肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七
【要求】
1、了解肺痿、肺癰和咳嗽上氣病的合篇意義及其概念。
2、熟悉肺痿、肺癰、咳嗽上氣的病因病機及其相互關系。
3、掌握肺痿、肺癰、咳嗽上氣病的辨證論治。
【合篇意義】
本篇所討論的肺痿、肺癰、咳嗽上氣三個病證的病位都在肺。都有咳嗽這一共同癥狀，病機亦有相似之處，并可互相轉化，故合篇討論。
甲、肺痿
肺痿又作肺萎，是肺葉萎弱不振的意思。
魏念庭曰：“肺葉如草木之花葉，有熱之痿，如日炙之則枯；有冷之痿，如霜殺之則干矣。”
故凡因病邪侵襲，導致肺葉萎弱，肺氣虛衰的病證，稱為肺痿。以咳唾涎沫，短氣脈弱為其主證。
肺痿有虛熱和虛寒兩種類型。肺痿大都屬虛證，但又不同于肺癆之肺虛，要注意鑒別。
一、虛熱性肺痿的成因（一條一段）
一、問曰：熱在上焦者，因咳為肺痿。肺痿之病，從何得之？師曰：或從汗出，或從嘔吐，或從消渴，小便利數，或從便難，又被快藥下利，重亡津液，故得之。
【詞解】：
1、快藥：指大黃－類攻下藥。
【討論】
1、虛熱性肺痿的成因：
本篇從三個方面闡述了虛熱性肺痿的成因：
①一是“重亡津液”：也就是一再損傷津液，這是誤治（誤下、誤汗、誤吐）所致。如汗、吐、下利太過，都會直接或簡接損傷肺的氣陰而發生病變；
②二是“熱在上焦”：是指上焦（肺）有熱的病理變化，此處為虛熱，乃因“重亡津液”所引起，津液傷則陰虛，陰虛生內熱，內熱又熏灼肺臟耗氣傷津，使肺陰更虛，如此惡性循環，肺葉則進一步失去濡養，則成肺痿。
③三是“因咳為肺痿”：因為“熱在上焦”，虛熱熏灼則肺氣上逆而咳嗽，加上“重亡津液”，咳嗽日久，肺氣耗傷，肺枯葉焦，肺氣萎弱不振，便成為虛熱性肺痿。
二、虛熱性肺痿的證治以及和肺癰的鑒別（1條2段 10條）
（一）曰：寸口脈數，其人咳，口中反有濁唾涎沫者何？師曰：為肺痿之病。若口中辟辟燥，咳即胸中隱隱痛，脈反滑數，此為肺癰，咳唾膿血。
脈數虛者為肺痿，數實者為肺癰。
（十）火逆上氣，咽喉不利，止逆下氣，麥門冬湯主之。
【校勘】
“大逆”應為“火逆”，“止逆下氣”后無“者”字。
【詞解】
1、濁唾涎沫：濁唾指稠痰，涎沫指稀痰。
2、辟辟：形容干燥的樣子。
【討論】
1、虛熱性肺痿的特點：
根據條文
①一是上焦有熱，故寸口脈數，但其為陰虛之證，故脈雖數而是數而虛。熱邪迫肺氣上逆則咳，這在前面已經討論，也較好理解。不好理解的是，既為陰虛，本應干咳無痰，怎么還會咳吐濁唾涎沫呢？
②咳吐濁唾涎沫也就是其第二個特點，因為此時肺痿已成，肺氣萎弱，不能通調水道，津液停于肺中，熱邪熏灼煎熬，成為稠痰涎沫。
稠痰涎沫隨肺氣上逆而咳嗽吐出，如此咳嗽不已，肺臟氣液愈耗，肺痿便日益加重，故強調“反有濁唾涎沫”，“反”字提示肺痿不僅陰虛，而且肺氣也傷，故與單純的陰虛咳嗽痰少或無痰不同。這也是虛熱肺痿的臨床特征。
