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何鑌痹證辨治經驗 痹證亦稱風濕病，是在人體正氣不足，臟腑功能失調的情況下，風寒濕熱燥諸邪入侵，痰濁淤血留滯，經脈不通，氣血不榮，出現以肢體關節疼痛，屈伸不利，甚至關節變形，肢體痿廢或累及臟腑為特征的一類疾病。何鑌主任中醫師為安徽省中醫學術和技術帶頭人，全國基層優秀名中醫，從事中醫臨床30余載，擅長于各科疑難雜病診治，運用脾胃學術理論指導臨床，診治各科疾病取得良好療效。吾師在痹證臨床辨治方面，多年來積累了豐富的臨床經驗，今就隨師學習體會，整理探析以饗同道。 痹證發病正虛為本，辨病診治脾胃相關 吾師認為：痹證發病以正虛為本，正氣的強弱決定著疾病的發生、發展及其預后轉歸。正氣內存，才能保證機體的自我調節、適應環境、抗病防病及康復自愈能力，正如《素問·刺法論》日：“正氣存內，邪不可干。”正氣是決定發病的關鍵因素，邪氣侵襲人體致病也必然是正氣虛弱。故說“邪之所湊，其氣必虛。”臨證中正氣不足雖包含了氣血虧虛，營衛失和，陰津不足，肝腎虧虛，脈絡失養等多種類型，但究其病機要點，痹證與脾胃功能最為密切，其發病及中醫證候與脾胃關系密切。 痹證發病，飲食失節或因勞倦內傷，或外受寒濕之邪，均可導致脾胃虛弱，運化失司，痰濁內生，濕濁為患而致痹，如《素問·痹論》指出：“飲食居處為其病本。”脾位于中焦，呈運化、升清和統血，為氣血生化之源，機體生命活動的維持和氣血津液的化生有賴于脾所運化之水谷精微，脾是人后天之本。脾虛，運化無力，氣血生化之源不足，筋骨血脈失于調養，發為痹證。 《素問·經脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行。”所以脾氣健旺，能運化水濕，水液輸布得以正常。如果脾氣虛弱，運化水濕功能失調，濕滯中焦，水氣不能化解，停留體內形成病理之水濕，留注于關節筋膜肌肉則為痹證。再者脾虛濕勝則生痰，痰礙氣機，痰濕滯留肢節筋膜肌肉不去，聚而成痰核、結節。日久與風、寒、熱邪及血瘀等病理產物膠結黏滯不解，形成頑痹疑難證候。故《素問·至真要大論》日：“諸濕腫滿，皆屬于脾。”《醫方考·脾胃門》曰：“濕淫于內者，脾土虛弱，不能制濕而濕內生也。”《內經》提出“風寒濕三氣雜至合而為痹”論，漢代《說文解字》及《神農本草經》都說過：“痹，濕病也。”濕邪是痹證的主要病因，濕為陰邪，重濁黏滯阻礙氣血運行，在這點上古今認識基本一致，濕邪之為病，致脾虛不能運化水濕，機體御邪能力下降，加之脾虛氣弱，無以推動血行，則頑痹更重。這正符合“脾虛致痹”的學術論點，在臨床證候中，痹證患者同時伴有脘腹痞滿，脘脅脹痛，納食欠馨，肢體困乏，惡心泛吐，食入不化，大便溏薄等脾胃病癥狀，而脾胃病癥狀較重者痹證的治療效果更慢更差，故而痹證治療時兼顧調理脾胃功能，運用健脾益氣，化濕助運，調理脾胃之法則治療，可更大程度發揮治療痹證的臨床療效。正如《素問·評熱病論》所云：“風雨寒熱，不得虛，邪不能獨傷人……脾健濕邪可去，氣旺頑痹自除。”