肩周炎的中醫診療方案

二、病因病機  中醫病因病機：祖國醫學認為本病的發生因體虛、勞損、風寒侵襲肩部，使經氣不利所致，肩部感受風寒，阻痹氣血，或勞作過度、外傷，損及經脈，氣滯血瘀，或年老氣血不足，筋骨失養，皆可使肩部脈絡氣血不利，不通則痛。故氣血虛損，血不榮筋為內因，風寒濕邪侵襲為外因。  肩部主要歸手三陽所主，內外因素導致肩部經絡阻滯不通或失養，是本病的主要病機。 
西醫病因病理：肩周炎病因不十分清楚，一般認為與下列因素有關：①肩部軟組織的退變：如肩峰下滑囊炎、岡上肌腱炎、肱二頭肌長頭腱鞘炎等。退變使肩周組織充血、水腫、肥厚，組織缺乏彈性，而限制了盂肱關節的活動。②肩部創傷：如肩部骨折、脫位及軟組織損傷，一方面肩部軟組織損傷出血，另一方面由于治療的需要，又必須做較長時間的肩部固定，使肩部組織產生炎癥，形成粘連。③長期勞損：可造成肩部軟組織的慢性損傷，又可加速其退變。④內分泌紊亂：此類病人大多發生于更年期，由于內分泌紊亂，可引起肩周組織充血、腫脹，加重病變的進展。⑤感受風寒：寒冷的刺激亦可加劇肩周的無菌性炎癥過程。肩周炎的發生是以上因素綜合作用的結果。

  病理 肩周炎的病理變化比較復雜、廣泛，主要表現在以下幾個方面：①盂肱關節囊纖維層退變、硬化、收縮，滑膜層肥厚，從盂肱關節造影可以說明關節容積減小，手術探查亦可發現關節囊收縮，下部皺襞閉鎖。②喙肱韌帶、肩胛下肌腱變成粗而短縮的索條，妨礙肱骨的外旋活動。②肌腱袖短縮，把肱骨頭與肩胛盂緊拉在一起，使肱骨頭的旋轉活動受限。④關節囊滑膜粘連在相對應的骨骼上，使肱骨外展受限。⑤肩峰下滑囊閉鎖，將肌腱袖粘連于肩峰下面，使肩外展受限。⑥肱二頭肌長頭腱與結節間溝粘連，影響肩部活動。肩周炎病理變化是一個由輕到重，由局部到廣泛的漸進性過程。早期主要發生在關節囊，表現為關節囊收縮、硬化；在后期則波及到關節囊以外的軟組織，呈現出普遍的膠元纖維的退行性變，使組織失去彈性、硬化和短縮。 

三、診斷標準

1、中醫診斷依據： 

１．多見于50歲左右的中年人或老年人，女多于男。左肩多于右肩。常于肩部受寒后發病。

 ２．肩部疼痛，漸進性加重，晝輕夜重，并可向頸、耳、肩胛及前臂和手放射。肩關節上舉，后伸時疼痛加劇，肩部活動受限，嚴重者不能做穿衣、梳頭、洗臉等動作。 

 ３．肩部腫脹不明顯，肩關節周圍有廣泛性壓痛，日久可見肩部肌肉萎縮。

 2中醫辯證分型：  中醫認為年老體衰，肝腎不足、氣血虛損，筋骨失于濡養，加之長期勞累，又因肩部露臥受涼，寒凝筋膜而致。日久則筋脈粘連，不能活動。故氣血虛損，血不榮筋為內因，風寒濕邪侵襲為外因。 

分型有： 

１．風寒濕阻證：肩關節冷痛，活動受限，患處沉重，遇寒痛增，得溫痛減，舌質淡紅，苔薄白，脈沉緊。 

 ２．血虛寒凝證：肩關節冷痛，得溫痛減，遇寒加重，肩部活動受限，頭暈眼花，面色淡白，舌質淡，苔薄白，脈沉遲細。 

３．瘀血阻絡證：肩關節刺痛固定，疼痛拒按，入夜尤甚，活動受限，舌質紫暗，苔薄白，脈澀  。

西醫診斷依據：

  1.多為中年人或老年人，多繼發于肱二頭肌腱鞘炎，或上肢外傷。

 2.肩部疼痛：開始時較輕，以后逐漸加重，晝輕夜重，不能睡于患側。疼痛可向頸、耳、肩胛、前臂和手放射。 

 3.肩部活動受限：以上臂外展、內旋、外旋為明顯，嚴重者不能做穿衣、梳頭、洗臉等動作。  4.體征：肩部腫脹不顯，肩前、肩后、肩峰下三角肌止點處有壓痛，以結節間溝處為明顯；可見三角肌萎縮；肩關節的活動范圍受限，特別是外展、上舉、外旋和內旋。 

