心悸——心率不齊

                                                心     悸

概論：心悸是心神不安的表現(xiàn)，是一種患者自覺心中悸動(dòng)，心慌不安，不能自主，或者脈象見三五不調(diào)的一種病證

病因病機(jī)：心悸是心神不安的表現(xiàn)。心悸的發(fā)生常與三種因素有關(guān)，一是精神因素而擾及-心神；二是體質(zhì)虛弱而心失所養(yǎng)；三是飲邪或痰、瘀影響于心。主要病變部位在心，與肝、脾、腎等臟也有密切關(guān)系。

《金貴要略》‘寸口脈動(dòng)而弱，動(dòng)則為驚、弱則為悸’；《丹溪心法》‘驚悸者血虛，驚悸有時(shí)，以朱砂安神丸’；《景岳全書》‘怔忡唯陰虛陰虛勞損之人有之，治宜養(yǎng)氣養(yǎng)精，滋培根本，并節(jié)欲節(jié)勞，切忌酒色’；《醫(yī)林改錯(cuò).血府逐瘀湯》‘心跳心忙，用歸脾、安神等方不效，用此方百發(fā)百中’---清.王清任認(rèn)為瘀血可導(dǎo)致心悸，用活血化瘀法有效。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷的多種心血疾病，如各種原因引起的心律失常，心力衰竭，心肌炎，心肌病，心包炎，以及甲亢，貧血，部分神經(jīng)觀能證等有心悸表現(xiàn)者，均可參照本病論治。

分型論治：

心虛膽怯：心悸，善驚易恐，舌苔薄白或者如常，脈象動(dòng)數(shù)或者虛弦

治療法則：鎮(zhèn)驚定志，養(yǎng)心安神

方劑：安神定志丸

心血不足：心悸，頭暈、健忘、失眠，面色不華，倦怠無力，舌質(zhì)淡紅，脈象細(xì)弱

        治療法則：補(bǔ)血益氣，養(yǎng)心安神

        方劑：歸脾湯

陰虛火旺：心悸不寧，少寐多寐，頭暈?zāi)垦＃Q腰酸，手足心熱，舌質(zhì)紅，少苔或者無苔，脈象細(xì)數(shù)。

        治療法則：滋陰清火，養(yǎng)心安神

        方劑：天王補(bǔ)心丹合朱砂安神丸

              兼見五心煩熱者，夢遺腰酸者為陰虛相火妄動(dòng)，可用知柏地黃丸化載。

心陽不振：心悸氣短，動(dòng)則更甚，面色蒼白，形寒肢冷，舌質(zhì)淡白，脈象虛弱或者沉細(xì)而數(shù)。

        治療法則：溫補(bǔ)心陽，安神定悸

        方劑：桂枝甘草龍骨牡蠣湯合參附湯

水淫凌心：心悸眩暈，胸脘痞滿，形寒肢涼，小便短少，或下肢浮腫，渴不欲飲，惡心吐涎，舌質(zhì)淡，舌苔白滑，脈象弦滑或者沉細(xì)而滑。

        治療法則：振奮心陽，化氣行水

        方劑：苓桂術(shù)甘湯

        腎陽虛衰，陽虛不能制水，，水飲凌心，證見心悸，喘咳，不能平臥，小便不利，浮腫較甚，治宜溫陽利水，方用真武湯。

心血瘀阻：心悸不安，胸悶不舒，心痛時(shí)作，痛如針刺，或者證見唇甲青紫，舌質(zhì)紫暗或者有瘀斑，脈澀或者結(jié)代。

        治療法則：活血化瘀，理氣通絡(luò)

        桃仁紅花煎

痰火擾心：心悸時(shí)發(fā)時(shí)止，受驚易作，痰多，胸悶，煩躁，少寐多夢，食少泛惡，口干苦，大便秘結(jié)，小便黃赤，舌苔黃膩，脈象弦滑或者滑數(shù)。