所以吾師認為，臨證中辨治痹證尤應重視脾胃，從脾論治，健脾益氣化濕助運當作為診治痹證的重要大法。一乃脾虛氣弱，中氣不足，健運失職，氣血生化乏源，無以榮養，氣血不足，或氣血失調。二來痹證頑疾，病程日久，耗損氣血，更致筋骨、肢節、肌肉、脈絡失養，血運不暢，使局部病變反復發作，氣血衰少，正虛邪戀，終成頑痹痼疾久治難愈。三則臨床上治療痹證時間長，多采用中西醫結合治療，長服抗炎藥、糖皮質激素等損傷胃黏膜，或以中藥攻伐、苦寒，蟲毒諸藥久服傷胃絡。出現損傷脾胃的副作用。故應在痹證的治療過程中應時時顧護脾胃，保護胃膜不受藥物損傷。用健脾和胃藥以養后天，促進氣血生成，并囑餐后服藥以減少對胃的刺激，用健脾和胃之法則在很大程度上避免和抑制了這些藥物的毒副作用，使藥物能夠發揮最大的治療效果。所以吾師在整個痹證治療過程中時時顧護后天，急性期偏重于通(通絡、活血、化痰等)，緩解期偏重于補(補脾為主，時兼肝腎)，這也是吾師治療痹證最大的特色。 審因立法謹守病機，針藥并用綜合調治 吾師認為，臨床研究痹證歷史久遠，相關論述頗為豐富，各代醫家對病因病機及診療經驗已逐漸形成了一套完整有效的診療理論體系，總結了一系列治療痹證的經驗和有效方法，針對痹證病程長、療效慢、治療難度大的特點，審證求因，辨證立法，謹守病機，才能辨明虛實，兼顧標本，結合個體化治療，采用中醫藥綜合療法，全面調治，針灸按摩，藥物外治，中藥熏蒸及中藥內服等相結合，尤其是針藥并用，療效顯著，運用針灸療法，疏通經脈，舒筋活血，理氣止痛，直達病所，標本兼治，補瀉結合，扶正祛邪，根據病所的經絡循行部位選穴，旨在疏通經絡氣血的阻滯，使營衛調和則風寒濕邪無所依附而痹痛遂解，并視病痛部位和邪之深淺，決定進針深度及強度，隨其證情變化運用各種不同的治療和操作方法。如治本之法，健脾補虛，取足三里、商丘、解溪；益氣健脾、運化水濕，取關元、腎俞、以益火之原，振奮陽氣，驅散寒邪；腰腿疼痛之痹證取腎俞、委中、夾脊及阿是穴，灸之祛除寒濕，平補平瀉法調益虛弱，疏通經筋、脈絡之氣血。 痹證的推拿治療多從祛邪通絡，活血止痛著手，運用手法有的按捏為主，也有以摩擦為主，或以震動肢體為主，根據痹證部位選以主穴推拿，調節陰陽，疏通經絡，活血止痛，滑利關節，強筋壯骨等作用。正如《后漢書·方術傳》記載華佗對其弟子所說：“人體欲得勞動，但不為使之極耳。動搖則谷氣得消，血脈流通，病不得生，譬如戶樞，終不朽也。”再則選用中藥熏蒸外治之法，以千年健，尋骨風、海風藤、羌獨活、防風、細辛、川芎、雞血藤、威靈仙、五加皮、左秦艽為基礎方辨證加減，取藥物的滲透，皮膚腠理的廣泛吸收，透發毛孔諸竅，溫熱之氣的熏蒸刺激以增強局部的血液流通，循環加快。針對痹證的關節肌肉的疼痛、麻木、重著、活動不利、酸楚、腫脹、痿軟不用等不同病癥，辨證辨體質施以針、藥、推拿、灸法、電針、熏蒸諸多綜合中醫療法，緩解疼痛，溫通經脈，祛風散寒，消腫抗炎，活血化瘀，松解痙攣粘連，扶正補虛，健脾益氣，調和營衛，補益肝‘腎，以達標本同治，扶正祛邪之功。 冬病夏治防病為先，膏滋進補治療“未病” 吾師針對痹證病程日久，纏綿難愈，證候復雜的特點，辨證辨體質論治，尤以風寒濕熱諸邪雜至為痹的病機。