現代病名的診斷及辨證

　　中醫使用現代病名，在診斷問題上主要是利用現代醫學的指標，但在工作中亦發現并積累了若干中醫四診方而的新內容，其中亦包括一部分脈診在內。在這個過程中，不但豐富發展了現代病名的診斷方法，從某些情況上來看亦對中醫脈學的發展前進具有積極的作用。

　　例如弦脈傳統上有主肝經病之說，而在現代病名中例如肝炎、肝硬化、膽道疾患、高血壓、動脈硬化、癲癇等抽搐的病當然屬于中醫的肝經病，某寫因精神躁怒緊張等所致的有關神經精神方而的疾病當然亦屬于中醫肝經病的范圍之內。對此傳統上只是一個弦脈，再多不過區分一下大小力度兼脈等等，但在今天每一個臨床較有經驗的中醫都會發現并體會到一個高血壓的弦脈它的指感絕對和一個肝炎或肝硬化等病得弦脈不同，這不但在臨床體會上如此，同時亦初步得到客觀方法的證實，例如脈象圖上就表示出，雖然兩者同時具有弦脈的一般特征，但由于它們不是一個疾病，因而還有此各自的波型改變等，另外高血壓與有否動脈硬化以及以上幾類弦脈所主疾病之間亦存在著明顯的區別。大致說高血壓的弦脈它的張力阻力都是增加的，而彈性卻有所減弱，指感是弦而有力的i動脈硬化主要表現是血管彈性差，脈弦而不柔和具有古人所說的“彈指”、“如指彈石”等感覺特征；而一般的如肝病的弦脈多為弦而無力或不甚有力。這可能與這種脈象雖然張力增加而阻力卻并不增加有關，同時血管雖然有緊張的變動但與動脈硬化的出現質上的硬化變化亦不相同，臨床上有經驗的醫生是可以分辨出來的。

　　與此同時，我們還認識到高血壓病（部分兼有動脈硬化）的弦脈由于張力阻力血管彈性等變化的關系，除出現典型弦脈外，在脈圖上可以有“雙峰”、“平頂”、“鈍鋒”、“側峰”、“寬腰”等弦脈的特異圖型，這些都不是在其他疾病的弦脈中所能易于見到的，尤其是后三種可以說是高血壓動脈硬化所獨具的特征，關于血壓的變化，通過診脈原則上是可以清楚的，但由于主客觀等多種因素的影響，盡管脈診能得到儀器所不能取得的多種信息，但用診脈完全取代某些儀器亦并不現實，即以血壓（包括高血壓病）為例，在某些特殊情況下，就有指感有力但它的血壓并不見得高，這些是實證但不是高血壓，反過來說脈很無力但血壓可以是正常的，這些是虛證，但不是低血壓。另外某些高血壓動脈硬化的病人或某些繼發性高血壓的病人，診脈時往往會誤認為無力脈，這是由于脈管變硬彈性減弱，而脈診是通過跳動診察所感知的緣故，因而就易于誤診為是無力的，這些都說明脈診這種方法可以取得大量信息，不是儀器可以取代的和通過儀器簡單的理解和認識的，同時亦說明既經儀器明確可以分析出來的問題（如血壓表之于血壓）亦不是用手指檢查所能完全取代的。

　　當然這些亦還有一個發展的問題。我們認為即或通過提高可以取代亦還有一個方向性的網題，因為一個血壓表的設備很容易，但培養一個指感與血壓表完全相同準確無誤的人就不是一件很容易的事情，將來對這類問題如何對待確有個方向問題，我們認為確應有人在技法上要能達到高、精、深、準的程度，但方向應當是發展客觀化，以利于進一步普及提高和繼續向更高的境界邁進。又如滑脈，古人說是“血旺”，現在證實滑脈確為循環血量增多的脈象，所以兒童青年的正常脈都兼有滑象，在基礎代謝率增高、循環血量增多的某些病人例如甲狀腺機能亢進時會出現較為典型的滑脈，妊娠脈滑亦是同一個道理。另外臨床所見心房纖維性顫動可見到完全不整性質的代脈；主動脈硬化的病人多兼澀脈；一般期外收縮的心律可見結脈；二聯三聯等心律可見定散中止的代脈；頻繁的逸搏或心房纖維性顫動可以出現止不能還的代脈等等，這在心血管疾患中是眾所周知的。

