陳士鐸，清初醫家，浙江山陰人氏。幼習儒術，后因仕途不成，遂棄舉子業，而究心醫學，以醫名世。據嘉慶八年《山陰縣志》所載，陳氏著述計有19種之多，與醫相關者有17種。今存世可見者，僅《外經微言》、《脈訣闡微》、《辨證玉函》、《石室秘錄》、《辨證錄》、《洞天奧旨》、《本草新編》等7種，余皆散佚。陳氏于泄瀉之論述，主要見于《辨證錄》、《石室秘錄》、《辨證玉函》三書。就三書內容而言，陳氏對泄瀉之論述頗具特色，尤其是相關方藥。
一、脾腎同治
對于泄瀉病證之歸類，歷代醫家多有爭論，有將其歸于腎者，亦有歸于脾胃者。從相關內容來看，陳氏雖有單治脾（如《辨證玉函》之燥脾止流湯）及單治腎（如《辨證錄》之五神丹）者，但多為脾腎同治，僅在脾腎之間有所側重。如《辨證錄》之奠土湯、加味四君湯即為補脾為主，兼治腎中之火。《辨證玉函》之溫腎止瀉湯、《辨證錄》之填坎湯則為補腎為重，兼用補脾。
陳氏認為“脾氣之困，由于命門之寒也”[1]，故補脾之方兼用補腎。而腎虛者，“徜徒以脾胃藥止之，斷不能愈，必須用熱藥以溫其命門為妙，方用溫腎止瀉湯。此方雖補腎而仍兼補脾，補腎以生其火，補脾以生其土，火土之氣生，寒水之勢散。自然不止瀉而瀉自止也”。 [2]
再觀陳氏所用之藥亦多為脾腎兼顧之品。縱觀陳氏治瀉諸方，最常用者為白術、茯苓、山藥、芡實四藥，山藥、芡實為脾腎雙補之藥，無庸再論。茯苓為斡旋之品，脾腎皆可用之，亦不必再論。所當論者，唯白術一藥而已。白術一藥，歷代多作補脾之藥用之。然陳氏認為白術之用，功在利腰臍之氣，故其治腰痛喜用白術。如《石室秘錄》治腰痛之方有五，其因不同，但五方皆用白術。《辨證錄·腰痛門》列方十二首，亦皆用白術。陳氏在《本草新編》卷一白術解中對白術利腰臍作如下解釋，“人之初生，先生命門。命門者，腎中之主，先天之火氣也。有命門而后生五臟七腑，而臍乃成，是臍又后天之母氣也。命門在腰而對乎臍，腰臍為一身之主宰。腰臍利而人健，腰臍不利而人病矣”[3]。從陳氏“命門者，腎中之主……是臍又后天之母氣也”的論述可明確得出白術亦為脾腎兼顧之品。
足見，陳氏從脾腎論治泄瀉的理法方藥是一以貫之的。
值得一提的是，陳氏治療腎虛泄瀉的方藥頗具特色。如歷來治腎陽不足之泄瀉，多用四神丸。四神丸為二神丸與五味子散之合方。二神丸與五味子散皆出自許叔微之《普濟本事方》。前者治脾胃虛弱，服補脾胃之藥其效不佳之病證，后者則標明主治“腎泄”。后王肯堂將兩方合一，名四神丸，治“下元虛寒，火不生土，……以致關門不閉，名曰腎泄，亦名脾腎泄”[3]118。王肯堂雖有“脾腎泄”之說，但細究四神丸之用藥，卻無治脾之藥，實系補火以生土。再詳補骨脂、肉豆蔻、五味子、吳茱萸四藥之藥性及用量，可知四神丸燥散有余，柔養不足。反觀陳氏治腎虛泄瀉之填坎湯，藥用山萸肉一兩、茯苓一兩、五味子三錢、巴戟天五錢、肉桂三錢、車前子三錢、人參三錢、芡實一兩、白術二兩。其中山萸肉、五味子、巴戟天、肉桂四藥相伍，有陰陽相濟之妙。再加人參、白術、茯苓、芡實補脾，脾健則益腎之藥易于為功，況白術、芡實亦有補腎之力。車前子與肉桂、白術相伍，實為五苓散之變方，有分消水道之意。相比之下，陳氏之方實較四神丸之立法用藥為勝。
二、脾胃分治
歷代治泄瀉者，多責之脾胃，鮮有分別脾胃之不同者。陳氏認為泄瀉確與脾胃有關，但當區分脾胃之不同。其認為“脾與胃，宜分講也，
