仲景醫(yī)方基本要素管窺

張仲景《傷寒論》、《金匱要略》載方共300余首，上溯歧黃，下逮百世，有方書之祖稱。仲景對于繼承發(fā)揚漢代以前的醫(yī)藥學(xué)遺產(chǎn)，將理、法、方、藥一脈貫通，開創(chuàng)辨證施治的治療原則，建立了一套比較完整的臨床醫(yī)學(xué)理論。從其書中可以看出，在方劑組合結(jié)構(gòu)及有關(guān)事項如命名、配伍、加減、運用等方面已有極大發(fā)展，茲就書中方劑的基本要素作一管析。

1 方劑命名

從近世出土醫(yī)書如《武威漢代醫(yī)簡》及《五十二病方》等，當(dāng)系古方之遺存者，又如《史記?倉公傳》載有下氣湯、火齊湯、柔湯、半夏丸等，其當(dāng)為醫(yī)方無疑。《素問》、《靈樞》中亦記載醫(yī)方數(shù)首。然從方劑學(xué)的角度論，上述所言雖已具有方劑的芻形，但尚未達(dá)到完備的程度。仲景醫(yī)方冠之以名，說明藥物治療已從純經(jīng)驗的水平，向理論方面邁進(jìn)了一大步。從方名上看，可反映該方的功效、主治、主要藥物或方源等有關(guān)問題。如承氣湯、理中湯、瀉心湯、九痛丸等以方劑的功效命名;四逆湯、四逆散、奔豚湯、下瘀血湯、溫經(jīng)湯等方劑以主治命名;青龍湯、白虎湯、玄武湯、續(xù)命湯等以方劑某種作用的象征命名;桂枝湯、麻黃湯、炙甘草湯、茵陳蒿湯、蕷丸等以方劑中的主藥命名;茯苓甘草湯、麻黃連翹赤小豆湯、柴胡桂枝干姜湯、桂枝芍藥知母湯、黃連阿膠湯等以方劑中幾味主要藥物命名;桂枝甘草湯、麻黃杏仁甘草石膏湯、梔子干姜湯、百合知母湯、當(dāng)歸貝母苦參丸等以方中全部藥物命名;桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯、桂枝二越婢一湯等以兩方合并命名;葛根加半夏湯、桂枝加桂湯、白虎加人參湯、四逆加人參湯等以原方合并加藥命名;桃花湯、赤丸等以藥物的顏色命名;侯氏黑散以方劑來源的傳人命名。

2 適應(yīng)病證

《傷寒論》、《金匱要略》方不僅有明確的適應(yīng)證，而且在 適應(yīng)證中又有典型適應(yīng)證，一般適應(yīng)證及應(yīng)變適應(yīng)證等區(qū)別，反應(yīng)用方時對證與變證的辨證關(guān)系，也是仲景對醫(yī)方在實踐中多次運用的經(jīng)驗總結(jié)。如位居《傷寒論》眾方之首的桂枝湯，主治太陽中風(fēng)（表虛）證其典型適應(yīng)證候有發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)寒，頭項強(qiáng)痛，鼻鳴干嘔，脈浮緩（原文第12、13條）。一般適應(yīng)證候有:太陽病，無論中風(fēng)、傷寒，或汗，或下，凡見頭痛、發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)皆可用;太陽傷寒，發(fā)汗后，余邪未盡，或太陽病下之后，脈浮而外不解，或太陽病遷延日久，脈浮弱者皆可用;治病人臟無他病時，時發(fā)熱、自汗出的衛(wèi)氣不和證（原文第95、24、42等條）。應(yīng)變適應(yīng)證（即加減證）有太陽病項背強(qiáng)幾幾，反汗出惡風(fēng)者;喘家病中風(fēng)，或誤下太陽微喘者;太陽病發(fā)汗遂漏不止者;太陽病下之后，脈促胸滿，或微惡寒者;汗后氣血雙虛而身疼痛脈沉遲者，汗下后病不解心下微滿痛、小便不利者（原文第14、18、20條等）。

3 藥物配伍

藥物是方劑的最基本的要素，是區(qū)別于非藥物性醫(yī)方的主要標(biāo)志。方名均有其固定藥物，具有相對的穩(wěn)定性。由非固定藥物醫(yī)方過渡為固定性藥物醫(yī)方，是對醫(yī)方運用經(jīng)驗的進(jìn)一步升華，是對治療目標(biāo)更加明確的表示，是對藥物性能體驗的更加深化。《傷寒論》、《金匱要略》醫(yī)方，除個別無名及《金匱要略》第二十四、二十五中用于解毒諸簡便方外，均已有固定藥物組成。仲景組方精簡，配伍嚴(yán)密，療效顯著，且組方不拘一格，隨證處施，不偏于一家之見，可為后世法。仍以桂枝湯為例，方由桂枝、芍藥、炙甘草、大棗、生姜組成。以桂枝為君，溫經(jīng)散寒解表;芍藥為臣，和營斂陰;生姜辛散佐桂枝解表，大棗佐芍藥和里;甘草和中，合大棗養(yǎng)胃氣、護(hù)津液，共起和中解外之作用。方之配伍有深義，開闔相佐，剛?cè)?/a>相濟(jì)，發(fā)汗而不太過，和營而不礙邪。《醫(yī)宗金鑒》謂“剛?cè)嵯酀?jì)以相和”，可謂是深得仲景組方之要領(lǐng)。

