姜附劑臨證經(jīng)驗(yàn)談8
（三七生）一人有一人之方法，然目的都在取效，以效捷而 能持久者為上，效慢而短者下之。每個(gè)醫(yī)人都是在實(shí)踐中不斷摸 索，不斷改進(jìn)。先生之守方不變果能效捷而持久，守之不亦宜 乎？愚先前亦多一方久用，后受胡希恕先生影響，轉(zhuǎn)為內(nèi)外接 軌，數(shù)經(jīng)并用，臨床效用尚可。然亦在摸索，未作定論。比來用 藥分量亦減，若果能小量取效，又何必浪費(fèi)藥材？然病不為所 動(dòng)，則不得不加量，非必欲大量炫人眼目，實(shí)不得已而為之也。 果有更善之良策，必當(dāng)從而師之。還望先生不吝賜教。 姜附劑的應(yīng)用在臨證時(shí)最為關(guān)鍵的是體質(zhì)的識別，鄭欽安在 其醫(yī)書中所列的辨認(rèn)陽虛一切證法中的癥狀，我更愿意將之視為 體質(zhì)識別的要證。至于在陽虛癥門中所羅列的諸多癥狀，我認(rèn)為 是在體質(zhì)證具備的前提下有可能出現(xiàn)的癥狀，相對于后者而言前 者的癥狀更具有普遍性。臨證時(shí)每位初診的患者在決定用附子之 前，對其體質(zhì)或陰陽的識別我是慎之又慎。確定了體質(zhì)，具體方 證的確窟相對要容易些：一是依據(jù)吉益南涯的“氣血水一三者的 關(guān)系以確定是否還有血與水的病證或是氣虛氣滯癥，二是根據(jù)六 經(jīng)辨證；三是方證和藥證。在其后的治療中最重要的是確定附子 的有效量，有效量的確定離不開有效量證的出現(xiàn)。 對于大多數(shù)適用姜附劑治療的患者，目前我的初步經(jīng)驗(yàn)是附 子的有效量證是胃腸道反應(yīng)，也首先出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)。此反應(yīng)可 劇可緩，持續(xù)時(shí)間可長可短，具體的癥狀差別很大，但不外乎或 是腹中腸鳴或是胃中泛酸或是頻頻矢氣或是大便溏薄或是呈現(xiàn)稀 水樣便或是嘔吐或是腹中易饑甚則腹部疼痛等。 晰砬 一一 一竺夕 附子的有效量不是一成不變，是隨著病情的變化而作相應(yīng)的 調(diào)整。此次的有效量隨著治療的繼續(xù)至彼次就變成無效量。所以 大多數(shù)情況下，附子的量是需要逐步累加的（正龍?zhí)峒暗姆没?/P> 陽藥物至唇舌發(fā)麻也是附子的一個(gè)有效量指征）。目前在臨證時(shí)， 我正在尋找姜附體質(zhì)患者出現(xiàn)的癥狀和個(gè)體因素有哪些可以作為 附子不同劑量的指征（先生在問診單中有關(guān)于患者是否長期用過 激素和是否大量用過消炎藥，在我看來也可作為附子應(yīng)用時(shí)有效 量的一個(gè)指征，即長期應(yīng)用激素或（和）大量消炎藥的患者，附 子的起始用量就應(yīng)大些，或者說其出現(xiàn)有效量證的有效量會(huì)比較 大。不知先生在制定問診單時(shí)設(shè)置這兩項(xiàng)內(nèi)容是否有其他含 義？）。附子有效量的不同劑量僅能有個(gè)大概的區(qū)別，即大中小劑 量，以便在初診時(shí)有個(gè)不同的選擇，不致于在較長時(shí)間的治療過 程中逐漸累加后才發(fā)現(xiàn)附子的有效量，對于藥材是個(gè)浪費(fèi)，對于 患者治療的療程會(huì)延長。有效量證與有效量的明確對于急重病患 者顯得尤為重要，這點(diǎn)從吳佩衡和范中林的醫(yī)案中可初見端倪。 關(guān)于附子的證量效關(guān)系還有很多內(nèi)容可以深入研究。事實(shí) 上，這種關(guān)系我是在其他藥物的應(yīng)用上積累了一些經(jīng)驗(yàn)后，將之 轉(zhuǎn)用于姜附劑，但有待于臨證經(jīng)驗(yàn)的不斷累積。 邦欽安所提出的辨認(rèn)陽虛一切證法中的內(nèi)容太過于典型，或 者說是陽虛重癥才可見到。事實(shí)上很多自認(rèn)為身體健康者也是適 用于姜附劑，正龍甚至將之當(dāng)作保健品來看待，我的初步體驗(yàn)此 說有一定道理。所以姜附劑，主要是四逆湯如何拓展其適應(yīng)證和 如何未病（此“病”既可以是西醫(yī)的理化檢查陽性但患者本人無 明顯不適癥狀，也可以是以上二者均正常，但按中醫(yī)四診所得非 平人者）先防，是一個(gè)很值得關(guān)注的問題， 繼續(xù)服藥，泛酸自會(huì)消失。泛酸對于姜附體質(zhì)而言，是寒化 水的一個(gè)指征。此點(diǎn)在三七生先生的醫(yī)案中可找到答案。 服用姜附劑出現(xiàn)的反應(yīng)，我將之命名為正性反應(yīng)作用，與藥 物副作用相區(qū)別。鄭欽安在《醫(yī)理真?zhèn)鳌贰坝盟庬氈庇姓劶埃?/P> 還有正龍著《服用回陽救逆藥物可能出現(xiàn)的反應(yīng)》也是論及姜附 劑的正性反應(yīng)作用。這兩篇文章對我啟發(fā)很大。欲用姜附者一定 要細(xì)讀這兩文。事實(shí)上，由此推及其他藥物，包括養(yǎng)陰或清熱解 毒藥物如龍膽瀉肝湯或玉女煎等生地類方也會(huì)出現(xiàn)類似的正性反 應(yīng)作用。不明此中原由的醫(yī)者，往往將正性反應(yīng)作用當(dāng)作藥物的 副作用，或是藥不對癥而急于改弦易轍，致前面正確的治療功虧 一簣。如果明了各種體質(zhì)類型用藥后的正性反應(yīng)作用，醫(yī)者有信 心鼓勵(lì)患者堅(jiān)持服用下去，那么體質(zhì)就有可能發(fā)生逆轉(zhuǎn)，所謂的 脫胎換骨的目的就有可能實(shí)現(xiàn)。而且要達(dá)到脫胎換骨的目的一定 要付出代價(jià)，此代價(jià)即是陣痛，即是藥物的正性反應(yīng)作用。 剛開始時(shí)我也有這方面的顧慮（即附子的中毒）。但是隨著 臨證的深入，我發(fā)現(xiàn)服用回陽藥物后病人的第一感覺是舒服，精 力充沛了許多，其次是會(huì)出現(xiàn)藥物的正性反應(yīng)作用，這需要醫(yī)家 在剛開始服藥前對病人交代清楚，如此病人出現(xiàn)藥物的正性反應(yīng) 作用不致于恐慌。所以對于就診了三次以上，病人對醫(yī)者產(chǎn)生了 信任感，且有堅(jiān)持治療信心者，我是給病人一張關(guān)于服用姜附劑 的洼意事項(xiàng)，包括藥物的正性反應(yīng)作用（此方面的內(nèi)容參考了正 龍的《服用回陽救逆藥物可能出現(xiàn)的反應(yīng)》一文）、附子中毒的 癥狀、解毒之法（正龍是主張用蜜蜂，我補(bǔ)充了淘米水）、姜附 體質(zhì)的健康教育處方（包括飲食、起居、性生活、工作、七情、 藥物的煎服法等）。一般說來，能夠堅(jiān)持服用藥物者，大多是經(jīng) 過多方就診，屢治不效者，或是經(jīng)其他病人介紹過來就診，或是 醫(yī)者以自己的人格魅力、言行舉止、對病人陰陽判定的絕對把握 通過語言流露讓病人對醫(yī)生產(chǎn)生了信任感。再者陽藥如不對癥， 其弊顯于當(dāng)下，病人不會(huì)堅(jiān)持服用，甚則在街上遇見時(shí)是怒目 以對。 一1 一 一一‘ 一=y 臨證遇見病人需要連續(xù)服用回陽藥物半年以上，但病人不能 堅(jiān)持是因?yàn)椴∪司驮\時(shí)的主訴證狀已緩解，他并不需要改變體 質(zhì)。如此醫(yī)者不必強(qiáng)求。關(guān)于這方面的內(nèi)容可探討的太多太多 了，我正在摸索。 四逆湯的應(yīng)用就目前而言，王正龍先生可能是應(yīng)用得比較有 經(jīng)驗(yàn)的一位。目前臨床上我用炮附子最大量用至210克，干姜用 至150克，大部分效果不錯(cuò)。