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好，我們來講第17條，審因論治的原則。請看條文： “夫諸病在藏，欲攻之，當隨其所得而攻之，如渴者，與豬苓湯。余皆仿此。”（二類，熟悉） 這里面的［詞解］，就象《講義》里面所提示的，“在臟”也是在說泛指在里的疾病，“攻”和前面講的“救”，救治，當治療講，救治之義。“所得”，這個“所得”實際上是兩方面的意思，原文的［釋義］里講是病邪相結合，［選注］里第二個［選注］，請大家注意，就是《金匱要略淺注補正》，唐容川，作者是清代的，他在他的注解里面，又提出了一個什么呢？“《內經》曰：‘五臟各有所合’此云病在臟者，當隨其所合之腑而攻治耳……渴系腎臟之病，而豬苓湯利膀胱，腎合膀胱故也”，這就等于他提出了一個，不從病因上來進行考慮相結合的問題。第二個解釋就是說臟病治腑，所以，請大家注意，“所得”詞解，除了要知道指病邪相結合的意思以外，還應知道唐容川《補正》關于臟腑相合的原理，病在臟，治在腑，所以“臟病治腑”，這個盡管所論不同，但是道理皆宜，都有臨床意義。我覺得這個條文里面的經典句就是，“當隨其所得而攻之”，就是要“隨其所得”，這個“所得”一定不要和上一條的“所得”搞混，上一條是指的什么呢？適應于病人的飲食、居處，現在要強調的，是在治法、治則上，要求審因論治，審證求因，或者說從治法上，病在臟，治在腑；病在腑，治在臟，這在治法上又拓展了一個思路。 下面講要“審證求因”，首先他舉個例子，叫做“如渴者，與豬苓湯”，這就是一種省文法，渴的原因多了，都用豬苓湯能行嗎？但是它這就是仲景自己把他熟悉的，點到為止，那我們就只好從方測證，豬苓湯所治的這個病證，它應當兼有什么癥？才能用豬苓湯治之呢？除了渴以外，應當發熱，最主要是小便不利，這就叫“審證”，得把沒寫出來的，在無字之中把這個癥補充進來。因為咱們審這個證，要求因你得把病因、病機分析出來，豬苓湯證的病因病機，我們在《傷寒論》的《陽明病》篇，《少陰病》篇已經清楚，它屬于熱邪自己獨傷人，還是熱邪和什么邪氣相結合呢？所以這就是教給你，不應該只看到熱邪為害的問題，一定要看到熱邪和水邪相結合，這就是“隨其所得”，把病邪的相結合，給他找出了這么一個復合性的病因，要察清。這個地方就是熱邪和水邪互結以后，不僅是互結了，而且還傷陰了，而豬苓湯的方劑組成，恰恰針對病機，有針對性的治療作用，它就恰好發揮什么功效呢？育陰利小便而清熱。又解決口渴，又解決發熱，還解決小便不利。所以這個舉例，它等于說，后面有一句話，“余皆仿此”，叫你“舉一反三”，不僅豬苓湯是這樣，要找相結合的病邪，比方說拿熱邪來舉例，熱邪如果和瘀血相結合，張仲景也有方，還是《傷寒論》里的桃核承氣湯，既要攻下瘀血也要去清熱，所以熱邪和瘀血相結就叫“蓄血證”，用桃核承氣湯。如果熱邪和宿食相互結，這一定是里實熱結證，是用大承氣湯，還是小承氣湯，還是調胃承氣湯？這就看熱結的程度，體質的情況，綜合來分析再選用，熱邪如果和痰互結，張仲景的方，還是《傷寒論》中比較熟悉的，小陷胸湯連、夏、蔞嘛，用溫膽湯行不行？屬不屬于痰熱互結？也可以，特別是臨床見有痰熱導致的，精神神經癥狀，特別是失眠，溫膽湯，甚至連《蒲輔周醫案》里邊有，對冠心病是用十味溫膽湯，這都是從痰熱互結來考慮的。 我現在講第二點意見，就是對于“相結合”是從臟腑相合來理解，從唐容川的注解，我們可以看到，他把口渴、小便不利、發熱等癥，認為是病在臟，病在腎臟，因為腎為水臟，從蓄水證來說它是少陰熱化，所以用豬苓湯從膀胱的利小便法，來解決口渴、小便不利、發熱癥，這就叫做“臟病治腑”法。這個認識我覺得臨床實際意義，也是對中醫治療又多出一種治法，多出一條思路。比方說在兒科里面，常見的消化不良證，如果纏綿不愈一段時間以后，他口腔出現潰瘍（口糜瀉），也不容易好，給核黃素，有的說給制霉菌素片，效果不好。我們考慮從中醫基本理論來說，是心熱移于小腸，代表方：導赤散，或者用導赤散配合核黃素（維生素B2），都比單一的用藥療效好。這個有待于臨床繼續觀察、總結它。