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上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院李祥云教授從事婦科病的中醫(yī)臨床治療和研究4O年，在中醫(yī)基礎(chǔ)理論指導(dǎo)下，根據(jù)自己長期的臨床實(shí)踐和研究，總結(jié)出腎虛血瘀是多種婦科疾病的主要病機(jī)，臨床用補(bǔ)‘腎祛瘀法治療療效顯著，現(xiàn)舉醫(yī)案3則如下。 1 子宮內(nèi)膜異位癥 王某，女，45歲，2001年4月9日初診。患者1995年11月行全子宮切除及雙側(cè)卵巢巧克力囊腫剝離術(shù)，去年5月又因巧克力囊腫破裂住院保守治療，曾用抑那通治療3個(gè)月。去年12月9日又因經(jīng)常腹痛行B超檢查，見左側(cè)附件區(qū)有88mm×62mm×58mm液性包塊，提示：“左卵巢囊腫”。患者平素腰骶部酸痛，經(jīng)行明顯，帶下清稀，舌苔薄，脈細(xì)。月經(jīng)史：14，5～7／28~35天，量少，色暗，末次月經(jīng)3月29日。生育史：1一O一2— 1。病機(jī)：腎氣不足，沖任氣血運(yùn)行不暢，氣血凝滯，瘀積成癥。治則：補(bǔ)腎祛瘀。方藥：三棱9g，莪術(shù)9g，土鱉蟲12g，水蛭9g，淫羊藿15g，肉蓯蓉12g，夏枯草12g，穿山甲12g，蘇木9g，敗醬草30g，杜仲15g，黨參30g，黃芪30g，7劑。 4月16日二診：癥如前述，頭痛，自感內(nèi)熱，下腹隱痛，腰酸，苔薄，脈細(xì)。治則：補(bǔ)腎祛瘀，軟堅(jiān)散結(jié)。上方去蘇木、敗醬草、杜仲，加入白芷9g，金銀花9g，生甘草6g，蔓荊子12g，海藻、海帶各12g，浙貝母9g，7劑。 5月8日三診：腰酸、頭痛已減，苔薄，脈細(xì)。患者無特殊不適，治宗原法。方藥：三棱9g，莪術(shù)9g，牡丹皮、丹參各12g，赤芍12g，穿山甲12g，杜仲15g，浙貝母9g，蔓荊子12g，黨參15g，黃芪15g，黃藥子12g，狗脊15g，紅藤30g，皂角刺12g，海藻、海帶各12g，土鱉蟲12g，14劑。 按：本病屬中醫(yī)“癥瘕”范疇，臨床辨證多為氣滯血瘀、痰濕內(nèi)阻。今患者經(jīng)常腰骶部酸痛，帶下清稀，辨證為腎虛血瘀的本虛標(biāo)實(shí)證。腎氣不足，沖任胞脈失于濡養(yǎng)，沖任氣血不暢，氣血易停滯而為瘀阻。患者術(shù)后復(fù)發(fā)，說明正虛瘀滯為重，此非一般活血化瘀藥能治愈，故用三棱、莪術(shù)、蘇木以祛瘀，又加用蟲類藥土鱉蟲、水蛭、穿山甲搜剔通絡(luò)破瘀，以增強(qiáng)破瘀散結(jié)消癥之力；又用海帶、海藻、夏枯草、皂角刺等以軟堅(jiān)散結(jié)；另治療時(shí)注重“補(bǔ)消結(jié)合”，避免一味祛瘀攻伐，正氣更加受損，加重病情，適當(dāng)加入肉蓯蓉、杜仲、淫羊藿等溫養(yǎng)陽氣之品，又加重黨參、黃芪補(bǔ)益氣血，使氣壯則血流，氣血流暢則癥瘕很快消失。 2 黃體功能不全 沈某，女，34歲，1992年7月6日初診。患者29歲結(jié)婚，1988年1月孕7O天過期流產(chǎn)，1990年2月孕65天自然流產(chǎn)，之后未避孕而未孕。外院檢查，夫婦染色體正常，基礎(chǔ)體溫雙相，上升緩慢，高相維持時(shí)間9～11天。平素月經(jīng)規(guī)律，經(jīng)行伴小腹隱痛，無腰酸，胃納可，二便正常，舌苔薄膩，脈細(xì)。月經(jīng)史：14，5／23～26天，經(jīng)量少，色紫暗，有時(shí)夾血塊，末次月經(jīng)6月21日～26日。婦科檢查：外陰、陰道正常，宮頸光，子宮后位，略小，附件無異常。