但部分確屬陰寒之體，用了附子一 二個(gè)月仍見效不大，所以我才有用生附子的想法。再者還考慮用 硫磺，只是苦于沒有這方面的用藥經(jīng)驗(yàn)，所以在此請教眾醫(yī)能夠 指點(diǎn)一二。至于眾醫(yī)可能懷疑我用大劑量的姜附是否有誤，請放 心，在辨別陰陽方面我是慎之又慎，應(yīng)該說沒有原則性的錯(cuò)誤。 （三七生）愚以為，附子之用可輕可重。或輕于鴻毛，如李 翰卿之少火生氣；或重于泰山，如吳佩衡之烈日融冰。定當(dāng)虛實(shí) 清楚，切莫少壯混淆。 （杏林小小）四逆湯原方本用生附子，故甘草量最大，現(xiàn)在 無生附子可用，增用炮附子當(dāng)屬通變之法。仲師本法：沉寒徑用 烏頭，辟陰回陽諸四逆輩用生附干姜，桂枝附子、真武、烏梅之 類，皆用炮附。可知炮附本有緩用之意。 愚以為炮附小量，實(shí)是生氣之少火，但必內(nèi)無寒阻時(shí)可用， 否則徒生郁熱，反被誣為熱藥傷人。飽附所補(bǔ)之火，要在能藏， 隨證可以甘草伏之，亦可以麥冬、五味降而助之，俾金收水藏， 納入坎宮。此法從三七生老師處學(xué)來。（還有一點(diǎn)是用熟地，如 金匱腎氣丸）一為腎水，一為脾土，一為肺金。 家母風(fēng)寒濕痹十?dāng)?shù)年，繁勞多疾，大便3、4日一行數(shù)十年。 前月始與湯藥調(diào)治。初時(shí)頭如裹，小便不利，寒熱不均則嚏作， 咳、嚏時(shí)遺尿。右尺脈緊，左尺空豁。先與桂枝附子湯加味，得 小便利，微嗣欲汗。緊脈漸消、無明顯癥狀后，以芪夏麥味附子 菟絲等與服，左尺漸復(fù)，右尺沉緩、弦緊交替出現(xiàn)。熟附初用 30克，無感覺。漸增到60克，因右尺緊象時(shí)有時(shí)無，附予一直 用在60～90克間，可保持始終舌有麻感，時(shí)手足似微麻，活動(dòng) 時(shí)則無。如此芪增到90麥冬30克五味10克用量不變，余隨脈 證加減。近一段內(nèi)每隔一、二天就出現(xiàn)一種從前得過的病情，重 的難受半天，輕的不到一小時(shí)就過去，過去之后隔幾日有的還會(huì) 又出現(xiàn)一會(huì)，更輕些。出現(xiàn)得較重的都是以前曾很重的病，有的 都10多年沒犯了，以為早就好了的，吃藥間也毫無征兆地就出 來一下。在下臨證較少，無甚用藥體會(huì)，以為上述反應(yīng)附子起的 是主要作用，且是以熟附為宜。匯報(bào)如上，請先生指教。 大多數(shù)病人服用姜附劑所出現(xiàn)的正性反應(yīng)作用首先是出現(xiàn)胃 腸道反應(yīng)。也有的病人服藥出現(xiàn)欲吐不能吐，有明顯便意但又排 不出，此乃藥力與寒邪在相爭處于膠著狀態(tài)，此時(shí)當(dāng)即再服一煎 姜附藥方有助藥力。藥物的正性反應(yīng)作用過會(huì)患者會(huì)覺得很舒 服，但同時(shí)又疲倦想睡眠，此時(shí)當(dāng)立即臥床休息以利陽氣的恢 復(fù)，切不可從事體力或煩心勞神之事，否則前功盡棄。還有的病 人出現(xiàn)胃口大開此時(shí)不可貪食以少量多餐為宜，流質(zhì)飲食為佳。 財(cái)于杏林小小家母的治療建議其看《鄭欽安醫(yī)書闡釋》中《服藥 須知》一節(jié)，必有收獲。 姜附體質(zhì)如有便搪次多的癥狀在就診時(shí)必要注意培土，因 “見龍?jiān)谔铩薄Ｍ翆τ邶埢鸬臐摬厣鯙榫o要。再者脾土乃心腎交通 之要道，水火協(xié)調(diào)之媒。在臨證時(shí)可見有兩種情況，一是兼見有 水腫，一是無水腫之癥。如果是形體不瘦虛胖者，對于兼見有水 腫者除用姜附外必重用炒白術(shù)，對于無水腫之癥者則兼重用炙甘 草。大便轉(zhuǎn)為正常是治療過程中的標(biāo)志性癥狀，代表著其后的治 療相對順暢。 正因?yàn)橹型聊诵哪I交通的要道和樞紐，所以待出現(xiàn)胃腸道的 正性反應(yīng)作用時(shí)，也標(biāo)志著陰寒之邪得祛后心腎相交之道得到疏 通。對于初診時(shí)沒有胃腸道癥狀的姜附體質(zhì)患者，出現(xiàn)胃腸道的 正性反應(yīng)作用則預(yù)示著其后的治療進(jìn)入坦途。 （三七生）當(dāng)歸為溫陽五虎將之一，與關(guān)公相似，不可小覷。 記得小時(shí)候住在外公家，起火做飯是燒木材，如果把附子比 作火種，在下意為當(dāng)歸即是撬火棒。每當(dāng)火勢不旺時(shí)，一是因?yàn)?/P> 燃材不足，二是因?yàn)槿疾呐帕须s亂，在燃材充足的前提下用撬火 棒對燃材稍加調(diào)整架起，火力立即恢復(fù)旺勢。又或者在起火做飯 前要對爐子用撬火棍進(jìn)行清理，然后火才易起，火力也才旺。 服用姜附劑在陰陽判別正確的前提下關(guān)鍵在于能守方和增量 進(jìn)行持續(xù)性的治療，在此過程中患者和醫(yī)者都要有足夠的耐心等 待藥效作用于人體由量變的累積產(chǎn)生質(zhì)變。所謂的質(zhì)變即是出現(xiàn) 藥物的正性反應(yīng)作用。藥物的正性反應(yīng)作用可以概括為以下幾個(gè) 方面：一是虛處發(fā)病。所謂的“虛處”是指患者在既往的人生旅 途曾經(jīng)在五官九竅或某一臟腑或西醫(yī)的某一器官出現(xiàn)疾病的病 位。二是要有太陽少陽或陽明三經(jīng)的癥狀出現(xiàn)，即是病邪由陰出 陽。至于是太陽經(jīng)還是陽明或是少陽經(jīng)哪一經(jīng)出現(xiàn)正性反應(yīng)作 用，則取決于患者先天性的原貽體質(zhì)類型和患者就診時(shí)的當(dāng)下癥 狀以及在出現(xiàn)正性反應(yīng)作用之前的具體的癥狀。如是柴胡體質(zhì)患 者，則從少陽經(jīng)而解多見，但非必見。因?yàn)檫€有就診時(shí)的主訴證 狀進(jìn)入陽經(jīng)前的癥狀影響。三是病根較深者最好要有發(fā)燒的正性 反應(yīng)癥狀出現(xiàn)才可視為病情發(fā)生比較根本性的逆轉(zhuǎn)。 之所以發(fā)起此主題，是因?yàn)榕R證時(shí)遇見部分姜附體質(zhì)服用一 二個(gè)月的姜附劑后見效不顯，患者慮于經(jīng)濟(jì)的考慮難以堅(jiān)持下 去，所以求助網(wǎng)絡(luò)上的眾多同道高人能指點(diǎn)一二。但遺憾的是， 鬯 一一■1 本人所需要的在應(yīng)用生附子與硫磺方面的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)在看來中醫(yī)界 的醫(yī)者用之不多。目前我的看法是對于服用姜附較大劑在辨證無 誤的前提下藥效不顯有許多原因。對于醫(yī)者來說需要注意的是脾 土的功能未得恢復(fù)。前已言及脾土對于心腎的重要性，這從仲師 四逆湯將炙甘草列于方首，藥量且為最大也可窺見其奧。部分初 診時(shí)大便溏薄次多的患者在服用姜附劑的過程中如果大便沒有得 到根本的改善，患者的自我感覺是在剛服藥后的一個(gè)小時(shí)時(shí)間內(nèi) 覺得腹中熱，過則恢復(fù)原狀。大劑量的姜附長期服用，火力雖大 卻不得伏，所以于病情的改變無動(dòng)于衷。這也可反證脾土對于伏 火的重要性。如何解決這個(gè)問題，目前我的看法是加大炙甘草的 用量，甚則炙甘草的用量可等同或大于附子與干姜的用量。其次 是加用炒白術(shù)與赤石脂。特別是赤石脂或桃花湯應(yīng)該是一個(gè)不錯(cuò) 的選擇。第三，湯藥久服次頻，且大劑量的姜附加味方煎后每煎 劑的服量不少，對于脾土本虛的姜附體質(zhì)患者也是一個(gè)要認(rèn)真對 待的問題。所以還可取炙法和丸藥緩圖法。