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大多數(shù)的肱骨近端骨折是無(wú)移位的或輕度移位穩(wěn)定性骨折，可以通過(guò)非手術(shù)方法進(jìn)行治療。對(duì)于輕度移位的肱骨近端骨折，嚴(yán)格管理下的保守治療也可以取得超過(guò) 80% 的優(yōu)良率。對(duì)于移位性肱骨近端骨折，存在多種固定方法，包括：縫扎固定、經(jīng)皮穿針固定、非鎖定鋼板、髓內(nèi)釘和鎖定髓內(nèi)釘?shù)取Ｃ糠N固定方式均有不同的并發(fā)癥，因此對(duì)于肱骨近端骨折目前還沒(méi)有任何一種治療方法可以稱為是治療的金標(biāo)準(zhǔn)。 治療肱骨近端骨折時(shí)，近端的骨塊一直是最難處理的部分。關(guān)節(jié)周圍鎖定鋼板的設(shè)計(jì)提高了骨科醫(yī)生處理肱骨近端骨折的能力。 在本文中，我們主要介紹使用鎖定鋼板時(shí)的幾點(diǎn)技術(shù)建議以最大的提高手術(shù)治療效果。 一、鎖定鋼板增加了肱骨近端骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療的適應(yīng)證 以往，對(duì)于某些肱骨近端骨折，由于牽拉畸形應(yīng)力眾多、血供脆弱易損、骨質(zhì)不良等原因，往往出現(xiàn)治療效果不佳。 傳統(tǒng)的加壓鋼板是通過(guò)螺釘將鋼板和骨骼擠壓在一起產(chǎn)生固定作用。該裝置通過(guò)螺釘將骨塊拉向鋼板，但是會(huì)破壞鋼板下方骨質(zhì)的骨膜血供。如果骨質(zhì)情況不良，由于螺釘和鋼板之間不存在咬合鎖定關(guān)系，容易出現(xiàn)螺釘松動(dòng)。同時(shí)由于沒(méi)有角度穩(wěn)定性，不能對(duì)抗諸如肩袖牽拉在內(nèi)的旋轉(zhuǎn)變形應(yīng)力的影響（圖 1A ，1B）。
與此相反，鎖定鋼板所使用的螺釘釘尾帶有螺紋，可以和鋼板之間進(jìn)行「鎖定」，螺釘和鋼板之間形成固定的角度。鎖定鋼板具有角度穩(wěn)定性，不需要對(duì)鋼板和骨骼之間進(jìn)行加壓，可以保護(hù)鋼板下骨膜。通常將螺釘按照發(fā)散或會(huì)聚的方式進(jìn)行固定，不僅僅是螺釘螺紋周圍的骨質(zhì)而是螺釘固定區(qū)域下的所有的骨質(zhì)都可以對(duì)抗?fàn)坷瓚?yīng)力。 骨質(zhì)不良的老年 3 部分骨折和干骺端嚴(yán)重粉碎的 4 部分壓縮性骨折曾被認(rèn)為很難通過(guò)內(nèi)固定進(jìn)行治療，當(dāng)骨折內(nèi)固定失敗時(shí)，既往推薦的治療方法是人工肱骨頭假體置換，但是人工肱骨頭假體置換的臨床療效并不可靠，常常出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)以下的前臂功能受到影響。 鎖定鋼板在治療上述類型骨折時(shí)取得了良好的骨折愈合率。我們?cè)?jīng)使用鎖定鋼板治療長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素維持治療的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，也沒(méi)有出現(xiàn)內(nèi)固定失敗（圖 2 A 2B）。
