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《傷寒論》臨床心悟
陰陽有三，辨病還需辨證； 這幅對聯篆刻在河南南陽醫圣祠的內照壁上，是后人對張仲景醫學思想精髓的高度概括。做醫生，辯證是治病救人的基礎；做丞相，以人為本是治理國家的基礎。《傷寒雜病論》作為中醫領域的經典著作，所載的癥狀、治法、方劑蔚為大觀，歷來被各路醫家集畢生之力進行學習和實踐。 作為一位從醫十四載，并在重癥監護室（ICU）工作九年的標準西醫，鄒毅成醫生講起《傷寒論》來可謂滔滔不絕、思如泉涌。鄒毅成醫生于十一年前接觸中醫，以學習經方為主，尤其對《傷寒論》情有獨鐘，他參閱了《傷寒論》各家學說，并結合古今經方驗案，于臨床中細心揣摩，從而能不斷提高運用經方水平。鄒醫生深感《傷寒論》之博大精深，其多年的經驗，最終凝結成一句感悟：“善為行者。行欲方而智欲圓，心欲小而膽欲大。”——唐 孫思邈 為什么應用《傷寒論》診病要行為端正卻又要善于機變、要小心謹慎卻又要果斷勇敢呢？請看鄒醫生從臨床辯證的角度如何細細解讀《傷寒論》的太陽病篇： 耀眼之星《傷寒論》 《傷寒雜病論》是東漢著名醫學家張仲景的著作，它總結了前人的醫學成就和豐富的實踐經驗，集漢代以前醫學之大成，并結合自己的臨床經驗，系統地闡述了多種外感疾病及雜病的辨證論治。毫不夸張地說，《傷寒論》奠定了中醫治療學的基礎，是最早的循證醫學。 六經辯證法 張仲景對傷寒病首先提出了六病辨證論治的原則和方法，他將疾病按證候群分為太陽、少陽、陽明、太陰、少陰、厥陰等三陰三陽六大類型，作為辨證論治的綱領，形成了當時較為完整的治療外感熱性病的辨證論治體系。 六經辯證是用來治療外感病的一種辯證方法，從病人具體脈象，癥狀為主體，通過四診八綱以分析疾病的不同性質，發展的不同階段。六經：太陽，陽明，少陽，太陰，少陰，闕陰。三陰屬于寒證，虛證；三陽屬于熱證，實證。 太陽病篇: “太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒。 ” 所謂經證，就是病邪尚在肌表，其分為表實證及表虛證；所謂腑證，病邪離開肌表，已傳到膀胱，其分為蓄水證及蓄血證。 表實證主要癥狀為：無汗、脈浮緊、鼻塞重、痛癥明顯；（麻黃湯證） 表虛證主要癥狀為：汗出、脈浮緩、清涕為主、痛癥較輕。（桂枝湯證） 蓄水證主要癥狀為：發熱，汗出，煩躁，口渴，欲飲水，水入則吐，小便不利，少腹滿，脈象浮數。（五苓散證） 蓄血證主要癥狀為：小腹緊急，或少腹硬滿，神志不清，重時發狂，小便利，大便黑膩如漆，脈象沉澀。（桃核承氣湯證） 麻黃湯類方 麻黃桂枝湯由麻黃、桂枝、杏仁、炙甘草四味藥組成，其中麻黃辛溫發散，開放毛孔；桂枝協助降逆發汗，杏仁化痰止咳，炙甘草緩急，調和眾藥。其中麻黃，杏仁，炙甘草組成的三拗湯為基本方根，很多外感咳喘均由此加減變化。 【麻黃湯的化裁之法】