炙法取其外治不加重 脾土的負(fù)擔(dān)，丸藥（以桂附理中丸為首選）取其緩治和藥效易于 停于胃中，也有伏火之意。 我臨證常對病人形象地說，進(jìn)入冬季樹木凋零，有的地方還 是霜雪覆蓋。如是似前要取點(diǎn)燃材就很困難。在進(jìn)入冬至前服用 姜附劑就好比在大雪封山前準(zhǔn)備好足夠的木材，以備天氣冷時(shí)可 以取暖。 先生為何只談味，不談氣，氣乃人生之本，無氣不生火，一 般姜附體質(zhì)之人大多屬于命門火衰之人，如若只補(bǔ)火，不補(bǔ)氣， 火何以生，火何以續(xù)。姜附好比火焰，氣好比木炭，氣從虛無 生，現(xiàn)在有幾人可以天人合，藥物只是發(fā)揮了味的功能，飲食、 起居、性生活、情緒、都是藥，就是藥對證，而患者平時(shí)性情于 之逆，也是白用功。希望先生從患者的飲食、起居、保健調(diào)理。 一啊訂世一 一一‘一 I—I竺y “先天氣，后天氣，得之者常如醉”，陽虛之人先天真陽之氣一 衰，只要吸收天地、宇宙之清氣，才可奪得先天之氣均衡，后天 之氣，就是補(bǔ)足了，只要患者還有很多的情欲，毫費(fèi)自己的元 神，那么，也是無功之補(bǔ)。 每個(gè)姜附體質(zhì)經(jīng)過二三次的就診，需長期服用姜附劑以期改 善體質(zhì)的患者，我都要給他一張關(guān)于姜附體質(zhì)的服藥注意事項(xiàng)和 健康教育處方，其中的內(nèi)容即是關(guān)于先生所言的“氣”的調(diào)攝。 姜附體質(zhì)患者不少在就診時(shí)一開口就對醫(yī)者說“火氣太大”、 “肝火很旺”、“很怕熱”。并告知醫(yī)者平時(shí)吃不得一點(diǎn)熱物，如油 條、胡椒粉、紅酒等，患者想當(dāng)然地認(rèn)為自己體內(nèi)的熱太重了， 醫(yī)者千萬不可隨之附和，而應(yīng)具備一雙慧眼認(rèn)得其真面目。這種 情況劉力紅在其《思考中醫(yī)>中有很精彩的討述，無非就是經(jīng)絡(luò) 堵塞了，但為什么堵了的更深醫(yī)理沒有進(jìn)行發(fā)揮。事實(shí)上，凝滯 不通就是寒，所以當(dāng)此之時(shí)非四逆類方無以為功。四逆湯正是通 其經(jīng)脈之用。 我手上的不少患者服用姜附劑會(huì)告訴我，現(xiàn)在吃油條不會(huì)口 腔潰瘍，也不會(huì)咽喉疼痛，現(xiàn)在喝點(diǎn)紅酒大便反而更通暢，痔瘡 也不發(fā)作，現(xiàn)在吃面條放點(diǎn)胡椒粉鼻腔也不似以前冒火干燥等 等，這無非就是經(jīng)脈被疏通了現(xiàn)象而已。學(xué)院派或溫病掌派只是 在局部火之標(biāo)證上糾纏不清，待病人病根已轉(zhuǎn)深或是已變?yōu)榘┌Y 仍然不知所以然，甚則還在變本加厲地清熱解毒！由此可反證服 用姜附劑一段時(shí)間是否經(jīng)脈通，是否該停用附子或是減量或是改 用他方。服用一段時(shí)間的姜附荊，如果醫(yī)者對于患者的脈象或是 其他征象不好有個(gè)明確的判斷，可以建議患者吃點(diǎn)油條或是喝點(diǎn) 紅酒等，凡是以往吃了或喝了會(huì)上火的食飲不妨一試，一試就 靈！這比醫(yī)者通過脈象等征象來判定準(zhǔn)確多了。當(dāng)然此非絕對， 有的僅是局部經(jīng)脈被疏通的表現(xiàn)，而非全部！ 半夏體質(zhì) 注：此文首發(fā)于《民間中醫(yī)》網(wǎng)，沿著恩師黃煌教 授的體質(zhì)思維對其發(fā)現(xiàn)的“半夏體質(zhì)”進(jìn)行進(jìn)一步的拓 展，更多的是從臨床識證和指導(dǎo)的角度進(jìn)行闡述。相關(guān) 內(nèi)容可登陸黃煌經(jīng)方沙龍網(wǎng)(www．nyctzy．com)。 一、半夏體質(zhì)的判定方法 1．望診 半夏體質(zhì)的臉部特征較之于其他體質(zhì)有比較明顯的區(qū)別。半 夏體質(zhì)的判定重點(diǎn)在于眼睛，包括眼神的望診。半夏體質(zhì)的眼裂 較大，眼神較專注而多情。所謂眼睛是心靈的窗戶在半夏體質(zhì)身 上體現(xiàn)得最為明顯。半夏體質(zhì)的心理活動(dòng)和情緒的變化不僅很容 易且及時(shí)地寫在臉上，而且首先通過眼睛表露無遺。眼明心亮、 眼明手快都是用來形容半夏體質(zhì)。半夏體質(zhì)的眼神是靈活多動(dòng)而 有神氣的，半夏體質(zhì)的眼睛是敏感、多情，，而且是會(huì)傳情的。能 夠做到眉來眼去、眉目傳情、暗送秋波多半需要具備半夏體質(zhì) 證。濃眉大眼、明察秋毫也多半適合用來形容半夏體質(zhì)。半夏體 質(zhì)的心理是敏感，是最容易害羞的體質(zhì)類型之一。如果是半夏體 質(zhì)與陽熱體質(zhì)的復(fù)合體，那無疑在其臉上最有可能見到羞色和紅 暈。我經(jīng)常與半夏體質(zhì)開些無傷大雅的玩笑，通過這個(gè)方式從患 者的眼中捕捉到害羞或不好意思的神情。但這不是絕對，僅是臨 證發(fā)現(xiàn)這種情形的出現(xiàn)判為半夏體質(zhì)的概率軟高。如是年紀(jì)較大 已兼見有其他轉(zhuǎn)變后的體質(zhì)類型者，其眼神特征就沒有統(tǒng)一的 規(guī)范。 京劇是中國的國粹，京劇的臉譜藝術(shù)是國粹中的精華。從顏 色來分別，紅色代表著忠義之士；白色，是指大奸之人；黑色， 表現(xiàn)性格魯莽的正派角色等，具有鮮明的特征。同樣，不同的體 質(zhì)也有其各具特色的臉譜。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)所得，對于先天性原始 體質(zhì)的臉譜試歸納如下： 柴胡體質(zhì)的臉譜特征是：臉形上大下稍窄，呈倒梯形，頭部 大小均有，顴骨較高，眼裂較小，膚色泛青，缺乏光澤，紋理較 粗。臉部的線條特征有如普通型桑塔納轎車那般棱角分明。劉翔 因?yàn)楂@得了第二十八屆雅典奧運(yùn)會(huì)男子110米欄冠軍，其在臨近 決賽時(shí)臉部嚴(yán)峻專注的表情屢屢在電視重放，那張剛毅的志在必 得的臉部特寫鏡頭就是柴胡體質(zhì)最為典型的臉譜，也是中國人最 為常見的臉譜。 典型半夏體質(zhì)的臉譜特征是：臉形上下同距，臉呈圓形或國 字形，頭部較大，眼裂較大，臉部的五官比較生動(dòng)。臉部的線條 曲線好比是奧迪A6豪華型高級轎車，線條呈流線型，曲線柔和 而豐滿，大方且美觀。《五朵金花》和《阿詩瑪》的主演楊麗坤、 央視娛樂節(jié)目主持人文清、電影演員劉曉慶、小品演員范偉、宋 丹丹等都具有比較典型的半夏體質(zhì)臉譜特征。 桂枝體質(zhì)的臉譜特征是：臉形上下等距，呈細(xì)長條形，頭部 較小，臉部較窄，皮膚紋理細(xì)膩，膚包白暫，唇色較暗或淡。臉 形特點(diǎn)似奇瑞QQ小轎車玲瓏小巧。男性的桂枝體質(zhì)有女性化面 容的傾向。如大家比較熟悉的小品演員鞏漢林、央視娛樂節(jié)目主 持人管彤。 臉譜特征也有交錯(cuò)的現(xiàn)象，如林憶蓮和楊瀾是柴胡眼與半夏 臉的復(fù)合體，日本電影明星高倉健是柴胡臉與半夏眼的復(fù)合體。 2.問診 易出現(xiàn)咽部或嘔或吐癥狀。這需要通過問診來加以確定。主 ＼！= 一一—一 ” 訴證狀出現(xiàn)嘔或吐的癥狀并不能認(rèn)定是半夏體質(zhì)，有的可能僅是 出現(xiàn)了半夏證，或是半夏體質(zhì)兼見有其他體質(zhì)類型但是非半夏證 或半夏類方證的嘔或吐證。有時(shí)臨證遇到的半夏體質(zhì)并沒有明顯 的外觀特征，是通過問診后才得以確定。在臨證時(shí)我經(jīng)常問患者 平時(shí)是否有咽堵痰多的癥狀？