2、“火逆上氣，咽喉不利”是麥門冬湯主證：
火逆是指“溫針火灸”之逆，其機理同“重亡津液”，津液損傷則陰虛火旺更甚，火旺上炎灼肺，故氣逆則咳則喘。咽喉為肺胃之門戶，肺胃虛火上灼故 “咽喉不利”，咯痰不爽。
3、“止逆下氣”是其治法：
本病雖見證于肺，其源實本于胃，是肺胃陰虛，虛火上炎，肺胃之氣上逆所致。故欲下其氣，必止其逆；欲止其逆，必養肺胃之陰，清肺胃之熱。所以“止逆下氣”含有“養陰清熱，降逆下氣”之義。
證：咳唾痰涎(白如銀絲)，氣喘短氣，咽干口燥，或自覺火氣上沖，痰多而稠，舌質紅而干，苔少，脈虛數。
理：肺胃陰虛，津液虧損，虛火上炎。
法：清養肺胃，降逆下氣。
方：麥門冬湯
方中重用麥冬潤肺養胃，并清虛火；人參、甘草、大棗、粳米養胃益氣，胃得養而氣能生津，津液充沛則虛火自降，上逆自平；輕用半夏(麥冬的1/7)降逆下氣化痰。
(費晉卿：“半夏之性，用入溫燥藥中則燥，用入清潤藥中則下氣而化痰，胃氣開通，逆火自降，與徒用清寒者真有霄埌之別。”)半夏有大劑清潤藥配伍，則不嫌其燥。諸藥合用可使陰津復，虛火降，痰涎化，氣逆止。
【臨床運用】：
1、肺結核、慢支、肺癌、胸膜炎之氣喘短氣，屬肺胃陰虛者；
2、慢性咽炎屬肺陰虛者；
3、胃陰不足、胃失和降所致嘔吐、呃逆者；
4、潰瘍病及胃粘膜脫垂屬陰虛者。均可以本方加減治療。
附：肺痿與肺癰的鑒別：
肺癰的主證有咳則胸中隱痛，口中干燥，咳唾膿血，脈滑數等，說明肺癰亦屬“上焦有熱”的病變。由于熱邪在肺，熱聚成毒，灼傷肺絡，敗血腐肉敗而成癰膿，故口中干燥、咳嗽、咳則胸痛；若癰潰膿出，即咳吐膿血；既是熱證實證，所以脈見滑數。這些脈證雖未能全面反映肺癰的證候，但據此即可與肺痿相鑒別。
肺痿—口中唾濁涎沫多；咳無胸痛；火逆上氣，咽喉不利；張口短氣；舌紅少苔；脈數虛
肺癰—咳唾膿血腥臭；咳引胸痛；振寒發熱，口中燥；胸滿氣喘；舌紅苔厚；
脈數實。
三、虛寒性肺痿的證治（5）
五、肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遺尿，小便數，所以然者，以上虛不能制下故也。此為肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜湯以溫之。（若服湯已渴者，屬消渴。）
注：“若服湯已渴者，屬消渴”九字文義難明，疑有錯簡，從《脈經》刪去。
【討論】
1、虛寒肺痿的成因：
從原文“上虛不能制下”及“肺中冷”可知乃“肺中虛冷，肺葉枯萎”所致。其因有二：
①虛熱肺痿治療失當，或病程經久而轉化所致；
②病人素體陽虛，受邪后容易從寒化而成。
2、虛寒肺痿證候分析：
因為本病為上焦虛冷，故頻頻吐出白色泡沫痰液，咳嗽不明顯，口不渴；上焦虛冷不能制約下焦，故小便數甚則遺尿（當理解為咳甚時尿自出）；又因肺中虛冷，氣不布津，津液停聚上泛則涎沫多，十四篇云“上焦有寒，其口多涎”與此同理。
