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三、脾 上一節我們講到肺的主要生理功能，這一節我們接著往下講，講脾的生理功能。 脾的第一個生理功能叫脾主運化，運即是轉運、輸送，化有消化、吸收的含義。所謂脾主運化是指脾具有將水谷化為精微，并將精微物質吸收、轉輸至全身各臟腑組織的作用。這個定義包括兩個要素，一、將水谷轉化為精微；二、吸收精微并轉輸到全身各臟腑組織的作用。脾主運化的功能可以分為運化水谷和運化水液。我們首先講它的運化水谷的功能，什么叫做水谷？水谷泛指各種飲食物，所謂運化水谷是指脾對飲食物的消化吸收和對水谷精微的轉輸作用。脾運化水谷的具體作用，飲食水谷經口攝入以后，經過胃的受納和腐熟作用，在此基礎上靠脾的運化作用，將水谷化為精微，通過脾的升清、轉輸和溫煦作用完成化和運的過程，化是指將水谷轉化為精微，脾將水谷轉化為精微，具體的地點是在小腸，為什么在小腸？我們后面在講六腑的時候再進一步講，在完成了在把水谷化為精微之后，通過它的轉輸作用——運，吸收并轉輸水谷精微，將精微物質通過脾的升清作用，上輸給心肺化為氣血而后輸布全身，這就是脾運化水谷的具體機制和作用。通過脾運化水谷的作用和機制，我們由此可以得出兩個結論來：一、脾為后天之本；二、脾為氣血生化之源。這是中醫學著名的兩個原理，脾為后天之本，為氣血生化之源，這兩個原理就是根據脾主運化的功能推理出來的。第一、我們講脾為后天之本，這個原理涉及到的概念：一、脾；二、后天；三、水谷精微；四、氣血。通過這些概念經過邏輯推理后得出的結論為后天之本。我們來看中醫學是怎樣推理得出這個結論的呢？首先，我們（看）后天，后天是指人從出生之后到死亡這一段生命歷程。人出生以后，必須攝取食物，通過食物轉化為精微，由水谷精微轉化為生命必須的物質氣和血，這是第一。第一點講的就是后天必須有充足的營養物質維持著正常的生命活動。這里面涉及到兩個概念，一個是精微，一個是氣血。精微是指水谷精微。后天，他生存的必要條件：一、要有水谷；二、水谷必須轉化為精微；三、精微轉化為氣血，才能構成有生命活動的物質基礎。二、脾主運化，水谷只有通過脾的運化作用才能轉化成精微。在脾運化功能正常的情況下，水谷不斷地轉化為精微，為化生生命的基本物質——氣血提供了充足的物質基礎以維持后天的生命歷程。第三、將水谷化為精微，這個過程是由脾來完成的。就這個意義講，脾稱之為后天之本。這就是中醫學一個著名的原理，脾為后天之本。這樣一個原理不僅有它的理論意義，而且有它重要的實踐意義。我們前面在講緒論的時候，講到了李東垣稱之為補土派，也叫補脾派，他有一個著名的著作叫做《脾胃論》，強調“脾胃一傷，百病由生”。那么脾為后天之本，在后天的生命歷程當中，脾在維持正常的生命過程中具有舉足輕重的作用。脾的功能一旦異常，就會使后天的生命歷程從正常過程轉化為異常過程，就是說從生理轉化為病理。正因為這樣，李東垣才提出來“脾胃一傷，百病由生”的著名論斷。這一原理對指導我們在臨床實踐、養生、防病、治療疾病具有重大的指導意義。比如，現在我們正在研究如何運用中醫中藥來延緩衰老，期望人們能夠永保青春。調理脾胃，從古到今，都是一個重要的延緩衰老的手段，它的根本原因，脾為后天之本。第一個問題講脾為后天之本這樣一個原理是怎樣得出來的。第二個原理脾為氣血生化之源。論證這樣一個命題，論證這樣一個原理，它所涉及到的概念，中醫學的基本概念：一、氣血；二、源，就是源泉；三、水谷、精微；四、脾。