總結出夏季三伏天內服外治相結合的治療方法，即按“天人相應”人與自然相統一協調的整體觀念和“春夏養陽”特點，順其夏季自然界陽氣最旺盛的優勢，運用平和藥物如生姜、白芥子、南星、細辛等敷貼于相應穴位，借助藥物而刺激，通經入絡，直達病所，內服中藥辨證調治，補益虛弱，平衡陰陽，兩者結合，達到溫經散寒，疏通經絡，活血通脈，調節臟腑功能，起到既改善臨床癥狀，又可提高機體免疫力，扶正補虛，鼓舞正氣，驅邪外出之作用，“陰平陽秘，精神乃治”。使得風濕痹證宿疾漸得恢復。 《素問·四氣調神大論》日：“四時陰陽者，萬物之根本也。所以圣人春夏養陽，秋冬養陰，以從其根；故與萬物沉浮于生長之門，逆其根則伐其本，壞其真矣。”吾師針對冬季主封藏的特點，在痹證的治療中，辨證辨體質、扶正補虛、蠲痹驅邪，運用膏方進補祛疾的特色優勢，補益陰精，溫陽益氣，調和營衛，健脾補虛，養血補血，調理機體免疫功能，增強機體調節功能，改善人體應激能力。冬令進補膏方，增加精微物質的趿收與積累，達到增強人體正氣，改善虛損狀態的目的。按病人虛實夾雜，體質偏頗，個體差異，病證不同的特點，因人因時因地制宜的治療原則，四診合參，全方位辨治。辨病與辨證相結合，宏觀與微觀辨證相結合，確立治則治法，量體施方，整體諼理。病人長期堅持服用，守方持久，療效顯著。無論是詬整體質，健身補體，預防病疾，診治未病，還是治痹祛疾，診治病痛，逐邪外出均起到了積極的防治作用。 化痰祛瘀蠲逐頑痹，搜風剔骨舒筋通利 痹證病程日久，纏綿難愈，導致臟腑功能失調，正氣不足，氣血陰陽失調，由此而產生痰飲與瘀血。明·龔延賢《萬病回春》日：“周身四時骨節走注疼痛，牽引胸背，亦作寒熱喘咳煩悶，或作腫塊，痛難轉側，或四時麻痹不仁，或背心一點如冰冷，脈滑，乃是濕痰流注經絡關節不利故也；”《類證治裁·痹論》云：“痹者……必有濕痰敗血瘀血滯經絡。”《醫林改錯》有“瘀血致痹”之說。無論是外惑六淫，飲食不節，跌仆外傷還是內傷七情，內因外因相互作用，正氣不足，外來風寒濕之邪乘虛侵襲肢節關節肌肉，使經脈閉阻不通，痰濁瘀血停滯，而發為頑痹，吾師診治用藥以化痰祛濕、活血化瘀之品為治，臨證多選用白芥子、半夏、陳皮、薏苡仁、茯苓、白術、健脾祛痰，配用丹參、紅花、桃仁、川芎、當歸、莪術等藥活血化瘀，顧護正氣，化痰祛瘀。 頑痹之證，正虛邪實，久羈不祛，虛實夾雜。寒熱錯雜，病邪深居筋骨關節，吾師善用藤類藥，取其祛風除濕，更具活血舒筋，通利關節，入絡止痛，搜風剔骨，緩肢體攣急之作用，正如《本草匯言》云：“凡藤蔓之屬，皆可通經入絡”。故吾師在治療痹證時常喜用一些藤類藥，如雞血藤、絡石藤、忍冬藤等。雞血藤性苦溫，苦而不燥，溫而不烈，能行血散瘀，又兼有補血作用，舒筋活絡，乃治療經脈不暢，絡脈不和之良藥，無論寒證熱證均可運用。絡石藤性苦寒，苦能燥濕，寒能清熱，宜于風濕熱痹，其能舒筋活絡，凡筋脈拘攣不易屈伸者，服之無不獲效。忍冬藤性甘寒，具有疏風通絡、清熱解毒之效，適用于風濕熱痹，關節紅腫熱痛者。 