肺氣虛冷萎弱不振，則清陽不能上升，頭目失之溫煦，故頭眩，亦即內經所云“上虛則寒”也。
此外，按理還可出現小便清長，舌淡苔白，脈遲無力等證。治當溫養肺胃，方用甘草干姜湯。方中灸草甘溫補虛，干姜辛溫散寒，甘辛合用，可溫復陽氣，肺氣得溫，氣化功能正常則諸證可愈。此二藥又能補脾溫中，故又可理解為補土生金，虛則補其母的治法。
按：1、肺痿類似虛咳或勞嗽，以陰虛火旺者多見。但治療失當，病程經久亦可陰虛及陽，轉為虛寒肺痿，素體陽虛者也易患虛寒性肺痿。
丹波元堅說“此證雖云肺中冷，其源未嘗不由胃陽虛乏”，所以臨床可用此方治療胃脘病、吐酸、脘腹脹滿、泄瀉等屬虛寒者，可隨證加味。
2、小兒疳積也可見流涎，發如松針，姚院長用四君子加雞內金、五谷蟲、煅石燕、胡黃連治療，注意不要混同。
乙、肺癰
肺癰是指肺部生膿瘍。癰者壅也，乃壅塞不通之謂也。
其成因為風熱入肺，侵及營血，日久不解而致肺熱壅盛，肉腐血敗，成癰成膿。
以胸痛咳嗽、發熱振寒、咳唾膿血為其主證。
肺痿為虛證，肺癰多為實證，要注意區別。肺膿瘍、化膿性肺炎，肝膿瘍等可參考肺癰辨證論治。
一、肺癰形成的三個階段及其主證和預后。
二、問曰：病咳逆，脈之何以知此為肺癰？當有膿血，吐之則死，其脈何類？師曰：寸口脈微而數，微則為風，數則為熱；微則汗出，數則惡寒。風中于衛，呼氣不入；熱過于營，吸而不出。風傷皮毛，熱傷血脈。風舍于肺，其人則咳，口干喘滿，咽燥不渴，多唾濁沫，時時振寒。熱之所過，血為之凝滯，蓄結癰膿，吐如米粥。始萌可救，膿成則死。
【討論】：
1、“寸口脈微而數，微則為風……微則汗出”三個 “微” 字應作 “浮” 理解。
我們同意《金鑒》這種意見，理由有三：
①肺癰是實證，不當見微脈；
②風邪在表，風中于衛，證見發熱汗出，理應見浮脈；
③如作“微”解，則與第一條脈“數實者為肺癰”相矛盾。
2、“脈之”是指診察疾病。
本條是以問答形式提出問題，論述問題，第一條已明確闡明了脈象，難道“脈之”還僅僅是指診脈嗎？故這里是問脈同時包括了問癥狀。因為本條緊接一條，其脈自然是“滑數”或“滑實”，勿須明言，可以省文。故第一問是重復強調肺癰的已成脈證，這樣才能和第一條在文氣上不相矛盾。
此條開溫病衛氣營血辨證之先河。
3、“吐之”是指吐法：
有咳逆，脈見滑數，又見咳唾膿血，說明邪氣既盛，氣血亦虧，此時禁用吐法，仲師明示“吐之則死”，提醒醫者此時切忌用吐法。故“吐之”不能理解為吐膿血，因為吐膿痰（血）本身就是肺癰的主證之一，本條后段“蓄結癰膿，吐如米粥”也證明了這點。
4、“其脈何類”不是問具體的脈象。
含有“滑數”脈屬于哪一類的意思，聯系下文有提示“脈微（浮）而數”亦屬于（肺癰）這一類脈象的意思。
總之，不論滑數，數實或浮數，均可歸納為實熱為患的脈象。仲景之所以列舉這三種脈象，不僅指出肺癰是屬于實熱性疾患，而且通過這些脈象提示了肺癰的病程可分表證期、釀膿期、潰膿期三個階段。分述如下：