　　還有梅毒性心臟病主動脈瓣膜有狹窄和閉鎖不全，脈象是極典型的澀而兼大的，與脈診有關的“無脈病”無疑對中醫亦是一個新的問題，在過去至多被認為是先天異稟，而現在則了瓣到了無脈亦會是一種疾病。總之脈診對于現代疾病診斷是有意義的，由于我們的經驗還不多，亦沒有很好的進行這方面的專題研究，總結不及時，所以看來內容不多，作用不大，不過如能對此重視起來，堅持研究，探索下去，它的意義還是很大的，不但能增加現代疾病的診斷指標，而且對于發展中醫脈診適應現代化要求、向未來邁進，就不是單純的指感技術問題了。

　　對于辨證，脈診的意義就比診病大得多了。現代醫學面然不講辨證，但引進到中醫方面來以后從中醫的方法角度上予以再認識，它就有了辨證的問題和需要了。對于疾病的認識有這種要求，從治療角度上講亦有這種要求。例如同是高血壓，早中晚期辨證就有所不同，這還能說大體與西醫分期相適應，但中醫對高血壓又有腎虛、肝陽、濕痰乃至氣虛、肝郁、內風、脾虛、相火等等辨證，這就純屬中醫獨具的了。叉如同是感冒，中醫起碼有風寒風熱之分，同為肝炎中醫就有濕熱、肝郁、瘀血、脾虛、腎虛、氣弱等等辨證，同是腦血管意外，中醫既有經絡臟腑之分，又有風火痰虛乃至氣滯、傷食以及五臟六腑諸種見證，經絡血脈不同表現等等，總而言之，現代的病一經中醫引進除對現代的疾病診斷要同時引進其診斷指標外，必然在臨床上賦予中醫的辯證論治內容，這無疑是一種在引進的同時所做的發展。

　　脈診是中醫臨床學的一部分，它亦反映中醫理論和方法，并且是辨證的主要依據，因此脈診在現代疾病病名診斷及其臨床觀察中亦一定會從辨證的角度上賦予新的內容，這亦是脈診在現階段的新進展。以上的這些問題以病名是新的，而從賦予了辨證這個角度上看是個新問題，但是若就其實際內容上看，無論是評脈和辨證仍然是中醫原有的東西，只是進展到諸如高血壓、肺結核、肝炎、腎炎等現代診斷病名上來而已，所以其具體內容和方法就無須在此多加贅述了，只要是通曉中醫學的人理解和使用都是沒有問題的，亦不會不理解和不使用。雖然在實踐中會引起認識上的改變和方法上的發展，但它們都是在實踐上點滴的漸進乃至無意識的推移，是個緩慢的量變過程，而非突變和旗幟鮮明的革新，多數人是不自覺的前進，這種形式和過程是自然而然的，它避免了若干爭論和弊病。下而所要介紹的是一些在使用現代疾病診斷中的一些新的有關證與辨證的問題。

　　中醫的證與辨證問題，無論是單一的證或是復合的“證組”、“證型”在實際臨床使用中都是具有通用于各種疾病或是通用于一部分疾病之中的性質，具體到使用現代疾病診斷中亦有很多這種情況。常見的證如發熱、惡寒、疼痛、口渴等等都是中醫原有的，只要考慮到現代疾病的診斷的病理病位等問題就可以了，可以說兩者基本上是相通的，這亦說明為什么中醫在使用現代疾病診斷時，治病中自然而然的使用并發揮了中醫辨證論治方法的根據與可能性。但是另外在使用現代疾病診斷中病亦有若干表現在證上的新問題，這是由于觀點方法不同，條件不同等原因所形成的。對此合理的解決亦是中醫向現代化前進的一個重要方面和實際工作。例如現代臨床上所診斷的功能性與器質性疾患的根據；解決定性、定量、定位的措施等，有的是具有特異性質的手段，即能夠解決病的問題，有的只能說明其性質、位置等是要由醫生綜合分析考慮才能診斷病的，而這些亦正是像中醫的證的性質。如白細胞的增高、血壓的變化、血沉的增快、心電圖的某些改變，某些儀器對占位性病變的病定等等，都需要再加上其他條件綜合考慮才能診斷是什么病，這就很像是中醫的證候了。在此有很多是各項現代方法包括儀器設備檢查所得出的結果。對此中醫就應當對它們亦有一個從中醫角度的認識與解釋來提供中醫治療上的決策，當然亦就有發展中醫的意義了。