中醫學是通過這些概念，通過推理得出脾為氣血生化之源這樣一個判斷。第一、氣血，中醫學認為氣血是維持生命活動的兩大物質，基本物質。也就是說人要想維持正常的生命活動，必須有充足的氣血作為物質基礎。二、中醫學認為水谷精微是化生氣血的主要物質來源。第三、水谷精微轉化為氣血。水谷轉化為精微是通過脾的運化功能來完成的，因此得出結論，脾為氣血生化之源。這兩個命題或者說這兩個原理，它們使用共同的概念，它的根據：一、最根本的就是脾主運化的功能。在這個條件下，前提下，涉及到水谷、精微、氣血、后天這樣幾個概念。中醫學應用中醫的科學概念，按照中醫學的思維邏輯，推斷出來這樣的結論。脾為氣血生化之源這樣一個原理，不僅有重要的理論意義，它的理論意義在于中醫強調脾在化生生命物質當中的重要作用。氣血化生匱乏，中醫在治療上首先想到是脾。這就是脾為氣血生化之源的重要實踐意義。 下面我們講脾主運化水液。運化水液，又稱運化水濕。什么叫做運化水液？脾主運化水液就是指脾對水液代謝的調節作用。換言之，就是脾調節水液代謝的作用。脾運化水液和運化水谷是同時進行的。為了學習方便，我們分別講運化水谷的作用機制、過程，講運化水液的作用、機制和過程，兩者是同時進行的。脾運化水谷、運化水液的具體機制、過程是什么呢？大家看這個示意圖，這里面的水飲是飲食物的同義詞，就是水。飲和水，我們喝的飲料，水液進入胃以后，經過胃的受納腐熟，將飲食物當中的水飲轉輸，運輸到脾。換句話說，脾接受了由胃傳送來的，經過胃初步消化的水飲，通過它的轉輸作用，將有用部分的水液，我們可以稱之為清。在這里面講水液的清濁，清是指對機體有用這一部分的水液，我們稱之為津液，通過脾的升清轉輸作用上輸于肺，而后通過肺主行水的作用來敷布全身經脈系統。脾到肺這是它第一個機制，通過脾的升清作用、轉輸作用，將經過脾的運化以后，這個水液，這個水濕，將其有用那部分，我們稱之為清，有營養作用的部分，通過它的升清轉輸作用上輸給心肺，上輸給肺，脾的作用到此結束。由肺主行水的作用，那是我們上一節講肺主行水是靠肺發揮它的作用，通過它的機制來進行調節。這是第一。它的機制，第二、通過脾的轉輸作用，在它運化以后，那個水液，經過運化的水液，其中有一部分是暫時不能為機體所利用的，我們稱之為水液的代謝產物。如果說清是有用的，那我們這里稱這部分代謝產物暫時不能對機體被利用的，無用的，與有用的那個清相比較而言，我們可以稱這部分水液叫做濁。這部分水液通過脾的轉輸作用，通過三焦的水道，這又一次提到水道，脾到肺也要通過水道作用，脾到腎也要通過水道作用，也就是說省略了三焦水道這個概念，這里面包含了水道的概念，省略了這個，那就是脾通過它的轉輸作用，將經過它代謝以后暫時不能被機體利用的代謝產物稱之為濁，下輸到腎。到此結束它的功能。至于說通過腎的氣化作用，促進膀胱的氣化作用，將這部分產物轉化為尿液排出體外，維持機體內外水液代謝的平衡，那是腎和膀胱的作用。脾的作用過程和機制，就在于它接受了胃所傳輸給它的水液，經過運化以后分為清和濁，清通過它轉輸升清作用上輸于肺，到此結束；濁，通過它的轉輸作用下輸于腎，到此結束。那么脾在水液代謝過程中相當于一個樞紐，上至上焦的肺，下至下焦的腎。這就是脾調節水液代謝的過程和機制。這樣一個理論，一、它回答了脾為什么能夠調節水液代謝，就是說脾在水液代謝的機制和過程。第二、它回答了脾在水液代謝當中的重要作用，起個樞紐作用。現在我們講到肺為水之上源，現在講脾主運化水液，我們下一節還要講腎對水液代謝中的作用。如果說，它在中醫理論里面說，肺是在上焦，脾是在中焦，腎是在下焦。