病機(jī)：腎虛血瘀，腎虛精虧，血瘀有礙兩精相搏。診斷：黃體功能不全、繼發(fā)性不孕癥。治法：養(yǎng)血活血，補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)。方藥：當(dāng)歸9g，川芎4．5g，雞血藤12g，制香附12g，生地黃、熟地黃各12g，川楝子9g，淫羊藿12g，赤芍、白芍各9g，菟絲子12g，紫石英14g，葫蘆巴9g，7劑。 7月13日二診：患者藥后無不適，基礎(chǔ)體溫上升，無腰酸，帶下多，舌苔厚膩，脈細(xì)數(shù)。治則：溫陽活血通經(jīng)，佐以健脾利濕。方藥：附子(先煎)9g，桂枝4．5g，當(dāng)歸9g，川芎4．5g，桃仁9g，紅花9g，川楝子9g，赤芍9g，延胡索12g，薏苡仁12g，豬苓、茯苓各12g，蒼術(shù)、白術(shù)各9g，陳皮6g，7劑。
7月27日三診：經(jīng)期為7月16日～20日，無腹痛。現(xiàn)大便溏薄，口淡乏味。昨日B超檢查提示子宮50mm×40mm×55ram，后壁見22mm×25ram 的子宮小肌瘤。舌苔膩，脈細(xì)。經(jīng)水已過，以補(bǔ)腎養(yǎng)血活血法為主治療。方藥：當(dāng)歸9g，川芎4．5g，雞血藤12g，制香附12g，生地黃、熟地黃各12g，川楝子9g，淫羊藿12g，赤芍、白芍各9g，炒扁豆12g，藿香9g，佩蘭9g，茯苓12g，海藻、海帶各12g，煅龍骨、牡蠣各30g，7劑。 8月3日四診：基礎(chǔ)體溫上升5天，大便正常，舌苔薄，脈細(xì)。治宗上法，加強(qiáng)補(bǔ)腎之品。上方去扁豆、藿香、佩蘭、茯苓、海藻、海帶、龍骨、牡蠣，加入附子(先煎)9g，杜仲15g，葫蘆巴9g，烏賊骨12g，茜草4．5g，肉蓯蓉12g，7劑。根據(jù)以上基本方為主治療，15干口苦者加麥冬12g，太子參30g；經(jīng)行腹痛者加小茴香4．5g，澤蘭、澤瀉各9g；經(jīng)凈后酌以軟堅(jiān)消瘤之品。 至12月28日診時(shí)，基礎(chǔ)體溫一直維持高相，自覺乳脹，有泛惡，無腰酸。按保胎續(xù)治。方藥：黨參15g，黃芪15g，白術(shù)、白芍各9g，菟絲子12g，杜仲15g，姜半夏9g，黃芩9g，姜竹茹9g，7劑。1993年1月3日患者尿妊娠試驗(yàn)(+)，小腹有下墜感，囑患者休息3個(gè)月，堅(jiān)持測(cè)量基礎(chǔ)體溫，繼續(xù)中藥保胎。跟蹤隨訪，患者1993年8月初順產(chǎn)。母嬰正常。 按：本患者兩次不明原因的流產(chǎn)、期中基礎(chǔ)體溫上升緩慢、高相維持時(shí)間短、子宮略小等，均屬于腎虧的表現(xiàn)；又經(jīng)行量少、夾血塊、小腹隱痛等，此是腎虛血瘀的表現(xiàn)。在治療時(shí)注意根據(jù)月經(jīng)周期分期治療。卵泡期養(yǎng)血活血與補(bǔ)腎并重，當(dāng)歸、川芎、赤芍、白芍、生地黃、熟地黃、川楝子等養(yǎng)血活血益沖任；淫羊藿、紫石英、菟絲子等溫陽補(bǔ)腎，促進(jìn)卵泡發(fā)育。患者基礎(chǔ)體溫呈現(xiàn)黃體功能不全，因此黃體期重用補(bǔ)腎藥，加入杜仲、烏賊骨、茜草、葫蘆巴、肉蓯蓉等進(jìn)一步加強(qiáng)溫陽補(bǔ)腎之力，促進(jìn)黃體發(fā)育健全。患者經(jīng)期順應(yīng)經(jīng)水滿溢而瀉，以桃紅四物湯活血通經(jīng)為主，佐以附子、桂枝補(bǔ)火助陽，散寒止痛。沖脈盛，血海充，黃體功能正常，兩精相搏，故有子。同時(shí)，由于本患者曾兩次流產(chǎn)，根據(jù)基礎(chǔ)體溫表現(xiàn)較既往上升良好，考慮有受孕可能，及早予益氣補(bǔ)。