Ⅰ、表證期：即“風傷皮毛”階段。
①病因：從條文“浮則為風，數則為熱”可知其病因是風熱。
②病機：病機上有“風傷皮毛，熱傷血脈”的病理變化，具體體現為“浮則汗出，數則惡寒”，因為感受風邪，肌表衛氣受傷，腠理空虛故汗出惡寒；但更主要的還是“熱傷血脈”，由于熱傷血脈，衛氣相爭于里，在外則無以溫煦皮毛，因而惡寒，甚則振寒。從而也告訴我們肺癰的惡寒（振寒）發熱非一般的表證寒熱，故治療也不能單純解表發汗，必須解表與清熱解毒同用。
③轉歸：
a/“風中于衛，呼氣不入”：這是第一種轉歸，即風中于衛，病拉較淺，病邪較輕，易于驅出，此時應抓緊治療，亦即“始萌可救”之謂。
b/“熱過于營，吸而不出”：這是第二種轉歸，是說熱入營血，病位較深,病邪重,病毒難以排出，停留于肺釀而成膿，故有“膿成則死”的不良預后。
仲景在這里主要是告誡醫者對肺癰要早期治療，杜絕“熱過于營”亦即第二種轉歸的發生。此外，“膿成則死”是講膿成則難治，不是不治。本篇方劑多為治療膿已成者，預后也不盡差，可作佐證。
④證候歸納：肺癰初起多有惡寒發熱、自汗、咽喉干燥發癢、咳嗽、脈浮數等。
Ⅱ、釀膿期：即“風舍于肺”階段。
在表證期如果失治誤治，風熱病毒深入于肺，留而不去，肺氣不利，氣不布津、痰涎內結、瘀熱成癰。其證可見振寒發熱、咳嗽、口干、喘滿、咽燥不欲多飲、痰多稠濁而臭、胸痛脈滑數或數實。
Ⅲ、潰膿期：即“膿成”階段。
此時主要表現為咳吐膿血，腥臭異常，形如米粥，乃因邪熱壅肺，結而不散，血肉脈絡組織凝滯腐潰所致。此外，胸痛、振寒、發熱等證仍可存在。肺癰至潰膿期，為邪熱之勢不減，正氣漸衰，預后較差。
按：條文對此三期未出方治，臨床上
表證期多以清解風熱為主，可用銀翹散加魚腥草、條芩等；
釀膿期多以清熱解毒為主，可用千金葦莖湯合芩連、魚腥草等；
潰膿期多以排膿解毒為主，可用桔梗湯合葦莖湯。
二、肺癰證治
（一）肺癰實證喘甚證治（11、15）
十一、肺癰，喘不得臥，葶藶大棗瀉肺湯主之。
十五、肺癰胸滿脹，一身面目浮腫，鼻塞清涕出，不聞香臭酸辛，咳逆上氣，喘鳴迫塞，葶藶大棗瀉肺湯主之。
【提示】
肺癰痰涎壅盛，咳喘突出的證治及急則治其標的方法。
【討論】
1、原文分析：
肺癰見喘不得臥，咳逆上氣乃因邪氣閉肺，肺氣不得肅降而上逆所致；肺居胸廓，肺氣內閉，故同時還可見胸部脹滿。
肺又為水之上源，肺氣內閉則不能通調水道，水液內停則一身面目浮腫；肺開竅于鼻，肺氣不宣則肺竅不利，故鼻塞流涕不聞香臭。
2、本方指征是“邪實氣閉”：
故本證除可有肺癰一般見證外（如口中辟辟燥，咳引胸痛，振寒脈數等），還有 “氣閉” 的突出見證，如胸部脹滿迫塞，咳逆上氣，喘鳴，不得平臥等。
此外還可見面目浮腫，鼻塞流涕，不聞香臭，苔滑潤或白而厚膩等。其病機為邪實氣閉，痰氣壅滯，治當瀉肺行水、驅痰平喘。
方中葶藶苦寒，可開泄肺氣，瀉水逐痰，但慮其峻猛，有傷正氣，故佐以大棗甘溫和中，緩和藥力，以達到邪去不傷正的目的。