二、通過(guò)胸三角肌入路可以安全有效的進(jìn)行手術(shù) 胸三角肌入路是肩部的標(biāo)準(zhǔn)「主力」入路，在治療肱骨近端骨折時(shí)，具有很多優(yōu)勢(shì)。該入路不會(huì)破壞血供也沒(méi)有破壞三角肌起點(diǎn)或止點(diǎn),并且不會(huì)對(duì)腋神經(jīng)構(gòu)成威脅，而使用劈三角肌入路時(shí)常常需要注意防止腋神經(jīng)損傷。 胸三角肌入路需要面對(duì)的一個(gè)主要挑戰(zhàn)是該入路主要暴露肱骨干前側(cè)，而鎖定鋼板則必需要被放置在肱二頭肌肌腱溝外側(cè)。發(fā)生骨折以后，無(wú)法通過(guò)旋轉(zhuǎn)骨干來(lái)控制肱骨頭骨塊。但是我們可以通過(guò)粗線縫扎牽引來(lái)控制肱骨近端骨塊，將縫線穿過(guò)肩胛下肌和岡下肌來(lái)旋轉(zhuǎn)肱骨近端。在治療三部分、四部分骨折的時(shí)候，將縫合后的岡下肌向內(nèi)側(cè)牽拉有助于復(fù)位骨折。 當(dāng)骨折近端復(fù)位成功并臨時(shí)縫扎以后，通過(guò)縫線將岡下肌向內(nèi)牽拉可以使肱骨近端內(nèi)旋從而顯露大結(jié)節(jié)外側(cè)，醫(yī)生就可以很輕松的將鋼板放置于肱二頭肌肌腱溝外側(cè)（圖 3）。我們通常使用 5 號(hào)編織聚酯縫線縫合肌腱，并安排一個(gè)助手在手術(shù)臺(tái)對(duì)側(cè)進(jìn)行牽引。鋼板可以直接放在縫線表面，在完成鋼板的最終固定以后，可以去除縫線，或與肩胛下肌進(jìn)行捆扎加強(qiáng)大小結(jié)節(jié)骨塊的固定效果。 圖 3 使用粗的編織聚酯縫線縫合牽拉使肱骨近端內(nèi)旋，醫(yī)生可以很輕松的將鋼板放置于肱二頭肌肌腱溝外側(cè)的肱骨外側(cè) 三、在鋼板固定前必需完成骨折復(fù)位 和加壓螺釘相反，鎖定螺釘沒(méi)有輔助骨折復(fù)位的作用。在使用鎖定鋼板時(shí)，我們需要單獨(dú)使用一枚加壓螺釘。當(dāng)完成鎖定鋼板與肱骨骨折近端的固定之后，我們?cè)陔殴歉刹课煌ㄟ^(guò)鋼板置入一枚加壓螺釘使肱骨干部位和肱骨頭部位骨折端加壓。除此之外，其余螺釘均采用鎖定螺釘。在置入鋼板前，必需對(duì)所有的骨折塊包括大小結(jié)節(jié)骨科和肱骨頭骨塊進(jìn)行復(fù)位和臨時(shí)固定。 常用的三種復(fù)位技術(shù)包括：杠桿、糾正旋轉(zhuǎn), 和撬撥抬高。 二部分外科頸骨折 -- 杠桿 大部分的二部分外科頸骨折由于胸大肌的牽拉造成肱骨干向前向內(nèi)移位，可以進(jìn)行直接復(fù)位。需要注意的是二部分內(nèi)翻壓縮型骨折，嚴(yán)重成角畸形導(dǎo)致大結(jié)節(jié)相對(duì)突出導(dǎo)致撞擊并限制關(guān)節(jié)活動(dòng)。對(duì)于該類穩(wěn)定性骨折，如果骨折沒(méi)有復(fù)位的情況下進(jìn)行鋼板固定，對(duì)患者并沒(méi)有好處。在不廣泛切開(kāi)軟組織的情況下進(jìn)行骨折復(fù)位是一個(gè)難題。 對(duì)于內(nèi)翻壓縮型外科頸骨折，可以先將鋼板螺釘固定在肱骨頭和大小結(jié)節(jié)的合適位置，然后通過(guò)鋼板的杠桿撬撥作用使肱骨頭和肱骨干進(jìn)行復(fù)位（圖 4A,4B）。通過(guò)術(shù)前 X 線片和術(shù)中透視評(píng)估肱骨頭和肱骨干之間的成角情況。