是否有經(jīng)常不由自主地咯痰清嗓的 現(xiàn)象？是否常常在刷牙時(shí)欲嘔？這是判定半夏體質(zhì)問診的第一層 次的內(nèi)容。這三個(gè)問診內(nèi)容對體質(zhì)判定的準(zhǔn)確性最高，是最具普 遍性，也是最常見，患者最容易作出回答。 其次是詢問患者是否有夜寐咽中有明顯痰鳴或痰堵至呼吸不 暢，張口呼吸或不得平臥，如呈平臥睡眠則咽堵更明顯、側(cè)臥則 緩的癥狀。這方面的問診內(nèi)容一般見于成年人，或形體較胖者， 且男性多見。在發(fā)生的概率上較第一問診內(nèi)容為少，需要患者的 家人來作出回答，所以將之列為第■層次的問診內(nèi)容。第三是詢 問患者是否會(huì)經(jīng)常聲音嘶啞或失音或每次感冒以咽喉部的疼痛作 為首發(fā)癥狀。這方面的內(nèi)容多見于女性患者，在判定半夏體質(zhì)的 重要性居于比較次要的地位，是作為病理狀態(tài)下的癥狀，唯有在 經(jīng)常發(fā)作的前提下對半夏體質(zhì)的判定才有意義。 最后在以上諸項(xiàng)內(nèi)容得到否定的回答后才詢問患者既往是否 曾經(jīng)出現(xiàn)坐車暈幸嘔吐，或針對要幼兒向其父母詢問是否經(jīng)常吐 奶。畢竟暈車嘔吐的發(fā)生通過個(gè)體的經(jīng)常性的鍛煉可以得到改 善，而且非半夏體質(zhì)在某些主觀、客觀因素的影響下，也會(huì)有偶 爾一兩次暈車嘔吐的發(fā)生。再者在發(fā)生暈車嘔吐前先有咽部不適 或咽堵痰多愛咯等前軀癥狀出現(xiàn)者，判為半夏體質(zhì)才有更高的準(zhǔn) 確性。吐奶的發(fā)生與客觀因素也有很大的關(guān)系，所以將之列在問 診內(nèi)容的最后一個(gè)層次，對于半夏體質(zhì)的判定是支持性最為 弱者。 在以上諸項(xiàng)內(nèi)容，患者不能作出明確答復(fù)時(shí)，有時(shí)我會(huì)問患 者平時(shí)是否容易受到驚嚇，且是否有心悸的癥狀，或是否有恐高 癥。對于嬰幼兒會(huì)問及與其母或其父長相的趨向性、是否愛哭、 是否易被驚醒等。這個(gè)層面上的問診內(nèi)容是因?yàn)橛械陌胂捏w質(zhì)平 素身體健康，少有不適，且是處于半夏體質(zhì)隱證狀態(tài)，第一至第 三層次的問診內(nèi)容表現(xiàn)得不明顯或者根本不具備，為了體質(zhì)的預(yù) 見和預(yù)防并進(jìn)行健康教育或?qū)胗變杭扒嗌倌瓴扇∮嗅槍π缘慕?/P> 育策略所做的問診設(shè)計(jì)。特別是對于要幼兒體質(zhì)的判定更具有 意義。 需要特別說明的是，以上諸項(xiàng)問診內(nèi)容不得一一與西醫(yī)的某 些病名，如慢性咽炎、睡眠呼吸暫停綜合征、聲帶小結(jié)等相對 應(yīng)。我不否認(rèn)半夏體質(zhì)在這些疾病的發(fā)生概率上較其他體質(zhì)類型 為高，有不少半夏體質(zhì)有類似以上所列西醫(yī)診斷病名相似的癥 狀，卻沒有相應(yīng)的客觀體征來支持這類疾病的診斷。此外，作為 體質(zhì)判定的要素之一的問診內(nèi)容所涉及到的每一個(gè)具體的癥狀的 出現(xiàn)，不排除有的是在某種因素的刺激下產(chǎn)生；如經(jīng)常抽煙的煙 民大多有咽堵痰多或愛咯痰清嗓子或刷牙欲嘔的現(xiàn)象，又如睡眠 時(shí)咽中有痰堵或痰鳴而影響睡眠等，這類情況的出現(xiàn)更多的是判 為半夏證。相反有的個(gè)體并沒有抽煙，形體也不胖，甚則年齡還 小就有以上所言第一層次和第二層次的問診內(nèi)容的癥狀出現(xiàn)，這 種情形對體質(zhì)的判定更有意義。 這些問診內(nèi)容只不過是為丁尋找支持半夏體質(zhì)的證據(jù)。如果 不是有體質(zhì)辨證的思維，面對這樣的提問，即使是一名老中醫(yī)可 能也會(huì)不知所以然。在柴胡體質(zhì)、桂枝體質(zhì)、半夏體質(zhì)這三大先！ 天原始的中國人基本體質(zhì)類型中，唯有半夏體質(zhì)最具有不可更改 性。即使已兼見有其他的體質(zhì)類型，即使是年已花甲，但半夏體 質(zhì)的特征仍然存在，僅有特征隱與顯、具體某一判定癥狀輕與重 的差異而已。 3．聞診 半夏體質(zhì)就診時(shí)，醫(yī)者通過與其交流和溝通，可以發(fā)現(xiàn)該類 體質(zhì)遣詞用語很是謹(jǐn)慎小心，或是對自己的病情過于關(guān)注，或是 向醫(yī)生刨根問底，或是夸大病情的嚴(yán)重性。這種所謂病情的嚴(yán)重 性夸大是作為旁觀者的認(rèn)識，患者本人對病情嚴(yán)重性的認(rèn)識是一 點(diǎn)都不含糊，這是由其半夏體質(zhì)的特征所決定。積累了足夠的半 夏體質(zhì)的經(jīng)驗(yàn)，在與患者面對面的短短診治時(shí)間內(nèi)，醫(yī)者通過充 分調(diào)動(dòng)自己的五官，可以捕捉到這類患者敏感的特性：或是對醫(yī) 者所做出的病情解釋理解的敏銳；或是對醫(yī)者言外之意的及時(shí)反 應(yīng)；或是語速很快、詞匯量豐富；或是發(fā)表自己的意見時(shí)眉飛色 舞、表情生動(dòng)，甚至容易接受一些不良的暗示等等。半夏體質(zhì)訴 說起病情來嘮叨個(gè)沒完，痛苦的癥狀很多，總沒個(gè)頭緒，而且描 述癥狀細(xì)致人微，會(huì)向醫(yī)生很具體地描述什么時(shí)間什么地點(diǎn)在什 么情況下出現(xiàn)什么樣的癥狀，而且癥狀的描述都以患者自己的主 觀感覺為主，多形容詞詞匯。還有的患者病例詳細(xì)而整齊，資料 完備而全面，對其他醫(yī)生對自己所診斷疾病了解的全面且專業(yè)， 甚至?xí)贸鲆恍┳约赫J(rèn)為有效的方藥給醫(yī)生傲參考。 4．切診 怕癢。半夏體質(zhì)的怕癢更多的是心理層面。在給半夏體質(zhì)患 者行體格檢查時(shí)，往往是患者剛躺在診床上，醫(yī)者還未觸及他的 皮膚，患者已起了一身的雞皮疙瘩或是已發(fā)笑。 二、半夏體贗在常態(tài)和病態(tài)時(shí)可能出現(xiàn)的癥狀 在具體闡述半夏體質(zhì)可能出現(xiàn)的癥狀之前，請各位讀者回想 一下，在緊張或痛苦等情緒變化時(shí)，是否經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)頭腦中一片 空白、誘眼一陣發(fā)黑、雙耳嗡嗡作響、食不知味、夜難安寢、胸 中發(fā)悶、心中悸動(dòng)、咽中作堵、詞難達(dá)意、甚則說不出話呢？這 些癥狀的出現(xiàn)在不良情緒消失后也自然而然得到緩解。這些都是 心理變化的軀體化癥狀，大多數(shù)人都經(jīng)歷過，是屬于正常的生理 心理反應(yīng)范圍。 半夏體質(zhì)的特征，我的老師黃煌教授根據(jù)半夏厚樸湯方證 “婦人咽中如有炙臠’’，意即咽中本無炙臠，但患者卻有炙臠之感 覺，悟出半夏體質(zhì)重要的一個(gè)特點(diǎn)是感覺的異常樣癥狀，并加以 引申出許多癥狀。我要補(bǔ)充的是，異常樣的感覺是在半夏體質(zhì)處 于病理狀態(tài)時(shí)出現(xiàn)的癥狀，作為一種體質(zhì)，在常態(tài)是以敏感的特 征來表現(xiàn)的。這種敏感的表現(xiàn)體現(xiàn)在多方面，表現(xiàn)的形式也是豐 富多彩。下面結(jié)合半夏體質(zhì)在常態(tài)與病態(tài)時(shí)可能出現(xiàn)的癥狀歸納 如下： 1．視覺敏感 善于觀察周圍的人、事、物，洞察力強(qiáng)，喜潔癖，愛整理， 眼里容不得臟亂，認(rèn)路能力強(qiáng)。