按：1、本方為瀉肺峻劑，適用于肺癰初起，表證已解而膿未成階段，或膿已成而肺壅特甚，證實體壯者。體弱者慎用。膿成轉虛禁用。
2、《痰飲篇》還用本方治“支飲”，故只要是咳嗽喘息不得臥，胸脅脹滿，痰涎壅塞，甚則一身面目悉腫而屬實證者，不論肺癰或支飲皆可選用。（楊老師由認為很象肺源性心臟病的臨床表現，用本方有強心利尿平喘的作用。）
（二）肺癰成膿期證治（12、葦莖湯條）
十二、咳而胸滿，振寒脈數，咽干不渴，時出濁唾腥臭，久久吐膿如米粥者，為肺癰，桔梗湯主之。
《千金》葦莖湯：治咳有微熱、煩滿、胸中甲錯，是為肺癰。
【討論】
1、原文分析：
從以上條文可以看出，肺癰已成膿當有發熱脈數振寒，胸中煩滿、咽干不渴、咳唾膿痰或膿血，形如米粥，其味腥臭，咳引胸痛等，而膿未成除無咳唾膿血，其味腥臭外，其余基本相同。其病機在前面已經闡述，不贅。
2、肺癰成膿期的治療：
以桔梗湯為主方，重在排膿解毒，但力量尚嫌不夠，故臨床常合葦莖湯以清熱解毒，祛瘀活血，效果更顯。（撫紡程某醫案）
熱重者常加魚腥草、黃芩、銀花、連翹等，熱毒更甚可用犀黃丸。（中日友好醫院犀黃膠囊）
按：1、從“久久吐膿如米粥者”，可知運用桔梗湯時病情有轉虛的趨勢。
2、葦莖湯《外臺》及李時珍都承認是仲景方。該方應用廣泛，據報道對大葉性肺炎、膿胸、支氣管擴張、慢性支氣管炎、肺結核而見咳吐膿痰或血痰、氣味臭穢，其病變為痰熱內結、肺受熱灼、熱結血瘀者均可選用。隨證加入清熱解毒藥或養陰清肺藥，其效更顯。
3、肺癰三方，其中
平喘化飲，主治肺癰未化膿而痰涎壅盛喘不得臥之證，或肺癰兼有咳喘之證；
排膿解毒，主治肺癰已成，咳唾膿血之證。
既可排膿解毒，又能清熱活血，無論是否成膿均可應用。
丙、咳嗽上氣
咳嗽上氣在本篇又稱肺脹，是為病名，即哮喘病。在肺痿、肺癰中出現的咳逆上氣只是一個癥狀，要注意區別。
咳嗽上氣乃因感受風寒飲熱之邪，導致肺氣壅塞，氣機上逆而出現胸部脹滿、咳嗽氣喘，難以平臥等證。
其有邪正虛實、表里寒熱、水飲痰濁之別，分述如下：
一、射干麻黃湯證－寒飲郁肺的咳喘證治（6）
六、咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之。
【詞解】：
1、水雞聲：水雞即田雞，形容痰鳴聲連連不絕，如水雞轆轆而不徹。
又說為（dēng）雞，大如雞，長腳紅冠，雄色褐，雌稍小，色斑，秋月即無聲，與秧雞同類。《康熙字典》
【討論】：
1、本方的辨證要點：
辨證要點是喘咳（咳而上氣）加 “喉中水雞聲”。因痰飲郁肺，肺失宣降，肺氣上逆則為喘咳；又因痰飲阻于氣道，痰隨氣升，氣受痰阻，痰氣相擊，則痰鳴如水雞聲。
2、本方與小青龍湯比較：
小青龍湯亦治外寒內飲，但外寒偏重，本方則外寒較輕；小青龍適用范圍很廣，咳、喘、哮均可應用，本方則多用于哮證。 （吉安函授同學用本方治過敏性哮喘取效。）