在肱骨頭部位發(fā)散置入至少 5 枚鎖定螺釘充分固定以后，將鋼板當(dāng)作“撬棍”來(lái)撬撥肱骨頭將肱骨頭和肱骨干復(fù)位。在肱骨干上先使用一枚加壓螺釘固定可以幫助復(fù)位，然后使用鎖定螺釘固定骨干。 圖 4 內(nèi)翻壓縮型二部分骨折。A 先將鋼板和近端肱骨頭骨折塊固定 B 然后使用鋼板將肱骨頭相對(duì)肱骨干進(jìn)行撬撥復(fù)位 三部分骨折—糾正旋轉(zhuǎn) 發(fā)生三部分肱骨近端骨折時(shí)，大結(jié)節(jié)通常和包括肱骨頭及其附著的小結(jié)節(jié)骨塊之間存在移位。肩胛下肌的強(qiáng)大的牽拉力使肱骨頭骨折塊內(nèi)旋，肩袖牽拉則使大結(jié)節(jié)向后向內(nèi)移位。該類型的骨折粉碎程度不同，但必需糾正旋轉(zhuǎn)移位。用較粗的縫線在岡下肌和肩胛下肌止點(diǎn)部位進(jìn)行縫扎牽引，將大結(jié)節(jié)骨塊向內(nèi)、小結(jié)節(jié)骨塊向外進(jìn)行牽拉復(fù)位（圖 5A，5B）。 透視檢查骨折復(fù)位情況，進(jìn)行同種異體松質(zhì)骨移植來(lái)恢復(fù)重建大結(jié)節(jié)的正常輪廓。按照 Gerber 等人介紹的方法將縫線進(jìn)行 8 字捆綁臨時(shí)固定大小結(jié)節(jié)，通常使用 5 號(hào)的編織聚酯縫合線或 2 號(hào)的 FiberWire 縫線。再次透視檢查骨折情況。現(xiàn)在已將三部分骨折變成二部分骨折。不需要使用克氏針。按照之前描述的方法將鋼板經(jīng)縫線表面直接放于肱骨近端骨折塊上，然后進(jìn)行肱骨頭部位螺釘?shù)墓潭ā?/p> 圖 5 三部分的肱骨近端骨折，使用縫線牽拉糾正骨折塊旋轉(zhuǎn)并將大小結(jié)節(jié)骨折塊進(jìn)行復(fù)位 壓縮型四部分骨折 -- 撬撥抬高 正如其名稱所示，發(fā)生壓縮型四部分骨折時(shí)，肱骨頭被壓縮低于骨干，頸 - 干角 90°，大小結(jié)節(jié)向外移位。和三部分骨折相似，大小結(jié)節(jié)之間的骨折線位于肱二頭肌肌腱溝后方。由于干骺端骨質(zhì)嚴(yán)重粉碎，必需將肱骨頭從骨折端向上牽拉進(jìn)行復(fù)位。當(dāng)肱骨頭骨塊復(fù)位后，使用韌帶復(fù)位方法將大小結(jié)節(jié)進(jìn)行復(fù)位。不要顯露盂肱關(guān)節(jié)囊。使用該方法時(shí)需要保證內(nèi)側(cè)支持帶不要被破壞。但該方法并不太適合那些非塌陷型骨折，該類骨折肱骨頭骨塊相對(duì)內(nèi)側(cè)肱骨距向內(nèi)移位超過(guò) 6mm。 完整的內(nèi)側(cè)柱不僅可以為撬撥肱骨頭提高穩(wěn)定的支點(diǎn)，有利于重建正常的頸 - 干角，而且也是肱骨頭血供的一個(gè)重要來(lái)源，在大結(jié)節(jié)移位的情況下有利于降低肱骨頭缺血性壞死的風(fēng)險(xiǎn)。該復(fù)位技術(shù)的一個(gè)關(guān)鍵步驟是要將小結(jié)節(jié)骨塊充分復(fù)位至肱骨頭。可以用手指通過(guò)骨折端直接觸摸小結(jié)節(jié)骨科并進(jìn)行復(fù)位。通過(guò)透視確認(rèn)骨折復(fù)位情況。在肱骨頭壓縮的區(qū)域會(huì)存在空洞，必需進(jìn)行植骨來(lái)支撐肱骨頭和大小結(jié)節(jié)。