所謂的觸目驚心、目瞪口呆是指 視覺受到外界刺激后出現(xiàn)的軀體反應(yīng)。 在病理狀態(tài)時(shí)，半夏體質(zhì)的視覺敏感則表現(xiàn)為視覺的異常， 要么幻視，要么視力下降。或畏光羞明，或視物旋轉(zhuǎn)、猶坐舟 車，或不知穢潔，或頻頻洗手的強(qiáng)迫癥，后二者可視為幻視的另 一種表現(xiàn)形式。一為太過，一為不及。幻視意即無中視有，是一 種視覺的心里感覺異常，絕不全是器質(zhì)性原因所致。而視力下降 不論是器質(zhì)性疾病或是非器質(zhì)性疾病都可見到。 幻視是患者的一種主觀感受，具有這類癥狀的患者有的并不 能明確地陳述病情，但醫(yī)者通過望診也可發(fā)現(xiàn)異常：或是目有驚 色，左右躲閃；或是目光呆滿，對醫(yī)者的問話毫無反應(yīng)I或是兩 目直視，目中無人；或是怒目視人，眼露兇光。在表情方面，或 是表情生動(dòng)夸張（太過），或是臉無表情，或見人無語而赧顏 （不及）。之前在半夏體質(zhì)證提及眼睛的望診所見是指在常態(tài)下或 是有病癥但病情尚不太重為前提。 具體地分析半夏體質(zhì)在視覺的敏感或感覺的異常癥狀時(shí)，我 們會(huì)發(fā)現(xiàn)，從常態(tài)下的視覺敏感、外界刺激時(shí)的軀體化反應(yīng)再到 病理狀態(tài)時(shí)的視物旋轉(zhuǎn)、強(qiáng)迫癥或視力下降等，只是程度上不 同，但實(shí)質(zhì)都是心理敏感這一最根本的原因在作祟。下面所列其 他方面的反應(yīng)同理可推。 2．聽覺敏感 睡覺時(shí)要求周圍的環(huán)境安靜，稍有響聲即被吵醒。對突然的 較大聲響敏感，反應(yīng)性強(qiáng)，易被驚嚇。所謂的聞風(fēng)喪膽是指聽覺 受到刺激后的心理變化而出現(xiàn)的軀體癥狀。 在病理狀態(tài)下，半夏體質(zhì)的聽覺敏感則表現(xiàn)為聽覺的異常， 要么幻聽（太過），要么聽力下降或耳鳴，甚則失聰（不及）。 3．嗅覺敏感 對異味較常人反應(yīng)敏銳，如汽油味、魚腥味、吵菜味、污濁 的空氣味、煙霧味等。進(jìn)入一個(gè)陌生的環(huán)境中，最先嗅出異味的 往往是半夏體質(zhì)。 在病理狀態(tài)下，半夏體質(zhì)的嗅覺敏感則表現(xiàn)為嗅覺的異常， 要么幻嗅（太過），要么嗅覺減退或消失（不及）。 4．味覺敏感 指舌頭上的味蕾對甜酸苦辣咸的感受能力。常態(tài)下表現(xiàn)為對 某一種味覺有特殊嗜好，而對另一種味覺的食物則不能接受。所 謂的味同嚼蠟是在心理變化后在味覺上的表現(xiàn)。 在病理狀態(tài)下，半夏體質(zhì)的味覺敏感則表現(xiàn)為味覺的異常， 要么幻味或嗜食某味（太過），要么是味覺減退或消失（不及）， 如不辨五味。 5．體表皮膚毫覺功能的敏毫 感覺功能包括淺感覺（痛覺、觸覺和溫度覺）、深感覺（運(yùn) 動(dòng)覺、位置覺和震動(dòng)覺）、復(fù)合感覺（皮膚定位覺、兩點(diǎn)辨別覺、 彤體覺和體表圖形覺）。半夏體質(zhì)常會(huì)有渾身這處不適那處不適 的癥狀，疼痛或不適的劇烈程度與患者器質(zhì)病變的程度不成正 比，甚則在根本沒有什么器質(zhì)性病變的前提下常有劇烈的痛苦的 不適或疼痛的主訴。但這些癥狀都有一個(gè)共同的特點(diǎn)，即與情緒 的波動(dòng)、心理的變化有關(guān)，或者說受其左右，來得快去得也快。 平時(shí)很怕人撓癢癢者，有的是在他人的手指觸及腋窩時(shí)才會(huì)有癢 的感覺（一般為柴胡體質(zhì)所具特點(diǎn)），半夏體質(zhì)則是在對方作出 要撓癢的姿勢時(shí)就已自感瘙癢難忍。這是觸覺的敏感。有的人如 果出差在外，第一個(gè)晚上因?yàn)閾Q了個(gè)陌生的環(huán)境會(huì)覺得渾身不自 在，難以安睡。有的人會(huì)暈車是因?yàn)檐嚨念嶔ざT發(fā)暈車。這是 位置覺的敏感。所謂毛骨悚然、雞皮疙瘩、驚出一身冷汗、不寒 而栗、怒發(fā)沖冠、如坐針氈、焦頭爛額均要在不良情緒的影響下 或是在外界的刺激下才有可能表現(xiàn)出體表皮膚感覺功能的一系列 具體的癥狀。 在病理狀態(tài)下，半夏體質(zhì)的體表皮膚感覺功能敏感則表現(xiàn)為 觸覺的異常，要么幻觸，要么是觸覺感覺功能減退。對于指迷茯 苓丸所治之兩臂疼痛之癥，黃煌一針見血地指出此兩臂疼痛是患 者的一種自我感覺的異常，有疼痛的異常感覺但找不出引起疼痛 的器質(zhì)性原因。傳統(tǒng)中醫(yī)將此歸于“痰停中脘，流引四肢丹。讓 初涉中醫(yī)之學(xué)子有如墜入云霧中，關(guān)于此方的功用、主治、方解 背得滾瓜爛熟，倒頭來仍然不知其所以然。識得其中要旨的讀 者，自能由此觸類旁通引申出許多癥狀。 6．咽反射敏感 仲師對半夏體質(zhì)敏感的特性，可以尋找得到具體癥狀昀描 述，以半夏厚樸湯證“咽中如有炙臠”最為明顯，也最具代表 性。目前看來，敏感不僅僅只是體現(xiàn)在“咽中如有炙臠”這一癥 狀上，但仲師為什么單是列出這一癥狀呢？其中必有深意。二十 世紀(jì)六七十年代生人都比較保守，那個(gè)時(shí)代的中國比較封閉，社 交活動(dòng)少，還記得在高中時(shí)每當(dāng)老師提問同學(xué)問題時(shí)，每個(gè)同學(xué) 都在暗中祈禱老師口中說出的那個(gè)名字千萬不要是我，萬一“不 幸”真的落在某一同學(xué)的身上，站起來回答時(shí)要么是聲音變調(diào)， 要么是發(fā)不出音，要么是結(jié)結(jié)巴巴等，這都和心理緊張致咽喉部 ko.： 一‘一 一 1 痙攣有明顯關(guān)系。或者我們在聽領(lǐng)導(dǎo)講話，常常會(huì)聽到領(lǐng)導(dǎo)在開 始講話前不由自主地先清清嗓子，時(shí)不時(shí)從咽喉部咯出一點(diǎn)痰出 來后才開始正式講話。再聯(lián)想宋代詞人柳永的名作《雨霖鈴》中 有這么一句：“執(zhí)手相看淚眼，竟無語凝噎。”在原詞中，柳永還 不忘自作解釋道：“只因自古多情傷離別。”作者無心的一句詞正 好印證了仲師的“咽中如有炙臠”大多發(fā)生在“多情之人”或是 別離之時(shí)（包括各種情緒的影響或持續(xù)存在）。因噎廢食就是半 夏體質(zhì)的最好注解，是黃煌對可能使用半夏所提出食欲異常的其 中一個(gè)表現(xiàn)形式。 張仲景在《金匱要略》中有嘔家這樣的提法，這是指某種經(jīng) 常出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀的體質(zhì)，黃師認(rèn)為嘔家即是半夏體質(zhì)的 另一種稱呼。半夏作為一味止吐（嘔）藥人所共知，半夏體質(zhì)易 出現(xiàn)嘔或吐癥沒有疑義，但細(xì)加區(qū)分，惡心與嘔吐的發(fā)生有屬于 心理性所誘發(fā)的，有屬于軀體的自我保護(hù)性質(zhì)而作出的一種條件 反射性反應(yīng)，屬于病理性。一過性或者在病理狀態(tài)下出現(xiàn)惡心或 吐應(yīng)用半夏是屬于半夏證，不能一概判定為半夏體質(zhì)，而且有時(shí) 不用半夏或半夏類方也可以解決問題。 在《傷寒雜病論》中不少有嘔或吐癥的條文是不用半夏這味 藥，如吳茱萸湯、干姜黃連黃芩人參湯、四遞湯、豬苓湯、五苓 散、茯苓澤瀉湯、桂枝湯、橘皮湯、大黃甘草湯等。