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從麻黃附子甘草湯證看少陰病本質 □ 北京中醫藥大學 馬家駒 麻黃附子甘草湯出自《傷寒論》第302條，曰：少陰病，得之二三日，麻黃附子甘草湯微發汗。以二三日無證，故微發汗也。 麻黃附子甘草湯一般認為是太少兩感，為少陰兼表之證。即外有太陽表邪，里有少陰陽虛。而胡希恕先生及馮世綸教授則認為麻黃附子甘草湯為少陰病的本方。這里雖然都是少陰，但二者含義不同，前者少陰涉及臟腑概念，指的是少陰腎，而后者少陰的實質在八綱看來是表陰證，不涉及臟腑概念。哪種說法更貼近臨床，筆者試做探討如下。
證的確立，依賴于病位和病性的確立，如經緯相交方能確定坐標一般。六經來自八綱，與八綱密不可分。八綱者，陰陽、表里、寒熱、虛實。其中陰陽為八綱辨證之總綱，表里為病位，實、熱為陽，虛、寒為陰。凡是人體功能亢奮者，皆屬于陽證，而功能沉衰者屬于陰證。在同一病位可以分陰陽，如里證，可分陰陽，同樣表證、半表半里亦可分陰陽。 邪氣侵襲人體，在表證范疇中，因邪正力量的不同，導致出現有陽證、陰證的不同反應。正如《傷寒論》所曰：病有發熱惡寒者，發于陽也；無熱惡寒者，發于陰也。發熱惡寒，因正氣能與邪氣相爭，故機體功能相對亢奮，屬于病位在表的陽證、實證、熱證，簡稱表陽實熱證；而無熱惡寒者，因正氣不足等原因導致不能與邪氣相爭，故屬于病位在表的陰證、虛證、寒證，因虛證、寒證屬于陰證范疇，故可稱為表陰虛寒證。即表陽證、表陰證。
表證有表實熱證（表陽證），亦有表虛寒證（表陰證）。有表當解表，表陽證者，正邪斗爭劇烈，邪盛正不衰，所以可以直接用麻黃、桂枝等發汗解表即可，如太陽病麻黃湯證可以一汗而解；而表陰證由于機能沉衰，正氣不足不能與邪抗爭，故無熱惡寒，甚則因“血弱氣盡腠理開，邪氣因入”而使表證入里傳變。臨床此類多見于年老體衰之人外感。平人外感可辛溫解表一汗而解，但陽氣不足、機能沉衰的患者外感，即表證而陷入陰證，即表陰證，則不能單純辛溫發汗解表，當配入強壯作用的藥物以扶正祛邪、解表兼以溫陽，即強壯溫陽發汗解表。類似的思路，后世有益氣解表、養血解表、滋陰解表等。但溫陽解表之法，始于仲景。 總之，表證當治以汗法，但表陰證即在表的虛寒證，需要溫陽解表。
麻黃附子甘草湯為可以認為是麻黃甘草湯合附子甘草湯而成。從病性來看，附子甘草辛甘化陽，治療虛寒證。從病位來看，麻黃、甘草辛溫解表發汗，治療表證，可見病位在表。但附子、甘草溫陽，溫助表陽？溫助里陽？因以附子甘草為底方的四逆湯溫中救逆深入人心，似乎附子、甘草是溫助里陽，病位在里。以方測證來看，該方病性為虛寒的陰證較為統一，但病位在表在里則說法不一，認為麻黃附子甘草湯有里證的緣由在于附子甘草可溫助里陽。 在《傷寒論》中，仲景常用的溫陽藥物有附子、干姜。附子不僅可以用于里證，亦可以用于表證。里證虛寒的，仲景多用干姜溫陽，而用于解表方劑的溫陽之品卻是附子。因附子辛溫，能通達上下，可升可降，可表可里。正如王好古曰：其性走而不守，非若干姜止而不行。而究其原因，在于附子走而不守，通行十二經，無所不至。從《傷寒論》中附子的應用可見，附子既可以配伍里藥溫壯里陽，亦可配伍表藥以溫助表陽。所以，麻黃附子甘草湯的病位，不一定是里證。
從臨床來看，外感風寒暑濕燥火六淫邪氣，感受何種邪氣，是由人體感受邪氣發病后的臨床表現而反推出來的病因。如從發熱惡寒、身疼痛、不汗出、脈浮緊，我們推斷感受了風寒邪氣，如從發熱微惡寒、口微渴、舌邊尖紅，我們推斷感受了風熱邪氣。中氣實則病在陽明，中氣虛則病在太陰。外感、內傷互相影響。感受何種邪氣，是從臨床表現推斷而來，而臨床表現取決于正邪斗爭的結果。外感疾病往往存在內傷基礎，如素體虛寒的患者容易感受寒邪，素體內熱的患者容易感受溫熱邪氣，素體內濕患者容易感受濕邪，即內外合邪學說。 因此，臨床上素體陽氣不足的患者，如老年患者、平素陽氣不足的患者等，感受表邪后，正邪交爭于表，邪氣激發正氣抗邪，此時陽氣不足的一面表現出來，從而出現了表證兼有陽虛。