4 藥物劑量

藥物劑量表示該藥在該方中的地位、作用及一般用量或特殊用量。如桂枝麻黃各半湯和桂枝二麻黃一湯，兩方皆由桂枝湯加麻黃、杏仁而成。若按原方用量減半，則名桂麻各半湯;若麻黃、杏仁兩味再減輕用量，則名為桂枝二麻黃一湯。又如桂枝去芍藥加附子湯與桂枝附子湯，藥味皆同，唯前者桂枝三兩、附子一枚，后者桂枝四兩、附子三枚，但兩方主治各異。由此可知，方劑之劑量對一首醫(yī)方來說，頗具重要意義。同一藥物在不同方劑，因劑量不同而有不同的功用;或因方劑中主藥用量的改變，則可改變醫(yī)方的效用，甚至方名亦更

5 制藥方法

制法與藥效有直接關(guān)系，同一藥物因不同制法可發(fā)生不同的作用?！秱摗?、《金匱要略》中的制藥方法頗為豐富，丸散湯飲亦多不同。如麻黃入煎劑，宜先煎并去上沫（如麻黃湯、葛根湯、大青龍湯等），有先煮某藥者（如葛根黃芩黃連湯之先煮葛根，茵陳蒿湯之先煮茵陳等），有后下某藥者（如大承氣湯之后入大黃，桂枝人參湯之后下桂枝等），有煎藥去滓更煮再煎者（如柴胡湯類、瀉心湯類等），有含蜜或飴的湯劑應(yīng)微火煎或消解者（如蜜煎導(dǎo)方、小建中湯等）。尚有特殊溶劑煎藥法（如茯苓桂枝甘草大棗湯用甘瀾水，枳實梔子豉湯用清泉水，麻黃連翹赤小豆湯用潦水等），搗篩加工丸散劑法（如瓜蒂散、半夏散的分別搗篩，麻子仁丸、烏梅丸的用蜜和丸，抵當(dāng)丸、大陷胸丸的利用核仁自為丸）等，充分體現(xiàn)了制劑法的多樣化，使藥物能夠達(dá)到預(yù)期的效力。

6 服藥方法

服藥方法也直接關(guān)系到藥物療效。《傷寒論》、《金匱要略》中例舉了10余種方法，足以說明其對服藥方法的重視。以湯劑為例，有服藥頻次的不同，最多用的為分2次服、3次服，也有頓服（桂麻各半湯等），4次服（柴胡加龍骨牡蠣湯），5次服（當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯），6次服（豬膚湯）以 及少少溫服、含咽之（調(diào)胃承氣湯、苦酒湯等），還有服藥時辰的不同，如平旦服（十棗湯）、飯前服（桃核承氣湯等）、晝夜服（桂枝湯、黃連湯等）。又如散劑，有以白飲服者如五苓散，以沸湯服者如文蛤散，以漿水服者如蜀漆散，以酒服者如天雄散等。還有因病、因人而藥者，如麻子仁丸之“漸加，已知為度”，桂枝附子去桂加白術(shù)湯之“虛弱家及產(chǎn)婦，宜減服之”，白散方之“強(qiáng)人服半錢匕，羸人減之”等。尚有一些服藥須知，如桂枝湯（若一服汗出病瘥，停后服）、梔子豉湯（得吐者，止后服）、小承氣湯（若更衣者，勿服之）等，提示服藥有效后不必盡劑，其它如理中丸之飲熱粥一升許，十棗湯之糜粥自養(yǎng)等，則示人服藥時吃熱粥以助藥力，反之，若服用麻黃湯、桂枝加葛根湯時，則不須吃熱粥，以防發(fā)汗過度。又如小柴胡湯之溫覆微汗，麻黃湯之覆取微似汗等，則意為服藥時需被覆取汗以助藥力。從中可以說明不同服藥方法的意義所在，提醒人們不可忽略之。

7 用藥禁忌

《傷寒論》、《金匱要略》醫(yī)方言禁忌者，首推桂枝湯，其云:“禁生冷粘滑肉面五辛酒酪臭惡等物”。葛根湯則云“余如桂枝法將息及禁忌，諸湯付此”。說明桂枝湯方之禁忌，乃對傷寒病而言，故治言“諸湯仿此”。侯氏黑散謂”禁一切魚肉大蒜，常宜冷食，自能助藥力在腹中不下也，熱食即下矣”。這里說的“熱食”，乃對該方藥力有所影響，故當(dāng)禁忌。白散方法禁忌者（不利，進(jìn)熱粥一杯;利過不止，進(jìn)冷粥一杯）則說明原方除對疾病有某種禁忌外，對醫(yī)方也有一般禁忌中生冷粘滑腥臭等物及特殊禁忌。

縱觀《傷寒論》、《金匱要略》醫(yī)方顯示的內(nèi)容，上述諸項，當(dāng)是方劑的基本要素。仲景方之所以經(jīng)久傳世而不衰，首先是由于其療效可靠。后世組合之新方，多仿前世經(jīng)驗，出現(xiàn)極多組成合理、法度嚴(yán)明、主治明確、結(jié)構(gòu)規(guī)范之傳世良方。