3、本方緩解哮喘癥狀有較好作用：
但不易根除，還應根據“在上治肺，在下治腎，發時治上，平時治下”的原則進行施治。
證：喘咳，甚則不能平臥，喉中如水雞聲，咳吐清稀白痰，口不渴或喜熱飲，胸滿不舒，或有惡寒，舌質淡，苔白滑，脈浮緊。
理：寒飲郁肺，痰邪內阻，氣道不利
法：溫肺化飲，止咳平喘
方：射干麻黃湯
方中射干開痰結，麻黃宣肺平喘，紫苑、冬花、半夏助射干降氣化痰，生姜、細辛助麻黃散寒行水，五味子收斂肺氣，大棗安中，使散中有補，邪去而不傷正。
二、皂莢丸證－痰濁壅肺的證治（7）
七、咳逆上氣，時時吐濁，但坐不得眠，皂莢丸主之。
【討論】：
1、皂莢丸的指證是“濁痰壅肺”：
“時時吐濁”是頻頻吐出粘稠的濁痰，乃濁痰壅塞于肺之征。“但坐不得眠”是不能平臥入眠，是肺氣上逆不降之象。二者同時出現，足以說明濁痰壅塞于肺，有氣閉之虞，故用祛痰最猛的皂莢滌痰逐飲。 誠如徐靈胎所云：“稠痰粘肺，不能清滌，非此不可。” “甘遂之破水飲，葶藶之瀉肺脹，與皂莢之消膠痰，可稱鼎足而三。”
2、皂莢的具體應用：
皂莢辛咸溫，有小毒，因其藥峻猛，可用 ①酥炙 ②蜜為丸 ③棗膏調服，以緩和其藥性。皂莢入丸、散每次0.6-1.5g，入湯劑3-6g。
3、本丸治痰是“攻其所得”：
葶藶大棗瀉肺湯重在喘，本方重在痰，故皂莢丸不僅可用于一般咳喘痰多證，也可用于哮證。因其“膈有膠固之痰，外有非時之感，肺有壅塞之氣”，而膠固之痰常為哮證的病根，用皂莢丸可“攻其所得”，亦可代以控涎丹，礞石滾痰丸等。
三、厚樸麻黃湯證——飲邪挾熱上迫，病偏于表的咳喘證治（8）
八、咳而脈浮者，厚樸麻黃湯主之。
【討論】：
1、何以知道其病偏表偏上？
本條述證簡短，著眼點要放在“脈浮”上。浮既指脈象，又通過其脈理概括其病理機制：邪從外入，風寒犯表可見浮脈；邪由內出，病邪向上而盛于上時，亦可見浮脈。故以“脈浮”可知其病位偏表偏上，還可知其主證是“咳而上氣”。
2、本證僅見“咳而脈浮”嗎？
《千金》卷十八“咳嗽門”指出“咳而大逆上氣，胸滿，喉中不利如水雞聲，其脈浮者，厚樸麻黃湯主之。”可知除咳嗽上氣外，尚有自覺氣上逆，胸部滿悶，喉中水雞聲，脈浮等證。
3、本方是小青龍變方
小青龍去桂枝、芍藥、甘草加厚樸、杏仁、小麥、石膏即成本方。本方無桂枝，可見雖有表證也不重；重用厚樸，還有石膏，當有胸滿煩燥，舌苔粘膩等飲熱互結之證。
證：咳嗽喘逆，胸滿煩躁，痰聲漉漉，或惡寒發熱，苔白膩，脈浮
理：飲邪內停 上迫于肺
法：宣肺理氣 化飲清熱
方：厚樸麻黃湯
方中藥物可分四組：
①宣降肺氣組：厚樸、麻黃、杏仁；
②溫化痰飲組：細辛、干姜、半夏（細辛還有宣肺之功，半夏更有降逆之效）；
③清熱除飲組：石膏清熱，石膏配麻黃發越水氣（水、飲同源）；
④扶正組：小麥、五味子，功在養正安中，收斂肺氣，以防上列祛邪之劑敗胃耗氣。
四、澤漆湯證——飲邪內盛的證治（9）
九、脈沉者，澤漆湯主之。
【討論】：