那么脾在上、中、下三焦，它居中焦，稱為連接上下的樞紐。就這個意義講，中醫文獻稱在水液代謝過程中脾為中流砥柱，這一個理論在指導臨床實踐，中醫學在治療水液代謝異常，水濕痰飲水腫這一類疾病，就是水液代謝異常所引起的各種各樣的病理變化。治脾，健脾燥濕，治脾，治療方法有健脾燥濕，是治療水液代謝失常的一個重要手段。 第二個，脾的第二個生理功能，脾能夠生血統血。第一、脾生血，脾生血是脾具有化生血液的作用。為什么脾能夠化生血液呢？它是由它的機制——由脾運化功能所決定的。血液，血氣，氣血，它的主要物質基礎是水谷精微。水谷精微是由水谷化生而來的，脾通過運化水谷的功能，將水谷轉化為精微，為血液的生成提供充足的物質來源，就這個意義講，脾具有生血作用，具體的生血機制，脾化生血液的機制，是脾將水谷精微上輸至心肺，由心肺化赤而為血。因此中醫文獻稱，說血液源源而來，化生于脾。也就是說脾是化生血液的重要源泉，是指脾通過運化水谷精微，為氣血的化生，為血的化生提供源源不斷的物質基礎。這一個理論來說明脾在化生血液過程中的重要作用。在實踐上中醫認識脾化生不足的病理變化和治療血液不足的疾病，補脾是一個重要的手段，它的理論依據就是脾能夠生血。 脾不僅能夠生血而且還能夠統血。第二個功能，脾統血。脾統血是指脾統攝血液，在脈管中正常運行的作用。古書把這個功能叫做脾能攝血。中醫學認為脾所以能夠統血，它的作用機制是脾氣的固攝作用。至于說氣對血的固攝作用，我們將來在氣血津液這一章要進一步講。這里面涉及到氣本身的功能之一，它有固攝作用。那么它的機制是通過脾氣的固攝作用來完成的。在理論上這一功能解釋了脾是參與血液運行的調節。我們前面講了血液運行的三個基本條件：一、心氣充沛——心的陽氣充沛；二、血液充盈；三、脈道通利。脾統攝血液，它涉及到了保證血液正常運行的條件。其中，一、保證脈道通利，一是保證脈道完好無損，使血液不溢于脈外。脾統攝血液，另外還有一個含義，通過它的生血作用保證血液充盈。它在血液的運行過程中，它參與了這樣一個過程。它在實踐上對于出血性疾患的治療具有重要的意義。那么脾不能夠統血，病理狀態下，我們稱脾的統血功能失常，用一個高度概括的語言叫做脾不統血。脾不能統血就會出現血液溢于脈外，出現各種各樣的出血性病理改變。一般說來，脾不統血所表現的出血性病理改變，多為慢性的出血性改變，少有急性出血性改變。它出血的特點：一、慢性的；二、量少。特殊情況下才會出現出血量多，表現急。在那個時候就不叫脾不統血，將來我們在病理上還進一步講，還有另外的概念來表述。這就是脾生血的功能，脾統血的功能，它的理論意義，它的實踐意義。我們上面講，回答為什么說脾能夠生血，為什么說脾能統血。生血和統血都是在脾主運化的基礎上所產生的。 第三、脾的功能有脾主升清，脾主升清這樣一個概念，在現行中醫理論中講臟象學說的時候，兩種處理方法，我們昨天講肺的宣發肅降功能提到，一、這個概念把它定為生理功能概念。二、把它定為生理特性的概念。在我們這本教材里面，仍然是延續五版教材的傳統，把它定為生理功能概念。何為升呢？升有上升、升舉的意思。清是指輕清的精微物質。到此為止，我們多次提到清濁的概念，在不同的語境下有不同的意義。講氣的清濁，輕清之氣，有上升趨勢這樣的氣，我們稱為清。那么有沉降、向下作用趨勢的氣，為濁。從氣的運動趨勢來說，我們稱這個清濁是氣分的清濁。我們上面又講到人體的水液，經過脾的運化以后化生為有用的部分，也代謝出無用的部分。