從具體癥狀 的不同來區(qū)別各味藥的應(yīng)用更能說明問題：如是腹中疼痛且有明 顯拘急緊縮感后出現(xiàn)的嘔吐為白芍證；如是吐涎沫兼見有寒象者 為干姜證；干嘔或吐涎沫兼見有顛頂痛的為吳茱萸證；如是水入 則吐且有小便不利者則為茯苓澤瀉白術(shù)證l如是吐而兼見有胸悶 或腹脹者為陳皮證；如是自覺有氣上沖后才作吐者為桂枝證；如 吐是在具有“脈微細(xì)、但欲寐’’的前提下發(fā)作的則為姜附劑證， 按照仲師原文的加減法，在少陰篇時(shí)的嘔癥是加用生姜；如是心 下按之痛甚或拒按，兼見有舌紅苔黃膩、口臭的“食已即吐”者 為大黃甘草湯證。 客觀地說，以“咽中如有炙臠”為主訴者也不是一概用半夏 厚樸湯治療，有的是要用桂枝類方或麻黃類方或甘草類方等，且 方中不必用半夏這味藥。什么時(shí)候咽中如有炙臠時(shí)不用半夏或半 夏類方呢？什么時(shí)候無“咽中如有炙臠”之癥而是咽喉部的其他 引申癥狀，卻要用半夏厚樸湯或其他半夏類方進(jìn)行治療呢？這還 是離不開體質(zhì)的識別和半夏證是否存在的判定。 或許有的讀者要說半夏性溫燥，用于痰濕之證則可，用于陰 虛或熱毒似乎欠妥。我要說的是半夏之專能是作用于咽喉部。取 其專能不得拘于學(xué)院派長期遵循的藥物的性味而受其約束。試觀 仲師的麥門冬湯、大半夏湯，絕對是用于陰虛之體，為何方中還 要用半夏？再觀小陷胸湯、小柴胡湯、大柴胡湯和后世方清熱化 痰湯都有熱象可尋，為何卻不棄半夏？最根本還在于藥物是取其 專能，藥證是尋找出其他藥所不備獨(dú)具之能。至于性味方面的偏 性完全可以通過其他藥物來彌補(bǔ)，而需要糾正的在某一個(gè)體身上 的其他某一證或幾證又可能恰恰是他藥藥證的內(nèi)容。 由于半夏體質(zhì)常有各種各樣的感覺異常的聽、視、味、嗅、 觸及心理的異常，所以在未判定為半夏體質(zhì)之前，醫(yī)者對于一個(gè) 主訴證狀繁多且復(fù)雜的半夏體質(zhì)，往往會(huì)有不知從何下手的迷 惑，而且極易曼患者主訴的左右而陷入“頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳一 的怪圈，不能抓住最根本的問題而在一些枝節(jié)上反復(fù)考慮不得要 領(lǐng)。作為患者在面對醫(yī)者，有時(shí)是將之當(dāng)作一個(gè)傾訴的機(jī)會(huì)而嘮 叨個(gè)不停，醫(yī)者如果服務(wù)態(tài)度好并能夠當(dāng)一名認(rèn)真耐心的聽眾， 即使醫(yī)者不具備心理疾病診治的經(jīng)驗(yàn)或常識，甚至根本沒有這個(gè) 概念，這樣的一個(gè)過程對于患者來說還可勉強(qiáng)當(dāng)作一次心理宣 瀉。但如果醫(yī)者對于這樣的嘮叨不厭其煩，在臉部流露出一定的 情緒反應(yīng)，對于本已屬于心理敏感的患者或心理已有疾患的患者 更是一種打擊。或者醫(yī)者面對多種主訴證狀，在決定處方用藥遲 ≮三 一 一 疑不決時(shí)，患者會(huì)對醫(yī)者的信任打了折扣。半夏體質(zhì)往往在一些 他本人所想當(dāng)然認(rèn)為主要的痛苦的癥狀嘮叨不休，而疏忽了對醫(yī) 者最具有決定體質(zhì)證或方證的癥狀的訴說。醫(yī)者如果在頭腦中已 有了半夏體質(zhì)的概念，遇到這類患者在懷疑有可能是半夏體質(zhì) 時(shí)，通過問診加以確定為半夏體質(zhì)后對患者諸多復(fù)雜癥狀可以找 到合理的解釋，而且可以有針對性地進(jìn)行健康教育。 半夏體質(zhì)所出現(xiàn)的咽部的癥狀對于患者來說是司空見慣和習(xí) 以為常的，很少當(dāng)作病癥來加以陳述和關(guān)注，但這對于醫(yī)者體質(zhì) 的判定卻最為關(guān)鍵。這就要求醫(yī)者獨(dú)具慧眼，抓住咽喉部的相關(guān) 癥狀，包括引申癥進(jìn)行問診確定，不因其他所迷惑。由此來理解 仲師獨(dú)以“咽中如有炙臠”作為半夏厚樸湯唯一方證的意義所 在，對于體質(zhì)的判定和半夏證的確定更具有前瞻性和預(yù)見性。 以上諸項(xiàng)敏感的特性都要在咽反射敏感的前提下對半夏體質(zhì) 的判定才有意義。在判為半夏體質(zhì)后，一般情況下也要有咽反射 敏感的癥狀出現(xiàn)才可以使用半夏或半夏類方。如果面對的是一個(gè) +無具體癥狀可以尋找出其他體質(zhì)證或方證，但又具有比較典型半 夏體質(zhì)證的患者，在當(dāng)下無半夏證時(shí)選用半夏類方進(jìn)行治療也時(shí) 見顯效，這正是體質(zhì)辨證意義之所在。 7．心理敏感 ‘ 以上五官的敏惑都離不開心理敏感這一最基本的因素。半夏 體質(zhì)如果有過環(huán)境異味的嗅覺刺激或某種食品特殊的味覺或聽覺 或視覺的不良刺激，在心靈深處的某個(gè)角落里留下烙印，那么在 今后的某個(gè)場合遇到類似刺激因素的存在，往往是在刺激還未發(fā) 生時(shí)，患者已有惡心欲嘔的軀體反應(yīng)。這是心理敏感的軀體化癥 狀。最具典型的是平時(shí)坐車頻繁暈車嘔吐者，可能某一次坐長途 車暈車過甚，嘔吐甚劇，給他造成了很大的痛苦，留下了很深的 印象。待下次又要坐車遠(yuǎn)行，啟程的時(shí)間還未來臨，患者聽說要 坐車，或者啟程的當(dāng)天，還未到達(dá)車站，已有惡心欲吐的癥狀出 現(xiàn)。有的半夏體質(zhì)坐車之前看到車立即就咽部不適，隨后誘發(fā)惡 心嘔吐，但坐在車上又平安無事。 又如半夏體質(zhì)對食物甚為挑剔，有的食物是因?yàn)槲兜捞貏e而 不吃，有的食物是因?yàn)槭秤貌课换蚴称穪碓刺厥庑睦聿荒芙邮堋?/P> 如果某一位半夏體質(zhì)不敢吃蛇肉，同一桌一起吃飯，在未獲知是 蛇肉的情況下，患者吃了無明顯異常反應(yīng)，但一旦得知?jiǎng)倓傃嗜?/P> 的食物是自己素來不能接受的蛇肉時(shí)，可能才咽下蛇肉不久，還 來不及消化，患者已有惡心嘔吐，甚則腹痛欲便的癥狀。還有的 半夏體質(zhì)在人多的地方或是衛(wèi)生條件很差的廁所或是二十世紀(jì)七 八十年代常見的排式未分隔的公共廁所排不出大小便，諸如此 類，不一而足，但往往都有惡心欲嘔或吐的伴隨癥狀。所謂的驚 心動(dòng)魄、心驚肉跳、心有余悸、扣人心弦都是要有心理敏感的先 天性因素存在才比較容易誘發(fā)出的軀體化癥狀。 多思多慮、多愁善感都是用來形容半夏體質(zhì)，落葉悲秋，落 花心傷最容易在半夏體質(zhì)身上出現(xiàn)。半夏體質(zhì)喜歡文學(xué)名著或古 典音樂，較之其他體質(zhì)類型更容易溶人作品所創(chuàng)造的意境中，情 緒隨之而起伏跌宕，甚則一段時(shí)間深陷其中不能自拔。在觀看電 影的過程中落淚哭泣、心傷心痛者半夏體質(zhì)多見，也最容易出 現(xiàn)。因?yàn)樗麄儗χ車沫h(huán)境、人和事的變化觀察仟細(xì)，體會(huì)深 刻，所以他們才有可能創(chuàng)造出情深意切、感人肺腑的各種藝術(shù) 作品。 在病理狀態(tài)時(shí)，此種心理的敏感則表現(xiàn)為心理調(diào)適能力太 差，心理脆弱，自控力差，有自殺傾向。或自卑或自負(fù)。或抑郁 或狂躁。或自閉或豪放。 又如有的男性患者出現(xiàn)心理性陰莖勃起功能障礙，其中一種 是境遇性，表現(xiàn)為在妻子或女朋友（更多是處于談戀愛階段）月 經(jīng)期陰莖能充分勃起，但一旦女朋友經(jīng)凈可以進(jìn)行性活動(dòng)，患者 又不能勃起。或是曾在性活動(dòng)過程中遭受驚嚇后呈持續(xù)性心理性 勃起功能障礙。或是開著燈可以，關(guān)著燈不行。或是在室內(nèi)可 以，在室外不行。女性的半夏體質(zhì)同理可推。 8．記憶力 這是指半夏體質(zhì)善于調(diào)動(dòng)視覺、聽覺、味覺、嗅覺和軀體感 覺在頭腦中形成具體的繪聲繪色的圖像來加強(qiáng)對人、事、物的記 憶。