腎安胎，使胎元得固。 3 多囊卵巢綜合征 張某，女，31歲，1986年9月21日初診。患者結(jié)婚3年而未孕，男方精液常規(guī)檢查正常。患者月經(jīng)周期45～60天，量少，色紅夾塊，伴乳脹、腹痛。1985年3月在某婦產(chǎn)科醫(yī)院診刮，提示黃體功能不健。次年5月腹腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)雙側(cè)卵巢增大，氣腹造影顯示兩側(cè)卵巢均大于子宮的三分之一，診斷為多囊卵巢綜合征，曾用克羅米芬及HCG治療，療效不顯。患者經(jīng)常足跟痛、下肢酸軟，口干欲飲，大便欠暢，舌苔薄，脈細(xì)小弦。月經(jīng)史：15，4／45~60，末次月經(jīng)9月15日～9月19日。婦科檢查：外陰已婚式，陰毛多而密集，陰道無異常，宮頸光，宮體后位，略小，兩側(cè)附件區(qū)均觸及增大的卵巢。病機(jī)：腎陰不足，瘀血內(nèi)阻。診斷：多囊卵巢綜合征、原發(fā)性不孕癥。治則：補(bǔ)腎養(yǎng)陰，活血軟堅(jiān)。方藥：當(dāng)歸9g，赤芍12g，白芍12g，熟地黃9g，山茱萸9g，枸杞子15g，黃藥子9g，生牡蠣(先煎)30g，夏枯草12g，陳皮6g，麥冬9g，黃精9g，石斛9g，懷牛膝12g，7劑。 9月28日二診：患者藥后精神轉(zhuǎn)佳，仍有足跟痛，舌苔薄，脈細(xì)小弦，續(xù)守上法治療。方藥：當(dāng)歸9g，赤芍9g，山茱萸9g，烏賊骨15g，茜草4．5g，黃藥子12g，麥冬9g，黃精9g，川牛膝12g，牡蠣(先煎)30g，鱉甲12g，淮小麥30g，淫羊藿15g，夏枯草12g，14劑。 1O月12日三診：兩乳脹痛，左少腹作痛，帶下略增，舌苔薄，脈細(xì)。檢查：兩乳均有花生米大小塊物，活動(dòng)，有觸痛。方藥：當(dāng)歸9g，紅花9g，黃藥子9g，黃精9g，麥冬9g，磁石(先煎)30g，川楝子9g，橘葉、橘核各9g，烏賊骨15g，茜草4．5g，川牛膝12g，石斛9g，浙貝母9g，夏枯草12g，7劑。另外口服小金丹。 1O月26日五診：昨日經(jīng)行，量少色深紅，腹脹腰酸，兩乳房脹痛，疲勞無力，舌苔薄，脈細(xì)。治則：活血通經(jīng)。方藥：當(dāng)歸9g，川芎4．5g，赤芍9g，香附12g，丹參12g，川牛膝12g，紅花9g，柴胡4．5g，甘草9g，橘葉、橘核各9g，5劑。按上述治療原則，經(jīng)期活血通經(jīng)，卵泡期補(bǔ)腎養(yǎng)陰、活血軟堅(jiān)，黃體期補(bǔ)腎養(yǎng)陰軟堅(jiān)，患者堅(jiān)持治療7個(gè)月，妊娠試驗(yàn)檢查陽性。 按：多囊卵巢綜合征根據(jù)病史屬中醫(yī)“月經(jīng)不調(diào)”、“不孕癥”范疇，目前臨床治療本病采用辨證和辨病相結(jié)合的原則。本例患者月經(jīng)史、臨床癥狀提示為。腎虧陰虛血瘀證，同時(shí)，多囊卵巢綜合征病理表現(xiàn)為雙側(cè)卵巢明顯增大，包膜增厚，卵巢表面硬化，卵泡無法排出，因此立補(bǔ)腎養(yǎng)陰、活血軟堅(jiān)為治療大法。方中當(dāng)歸、赤芍、白芍、紅花、香附、丹參等活血行氣消堅(jiān)，枸杞子、山茱萸、烏賊骨、茜草、黃精、麥冬、生地黃、熟地黃、鱉甲、石斛等補(bǔ)腎養(yǎng)陰軟堅(jiān)，夏枯草、牡蠣、黃藥子等軟堅(jiān)散結(jié)。全方益腎養(yǎng)陰補(bǔ)虛，活血軟堅(jiān)散實(shí)，標(biāo)本兼顧，取效滿意。黃藥子久用可影響肝臟功能，故應(yīng)注意。 |
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