        治療法則：化痰清火，寧心安神

        方劑：黃連溫膽湯

學(xué)習(xí)體驗(yàn)：本病的辯證要點(diǎn)，首先要區(qū)別驚悸與怔忡的不同，其次要根據(jù)癥情辨別虛

實(shí)，虛癥為心氣、心陽、心陰、心血之虛，實(shí)證多與痰火、瘀血有關(guān)，虛實(shí)夾雜，本虛標(biāo)實(shí)之證為陰虛火旺、陽虛飲逆、氣虛血瘀等，還要辨別臟腑的虛損程度。本病一般以虛為本，僅心臟本身虛損治病者，病情較輕，夾雜較少，伴有腎、肝、脾等臟并病者，如心腎失交、心肝血虛、心脾兩虛等病情較復(fù)雜，辨別脈象，心悸多有脈律失常等脈象異常，要仔細(xì)認(rèn)真診脈，對本病辯證有重要意義，如細(xì)弱為氣血虧虛，細(xì)數(shù)為陰虛火旺等。本病的治療首先要注意根據(jù)標(biāo)本虛實(shí)進(jìn)行針對性治療。本虛者當(dāng)視臟腑虧虛情況，或者補(bǔ)益氣血之不足，或者調(diào)整陰陽之盛衰，以求氣血充盈，陰平陽秘；標(biāo)實(shí)者則常以滌飲、化痰，活血等法祛邪治標(biāo)；若本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜者，治宜標(biāo)本兼顧，攻補(bǔ)兼施。還應(yīng)抓住本病以心中悸動(dòng)不安為主要癥狀的特點(diǎn)，在補(bǔ)虛、祛邪的基礎(chǔ)，酌情配伍養(yǎng)心安神或者鎮(zhèn)心安神之品，則有助于提高療效。

蔡醫(yī)治療常用藥物介紹：

1、苦參：清熱燥濕藥，性苦、味寒，歸心、肝、腎、大腸經(jīng)。功用：清熱燥濕，利尿，殺蟲。臨床常用于治療濕熱所致的痢疾、便血、黃疸、疥癬、濕疹、皮膚瘙癢、陰癢帶下等疾患。朱良春言苦參為大陰大寒之品，純陰沉降也。用苦參治療痢疾和傷寒，治療急性菌痢6克研末服日3次或加入木香（3：1）有奇效。朱書中介紹“脈結(jié)代，心動(dòng)悸，炙甘草湯主之”，徑用炙甘草湯有效者，亦不效者。近20年研究發(fā)現(xiàn)，苦參對多種快速性心律失常有效，能降低心肌收縮力，減慢心搏，延緩房性傳導(dǎo)以及降低自律性的作用。朱琦教授結(jié)合中藥藥理學(xué)研究成果，認(rèn)為苦參可以抗心律失常，降低心肌細(xì)胞的應(yīng)激性，延長絕對不應(yīng)期，從而抑制異位節(jié)律點(diǎn)，具有一種非特異性奎尼丁的負(fù)性自律、負(fù)性頻率和負(fù)性傳導(dǎo)作用的，并直接作用于心臟，常用量為30克，使用過程中未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。

各位名老中醫(yī)對苦參臨床運(yùn)用的敘述只有結(jié)合蔡洪吉老師在辯證用藥同時(shí)的講述，加用苦參，才能確感較好正確運(yùn)用的療效，用蔡醫(yī)話說，在臨床脈診中，脈象快、促而如小跑，指下有一脈攆一脈的感覺的臨床患者，是適宜用的患者。

2、龍骨、牡蠣：

龍骨：平肝潛陽藥，性平、味澀，入肝、心、腎經(jīng)。

平肝潛陽：能逐邪氣、斂浮火，治療潮熱、盜汗。

鎮(zhèn)驚安神：善斂浮火以安心神，逐痰降逆而定驚，治療心陽不足、心脾虧虛之心悸、健忘。

收斂固澀：治療腎陽不足之遺精、遺尿，心氣虛弱之盜汗，脾虛之瀉泄。

張熄純治療心病方如定心湯、安魂湯、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯中都用及兩藥，張書中介紹其平、鎮(zhèn)、澀之效用于心中怔忡、多汗淋漓，吐血、二便下血，遺精白濁，大便滑瀉、小便不禁，女子崩帶，皆能治之。凡人身陰陽將離，氣血滑脫，神魂浮越之證皆能愈之。斂正而不斂邪。

牡蠣：平肝潛陽藥，性咸、味寒，歸肝、腎經(jīng)。

      平肝益陰：有滋陰潛陽、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)之功治療眩暈；能清熱止渴治療肺胃燥熱所致的煩熱口渴之消渴。

      軟堅(jiān)散結(jié)：與玄參為末共用治療一切瘰疬

      收斂固澀：本品味咸入腎，走血分，煅后能止盜汗、陰汗，臨床配伍麻黃根、防風(fēng)、白術(shù)等；配伍補(bǔ)腎之山茱萸、芡實(shí)、沙苑子如金鎖固精丸治療遺精等；與歸、膠等同用治療腎虛、血虛之崩漏。

      張熄純同樣運(yùn)用牡蠣配伍龍骨治療瘰疬、治療崩漏。蔡醫(yī)在臨床中治療心悸怔忡經(jīng)

常運(yùn)用龍骨、牡蠣，但講究一定的條件。從癥狀上來說，患者有心悸甚時(shí)，有不安的感覺，

為久病體虛，損傷心陽而不振，治療過程中，脈診盡管寸脈虛弱，但也應(yīng)該在首診治療補(bǔ)