　　中醫對這些問題不探索不前進必然引致不但是診斷就連治療亦只能用西醫的治法或觀點，就是用中藥亦必然導致“廢醫存藥”。所以對這些問題不應回避而是要利用和發展中醫。脈診是中醫重要的診病手段，在這種新的形勢下，脈診應當發展，做起這一方面的合理的一部分工作來。例如傳統上有所謂氣病血病的兩大類分類方法，其中氣病大體上相當于功能性疾病，血病大體上相當于器質性疾患，在此基礎上進一步探索就能找到更多的規律和指標，因為前者脈多變動不居，后者脈多固定不移。定性定量則可以開展客觀方法的研究，以取得較人手診察為客觀的方法和指標，至于定位問題中醫脈診原有的寸關尺分臟腑及《難經》等書的浮沉定位法，雖然屬于此種性質，但具體到現代疾病的定位上來是否合適，有進一步探索的必要。可以理解現代疾病診斷的定位是絕對的，如果正確則通過病理尸檢等則必會得到證實。而中醫的臟腑部位等盡管原有解剖學上的根據，但在發展中受陰陽五行及臨床上其他條件的制約和影響，自成一個體系，它將解剖病理病機及治療上的需要和方法等綜合在一起了。例如久病虛證必然歸之為腎虛，風必及肝，濕則主脾等等，這些就不可能與現代疾病中的解剖部位完全相臺。

　　例如心臟病如出現心衰，往往在辨證上屬于腎虛，而補腎陽、復元氣的藥如參附之類在今天的藥理學上又證實它們有強心的作用。肺心病心衰則為肺腎虛等等，道理亦是類似的。這些例子是很多的，故而從中醫的體系講診斷治療用藥說是腎虛是沒有問題的，但若從對現代疾病的治療上講這些處理仍然是對的，只是在診斷和辨證的定位問題的方法和說法上顯然是有所不同的。故而不可能亦不應該將中醫脈診原封不動地移至現代疾病的定位上來，因為它是中醫體系的產物。在這方面大家還沒有做多少工作，亦無成熟經驗可談，不過可以用原有的分主臟腑法進行有計劃的研究，同時亦可以從古代遍診法上通過經絡的診察來尋找定位方法等，如果工作做得合理亦是會有成效的。當然其結果應當是豐富發展中醫，不應當改造成西醫。

　　在結合現代化驗檢查及其他特殊檢查方面的問題上，亦應對其取得中醫性質的認識，例如目前就已取得不少恢復肝功能、腎功能，消失蛋白尿、升高白細胞、消除肺部等處炎癥及后期陰影、闌尾包塊等等有效的中藥和方劑等。根據這些就會得知有關中醫對其性質亦即辨證一卜的認識，從而亦可以探索到脈象的有關變化而取得有關的指標。例如在肝炎后期或慢性肝炎如脈象出現弦細少力的情況則五味子等補陰藥對恢復肝功能就較好，如出現滑數或滑緩有力等濕熱證脈象，則效果差或不易接受。在肺炎恢復期肺X線陰影不消除如為細澀等脈，使用活血化瘀藥則可在很短時間亦即數日內消失，如為虛大脈就應用補氣藥為主。白細胞偏低病人脈象一般是細弱步力的當用補法，一般病白血球升高多屬炎癥，脈會出現滑數大有力等等，多應使用清法治療，CT檢查腦萎縮的病人脈澀弱則癥狀重，脈弦滑則癥狀輕等等，說明脈診在與現代診查方法的結合使用中對證候的性質可以綜合起來應用以豐富診斷辨證內容。如果能進一步探索系統總結，必然會對中醫使用現代技術和發展中醫診察技術（包括脈診）是會可以做出新的乃至突破性的進展的。另外無可否認現代的這些檢查方法具有它的客觀性的準確性，但亦不窯忽視在中醫對其使用中亦要有個正確的辨證的對待的問題。

　　在某些化驗等指標異常的情況下從中醫的診查方法上應當有再次衡量分析對待的必要。亦就是在中醫治療上既要考慮現代檢查，又要更為重視中醫的檢查，否則不但會失掉中醫立場，更重要的是不能得到正確的認識和理想的結果。就以化驗為例，如同為肝功能不佳，從中醫的脈象上看有的有力有神，胃氣亦好，此種病例療效是好的，反之肝功能的問題雖較佳于前者，但從中醫脈象證候上看非常不好，這類病人療效決不會好。其他急慢性各種疾患大體亦不外乎如此。就是經現代方法確診為癌瘤等不治之證的病例，但如從脈象上看是好的，證候和其他如舌象等方面看是好的，這類病人亦易于接受特殊治療，病情進展亦較慢，或能在某些治療下得以控制，延長壽命，否則其結果是相反的，所以中醫在接受引進現代診斷方法豐富其辨證內窬的時候，既不要“故步自封”，亦不要“失其故步”，面不應失其故步是更重要的。