所謂一目十行，過目不忘在半夏體質(zhì)最有可能出現(xiàn)。 在病理狀態(tài)時(shí)則表現(xiàn)為要么太過，即對既往的事情甚至兒時(shí) 雞毛蒜皮的事情包括細(xì)節(jié)有深刻的記憶。或是不及，即表現(xiàn)為記 憶力銳減，思維遲鈍，甚則提筆忘字，或是自己的名字和身邊的 父母都忘記。 9．能言善辯，伶牙餉齒 此項(xiàng)能力的具備有一定天賦成分，除記憶力因素是能言善 辯、伶牙俐齒的必備條件，半夏體質(zhì)所具有的某一方面的敏感特 性和某一領(lǐng)域過人的才智，也是口才好的原因之一。他們并不需 要特別地有意識的訓(xùn)練，表達(dá)的條理性、邏輯性和語言的修飾自 能面面顧及，而且往往是在其所興趣的話題，更是妙語連珠、滔 滔不絕。 在病理狀態(tài)時(shí)則表現(xiàn)出為太過，言不避親疏，哭笑無常，語 無倫次，嘻笑怒罵；或不及，沉默寡言，口閉不開，舌突不能轉(zhuǎn) 動(dòng)或口吃。 10.完美主義、理想主義者 半夏體質(zhì)的性格特征是：膽怯、害羞、敏感、多疑、富于幻 想、自我中心、完美主義和理想主義等。心高氣傲、懷才不遇， 孤芳白賞是很適合形容半夏體質(zhì)的心理狀態(tài)。完美主義是一種半 夏體質(zhì)心理投射到世界觀、價(jià)值觀后反映在視、聽、味、嗅、 觸、情感、人際關(guān)系、藝術(shù)才能等的綜合體現(xiàn)。如潔癖是心理上 對清潔度、整齊完備率的過度追求，是心理和視覺上的完美主 義，這類患者就診必見其皮鞋錚亮，服裝挺括，一塵不染。在這 一方面既嚴(yán)于律己，同時(shí)絕不會(huì)寬以待人。又如對愛情的完美主 義，由于對理想化愛情的向往或過分追求，往往是愛之愈切，傷 之愈深。因?yàn)椴还軐Ψ饺绾闻Γc另一方的完美境界總有一段 距離，所以他或她要么選擇逃避，要么總是在不停地追求著更加 完美的另一半，所以他或她又多情但也很專情。對藝術(shù)的完美主 義態(tài)度和不懈追求是藝術(shù)產(chǎn)生的源泉，心有余而力不足又是這類 體質(zhì)痛苦的原因。 因某一方面的病痛反復(fù)多方就診的半夏體質(zhì)對身體上的稍許 不適也是保持著完美主義的態(tài)度，不能接受也不能忍受哪怕在常 人看來不應(yīng)成為病痛理由的一丁點(diǎn)兒的癥狀，加之醫(yī)者對這類患 者不能從心理層面去理解和解釋存在的癥狀，所以難免對其診治 態(tài)度上敷衍了事，對病癥的解釋上不當(dāng)回事，治療上輕描淡寫， 或是對一些心理疾病的軀體化癥狀夸大其詞、危言聳聽，如此更 是加重病人的精神負(fù)擔(dān)，同時(shí)也在強(qiáng)化著他們的完美主義的態(tài) 度。物極必反，完美主義持續(xù)性地得到強(qiáng)化，就有可能走向極 端。作為一種精神上寄托來說，自殺也是一種精神上追求完美的 方式。相對而言，逃避的態(tài)度、孤僻、抑郁、焦慮等負(fù)性性格、 心理的形成又何嘗不是如此呢？完美主義和理想化的心態(tài)與現(xiàn)實(shí) 之間的巨大反差和可望而不可及的夢想，是遣成半夏體質(zhì)心理性 疾病的主要原因。 在病理狀態(tài)時(shí)，表現(xiàn)為憂郁寡歡，多疑善慮，負(fù)疚追悔，孤 僻獨(dú)處（不及）；或是固執(zhí)倔強(qiáng)，急躁易怒，狂亂縱欲，甚則自 殺或犯罪（太過）。或是在兩極之間徘徊。 完美主義的性格體現(xiàn)在為人處事上，半夏體質(zhì)多是忍辱負(fù) 重，寧愿委屈自己，不愿累及他人，且處處為他人著想，往往是 通過犧牲自己的感情、健康、既得利益等以求改變現(xiàn)狀，希望以 此達(dá)到完美的境界。如此半夏體質(zhì)的心情是深悶的，感情是壓抑 的，久而久之就會(huì)出現(xiàn)抑郁證。 1 1．智商高 在某一領(lǐng)域有天賦或易于入迷而取得成就。有的能力是以上 諸項(xiàng)敏感的綜合體現(xiàn)，如有的半夏體質(zhì)認(rèn)路能力強(qiáng)，是方向感、 視覺和記憶力多種能力的體現(xiàn)。 視覺敏感的半夏體質(zhì)，對于色彩的搭配、顏色的應(yīng)用、線條 的處置和美麗一瞬的捕捉是有天賦的，再加上心理的敏感，或者 應(yīng)該說敏銳更恰當(dāng)些，天生愛幻想，在他們眼中閃現(xiàn)出的是自然 的美景與其本人心靈幻想合二為一的畫面，所以在其筆下的畫是 有靈性、變幻莫測，是最容易打動(dòng)人，也是最不為常人所理解， 再加之自身的努力，如此成為畫家就水到渠成。從體質(zhì)去理解音 樂家、作家、詩人、藝術(shù)家等都離不開其敏感而脆弱的心靈和敏 銳的五官感知。 在病理狀態(tài)時(shí)，則表現(xiàn)為癡呆，智若幼兒（不及）；或是突 發(fā)靈感，思如泉涌，才智過人，靈光突現(xiàn)（太過）。 12.藥效反應(yīng)的敏感 半夏體質(zhì)對藥效的好壞體會(huì)最為深刻，也最先出現(xiàn)藥效反 應(yīng)。有的半夏體質(zhì)會(huì)告訴醫(yī)者，中藥在煎熬時(shí)飄散出來的藥味， 在未服藥之前憑此就可以感覺到這劑藥是否有效，這不能單純認(rèn) 為是心理作用。因?yàn)榘胂捏w質(zhì)的嗅覺很敏銳，稍有不適于自己嗅 覺的味，患者就有感覺，所以這種現(xiàn)象并非患者的心理暗示或其 他原因所致。還有半夏體質(zhì)沒有中醫(yī)知識，但他會(huì)告拆醫(yī)生，半 夏量太大，咽喉都會(huì)干痛不適，而且這種不適的癥狀，如在方中 加用麥冬可以得到明顯緩解；桂枝較溫燥，服用含有桂枝的配方 咳嗽會(huì)好轉(zhuǎn)，但煩躁，如在方中加用石膏，煩躁會(huì)消失；有咽喉 部不適癥狀時(shí)，要有痰且痰是從咽部咯出而不是從胸部咳出時(shí)用 了半夏最有顯效，否則會(huì)顧此失彼；酸棗仁的安神作用較龍骨牡 蠣好，龍骨牡蠣的止心悸的作用比酸棗仁強(qiáng)等等。而這些恰恰是 經(jīng)典配方里的藥物組成，即麥門冬湯、小青龍加石膏湯等。如果 在臨證時(shí)遇見半夏體質(zhì)告訴醫(yī)者每每服完中藥他都坐等藥物出現(xiàn) 療效，這并不是什么神經(jīng)質(zhì)或夸大其詞。對于半夏體質(zhì)，身體上 有不適的癥狀，是他生活中的頭等大事情，他會(huì)放下手頭上任何 事情，先去找醫(yī)生診治，而且會(huì)很細(xì)心、很耐心地親自煎藥，把 煎藥服藥的過程當(dāng)作一個(gè)工程來認(rèn)真對待。 在歷代名家驗(yàn)案中所記錄的中藥“效如桴鼓一、“一劑知，二 劑已”、立竿見影在半夏體質(zhì)身上最有可能出現(xiàn)。 半夏體質(zhì)是一個(gè)矛盾的統(tǒng)一體，既多情又專情，既執(zhí)著又多 變，既固執(zhí)又善變。即可能是天才，又可能同時(shí)是一個(gè)瘋子；既 是思想的巨人，又是行動(dòng)的矮子；既是專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)的佼佼者，又 是生活的低能力者；既可能是一個(gè)高智商，又是精神分裂病人或 罪人。 臨證時(shí)接診半夏體質(zhì)，在患者開口陳述病情前，患者的一些 肢體語言、穿著打扮、候診過程的態(tài)度、無聊時(shí)打發(fā)時(shí)間的方式 都可以流露出半夏體質(zhì)敏感的特性。如儀表整潔得體，站姿坐態(tài) 的端莊穩(wěn)重，在一旁候診時(shí)見有惡病質(zhì)者的畏懼表情，見有不修 邊幅者的不屑神態(tài)，對待醫(yī)者禮貌謙讓的態(tài)度等。