心血、益脾氣、溫振心陽的同時(shí)加龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神，潛陽定悸，當(dāng)患者治療到相應(yīng)情

況時(shí)要停龍牡。或者患者脈象很沖，在治療時(shí)也用龍骨、牡蠣、赭石等，用一段時(shí)間，脈

象平順則停藥。

桂枝

蔡醫(yī)常用的方劑：

安神定志丸：人參、茯苓、茯神、遠(yuǎn)志、石菖蒲、龍齒

            遠(yuǎn)志：安神藥，性辛、味苦、微溫，歸心、肺、腎經(jīng)，有寧心安神、祛痰開竅、消癰散結(jié)之效。《本草正義》言“遠(yuǎn)志，味苦入心，氣溫行血，而芳香清冽，又能通行氣分。其專主心經(jīng)者，心本血之總匯，辛溫以通利之，宜其振作心陽，而益人智慧。”《名醫(yī)方論》“遠(yuǎn)志腎藥之通乎心者補(bǔ)之。”

                張熄純曰：遠(yuǎn)志與甘草用之，乃養(yǎng)肺要藥，其性善理肺，化痰涎而只咳嗽，入肝斂肝火，入腎固澀滑脫，入胃使人多進(jìn)飲食，外敷能治療腫疼咳嗽，入肝斂肝火，入腎固澀滑脫，入胃使人多進(jìn)飲食，外敷能治療腫疼瘡癰。但入湯劑時(shí)量不宜大，恐多用之易作嘔吐也，然蔡洪吉老師運(yùn)用于臨床是以祛痰開竅，安神益智多見

               遠(yuǎn)志、菖蒲單用，相輔相成，使氣血順而壅自開，痰浞消散不蒙清竅，神志清明。遠(yuǎn)志溫心陽，化痰涎，菖蒲理氣血、開心竅。合用養(yǎng)心、安神、益智。

            石菖蒲：開竅藥。性辛、味溫，歸心、肝、脾、胃經(jīng)。功能開竅辟歲、安神醒腦、化濕開胃。香串疏達(dá)，善開通心竅、寧心安神，又兼化濕、豁痰、辟歲，所以對濕濁蒙蔽清竅所致的神志昏亂療效較好，并與方藥中經(jīng)常配伍運(yùn)用。至于各書中介紹的其他運(yùn)用臨床蔡老師很少用之。

歸脾湯：黃芪、人參、茯苓、白術(shù)、甘草、當(dāng)歸、龍眼肉、酸棗仁、遠(yuǎn)志、木香

　　　　功用：氣補(bǔ)血、健脾養(yǎng)心。主治：心脾兩虛之證

　　　　蔡醫(yī)臨床治療心悸患者，臨床辯證論治還有炙甘草湯：益氣滋陰，補(bǔ)血復(fù)脈。

主治氣血虛弱、虛勞肺痿。《傷寒論》中用于治療‘脈結(jié)代，心動(dòng)悸’之證。

組成補(bǔ)心脾人參、炙甘草、大棗；滋陰養(yǎng)心血的地黃、麥冬、阿膠、麻仁，通

陽復(fù)脈的姜、桂枝。

    桂枝甘草龍骨牡蠣湯：桂枝溫振腎陽

參附湯：為峻補(bǔ)陽氣以固救脫之劑。

            人參：性甘、味微苦，微溫。歸脾、肺經(jīng)。功能大補(bǔ)元?dú)狻⒀a(bǔ)益脾肺、生津止渴、寧神益智。《本經(jīng)》‘補(bǔ)五臟，安精神，定魂魄，止驚悸，除邪氣、明目、開心益智。’《本草匯言》‘人參，補(bǔ)氣養(yǎng)血，助精養(yǎng)神之藥。故真氣衰弱，短促氣虛，以此補(bǔ)之，——驚悸怔忡，健忘恍惚，以此守之；元?dú)獠蛔悖撢A乏力，以此培之；如中氣虛衰，用之可升也。又如汗下過多，精液失常，用之可以生津而止渴------還可以用之和中而健脾；小兒痘瘡，灰白倒餡，用之可以起痘而行漿；婦人-------用之可以益氣而達(dá)產(chǎn)；-------精神委頓---汗竭神疲---血崩潰亂------皆可用之’。

《怡堂散記》‘人參用之甚多，其大綱有四：一參芪、二參麥、三參附、四參連，臨證變通，用之得當(dāng)，其功未可盡述，’參芪膏中參芪配伍運(yùn)用增強(qiáng)補(bǔ)氣力量；生麥散中參冬配伍運(yùn)用能益氣養(yǎng)飲生津；參附湯中參附配用益氣回陽救脫；半夏瀉心湯中參連配伍運(yùn)用能補(bǔ)中瀉熱