還有比方說咳嗽的病人，往往伴有大便干燥，或者便秘的情況，這個在小孩也尤為突出，這時候也可以根據辨證施治的底方，在那個方基礎上，加入象杏仁、瓜蔞仁，包括桔梗，這就是從“肺與大腸相表里”，這樣一個基礎理論出發，基本知識出發，象桔梗它就有開提肺氣，疏通腸胃的作用，而且桔梗配甘草，是我們治肺癰的一個化痰，祛痰的方劑。有的小孩，他患肺炎，也可能伴有上呼吸道的感染癥。因為肺炎是下呼吸道的一個感染癥，往往是起于上呼吸道。那么桔梗、甘草對于扁桃體的，包括鼻粘膜的感染癥，都有治療作用。這樣的藥物加減，我看和“臟病取腑”，“腑病取臟”這樣的一個治法，給予的啟迪是很重要的，這個供大家臨床實踐上作總結。 第五個問題，就是關于轉歸與預后，這是12條，三類原文。昨天我在講病機，講到“厥陽獨行”的時候，曾經把11條里的“卒厥”，12條里的“脈脫”聯系在一起，來說明病理狀態，就是疾病的發生，中醫認為就是陰陽的偏盛偏衰，陰陽相維系是正常情況，一旦陰氣衰竭，陽無依附，就會怎么樣呢？有升無降，有陽無陰，就稱之為“厥陽獨行”。也講了“卒厥”和“脈脫”那種突然出現脈乍伏不起，摸不見了，循環衰竭，也就是入臟，因此它的預后不好。 現在我要講的這個預后，仍然是以臟、腑分內、外，分輕、重，又以浸淫瘡為例證，它是一個瘡瘍的病，它預后判斷也是，根據若由外傳內，難治，預后不良，反過來說，若病由內傳外，就是好的征象，容易治，這也是一種舉例說明。在雜病里面，既要觀察疾病發展的不同階段的，主要脈證表現，來選方用藥，觀察療效，同時要判斷藥后，它是向好的方面發展呢？還是向不好、甚至惡化的方面發展？這個也是很重要的，有的時候，不是我們開方，方方都那么理想，都那么起效，這時候你得時時掌握時機，和它病情發展的階段，然后按照我們中醫的基本理論，特別是仲景雜病的理論，來指導臨床實踐。 好了，第一篇的主要內容，共十七條原文，我講完了，下面，我用表格的形式把我所講的五個問題，特別是把原文的經典句式，作為本篇小結。 小結 臟腑經絡先后病脈證第一 一、預防醫學與病因 1.治未病 ├─未病防病┬四季脾旺不受邪（01） │ │若五臟元真通暢，人即安和（02） │ │若人能養慎，不令邪風干忤經絡（02） │ │更能無犯王法，禽獸災傷，房室勿令竭乏（02） │ │服食節其冷、熱、苦、酸、辛、甘（02） │ └不遺形體有衰，病則無由入其腠理（02） ├─已病防傳（變）─見肝之病，知肝傳脾，當先實脾（01） ├─早期治療┬適中經絡，未流傳臟腑，即醫治之（02） │ │四肢纔覺重滯，即導引、吐納、針灸、膏摩 └ └勿令九竅閉塞 2.虛實異治─虛虛實實，補不足，損有余，是其義也（01） │ 以肝病為例┬肝實證─見肝之病，知肝傳脾，當先實脾（01） └ └肝虛證─補用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調之（01） 3.病因 ├千般疢難，不越三條 │ │ （ ） │ ├經絡受邪──────→入臟腑，為內所因也（02） │ │ （ ） │ │ （ ） │ │四肢九竅，血脈相傳────→壅塞不通，為外皮膚所中也（02） │ │ （ ） │ └房室、金刃、蟲獸所傷（02） │反常氣候─未至而至，至而不至，至而不去，至而太過（08） └五邪中人，各有法度（風、寒、濕、霧、榖飪之邪） 二、病機 陰陽失衡──有陽無陰──厥陽獨行（10） 三、四診舉例 ├望診┬望氣色┬面部（3） │ │ └鼻頭 │ └望形態─呼吸（05，06） ├聞診┬聞聲音（04） │ └聞氣味（見肺癰篇） ├問診─所得，所惡，所不喜（16） ├切診─同一脈象，脈位不同，主病不同（09） └四診合參─四時各隨其色，非其時色脈，皆當病（07） 四、論治原則 ├1.治未病 ├2.虛實異治 ├3.表里同病一一當分緩急，急者先之，當先救里（14） ├4.新舊同病一一治有先后，先治卒病，后治痼疾（15） ├5.飲食與調護：各隨其所得（16） └6.審因論治：當隨其所得而攻之［臟病治腑，腑病治臟］（17） 五、轉歸，預后┬卒厥（11） └浸淫瘡（12） 第一篇小結，首先說預防醫學與病因，“治未病”的內容，我們已經從三個方面概括了，如果用原文來進行概述的話，“未病防病”，“四季脾旺不受邪”是個重要的立論。 “若五臟元真通暢，人即安和”，“元真通暢”對人體有什么重要性？ “若人能養慎”，如何做到“養慎”，“內養正氣，外慎風寒”，“不令邪風干忤經絡”。 “更能無犯王法，禽獸災傷，房室勿令竭乏”、“服食節其冷、熱、苦、酸、辛、甘”，這個都是按照“三條”的要求，所做出的攝生措施。 最后要達到什么樣的結果呢？“不遺形體有衰，病則無由入其腠理”，請大家注意，“腠理”的概念是什么？這一定要記住，不管是名詞解釋，還是填空，你要照著原文一字不落的寫正確。 “已病防傳”就是“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”提示了肝、脾，臟、腑的傳變規律有先、后。 “早期治療”，原文說：“適中經絡，未流傳臟腑，即醫治之，四肢纔覺重滯，即導引、吐納、針灸、膏摩，勿令九竅閉塞”。我覺得“治未病”的思想，也是本篇的治療原則之一。 “虛虛實實，補不足，損有余，是其義也”，就是不要犯“虛虛實實”之誡，一定本著“補其不足，損其有余”“虛則補之，實則瀉之”，這是雜病總的治療原則，等于第一條里面，說了兩個治療原則，不僅是預防醫學思想，也是治療原則。“虛實異治”前兩個自然段，也是以肝病為例，肝實證就是“當先實脾”，或者說瀉肝實脾，瀉肝顧脾，而肝虛證的治法，是“補用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調之”，也叫做“調、補、助、益”法，也可以叫做“酸、甘、焦、苦并用”法，這又是提示了兩個治法。虛實就肝而言，也是要顧脾是一致的。 病因，在第2條里面體現了仲景的“三條”，我請大家注意，它的病因涉及到的是外邪、六淫，還有“房室、金刃、蟲獸所傷”，但是講的是三條發病途徑，時間關系不重復“三條”了，但是在邪氣侵淫的途徑上，既有由經絡入臟腑，也有從四肢九竅、口鼻而入，或者是由肛、陰、包括兩耳，這些都含在其中，所以九竅的疾病，張仲景也可以說開了先河。 反常氣候有四種情況“未至而至，至而不至，至而不去，至而太過”，含義是什么？我覺得尤其是當地的氣候現象多變，確實就變成了致病因素，在那個時候，張仲景已經把它提出來了。 還有的病人就涉及到“五邪中人，各有法度”，“五邪”是什么？風、寒、濕、霧、榖飪之邪，我已經用一個表格形式給大家概括了，因為它就是提示了一般的致病規律，和它應該表現的臨床特征。 二、第三（講錯了），講的病機，我剛才已經重復了，“厥陽獨行”這個概念是什么？為什么會出現“有陽無陰，有升無降”。 三、四診舉例，望診，包括望氣色，這個氣色在望診的部位上，有面部、有鼻頭，什么含義。望形態，呼吸。聞診，突出在第4條里的聞聲音，聲音不同，病變部位不同。問診，這就表現在16條，我剛剛講過的審因論治的原則，問病人的飲食，問他的習慣，“素不應食而反暴思之”。問診“所得”，他本身個體的喜惡，臟腑生理、病理狀態下的喜惡，還有治療方面、護理上的喜惡，都要照顧到，我已經給大家講了，叫“近其所喜，遠其所惡，適其所應”，是防病、包括護理上的基本原則。切診，我特別是用了第7條、9條講述的，同一脈象，脈位不同，主病不同。同一個浮脈，關前、關后，主病不同。四診合參是第7條“國時各隨色，非其時色脈，皆當病”，這就是第7條的經典句，我特別給大家講了，不要拘泥在他所舉的那個例子，就是春天見了秋天的色脈是當病，泛指內傷雜病，只要和節令氣候，包括五臟應該相適應的變化，不適宜皆當病，全是病態。 四、至于論治原則，現在如果加上前面的兩個，治則：“治未病”和“虛實異治”，現在就是表里同病，當分緩急，急者先之，當先救里。新舊同病，治有先后，先治卒病，后治痼疾。飲食與調護就是“各隨其所得”。審因論治的原則，“當隨其所得而攻之”。還有一個就是臟病治腑，腑病治臟，兩個意思都含在其中。道理是一樣的，就是要看它，什么病邪和什么病邪結合，病在哪里，然后再針對性的治療。 五、轉歸和預后，包括“卒厥”，浸［jin］淫瘡，這個也是判斷預后，對雜病治療也很重要。 |
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