能消不能食者，胃氣之虛，由于心包之冷也；
能食不能消者，脾氣之困，由于命門之寒也”[1]423，從“食”與“消”的角度對脾、胃作了明確區分。
陳氏治脾之方，當以《辨證錄》之奠土湯及加味四君湯為代表，前者藥用白術一兩、茯苓一兩、砂仁五分、山藥一兩、人參五錢、萊菔子二錢、附子三分、半夏一錢、破故紙一錢；后者用人參二錢、小茴香二錢、白術一兩、山藥一兩、肉桂一錢、萊菔子一錢、甘草一錢、肉豆蔻一枚、茯苓五錢。奠土湯以白術、茯苓、人參、山藥健脾益氣；附子、破故紙與山藥相伍，陰陽相濟以溫命門之火，俾釜下有火，自然土暖而谷消。砂仁稟芳香之氣，可溫脾下氣，又可佐制人參、白術、山藥之呆滯，且有 “引補腎藥入于脾中”[6]之功。半夏雖有下氣之功，但難入于至陰之地，故僅至中焦而已。其性燥，以化痰為能事，而脾為燥土，最惡痰濕之邪，痰濕化則脾氣醒。故陳氏謂“砂仁、半夏醒脾之靈丹”[1]424。脾虛久瀉，腸中難免有痰濕之邪留滯，故用行氣、消痰、行滯之萊菔子以分別清濁。加味四君湯之意與奠土湯大似，僅用藥稍有差別。
從上述分析可以看出，奠土湯及加味四君湯雖有溫腎之藥，但均以補脾為主。再參以方名及藥物劑量，亦可看出二方用溫腎之品意在補火暖土。
至于治胃責之于心包之方，陳氏在與泄瀉相關的論述中未明確提及。但其在《石室秘錄·熱治法》中有相關論述，雖非為泄瀉而設，但可由此窺知陳氏從心包治胃之法。其文謂：“有人不能食，食之而反安然者，乃胃病而非脾病，不可補腎中之火，當補心中之火，蓋心火能生胃土也”[5]79，“若單是胃虛胃寒者，自宜獨治心之為妙”[5]79，方用人參一兩、白術三兩、茯神三兩、菖蒲五錢、良姜五錢、蓮肉三兩、山藥四兩、半夏三錢、白芥子三錢、附子三錢、遠志二兩、炒棗仁五錢、白芍三兩，煉蜜為丸。陳氏指出此方“專補心火，并疏肝氣。專生心火，內加附子、良姜，以助火熱之氣。心火足，自然生胃土，胃土足，而飲食自然能進而無害矣”[5]79。
或問陳氏補心生胃之方除遠志、棗仁、菖蒲三藥與心相關外，其余諸藥皆與溫補脾腎之方相似，故補心生胃之論似屬不必。實則不然，今就陳氏補心生胃之說作一辨析。
補火生土法之理論源于五行相生，但五行之中火配心，而腎配水，為何補火生土之法不從心立論而從腎立論？曾有學者[6]對補火生土之源流演變進行考辨，厘清了補火生火之“火”從心君之火到鼎釜之火，再由鼎釜之火到丹田之火，進而演變為命門之火的演變過程。但對于心火能否生土這一問題避而不談。筆者認為陳氏之處方用藥或失于精確，但其立論實有可取之處。
蓋五臟之中，肝腎居于下，心肺居于上，而脾胃居于中。居于下者，其氣當上行，居于上者，其氣以下行為順，故有“肝升于左，肺降于右”及“心腎相交”之說。脾胃居中以斡旋為能事，故可升可降，其中脾屬陰，與肝腎相類，故其氣以上行為順；胃屬陽，與心肺相類，其氣以下行為順。上行三臟中，脾腎密切相關，歷代論述頗多。而上下對待，似可推論下行三臟中，心胃亦相關。就歷代文獻而言，下行三臟之中，有論及肺胃相關者，尤以明清溫病醫家論之較多。而心胃相關，在《內經》、《脈經》及《諸病源候論》中即有論述。如《素問·陰陽別論篇》謂： “二陽之病發心脾，有不得隱曲，女子不月。”