此時從理論上可以說是單純表證，也可以說是表里合病（表證合并里陽虛）。似乎二者解釋皆可接受。 從病位來看，麻黃附子甘草湯的病性明確為虛寒證，但病位有兩種可能，一者為單純表證，二者為表里合病，即太少兩感，少陰兼表。醫學講究一元論，即能用簡單的解釋就不用復雜的解釋。所以認為麻黃附子甘草湯為單純表證要比表里合病更有助于臨床思路的把握。 若謂表里合病，何謂里？附子甘草湯溫陽，若病位在里，則溫里陽，當屬太陰病。而太陰病提綱條文：“太陰之為病，腹滿而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛。”又如：“下利清谷不止，身疼痛者，急當救里”。都表明里虛寒證當有便溏、嘔吐、腹滿而痛等胃腸功能的改變。 外感初起，正邪交爭于表，邪氣尚未由表入里，尚未波及到里，只要尚未影響到胃腸功能的改變，沒有出現便溏、腹痛等里陽虛證，即可以認為無里證而是單純表證。因有表陽虛弱，所以用附子甘草溫陽解表，而非用來溫助里陽。 “少陰病，得之二三日”，屬于表證初起，邪尚在表，未由表入里。所以“二三日無證”，“無證”當為無里證之意。正因為無里證，邪尚在表，所以“故微發汗也”。表明麻黃附子甘草湯病位在表，因其微發汗的治法屬于表證的治法。正因為如此，所以《金匱玉函經》和《注解傷寒論》均為“無里證”。 因此麻黃附子甘草湯為表陰證，要比太少兩感（表里合病）的解釋更貼切臨床。當然，若表證而出現了便溏、腹痛、嘔吐等太陰里虛寒證，則為表里合病。
方中麻黃甘草辛溫發汗解表，附子甘草溫助表陽，合起來是溫陽解表的方劑。也可認為是麻黃甘草湯加入附子，是麻黃甘草湯陷于陰證者，加入附子強壯溫陽。故麻黃附子甘草湯為溫陽解表之劑，屬于在表的陰證。 桂枝湯、麻黃湯為太陽病辛溫發汗的代表方，而與此相對應的是，仲景亦有強壯溫陽解表的桂枝加附子湯、麻黃附子甘草湯。雖同屬于表劑、表證，但不同的是后者較前者加入了強壯作用的附子，振奮機能沉衰，故屬于強壯解表作用，故前者屬表陽（實、熱）證，即太陽病；后則屬表陰（虛、寒）證，即少陰病。 麻黃附子甘草湯與桂枝加附子湯相比，前者以麻黃、甘草解表，適用于表實無汗的表陰證；后者以桂枝湯調和營衛，適用于相對表虛有寒的表陰證。 可見，表陰證者，因機能沉衰，故解表劑中加入溫陽強壯的附子，陽證則不需加入。
如胡希恕醫案：許某，男，47歲，初診日期1978年5月4口：感冒2天，右頭痛，自覺無精神，兩手逆冷，無汗惡寒，口中和，不思飲，舌質淡，舌苔薄白，脈沉細，咽紅濾泡增生多。此屬虛寒表證，治以溫陽解表，與麻黃附子甘草加川芎湯：麻黃三錢，制附子三錢，炙甘草二錢，川芎三錢。結果：上藥服一煎，微汗出，頭痛解。未再服藥，調養兩日，精神如常。 該案中，無汗惡寒、頭痛為表證，當辛溫發汗以解表。雖然病位在表卻已陷于陰證，如兩手逆冷、無精神、舌質淡而脈沉細，均提示陽氣不足、機能沉衰，屬于表陰證，當溫陽強壯以解表，故胡希恕先生治以麻黃附子甘草湯，同時因頭痛明顯，加入川芎以增強療效。本案為表陰證，若不溫陽解表，怎能收到經方“一劑知兩劑已”的療效？因此臨床上表陰證的治療需要引起我們的重視。
《傷寒論》中表陽證太陽病治法為辛溫發汗解表，主要分為麻黃湯類方和桂枝湯類方，麻黃湯的底方是麻黃、甘草，桂枝湯的底方是桂枝、甘草。因此表陰證的治方是以桂枝加附子湯、麻黃附子甘草湯為代表，治法為溫陽強壯解表。 胡希恕先生所謂六經之名皆可廢。因此認識六經在于認識六經的實質。按照病位病性來解讀，少陰病為病位在表的陰證，即表陰（虛寒）證。而非通常所謂的太少兩感（表里合病）。 總之，對于表陰證，即臨床常見的外感而伴有機能沉衰之表現者，即可在解表劑中加入溫陽強壯之品，如附子等，以達到溫陽解表的作用。 |
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