|
張錫純肝病制方規律探討 中醫基礎學院 劉家義 教授 近代醫家張錫純(1860-1933)，河北省鹽山人。其父精通醫學。他鉆研古典醫著，遵古而不泥古，主張中西醫匯通，臨證幾十年，自制不少方劑，著有《醫學衷中參西錄》，流傳甚廣，近幾年曾多次出版。他注重實踐，善治肝病，無論對肝之生理、病理的認識，還是對肝病的辨證論治，皆有獨到之處，可謂自成一家，對研究肝病頗具啟迪。現僅就其肝病選藥制方的規律作如下探討。 1 升降并用 氣之升降，互為其樞，無升則無以降，無降則無以升，即所謂升降相因。肝主疏泄而調暢氣機，故肝病氣機失常者多見，或肝氣有余，升發太過；或肝氣不足，升發無力；或疏泄不及，氣機郁滯；或木不疏土，肝脾氣郁等。張錫純深諳氣機升降之要理，治療該類肝病，常以調理氣機入手，升降藥物相伍，形成獨特的用藥風格。這—配伍方法主要體現于以下三個方面。 一是張氏對肝氣上逆、肝陽上亢、肝風內動等沖逆證候，不是單純平肝降逆，而是佐以疏肝升發，升降相伍。其代表主劑是鎮肝熄風湯。方用龍骨、牡蠣、代赭石、牛膝之類鎮肝降逆，這是常法。然張氏認為，“肝為將軍之官，其性剛果，若但用藥強制，或轉激發其動之力”(《醫學衷中參西錄》，以下引文皆出于該書)，可導致“氣血上攻而病加劇”。依此，他在平肝降逆的基礎上，又加上生麥芽、茵陳，認為麥芽系谷之萌芽，生用能升發肝氣，宣通郁結，無耗損正氣，且兼補助脾胃，誠為舒肝之要藥：茵陳為青蒿之嫩者，得初春少陽生發之氣，與肝木同氣相求，故善清肝膽之熱，又善理肝膽之郁，最能將順肝木之性柔和，為理肝膽最要之品。又佐以川楝子，取其善行肝氣，引心包之火及肝膽所寄相火下行，又能轉其發動之力。可知張氏在鎮肝熄風湯中用生麥芽、茵陳和川楝子，是順應肝木升發條達之性，既有利于肝氣的疏泄調暢，也有利于肝陽、肝風的潛降平熄。由于本方配伍得當，既切中病機，又順應肝的生理特性，所以迄今仍為臨床常用方劑，無論應用在中風或平素肝陽上亢者，均有良效。(對高血壓者，能降低血壓，緩解其癥狀) 二是對肝虛氣陷證，以補氣升提為主，用黃芪、升麻、柴胡、桔梗等，組成升陷湯。氣虛補氣，氣陷升提，可謂常法。然而張錫純認為，氣血關系密切，氣為血帥，血隨氣行。故專用升氣之藥，恐引起血之妄動。因此他在用補氣升發藥物的同時，加入龍骨、牡蠣。以斂血降氣，治療氣陷而兼有吐血衄血者。 三是張錫純根據“肝氣宜升，膽氣宜降，然非脾氣之上行，則肝氣不升，非胃氣之下行，則膽火不降”的理論，在調理肝膽的同時，注重調理脾胃之升降。如生麥芽與雞內金的同時使用，既使肝氣疏泄，升發條達；又能使胃氣下降，化食消滯。用于“脅下疼而兼食滯者”，每收良效。再如麥芽、柴胡、桂枝與生姜、陳皮、厚樸同用，組成培土舒肝湯。麥芽、柴胡、桂枝使肝脾之氣上升，生姜、陳皮、厚樸使膽胃之氣下降，達到肝膽脾同治之目的。