1、條文分析：
①本條與上條《金鑒》等書中均合為一條，其又列在咳嗽上氣門中，故當有咳逆上氣、氣喘等主證；
②條文明示脈沉，當無表證。“脈得諸沉，當責有水，身體腫重”（14－10），可知“脈沉”概括了水飲內停，喘咳身腫的病機，“沉”說明了有水，其病在里；
③以方測證，本方君以澤漆，可知還有身體浮腫，二便不利，咳嗽痰多等證；用人參可知正氣不足，用黃芩說明還有郁熱。
2、澤漆是什么？
又名貓兒眼睛草，辛、苦、微寒、有小毒。功能利水清腫，化痰散結，殺蟲。功擅治腹水、浮腫、痰飲喘咳等。近代多用于治療頸淋巴結核，淋巴肉瘤，胃癌等。（上海多用）
3、紫參是丹參嗎？
非也。紫參又名石打穿、石見穿，有活血止痛，清解毒之功，可用治肺癌及消化系癌腫。故金壽山認為本方可能是古代用治肺癌的方劑，如果是一般咳喘，怎么會用人參扶正祛邪，豈非殺雞用牛刀？
證：咳嗽喘逆痰多 一身面目浮腫 小便不利 無表證 舌苔白而潤 或根部可見黃膩苔（多見于久病體弱者）脈沉滑
理：水飲內盛 上迫于肺
法：逐水通陽 止咳平喘
方：澤漆湯
五、越婢加半夏湯證——熱重于飲的肺脹證治（13）
十三、咳而上氣，此為肺脹，其人喘，目如脫狀，脈浮大者，越婢加半夏湯主之。
【討論】：
1、病機分析：本證是由外邪犯肺（風熱外襲），水飲內作，內外合邪所致，這一病機可從脈象和方藥中得知。
①脈象：浮與大相兼，浮主表主上，大主有熱，亦主實邪，風熱挾飲熱之邪上逆，故見浮大之脈象。（三條亦見脈浮大，但彼為大而無根，此為浮大有力，一虛一實，細辨自明。）
②方藥：重用麻黃、石膏，辛涼配伍以發越水氣，兼清里熱；生姜、半夏散水降逆；甘草、大棗安中調和諸藥，共收宣肺泄熱，化飲平喘之功。通過分析，可以進一步認識到病機是風熱甚于里飲，發病頗為急劇，故還可見喘急聲高息促，甚則目睛脹突有如脫出之狀。
病機：外邪犯肺 風熱甚于里飲
證候：咳嗽氣喘 聲高息促 甚則目睛脹突如脫狀 煩躁口渴 發熱或惡風寒 脈浮大而數
治法：宣肺泄熱 化飲平喘
方劑：越婢加半夏湯
加減：熱重痰多可加桑白皮、浙貝、海浮石。
運用：皇漢醫學指出本方可治心悸亢進、甲狀腺腫、眼球突出及震顫。
六、小青龍加石膏湯證——外寒內飲，飲重熱輕的肺脹證治（14）
十四、肺脹，咳而上氣，煩躁而喘，脈浮者，心下有水，小青龍加石膏湯主之。
【討論】：
1、本條應著重理解下面三個問題：
①氣喘、咳嗽上氣是肺脹的基本癥狀；
②脈浮為表有邪，還應有發熱惡寒頭痛身痛脈緊等，喘甚還可見汗出；
③心下有水說明內有水飲，即胃脘部有水飲，還可見 胸悶咳痰清稀，舌苔潤滑等；煩躁說明里有熱邪。
綜上所述，本證當屬表有風寒，里有水飲，中挾熱邪而飲重于熱之證，故用小青龍湯解表化飲，加石膏清熱。
病機：外寒內飲 內挾郁熱 飲重熱輕
證候：發熱惡寒 身體疼痛 咳嗽氣喘 喘甚則汗出 痰液清稀 煩躁或口渴 或舌質稍紅苔微黃 脈浮緊
治法：解表散寒 化飲清熱