在水液代謝中有用和暫時不能利用這一部分，有用的就稱之為水液的清，暫時不能利用的代謝產物我們就把它稱之為水液之濁。再一次告訴我們理解清濁這個概念要充分的考察它的語言環境來界定這個清濁的內涵。在這里面的清是從脾運化水谷精微定義來說，是指脾所運化的精微物質。那么脾怎樣升清的呢？也就是說它的升清作用到底發生了什么作用呢？一、是將脾所運化的水谷精微，通過轉輸作用上輸到心肺，通過心肺化生氣血營養全身。實際上它的升清作用只在于將水谷精微上輸心肺。由心肺作用以后，化生氣血來敷布到全身。講到升清這個過程就是將水谷精微上輸到心肺。至于說通過轉輸作用到達全身，不僅僅是靠脾這一個作用。它經過心肺化生氣血以后，就涉及到心和肺的作用，不僅僅是脾本身的作用。這是第一個作用，升清作用。第二、脾通過升清作用維持人體內臟位置的相對穩定，這是一個重要的題目，也是我們學習這一節里面一個難點。人體內臟位置的恒定，中醫學從氣機學說來說，這樣來認識；一、氣機，通過學習它的升降出入作用，五臟系統的氣機都各自維持正常的升降出入，才能保證人體各臟腑的位置相對恒定，這是第一。第二、中醫的氣機學說認為，上焦、中焦、下焦，就五臟系統來說，氣機的運動形式雖然各有升降出入，但是它們之間相比較而言各有側重。它的一般規律是：在上者宜降，就是上焦心肺，它的氣機升降的作用，雖然它本身有升有降，它的主要趨勢應該向下。而在下焦肝腎，說在下者宜升，就是說在下的臟器，它的氣機升降的趨勢，應該是以升為主。那么中焦的呢？中醫學認為，脾胃居中焦，能升能降，在中焦的臟腑既有升也有降，那么脾胃，中焦的脾胃能升能降才能保證上焦的臟腑下，下焦臟腑升，維持機體五臟系統正常的上下升降出入動態平衡。這是中醫從氣機學說，提到了一個氣機學說，就講升降出入，這已經反復講了幾次了。氣機運動形式，從臟腑的氣機運動形式來考察，它們在什么狀態下才能夠正常呢？生理功能正常呢？只有在上、中、下三焦所屬的臟腑它們維持各自的本身升降出入，處于和諧狀態。二、臟腑之間上、下，上焦、中焦、下焦之間的升降出入也必須維持和諧狀態。在這種狀態下，一、意味著五臟系統的生理功能正常。二、意味著就人體臟腑的位置而言，意味著它們位置相對恒定。為什么說脾主升清，特別強調它維持人體內臟位置相對恒定呢？剛才我們講脾胃居中焦，它能上能下，這里面講是脾氣要升，因此有脾氣主升這樣一個原理。胃和脾相比較而言，胃宜降，就是脾和胃的升和降構成一對矛盾，脾胃就氣機的運動形式升降而言，構成了一升一降，那么用陰陽學說來解釋，既相互對立，又要互根，兩者維持和諧狀態。說明什么呢？一、脾胃的功能正常。二、脾胃的位置恒定。脾胃的位置恒定，居中它才能成為樞紐，使在上者宜降，在下者宜升，保證全身五臟系統氣機升降運動正常，從而維持人體內臟位置的相對恒定。從這個原理，這個功能，它的理論依據是根據中醫的氣機學說而來，這是從五臟系統氣機運動的狀態，升降出入的關系來論述的。這一個原理，我們將來在講氣血津液的時候，在進一步講氣機的概念、氣機運動形式的時候還要進一步論述，在此同學們只要作一般了解可以。那么抓住它一個重點，強調是脾升和胃降構成一個和諧的矛盾，是升降的統一體，意味著脾才能正常的升。脾正常的升就是維持人體內臟位置相對恒定的一個重要機制。就這個意義講脾氣主升，抓住這一個命題的基本機制就可以了，從這樣來理解。它有什么實踐意義呢？脾氣主升這一個原理和脾主升清作用這樣一個原理。它有什么實踐意義呢？中醫學認為人體內臟位置失去相對的恒定，是指向下，有稱之為下垂，就是下移，中醫的術語叫做下垂，不叫內臟下移叫做內臟下垂，人體的臟腑內臟下垂，責之于脾氣不升，責之于脾主升清作用功能失常。