又如生麥芽、茵陳與代赭石、半夏、竹茹合用，組成舒肝降胃安沖之劑，治療肝郁胃逆之證。本證的病機根源在于肝氣當升不能升，代赭石、半夏、竹茹降胃氣，即所以安沖。 綜觀張錫純疏肝善用柴胡、茵陳、麥芽、川楝子，且對每昧藥物及配伍都有較深的研究和獨特見解。他認為，柴胡與麥芽皆善調肝，然柴胡之調肝，在于升提；麥芽之調肝，在于宣通。柴胡與麥芽同用，相濟以成調肝氣之功，則肝氣之郁者自開，遏者自舒，而恢復肝之疏泄。柴胡與桂枝雖皆善理肝，而其性實有不同之處，柴胡能舒肝氣之郁而不能平肝木之橫恣；桂枝既可舒肝氣，以能平肝胃之氣，故又為平胃之要藥。茵陳與麥芽舒肝之功類似，然茵陳有靖肝膽之熱的作用，麥芽有調理脾胃之功。其中，張氏最善用生麥芽，或與柴胡，或與茵陳，或與川楝子，或與桂枝等并用。可謂舒肝用藥之妙，實可效法。 2 寒熱并用 張錫純認為，治療肝病熱藥“單用之則失于熱”，寒藥“單用之又失于寒”。故提倡寒熱并用，使“寒熱相濟，性歸和平”，用之無失。這一特點主要體現于以下幾個方面。 黃芪與知母配伍，諸如升陷湯、升肝舒郁湯、理郁升降湯等皆是。關于黃芪為什么配知母，張氏解釋說：“因黃芪既善補氣，又善升氣。唯其性稍熱，故以知母之涼潤者濟之”，又說“恐黃芪性熱，與肝中所寄相火不宜，故又加知母之涼潤者，以解其熱也”。 桂枝與龍膽草配伍，治療肋下痛兼胃口痛。張氏在方后解說：“桂枝之妙用，不但為升肝要藥，實又為降胃要藥”，“唯其性偏于溫，與肝血虛損有熱者不宜，故特加龍膽草以調劑之，俾其性歸和平而后用之，有益無損也”。明確指出了桂枝與龍膽草配伍之理。 桂枝與芍藥、黃柏配伍，治療“沖氣上沖兼奔豚”。張氏認為，“桂枝一藥而升降之性皆備，凡氣之當升者遇之則升，氣之當降者遇之則降”。此用桂枝取其降氣平沖之功，乃仿張仲景桂枝加桂湯意。但是桂枝性熱，而芍藥、黃柏性涼，涼熱相濟，方能奏效。且芍藥瀉肝中之相火，黃柏瀉腎中之相火。三藥合用，則肝腎相火不致妄動，沖逆之氣自平。 白茅根與生姜配伍，如雞月至茅根湯，治肝病膨脹，以白茅根為主藥，“不但取其利水也，茅根春日發生最早，是稟—陽初生之氣，而上升者也，故凡氣之郁而不暢者，茅根皆能暢達之，善利水又善理氣”，“加生姜者，恐鮮茅根之性微寒也。且其味辛能理氣，其皮又善利水也”。可見白茅根配生姜，既可寒熱相濟，使藥性和平。又能相互協助，增強利水之功。 3 散斂并用 散斂并用，是取發散和收斂兩種作用相反的藥物合用。肝欲散，喜條達，治肝務順其性，當屬重要法則。但疏散肝氣的藥物多為辛溫升散，用之不當則耗散肝之陰血。張錫純深諳此理，強調指出：“升散常用，實能傷氣耗血，且又暗傷腎水以損肝木之根”。所以他用發散之劑，往往配伍收斂的藥物，如龍骨、牡蠣、山萸肉等。其中，尤為看重山萸肉。認為山萸肉得木氣最厚，酸收之中大具條暢之性，故善補肝而斂肝，斂正氣而不戀邪氣，為補肝斂肝之要藥。 山萸肉、龍骨、牡蠣與桂枝、黃芪并用，治療“小便白濁”。