方劑：小青龍加石膏湯（張錫純對本方備加贊賞，可參考）
運用：支氣管哮喘 喘息性支氣管炎 肺心病 肺氣腫見外寒內飲而挾熱者。
七、咳嗽上氣的預后和轉歸（3、4）
三、上氣面浮腫，肩息，其脈浮大，不治，又加利尤甚。
四、上氣喘而躁者，屬肺脹，欲作風水，發汗則愈。
【提示】
第三條指出氣喘病人陽浮于上，陰脫于下者難治；
第四條指出肺脹的主證、轉歸及治法。
【詞解】
1、肩息：又稱“息高”，謂氣喘抬肩，是呼吸極端困難的表現。
【討論】
1、上氣咳喘有虛實兩種情況
第3條屬于虛喘，脈浮大為浮大無力（無根），浮大無根是陽氣浮越，虛陽外浮而致氣喘肩息，乃元氣欲脫之危象，故難治。如再加下利，則為陰從下脫，陽浮于上，陰脫于下，陰陽離決，病情險惡。此時搶救可考慮用參附龍牡湯或生脈散加龍牡。
2、第四條指出肺脹的主證是上氣喘而躁
這里的“躁”不是因熱而躁，而是氣喘氣逼劇烈而出現的煩躁不安。
肺脹和風水都和外邪閉肺，肺失肅降有關；肺氣不降，通調水道功能減退，水液停留，可能成為風水，故云“欲作風水”。肺脹和風水均可以發汗解表為法，汗出表解，肺氣得宣，則肺得肅降，通調水道功能恢復，肺脹和風水均可痊愈。方劑可選小青龍加石膏湯、越婢加半夏湯、越婢湯等。
結 語
肺痿、肺癰和咳嗽上氣病位都在肺，都有咳嗽這一共同癥狀，在病理變化上有相互聯系和相互轉化的共同之處，故合而成篇。
肺痿有虛熱和虛寒兩種類型，虛熱乃因津液耗損，陰虛內熱所致，治宜清養肺胃，降逆下氣，方用麥門冬湯；虛寒乃因上焦陽虛，肺中虛寒所引起，治當溫養肺胃，方用甘草干姜湯。
肺癰是因風熱入肺，侵及營血，日久不解，肺熱壅盛，肉腐血敗而成。
可分三個階段論治：表證期清解風熱為主，可用銀翹散加魚腥草、條芩等；釀膿期清熱解毒為主，可用葦莖湯加魚腥草、芩、連等；潰膿期以排膿解毒為主，可用桔梗湯合葦莖湯。
咳嗽上氣既可作為癥狀出現于肺痿、肺癰兩病中，亦可作為病名而單獨出現。
作為咳嗽上氣病，以上氣為主，它有虛實表里寒熱之分，屬虛的有肺胃津傷與腎不納氣兩種情況，前者為麥門冬湯證，后者為第三條所述腎不納氣，真氣 上脫之證。屬實的有皂莢丸、射干麻黃湯、厚樸麻黃湯、小青龍加石膏湯、越婢加半夏湯及澤漆湯證等不同證治。
病 機 共同癥狀 特 征 用藥特點 方 義
小青龍加石膏湯 外寒內飲
飲重熱輕 咳嗽上氣
氣喘氣逼
痰量多
舌苔滑膩 寒熱重兼有
煩渴 麻桂同用
輕用石膏 解表散寒
化飲清熱
越婢加半夏湯 外感風熱
飲輕熱重 煩躁
口渴 麻石同用
重用石膏 宣肺泄熱
化飲平喘
射干麻黃湯 寒飲郁肺
痰邪內阻 喉中水雞聲
不渴 麻射同用
不用石膏 溫肺化飲
止咳平喘
厚樸麻黃湯 飲邪挾熱
邪盛于上 胸滿兼有
煩渴 麻厚同用
輕用石膏 宣肺理氣
化飲清熱
澤漆湯 水飲內盛
上迫于肺 面目浮腫
脈沉 澤漆為君
配以人參 逐水通陽
止咳平喘
皂 莢 丸 痰濁阻肺 痰濁粘稠
脈滑 單用皂莢
棗湯送服 逐痰利肺