因此，中醫治療人體內臟下垂常常治脾，通過脾的作用來升舉中氣，脾在中焦稱之為中，就是通過調節脾的升清作用，保證脾氣主升，使脾氣主升的度回復到正常的生理狀態來和胃的降保持和諧狀態，達到治療內臟下垂的目的。在臨床上，將來同學們在學內科的時候，有個著名的方叫補中益氣湯，它能補中益氣。子宮脫垂，脫肛，都稱之為內臟下垂，那么首先想到的就是補中益氣，就是根據脾主升清這個作用來的。主要是指脾氣主升的原理所決定的，是從氣機運動的形式，氣機運動的學說來說明它的作用。 下面第二個問題我們來講脾的生理特性。一、脾宜升則健。這個結論也可以說是一個原理。這樣一個原理，這句話是一個判斷句，脾升則健，是用判斷。這個原理的理論依據脾氣主升，從臟腑的運動形式來考察它。那么脾在什么情況下考察它？在什么樣的條件下它才能夠充分發揮我們剛才所講到的脾主運化、脾主生血、統血等，它才能夠成為氣血生化之源，才能夠行使后天之本作用呢？從臟腑的運動狀態，氣機運動狀態來考察它，那么它必須始終保持升這樣一個狀態。既不能夠太過，升不能太過，也不能不及。所謂“過猶不及謂之平”，這個升必須是平，（勻）平。在這種狀態下意味著脾的功能正常，就這個意義講脾為氣機升降的樞紐。那么我們前面講脾要升，講到維持人體內臟系統位置相對恒定的時候，講到脾要升，胃要降，兩者構成一對矛盾，相互對立，互為根本，維持著和諧狀態。這個時候才能夠保持脾和胃的功能各自正常。我們在這里強調脾宜升則健，一是從脾本身，從它的氣機運動狀態來考察它，它具備什么樣的條件它才維持正常的生命活動？它必須是升而且既不能不及又不能太過，取其平。二它是和胃相比較而言的，那么胃必須也是降，既不能太過又不能不及，才能保證脾的升既不太過又無不及。也就是說維持脾氣宜升，一、我們強調脾的作用趨向，脾的氣運狀態要升，它是以胃氣宜降為前提。所以兩者互為因果，互為條件，宜升宜降。在這種意義下，就脾和胃相比較而言，我們強調它以上升為主。從這個意義講說脾氣主升。由脾氣主升，這個結論，最終得出脾宜升則健。那么脾氣宜升，脾宜升則健，脾氣主升是指從它的升清作用而言。這個作用，得出來宜升則健。因為它有這樣的作用，它這樣一個狀態，才能維持脾的正常的生理功能。從不同角度回答一個問題，脾宜升則健，脾氣主升，都旨在說明從氣機運動，臟腑的氣機運動狀態來說明脾的正常功能，維持正常功能它的必要條件。這樣一個結論，或者說這樣一個原理，對于我們考察脾的生理病理有重要的意義，具有重要意義。那么在生理上，在理論上，我們必須強調脾氣始終保持升的適度，才能夠與胃的適度的降構成一對和諧的矛盾，既矛盾又統一、在這種條件下就能夠保證人體五臟系統，上焦、下焦升降出入正常，才完成它脾胃為氣機升降樞紐這樣的作用。在這樣的條件下它才能發揮后天之本，氣血生化之源這樣一個功能、作用。就這樣一個理論，從臟腑的氣機運動這樣的一個角度，也可以說明脾胃為后天之本，脾胃為氣血生化之源。這是從臟腑氣機的角度，脾胃這個中焦的軸，樞紐，維持正常狀態，全身臟腑系統都處于正常狀態。全身臟腑處于正常狀態，生命物質就源源不斷而來，后天的生命歷程就維持在正常的范圍之內，正常狀態。這里起決定因素強調是脾胃為氣機升降的樞紐，從這一個角度我們也可以論證脾胃為后天之本，脾為氣血生化之源這樣一個原理。 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來自： 湘韻齋 > 《中醫基礎理論 李德新》