或是久站一旁 欲找個(gè)座位坐下時(shí)對座位整潔與否的仔細(xì)檢查；或是在一旁聽到 其他病人在陳述痛苦病情時(shí)，因?yàn)樾稳菰~的形象逼真或是病人的 痛苦表情，在聽到（或）看剄后讓其不由自地心感厭惡有惡心欲 嘔或吐或咽堵，當(dāng)場有咯痰的表現(xiàn)；或是就診時(shí)在正式開口陳述 病情前習(xí)慣性地有個(gè)吞咽動(dòng)作并有咯痰≯或是陳述病情字斟句酌 地表達(dá)，如有環(huán)境的嘈雜會(huì)讓其心生反感面有慍色，甚則在醫(yī)者 還未做出表示時(shí)患者已先向一旁的其他患者表示不滿；或是病人 集中于一間狹小的診室內(nèi)，擁擠不堪讓其胸悶不適，手捫胸口站 在臨近窗戶的位置等等。 需要說明的是，在判定為半夏體質(zhì)的前提下，以上諸項(xiàng)敏感 的特征才有臨床意義。半夏體質(zhì)并非具備全部特點(diǎn)，但判定為半 夏體質(zhì)后總能發(fā)現(xiàn)在其身上存在的某一項(xiàng)或一項(xiàng)以上的敏感特 性，有的是強(qiáng)于此而弱于彼。所謂的“三月不知肉味”，當(dāng)某位 半夏體質(zhì)沉湎于某項(xiàng)自己癡迷的工作或沉醉于某個(gè)藝術(shù)境界時(shí)， 那么他的另一或幾方面的功能必然暫時(shí)退化。這種現(xiàn)象在非半夏 體質(zhì)也常出現(xiàn)，但都是一時(shí)性，容易復(fù)原。對于半夏體質(zhì)，陷入 極易，抽身很難。這也是其發(fā)病的原因之一。 或許有的讀者要問以上所言的情況在常人大多可以出現(xiàn)，并 非半夏體質(zhì)所特有。遭受同樣的外因，不同的體質(zhì)類型反應(yīng)態(tài)度 不一，出現(xiàn)決定方證或藥證具體的證也不同。要說五官的異常感 覺樣癥狀，在其他體質(zhì)身上也會(huì)出現(xiàn)，如桂枝體質(zhì)“易于驚狂、 失眠、多夢、煩躁不安，易于出汗，自覺發(fā)燒而又惡風(fēng)，對寒冷 敏感，對疼痛敏感，常表現(xiàn)為關(guān)節(jié)痛、頭痛、腹痛或少馥拘急， 并易有脫發(fā)、昏眩、失血、咳喘等”（《張仲景五十昧藥證》第一 版）。其中的對疼痛敏感，對寒冷敏感，易于驚狂、失眠、多夢， 煩躁不安，昏眩、咳喘等癥也都是半夏體質(zhì)常見且易出現(xiàn)的癥 狀，但最大的區(qū)別在于體質(zhì)的不同。其二在癥狀的誘發(fā)因素方 面，半夏體質(zhì)因?yàn)樾睦硭碌囊蛩馗笮Ｇ以跊Q定是用桂枝類 方或是半夏類方時(shí)，桂枝之氣上沖藥證常有，半夏之藥證應(yīng)有。 以上諸項(xiàng)敏感持性在外界因素的刺激下極易出現(xiàn)病情的發(fā)作 或加重。刺激的因素不外以上所言七項(xiàng)內(nèi)容，即聲、光、圖、 影、味、痛、癢、情緒的波動(dòng)、氣候的變化、季節(jié)的更替、工作 強(qiáng)度的大小、持續(xù)處于某種情緒狀態(tài)中（不一定是不良的情緒） 或長時(shí)間專注某項(xiàng)工作等。以上所列諸項(xiàng)刺激因素有時(shí)是兩種或 兩種以上同時(shí)作用于某一個(gè)體，如雷電擊是聲光的雙重刺激，恐 怖電影是圖、聲、光、影的四種刺激同時(shí)存在。這些刺激因素的 強(qiáng)度不一定是超過常人所能接受的閾值，有的僅是持續(xù)的時(shí)間較 長，或在出現(xiàn)的時(shí)間和地點(diǎn)上出乎患者的意料，或者刺激因素對 于患者本人而言是恐怖、令人惡心、不堪人目、不能忍受，但對 于常人則是很平常，甚則是賞心悅目或悅耳動(dòng)聽。非半夏體質(zhì)在 相同的刺激因素作用下也會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的反應(yīng)，但相對于半夏體質(zhì) 而言，少有后遺癥，且出現(xiàn)的癥狀消失較快。 半夏體質(zhì)所具有的以上敏感特性，在日常的診療工作或是日 常的生活中，醫(yī)者所能觀察了解到和患者所能反饋表現(xiàn)出來的癥 狀僅是局限在敏感狀態(tài)的這一層面上，或者說在生病時(shí)受外界因 素的刺激而有超過敏感這一層次有輕微的神經(jīng)質(zhì)的癥狀。如果病 情持續(xù)時(shí)間較長或者刺激患者的誘因持續(xù)存在，陸續(xù)會(huì)有一些異 常的感覺癥狀表現(xiàn)出來。半夏體質(zhì)隨著年齡的增長，有體質(zhì)兼見 和轉(zhuǎn)變的因素存在，在患者就診的當(dāng)下并不具備半夏證或不表現(xiàn) 出半夏類方證的情形不鮮見。但這并不影響到對其半夏體質(zhì)的 判定。 除了五官的癥狀，半夏體質(zhì)在病理狀態(tài)下二便、睡眠、精神 狀態(tài)和飲食的異常在不同個(gè)體身上存著兩極分化的現(xiàn)象：既可以 有失眠，又可以有多寐I既可以有便溏次多，又可以有便秘；既 可以有尿頻或尿不禁，又可以有尿閉；既可以有貪食納旺，又可 以有畏食不食厭食；既可以有陽強(qiáng)，又可以有陽痿……在不同時(shí) 相上同一患者也會(huì)出現(xiàn)截然不同的癥狀。但癥狀的相反并不影響 到對其體質(zhì)酌判定，且都有一個(gè)共同的特點(diǎn)，即病情的發(fā)作、加 劇和緩解甚則痊愈與七情、心理有明顯關(guān)系。 黃煌在《張仲景五十味藥證》第二版對半夏所主治感覺異常 樣癥狀，是作如下引中和描述的：“麻木感、冷感、熱感、堵塞 感、重壓感、痛感、癢感、悸動(dòng)感、失去平衡感、恐怖感、音響 感。由感覺異常導(dǎo)致的異常的反射和行為，如惡心、嘔吐、食欲 異常、性欲欲常、語言異常、睡眠異常、情感異常等，都有使用 半夏的可能。”結(jié)合前面我對半夏體質(zhì)敏感特性的闡述，黃煌所 歸納的麻木感等十一項(xiàng)感覺的異常樣癥狀，均可以用體表皮膚感 覺功能和心理的敏感或異常來涵蓋：麻木感、癢感、堵塞感、重 壓感、痛感——觸覺；冷感、熱感——溫度覺；失去平衡感—— 位置覺；恐怖感——可以是多種因素作用于耳鼻口目心身舌其中 一個(gè)或一個(gè)以上器官所引起的心理異常感受；音響感，是幻聽的 其中一種表現(xiàn)形式。食欲異常、語言異常、性欲異常、睡眠異常 和情感異常是在心理異常的前提下出現(xiàn)的其中五種表現(xiàn)形式。 半夏體質(zhì)屬于先天性體質(zhì)類型之一，絕對是與生俱有，非由 體質(zhì)轉(zhuǎn)變可以形成，而且都兼見有其他的體質(zhì)類型。在青少年時(shí) 期或30歲之前所兼見的體質(zhì)以先天性體質(zhì)類型為主，但隨著年 齡增長，體質(zhì)處在動(dòng)態(tài)的變化過程中，半夏體質(zhì)所兼見的其他體 質(zhì)類型必是向其他體質(zhì)類型轉(zhuǎn)化。或是柴胡體質(zhì)向參芪體質(zhì)或黃 芪體質(zhì)轉(zhuǎn)化，或是桂枝體質(zhì)向當(dāng)歸體質(zhì)轉(zhuǎn)化等等。不論如何轉(zhuǎn) 化，半夏體質(zhì)所具有的敏感特性并不會(huì)發(fā)生質(zhì)的更替，僅有量的 增減，受刺激發(fā)生病癥閾值的降低，和半夏證顯與隱的差別。所 以半夏體質(zhì)在不同時(shí)段來診治時(shí)所用方藥不必都是半夏類方或是 要用到半夏，也不是都會(huì)出現(xiàn)半夏證，但其敏感或異常感覺樣特 征則始終如一。關(guān)于半夏體質(zhì)的健康教育處方和診治技巧都是適 合的。 |
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