麻杏石甘湯：麻黃湯去桂枝加石膏，方劑由辛溫發散，變成辛涼發散。 對應主要癥狀：唇紅，咳喘，痰粘稠，渴，可以有汗或者無汗，多見于急性支氣管炎或者小兒咳嗽發熱。 麻杏苡甘湯：麻黃湯去桂枝加苡米，因苡米具有利水、排膿去疣的功效，故此方為辛涼解表祛濕方。 對應主要癥狀：發熱，小便不利，肢痛，尤其是一到下午就發燒，多見于一些風濕熱病人，也可以用在肺炎早期，因為薏米有排膿的作用。 越婢湯：麻黃、石膏、炙甘草，生姜，大棗。辛涼發汗為主，無杏仁故無咳喘。 對應主要癥狀：肢節浮腫（頭面部尤甚），渴而無汗，尿少。多用于治療外感導致的一些急性腎炎病人或者水汽郁結在皮膚表明浮腫病人。 大青龍湯：本方麻黃湯+生石膏，生姜，紅棗；麻黃的量用到6兩，是麻黃湯類方中最大劑量的。故其發汗力強，用在表實無汗，畏寒高熱，煩渴，肢節疼痛的病人。 在臨床上如遇到津液虛損的病人則不能應用（張錫純應用此方多加生津之藥物：天花粉，知母等，以防虛脫）！其中姜棗是提供津液汗源的，一定要謹記必須加用。 老師的使用經驗：煲好大青龍湯后，每隔2小時左右給予半碗，熱退或者汗出后則停用，不必盡劑！大青龍湯的救誤可以溫粉撲之（煅牡蠣，生黃芪，粳米粉），內服附子湯。。 桂枝湯類方 桂枝湯多用在平素體質虛弱，表虛之病人的外感。 【桂枝湯的化裁之法】 桂枝湯加減系列： 后脖子疼，可加葛根 咳嗽，可加杏仁、厚樸 易出汗、怕冷（如虛弱的老人家），可加玉屏風散； 平素虛寒可加附子； 便秘可加大黃； 建中湯系列： 建中湯由桂枝湯倍用芍藥加飴糖組成，因其功能為建立中焦脾胃之氣，故名“建中”。治療肝強脾弱之腹痛，效果顯著，尤其對十二指腸潰瘍有特效（肝臟分泌膽汁進入十二指腸，此為解剖學上肝克脾，木克土之依據所在）。其腹證為：腹直肌的痙直疼痛，但喜溫惡寒。 血虛貧血，四肢冷，加當歸，名為當歸建中湯； 虛弱盜汗，雜有慢性炎癥，可以加黃芪，名黃芪建中湯。 苓桂系列： 苓桂術甘湯：茯苓、桂枝、白術、甘草，主治中上焦水濕停留的疾病，可以是眩暈，咳嗽，嘔逆等疾病，表現為眼淚汪汪，顏面部浮腫傾向，胃區脹滿，有振水音。 加減化裁： 加四物湯，名連珠飲，主治貧血，且有水汽上逆； 加川穹，大黃，名應鐘散，治療血壓亢進引起之氣上沖，肩酸痛，眩暈，頭痛，心悸，便秘等證； 加針砂，牡蠣，人參，為針砂湯，治療心臟瓣膜病，神經癥之心動悸，眩暈；加車前子，黃連，細辛，名為明朗飲；治療眼科一般疾患，視力障礙，視網膜炎等。 桂枝龍牡系列： 專門治療失精家的方劑，現在很多小孩，虛弱，盜汗，心悸不安，可以選擇性應用。 蓄水證 蓄水證即水液代謝障礙，五苓散則為水液代謝障礙之通調劑。 對應主要癥狀：小便不利、口渴卻不想喝水，喝水后半天都不上洗手間，身有浮腫跡象，舌腫大等。 五苓散的化裁之法 陳茵五苓散：陳茵有利尿作用，本方對肝炎黃疸，酒毒，脂肪肝，高脂血癥 有效。 五苓散加清震湯（蒼術，荷葉，升麻）：蒼術發散、吸濕能力強，此方對腦水腫，腦積水有效。 桂苓甘露散：暑濕感冒，口渴，小便不利。 蓄血證 何為蓄血癥？小腹有痛塊，肌膚甲錯，目中色藍，脈遲緊沉或澀，舌色紫絳，或有紫斑。治療淤血方劑由桂枝茯苓丸——>核桃承氣湯——>抵擋湯——>下淤血湯，其攻邪之力度由弱到強，同時會消耗人體精氣，所以虛證時要適當扶正。 核桃承氣湯對癥精神障礙、失眠、煩躁； 抵擋湯在核桃承氣湯的基礎上添加了水蛭、氓蟲等蟲藥，去血淤力度更大； 下淤血湯則添加了蔗蟲，破血下淤之力為最強。由于力道俊猛，宜點到即止。 相較《傷寒論》中的幾款蓄血方，清代王清任的“逐瘀湯”則更適合現代人，也要更加溫和安全。血府逐瘀湯如果長期使用應添加黃芪，適當補氣。
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