使用注意：本品甘溫性升，如肝陽上亢、肺熱痰多、火郁內(nèi)熱及濕阻熱盛者，君忌用。《本草害利》‘陰虛火動(dòng)，骨蒸勞熱，切不可濫服人參，否則，陽有余，火上加油------’。過服人參，常常會(huì)導(dǎo)致高血壓、神經(jīng)過敏、失眠、煩躁、皮疹、瘙癢、兒童性早熟等“人參中毒綜合征。輕度的人參不良反應(yīng)，表現(xiàn)為腹脹感，身體尤其面部灼熱感，重者可致鼻漏。解救辦法通常用萊菔子30克或者白蘿卜適量煎服解救，萊菔子可解人參之補(bǔ)性。

附子：溫里藥。性辛、味甘，大熱，有毒，歸心、脾、腎經(jīng)。功有回陽救逆、補(bǔ)陽溫中，祛痹止痛之功。本品大辛大熱，氣味俱厚，回陽退陰，徹內(nèi)徹外，內(nèi)溫臟腑骨髓，外暖筋肉肌膚，上助心陽以通脈，下補(bǔ)腎陽以益火，既能追復(fù)散失之亡陽，又能峻補(bǔ)不足之元陽，有卓絕的回陽救逆，扶危救若脫之功，是治療亡陽證的要藥。臨床配伍方劑有四逆糖、參附湯、芪附湯、術(shù)附湯、溫經(jīng)湯；配伍桂枝增強(qiáng)通陽作用，并有強(qiáng)心作用，使用于心衰而營衛(wèi)不和者，還有配伍麻黃治療心衰兼有表證惡寒無汗，配伍黃連的附子瀉心湯。

蔡醫(yī)運(yùn)用于臨床主要見于心陽氣不足的心衰患者。附子對心血管系統(tǒng)有強(qiáng)心、抗心律失常、增加血液循環(huán)、升壓（大劑量先降后升）等作用，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，尚有抗炎、抗寒冷、局部麻醉等作用。服子常用量是3—10克，大劑量可用至30克，久煎可以降低毒性而不影響療效，故一般宜先煎1—2小時(shí)，與大棗共煎，凡陽證、火證、陰虛內(nèi)熱者以及孕婦忌服。

黃連溫膽湯：燥濕化痰方。組方：半夏、竹茹、枳實(shí)、茯苓、陳皮、甘草。

        所謂溫膽，就是取其祛痰化濁之功，達(dá)到清凈膽氣之目的

        功能：理氣化痰，清膽和胃

        主治：膽胃不和，痰熱內(nèi)擾。證見虛煩不眠，或者嘔吐呃逆，以及驚悸不寧

              本方所致諸證均屬痰熱為患，以舌苔白膩微黃，脈弦、滑或者見數(shù)之證。失眠，有醫(yī)家從肝膽論治，屬于痰熱內(nèi)擾，虛煩不眠者用之。

        半夏：溫化寒痰藥。性辛、味溫，有毒。歸脾、胃、肺經(jīng)。

功效：燥濕祛痰、降逆止嘔、消痞散結(jié)。為治療濕痰之要藥。

服用注意：陰虛燥咳，咳血、吐血，內(nèi)熱津傷者忌服，孕婦忌服。

蔡醫(yī)對于半夏的運(yùn)用主要體現(xiàn)于二陳湯，臨床患者飲水少，又有嘔吐等證時(shí)，辯證用之。在咳嗽患者中入冬天氣寒冷時(shí)也加入溫化寒痰。

竹茹：清化熱痰藥。性甘，味苦微寒。歸肺、胃、膽經(jīng)。

     功效：清熱滌痰、開郁止嘔。臨床常用于痰熱所致的咳嗽、嘔吐，中風(fēng)虛煩不眠等。

     蔡醫(yī)對于竹茹的應(yīng)用在患者睡覺不好，又有夢時(shí)，并且經(jīng)常時(shí)害怕的夢，蔡醫(yī)用之較多，主要體現(xiàn)就是溫膽湯的方義。

     桃仁紅花煎：方藥：桃仁、紅花、川芎、當(dāng)歸、丹參、延胡索、香附、青皮。

                 功效：活血化瘀、理氣通絡(luò)

                 主治：心血瘀阻

                       臨床常加赤芍，心痛較 甚者加三七粉沖服

                 蔡醫(yī)臨床治療心血瘀阻型心臟病常用桃仁、紅花、川芎、赤芍、當(dāng)歸、丹參，甚者加三七沖服。

     水淫凌心，心悸、眩暈、胸脘痞滿，或者下肢浮腫，渴不欲飲者常用苓桂術(shù)甘湯，腎陽虛衰，不能制水，水氣凌心，常用真武湯。

心陰虛者加麥冬、五味子、柏子仁、酸棗仁養(yǎng)心陰、斂心氣、安心神