、如何診斷和治療十分必要。
高尿酸血癥與痛風的流行趨勢：重男輕女 一天早上8 點不到， 門診來了一位66 歲的女性病人，主要是夜間突然出現(xiàn)劇烈腰痛，并且有血尿，經(jīng)過檢查搞清楚了是腎結(jié)石惹的禍。我們知道大多數(shù)腎結(jié)石的成分是鈣，而這位老人經(jīng)過化驗發(fā)現(xiàn)結(jié)石的成分是尿酸鹽，并且血尿酸也高。老人和家屬都有些不解：“我怎么會出現(xiàn)血尿酸高和尿酸結(jié)石呢？這種病應(yīng)該男性得啊！”他們的疑問是有道理的，以往觀點認為病人絕大多數(shù)為男性，殊不知女性的患病率隨年齡增大而明顯增加。絕經(jīng)后女性痛風發(fā)病率明顯增高，75 歲以上的高齡患者中痛風的發(fā)病率男性為7%，女性為4%，而育齡期女性痛風十分罕見。從上面的數(shù)據(jù)我們認為老年女性也要注意血尿酸升高和痛風問題。 對于高尿酸血癥和痛風的關(guān)系許多人還存在疑惑，這里有必要說明一下。就像血糖高很可能是糖尿病，血脂高容易出現(xiàn)動脈硬化一樣，血尿酸高的人容易得痛風，并且血尿酸越高， 痛風的發(fā)生率越高。還有血尿酸越高， 痛風的發(fā)病年齡越輕。腎結(jié)石在痛風病人中的發(fā)病率為10% ～ 25%，高于一般人群。 值得注意的是，大多數(shù)高尿酸血癥人群可終生無癥狀，只是在查體時發(fā)現(xiàn)血尿酸升高。少數(shù)出現(xiàn)癥狀的病人中絕大多數(shù)最早出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎，而且發(fā)病非常快，我們叫做急性痛風關(guān)節(jié)炎，這種關(guān)節(jié)炎90% 以上表現(xiàn)為單個關(guān)節(jié)腫痛，大腳趾最常見。 對于高尿酸血癥病人，如果不治療，5 年后12% 可出現(xiàn)痛風石，20 年后出現(xiàn)痛風石的比例為55%。痛風石就是出現(xiàn)在關(guān)節(jié)周圍或耳廓的小結(jié)石，按壓有疼痛。痛風石可能更早地出現(xiàn)在合并骨關(guān)節(jié)炎的病人、腎功能不全病人、接受利尿劑治療的心衰病人以及接受環(huán)孢素治療的器官移植病人身上。其他發(fā)生痛風石的危險因素包括酗酒、血尿酸水平過高及藥物治療效果不佳。
急性痛風關(guān)節(jié)炎：來也匆匆，去也匆匆 相信許多痛風關(guān)節(jié)炎病人有過戴先生一樣類似的經(jīng)歷，那就是晚飯時朋友聚會，啤酒加海鮮一通胡吃海塞，酒足飯飽后洗洗睡覺，但是夜間被突然而至的劇烈腳痛疼醒，以至于到了紅腫疼痛的腳趾不敢摸不敢碰，更不必說下地走路了。就這樣在輾轉(zhuǎn)反側(cè)中熬到天亮去醫(yī)院看急診，這就是典型的急性痛風性關(guān)節(jié)炎。 痛風男性多發(fā)，通常在40 ～ 60 歲，85% ～ 90% 的病人首次發(fā)作為單關(guān)節(jié)受累，最常見部位是第一跖趾關(guān)節(jié)（大腳趾）。其他關(guān)節(jié)依次為足背、踝關(guān)節(jié)、足跟、膝關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、手指和肘關(guān)節(jié)。大多數(shù)患者的首次發(fā)作驟然發(fā)生，常于夜間熟睡后突然疼醒。發(fā)作數(shù)小時內(nèi)，受累關(guān)節(jié)即出現(xiàn)紅、腫、熱及明顯的壓痛。輕度發(fā)作可在數(shù)小時內(nèi)緩解或僅持續(xù)1 ～ 2 天，重者可持續(xù)數(shù)天或數(shù)周。