 5.X線檢查：常規攝片無特殊發現，后期可見肩部骨質疏松，無骨質破壞，可在肩峰下見到鈣化陰影 

四、辯證施治

 ①中藥分型論治 

１．風寒濕阻證：肩關節冷痛，活動受限，患處沉重，遇寒痛增，得溫痛減，舌質淡紅，苔薄白，脈沉緊。  治法：祛風除濕，溫經通絡。  方藥：風邪偏勝者，用川羌防風湯加減；寒邪偏勝者，用麻桂溫經湯加減；濕邪偏勝者，用薏苡仁湯加減；邪從熱化者，用白虎加桂枝湯加減。 

２．血虛寒凝證：肩關節冷痛，得溫痛減，遇寒加重，肩部活動受限，頭暈眼花，面色淡白，舌質淡，苔薄白，脈沉遲細。

治法：益氣通絡，調和營衛。 

方藥：黃芪桂枝五物湯加減。黃芪20g桂枝10g白芍15g甘草6g麻黃10g肩關節疼痛甚者加白芷、乳香、沒藥各10g 

３．瘀血阻絡證：肩關節刺痛固定，疼痛拒按，入夜尤甚，活動受限，舌質紫暗，苔薄白，脈澀。 

 治法：舒筋通絡，活血祛瘀。 

方藥：血府逐瘀湯加減。生地10g桃仁10g紅花10g川芎10g牛膝10g柴胡10g桔梗10g枳實10g甘草6g疼痛甚者加丹參、乳香、沒藥各10g、細辛6g 

②手法治療：  推拿按摩 慢性期可用推拿按摩手法。患者正坐，術者用右手的拇食中三指對握三角肌，作垂直于肌纖維走行方向的撥動5～6次；再撥動痛點附近的岡上肌、胸肌各5～6次；然后按摩肩前、肩后、肩外側；繼之，術者左手扶住肩部，右手握腕部，作牽拉、抖動、旋轉活動；最后幫助患者作外展、上舉、內收、前屈、后伸等動作。施行以上手法時，會引起不同程度的疼痛，要注意用力適度，以患者能忍受為宜。隔日治療一次，10次為一療程。主要是通過被動運動，使粘連松解，增加運動范圍。若經以上治療無效，可在全麻下進行手法松解。方法是在硫賁妥鈉靜脈麻醉后，術者一手按住肩部，另一手握住上臂，使肱骨頭內外旋轉，然后慢慢外展肩關節。整個過程中可感到肩關節粘連撕開聲。手法由輕到重，反復多次。直至肩關節達到正常活動范圍。操作中手法要輕，禁用暴力以防造成肩部骨折或脫位。手法完畢后，行關節腔穿刺，抽出關節內積血，并注入1％奴佛卡因10ml加醋酸氫化可的松25mg，術后三角巾懸吊上肢，第二天即開始肩部活動練習、約持續2～3個月。   

③針灸療法  治法：通經活血，祛風止痛。以局部阿是穴及手陽明、手少陽、手太陽經穴為主。 

主穴：肩髃    肩髎    肩貞    肩前    阿是穴 

配穴：手太陽經證者加后溪；手陽明經證者加合谷；手少陽經證者加外觀。外邪內侵者加合谷、風池；氣滯血瘀者加內關、膈腧；氣血虛弱者加足三里、氣海。 

方義：肩髃、肩髎、肩貞分別為手陽明經、手少陽經、手太陽經穴，加阿是穴和奇穴肩前，均為局部選穴，可疏通肩部經絡氣血，活血祛風而止痛。 

五、西醫治療原則 

初期對疼痛較甚者，宜增加局部組織痛閾，改善局部血液循環，加速滲出的吸收和排泄，促進病變組織的修復；后期以改善肩關節活動為主，松解關節粘連，加大關節活動度，滑利關節，促進關節功能的修復。

六、其他療法  練功療法：

1、爬墻鍛煉：使患者患側單手沿墻向上摸高爬動，使患肢盡量上舉，然后再緩慢向下回到原處，反復鍛煉，以解除粘連。 

2、環轉運動：患者站立，單臂或雙臂由前向后數次，再由后向前數次，反復進行，做環轉活動。 

3、雙手向后背伸：由健手拉住患肢腕部，逐漸向上提拉，反復進行。

 4、外旋鍛煉：背部緊靠墻壁而立，上臂緊貼身體兩側，屈肘90度握拳，做肩關節外旋動作，幅度逐漸增大，至最大活動范圍，反復進行。  此外還有小針刀療法、刺血拔罐療法等。

七、辯證施護  肩關節疼痛減緩，腫脹消失后，應在醫生指導下堅持關節功能鍛煉。肩部注意保暖。 

八、療效判定  1.治愈：肩部疼痛消失，肩關節活動恢復正常。  2.好轉：肩部疼痛基本消失，肩關節活動基本恢復正常。 3.有效：肩部疼痛有所減輕，肩關節活動有所改善。 4.無效：肩部疼痛、肩關節活動受限無改善。