　　再有就是絕證絕脈問題，在古代，尤其是《內經》時代，脈形處于形成發展時期，方法不統一，經驗還少，當時能治療的病只應當是比后世少而不會是較后世多。基于以上原因，占代脈法對于決死生、定可治是很重要和實際的內容。但時至今日中醫學較古代盡管有了很大的發展，但不能治療和不能認識的病仍然是不少的，這種情況現代醫學亦是一樣，就以癌瘤及其某些血液病、膠原性疾病等而言，仍然是絕證，無論對中西哪種醫學亦是相同的。現代醫學當然有它的檢查確診方法，而中醫對這些病亦不是全無診斷方法和推測意見的。這些病大體上從脈象方面講有以下幾種情況，一是見到無胃氣、無神氣、真臟脈等脈象，一是脈證有顯然不符的絕對矛盾。例如病人高燒或有明顯積聚結腫等實證，而它的脈象反而細微或虛數等等，兩者完全不侔。通過如上的情況再加以分析，絕證絕象亦是非常明顯的。

　　總而言之，現代醫學診為絕證在中醫的方法上一般亦會同樣得出類似的結論，診斷辨證上矛盾激化，有“陰陽離決”的征象，治療上亦給人以無從措手的嚴重局面。當然如果情況略佳亦即從中醫診法上講，絕象不甚顯著，則盡管是不治之證，亦屬于病情尚輕，預后較好，病理可較延長，死期不甚迫促等等，當然亦可能是在中醫尚可設法治療的范圍之內。總面言之在絕證上中醫的診法包括脈法亦是有意義的，并且在某些方面例如在中醫治療上看，脈診等方法是可以匡現代方法之不逮的。

　　中醫的治療是辨證論治，又限于過去客觀檢查方法的限制，所以治療的疾病都是具有明顯證候的。但是隨著科學的發展，對生理病理等的深入了解，于是出現了若干沒有明顯癥狀的疾病，或有一些疾病，臨床上并不都表現出癥狀來，亦即所謂隱性疾患。對于這些疾病中醫在辨證上往往就有困難，例如明顯的在X光片上出現矽肺征象，但病人可以沒有癥狀，連咳嗽都沒有，查尿有明顯改變，但沒有任何泌尿系統癥狀；肝功能不正常亦可以沒有任何消化系統癥狀；對于這些如何辨證，如何治療，對中醫就都是新問題。如果只按西醫觀點給予中醫治療，勢必削弱了中醫的作用和優勢，同時亦很可能得不刊什么好的臨床數果，在這類問題上中醫的脈象、舌苔等檢查往往能解決問題，即以診脈而論，病人證候雖不顯，但疾病確實存在，病人的自身條件的變化亦是客觀存在的，所以脈象確能反映病人體質因素以及對疾病的適應、反應、療能以及需要支持的問題和不平衡的狀態等等，根據這些再結合對不顯癥狀或隱性疾病的問題的性質病位等，全盤考虛，從中醫中藥等方面決定對策，這樣就主動得多了。既發展了中醫的診斷辨證治療的優勢，又使引進的新東西為我所用，做出對臨床治療有利無弊的工作。通過經驗的積累，逐步上升為理論，其意義就更大了。

　　故而在現代的無癥狀的若干臨床疾病上，要解決治療問題亦即是辨證問題，脈診是一種重要的方法。在這一方面大家都做過不少的工作，在引起重視和進一步探索中是會出現更大的進展的。現代疾病引進到中醫中來，亦是歷史發展的趨勢，在目前已經是個無可改變的事實了，但它與中醫還有某些不適應，它的若干檢查指標等亦還不能一下子就與辨證論治結合為一體，這當然需要在實踐中逐步解決。而中醫原有的辨證論治方法在這類新問題的面前亦有一個需要前進發展的課題。具體到脈診上，由于它不是證候癥狀，面是辨析證候性質的方法和指標，所以在對現代疾病診療，尤其是在解決辨證以確定中醫治療原則及方法等方面，具有重要的意義。在利用現代方法做客觀化研究等工作取得明顯成效后，脈診會更顯示其重要性，這不但可以引起脈學的前進和發展，亦會引起中醫學的前進和發展。

　　脈診在現代病名診療中是有意義的，在目前條件下它有意義，從發展上看將來的意義更會重大。