緩解后患者癥狀完全消失。 引起急性痛風關(guān)節(jié)炎發(fā)作的誘因很多，包括創(chuàng)傷、飲酒、手術(shù)、飲食過量、出血、異體蛋白治療、感染和使用放射造影劑等。利尿治療是老年人出現(xiàn)痛風性關(guān)節(jié)炎的一個非常重要的誘因。 兩次痛風發(fā)作之間的時期稱為間歇期。盡管有些患者再無第二次痛風發(fā)作，但大多數(shù)患者在6 個月到2 年內(nèi)發(fā)生第二次發(fā)作。
高尿酸血癥及痛風患者的飲食控制至關(guān)重要，飲食和生活方式的改變是高尿酸血癥及痛風防治的重要環(huán)節(jié)。減肥及控制高嘌呤食物的攝入是必要的。所謂高嘌呤食物包括啤酒、白酒、某些海產(chǎn)品、動物內(nèi)臟及肉湯等。嚴格限制含嘌呤食物的攝取可以使血尿酸水平下降10% ～ 15%，并有效控制痛風的發(fā)作。對于痛風發(fā)作及有尿酸結(jié)石的患者應(yīng)鼓勵多飲水，建議每天2 升以上。 另外，在自我防護方面，冷敷是有效的控制急性癥狀的輔助方法，還應(yīng)避免關(guān)節(jié)創(chuàng)傷及劇烈運動，后者常常是急性痛風關(guān)節(jié)炎發(fā)作的誘因。高尿酸血癥及痛風病人應(yīng)該嚴格限制酒精攝入，尤其應(yīng)避免啤酒攝入。另外有研究顯示，葡萄酒與高尿酸沒有明顯相關(guān)性，適量飲葡萄酒不增加痛風的風險。 這里需要告誡病人的是，僅靠控制飲食還不能把血尿酸降到理想水平，必需加用降尿酸的藥物。而目前降尿酸的藥物分兩種，一種是抑制尿酸合成的別嘌呤醇，一種是促進尿酸排泄的苯溴馬龍。只有在生活調(diào)理、飲食控制和合理用藥的綜合治療下，病人的血尿酸才能長期保持理想水平，從而達到不犯病或盡量少犯病。
急性痛風關(guān)節(jié)炎的規(guī)范化治療 不少病人有一種錯誤認識，認為能降尿酸的藥物就能治療痛風關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作，這種概念是錯誤的。急性痛風關(guān)節(jié)炎發(fā)作時首先要休息，多喝水，盡快服用消炎止痛藥而不是降尿酸藥物。相反在急性期應(yīng)用降尿酸藥物會加重關(guān)節(jié)炎癥狀，并使痛風關(guān)節(jié)炎發(fā)作時間延長。以下幾點是急性痛風關(guān)節(jié)炎的治療原則： 1） 急性痛風關(guān)節(jié)炎確診后應(yīng)立即給予消炎止痛治療，藥物包括非甾體抗炎藥、秋水仙堿及糖皮質(zhì)激素，同時受累關(guān)節(jié)應(yīng)冷敷及避免活動，上述治療過程一般持續(xù)約1~2 周。 2） 嚴格把握降尿酸藥物的應(yīng)用時機，降尿酸藥物一般在關(guān)節(jié)炎癥狀消失后逐漸開始應(yīng)用。對于存在痛風石的病人、合并腎功能不全的病人、存在尿酸結(jié)石的病人、痛風反復(fù)發(fā)作的病人以及必須繼續(xù)應(yīng)用利尿劑的病人應(yīng)該給予降尿酸藥物治療，血尿酸應(yīng)維持在≤ 360mmol /L。 3） 注意降尿酸藥物的使用原則：關(guān)于降尿酸藥物的選擇，一般認為無合并癥患者首選別嘌呤醇治療，該藥物起始劑量宜較低（如50 ～ 100mg/d），可每2 ～ 4 周增加50 ～ 100mg，直至血尿酸降至理想水平。苯溴馬隆可用于有輕到中度腎功能不全的痛風患者、尿酸排泄障礙患者、不能耐受別嘌呤醇或別嘌呤醇療效不佳患者。 |
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