此證之成，因風邪內襲入肝， “肝為腎行氣過于疏泄，遂致腎臟失其蟄藏之用，尿出而精亦隨之出”。之所以用桂枝，是因 為“桂枝亦逐風要藥，因其性善平肝，故尤善逐肝家之風，與黃芪相助為理則逐風力愈大也。 用萸肉、龍骨、牡蠣者，以其皆為收斂之品，又皆善收斂正氣而不斂邪氣，能助腎臟之蟄藏而無礙肝風之消散”。諸藥合用，既能散肝經風邪，也能斂肝腎之陰精，配伍甚妙。 桂枝、柴胡與龍骨、牡蠣并用，治療脅下脹痛。脅下脹痛者，緣于肝氣郁滯，以柴胡、桂枝疏肝理氣，何以加龍骨、牡蠣二藥?張氏認為，“脅為肝之部位，脅下脹痛者，肝氣之橫恣也，原當用瀉肝之藥。又恐與大氣下陷者不宜。用龍骨、牡蠣以斂戢肝火，肝氣自不至橫恣，此斂之即以瀉之，古人治肝之妙術也”。據《醫學衷中參西錄》記載，用本方治療一少婦，經水兩月不見，寒熱往來，脅下作疼，連服4劑，諸病皆愈。 薄荷、連翹與芍藥并用，如新擬和肝丸，以治肝氣郁結、氣滯血瘀等證。張錫純在實踐中發現，肝氣之病，醫者習用香附、青皮、枳殼、元胡開氣之品及柴胡、川芎升氣之品，連連服之，恒有肝病未愈，元氣已弱。乃知上述開氣、升氣之品既能疏肝也可傷肝。遂用甘草、芍藥、連翹、肉桂、冰片、薄荷、朱砂組成新擬和肝丸。以薄荷、連翹、冰片疏瀉肝之氣血，以肉桂抑肝木之橫恣，以朱砂治肝中之相火妄動，以甘草之甘緩肝，更在酸味之芍藥柔肝斂肝。諸藥合用，有散有斂，有緩有抑，可謂全面。據張氏介紹，“凡—切肝之為病，服他藥不愈者，徐服此藥，自能奏效”。 4 通補并用 肝病虛證，不僅有陰血不足，也有陽氣之虛。張錫純認為，氣血不足者，其經絡多有瘀滯，凡人身疼痛之處，皆氣血瘀阻。若但補其虛，則使瘀愈甚，虛反不得補。若在補劑之中佐經行氣血之品，經行補藥之滯，使補藥之力愈大。所以，他在補肝的同時，也注意調暢肝之氣血。 補肝之藥，張氏善用黃芪與山萸肉。因黃芪性溫而升，與木同氣相求，最善補肝之氣；山萸肉因得木氣最厚，既能補肝也能斂肝，還具有條暢之性，張氏率用黃芪與山萸肉，同時配以麥芽、當歸、丹參等條達肝之氣血的藥物。《醫學衷中參西錄》記載，用以上方法治療肝氣虛弱病證，可“服之覆杯即見效驗”，“數劑可愈”。 肝之陰血不足，張氏多用芍藥、當歸、酸棗仁、阿膠、枸杞、鱉甲、玄參為主藥，佐以麥芽、茵陳、乳香、沒藥、三七等行氣血之品。如芍藥、當歸、黃芪與乳香、沒藥配伍，治療脅痛；山藥、枸杞、玄參、芍藥、酸棗仁與麥芽、茵陳并用，治療不寐等，皆體現了補中兼通，通補兼施的制方原則。 總而言之，張錫純非常重視肝的研究，深諳肝的生理特性和病理特點，強調辨證論治，尤其在肝病制方上獨具特色。其升與降、寒與熱、散與斂、補與通等配伍，皆相反相成，既順應肝的生理特性，也切中復雜多變的肝病病機。其勝過前人之處，即是學術上的重大貢獻。張錫純的這些寶貴經驗，對研究肝病論治具有較大的參考學習價值。
|
|
|