葉天士云：“病久則邪正混處其間，草木不能見效，當以蟲蟻疏逐，以搜剔絡中混處之邪。”唐容川在《本草問答》中云：“動物之功利，尤甚于植物，以其動物之本性能行，而又具有攻性。”故吾師在臨床治療中除喜用藤類藥外還喜用蟲類藥，以加強活血通絡止痛之效。地龍咸寒，性走竄，長于通絡止痛，適用于關節紅腫熱痛、屈伸不利之熱痹。烏梢蛇甘平，能搜風邪，透關節，通經絡，宜于風濕頑痹。土鱉蟲咸寒，入血，性善走竄，具有破血逐瘀、續筋接骨之效。蜈蚣辛溫，性善走竄，通達內外，具有通絡止痛、攻毒散結、熄風鎮痙等作用。后二藥均可增加鎮痛之效。吾師治療熱痹證喜用地龍，寒痹證喜用烏梢蛇，疼痛劇烈者則用土鱉蟲、蜈蚣。 疏肝解郁調節心理，辨證施護綜合調理 痹證日久，病情復雜，反復發作，患者情志變化尤為明顯，長時間影響著人的心理狀態，尤其是風寒濕熱諸邪留滯肌膚關節，機體筋脈，經脈閉阻，氣機不暢，不通則痛是其基本病機，更兼正氣不足，脾胃虛弱，年老體弱，病后產后勞倦過度損傷正氣，或衛外不固，汗后當風，外邪乘虛而人發為痹證。辨證施護，綜合調理尤顯重要，吾師對痹證患者進行健康指導，特別是注重調解心理狀態，消除焦慮、緊張、恐懼、焦急、郁悶等精神因素，保持樂觀情緒，選擇有益的文娛活動，消除精神壓抑，改善心理狀態和情緒，以利于關節功能和身心健康的恢復，以維持機體的正常免疫功能。在辨證論治基礎上，根據病人的體質因素、氣候條件、生活環境及飲食采取相應的護理措施，因時因地因人制宜，合理膳食，怡情悅性，正確鍛煉，增加機體免疫力。根據風寒、濕、熱、痰、瘀、虛等表現的不同，分別施以不同的護理方法，分別選用穴位注射、局部熨燙、中藥藥浴、中藥外治、穴位敷貼、推拿按摩、體針耳針療法、物理康復、運動訓練等方法，在不同的季節，指導病人注意勞逸結合、寒溫調攝及生活起居方面的全面調護，使養治護有機結合，保障身心健康，運用個體化的診治特色取得較好的臨床療效。 小結 痹證，包含了多種風濕病，如類風濕關節炎、強直性脊柱炎、系統性紅斑狼瘡、系統性硬皮病、皮肌炎、風濕熱、骨關節炎、干燥綜合征、骨質疏松癥、肩周炎、坐骨神經痛、痛風以及血管炎一類的疾病，以及因其影響骨、關節及其周圍軟組織而發生的病變。 究其病因病機，正虛是風濕病發病的內在因素，正氣虧虛時，外來風寒濕熱之邪才可乘虛侵襲機體，使經絡氣血閉阻不通而發風濕病。 脾胃虛弱是痹證發病中正氣虛弱的主要病機，同時還有營衛不和，氣血虧虛，臟腑虛衰，陰陽失調四種表現形式。邪實為患，除感受風寒濕熱等六淫之外，或為氣滯、痰凝、血瘀黏滯纏綿，閉阻經絡氣血，即所謂“至虛之處，便為受邪之所。”中醫藥在臨證辨治上具有獨特的優勢，辨證論治，辨體質論治，綜合辨證，整體調節，虛實兼治，寒熱并調，邪正兼顧，標本同治，采用不同治法調節人體免疫功能，緩解病情，改善體質，提高生活質量，雙向調節免疫功能，補陰助陽，平調陰陽。 臨證治療中，全面綜合治療，尤其是運用中醫整體單元治療。扶正固本，調和營衛，益氣養血，扶正祛邪，綜合調補，養護結合，康復調治。 |
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