[7]《脈經·平人迎神門氣口前后脈第二·心實》謂：“左手寸口人迎以前脈陰實者，手厥陰經也。病苦閉，大便不利，腹滿，四肢重，身熱，苦胃脹。刺三里。”[8]同卷后文又謂：“左手寸口人迎以前脈陰陽俱實者，手少陰與太陽經俱實也。病苦頭痛，身熱，大便難，心腹煩滿，不得臥，以胃氣不轉，水谷實也。”[8] 《諸病源候論·虛勞病諸候·虛勞候》云：“心勞者，忽忽喜忘，大便苦難，或時鴨溏，口內生瘡。”[9]《諸病源候論·大便病諸候·大便難候》論述大便難之脈象時，也提及“左手寸口人迎以前脈，手少陰經也。脈沉為陰，陰實者，病苦閉，大便不利，腹滿四肢重，身熱苦胃脹”[9]。就上述文獻而言：其一、“脾”與“痹”相通，“心脾”即“心痹”。“不得隱曲”，即二便不通。足見，心病可致便秘。其二、《脈經》雖名“手厥陰經也”，但其標題為“心實”，再參下文“手少陰與太陽俱實也”，可知此處之“手厥陰經”即指心。《諸病源候論》則直名“手少陰經”。其三、從《脈經》上下文來看，所謂“陰實”與“陰陽俱實”之“陰陽”系指臟腑，即陰為臟，陽為腑（《諸病源候論》謂“脈沉為陰”，與《脈經》之意不同）。故“陰實”即心實，“陰陽俱實” 即心與小腸俱實。由此可知心實可見便秘，再參以《諸病源候論》心勞之病癥，可見心病確可致便秘。便秘與泄瀉同為大便病變，其病因病機、治法方藥多可相互借鑒，故可推論心胃在泄瀉之病因病機上亦相互影響。由此可見，陳氏治胃責之心包之論并非杜撰，確有可取之處。
三、泄瀉治腸
歷來論治泄瀉者，或從臟腑虛損立論，或責之于邪實。臟腑之中，以責之脾腎者居多，陳氏亦然。但陳氏在注重脾腎的同時，亦注重從腸論治。
陳氏于《辨證玉函》一書將虛證泄瀉分為脾瀉、腸瀉、腎瀉三類，并指出脾瀉可見“腹喜溫而不喜冷飲食，能食不能化，面色痿黃，手足懶惰”[2]138；腸瀉可見“腹中時時雷鳴，或作水聲，大便不實，小便清長”[2]139；而腎瀉則見“必于夜半子時或五更前后痛瀉三四次五六次，日間仍然如病人者”[2]139。
對于腸瀉之治，陳氏認為當“健脾助氣為妙，而佐之實腸之品”[2]139，如此則“瀉可除，而腸之氣又旺”[2]139。方用補腸至圣湯：人參三錢、茯苓五錢、薏仁一兩、芡實五錢、肉桂一錢、山藥一兩、鹿角霜五錢。詳鹿角霜“專止滑泄”[3]281，故而陳氏用其“下行而固脫”[2]139。但鹿角霜僅能固脫，而無補氣之力，因此伍以人參益氣。正如陳氏所謂，“不佐之人參健脾之藥，雖用鹿角霜仍是徒然止脫，而終不能生氣于絕續之時，挽回于狂瀾無砥柱之地也” [2]139。
除上述所論之外，陳氏認為泄瀉病證多傷陰分，尤以大瀉、久瀉為甚。其在《石室秘錄》中指出“大瀉之后，必多亡陰”，故其立法用藥多有兼顧。其一、處方用藥陰陽兼顧，或為陰中求陽，或為陽中求陰；其二、益氣之藥多用人參、山藥、芡實、白術等平和不燥或兼有養陰之力者。雖有如吳茱萸、小茴香、砂仁、半夏等溫燥之類，然其量遠少于山藥、芡實之類，故雖用無妨；其三、或徑用養用（陰）之法以扶正卻邪。如治腎水不足，胃中有火之生陰止瀉湯。全方以益氣養陰為主，以車前子清瀉邪熱為輔。
參考文獻
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[8] 沈炎南.脈經校注.北京：人民衛生出版社， 1991.