完成骨移植以后，按照 3 部分骨折的處理方法使用縫線將大小結(jié)節(jié) 8 字捆扎臨時(shí)固定（圖 6A-6C）。然后放置鋼板，將近端骨折塊和肱骨干固定在一起。 圖 6 壓縮型四部分骨折。A 撬撥肱骨頭骨塊 B 植骨填充骨缺損 C 置入鋼板螺釘 四、植骨對(duì)于切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療肱骨近端骨折的成功非常關(guān)鍵 不同類型的肱骨近端骨折都伴有骨折端粉碎。在充分糾正骨折移位后，常常存在骨質(zhì)缺損，而骨質(zhì)缺損會(huì)削弱內(nèi)固定物的整體強(qiáng)度并增加內(nèi)固定物所受應(yīng)力。內(nèi)側(cè)肱骨距粉碎通常發(fā)生在二部分和三部分骨折中。而壓縮型四部分骨折在復(fù)位后肱骨頭和大小結(jié)節(jié)部位也存在大量的骨質(zhì)缺損。 如果內(nèi)側(cè)肱骨距沒(méi)有被很好的修復(fù)重建，那么肩袖產(chǎn)生的強(qiáng)大內(nèi)翻牽引力會(huì)造成骨折內(nèi)翻塌陷。壓縮型四部分骨折復(fù)位后如果在干骺端沒(méi)有進(jìn)行植骨，那么肩袖產(chǎn)生的聯(lián)合應(yīng)力也同樣會(huì)造成肱骨頭外翻塌陷。治療失敗的表現(xiàn)包括螺釘從肱骨頭穿出或鋼板斷裂。 在既往早期的文獻(xiàn)報(bào)道中常常出現(xiàn)上述內(nèi)固定失敗并發(fā)癥，而在我們常規(guī)使用植骨治療的 21 例患者沒(méi)有出現(xiàn)內(nèi)固定失敗。絕大多數(shù)的移位性肱骨近端骨折其軟組織情況相對(duì)完整，允許進(jìn)行植骨。因此，可以使用自體骨或包裝完好的異體松質(zhì)骨進(jìn)行植骨支撐，但是沒(méi)有必要進(jìn)行結(jié)構(gòu)性植骨。 對(duì)于壓縮型二部分骨折，在將肱骨頭骨塊和肱骨干進(jìn)行復(fù)位前，可以通過(guò)骨折端在外科頸部位進(jìn)行松質(zhì)骨植骨，未損傷的內(nèi)側(cè)骨膜和內(nèi)側(cè)支持帶可以將植骨塊維持在合適位置。對(duì)于三部分骨折，可以在捆綁大小結(jié)節(jié)骨塊前在大結(jié)節(jié)骨塊和肱骨頭部位進(jìn)行植骨。壓縮性四部分骨折，通過(guò)大小結(jié)節(jié)之間的骨折線對(duì)肱骨頭空洞進(jìn)行植骨填塞（圖 7），該方法和處理 Pilon 骨折類似，植骨是為了支撐關(guān)節(jié)面。完好的軟組織包裹可以維持植骨塊的位置并防止肱骨頭塌陷。 圖 7 通過(guò)大小結(jié)節(jié)之間的骨折線進(jìn)行植骨。通常該骨折線剛好位于肱二頭肌肌腱溝后方。 對(duì)于內(nèi)側(cè)肱骨距嚴(yán)重粉碎或嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者，可以考慮使用髓內(nèi)腓骨支撐植骨。經(jīng)過(guò)細(xì)小修整，將腓骨塑形插入肱骨近端髓腔中。將腓骨近端進(jìn)行修整使之能夠支撐肱骨頭而且不影響骨折復(fù)位。髓腔內(nèi)植入腓骨以后也可以增強(qiáng)螺釘鋼板的固定作用。 上述所有植骨操作都不需要進(jìn)行任何的軟組織剝離，因此不會(huì)進(jìn)一步的損傷肱骨頭血供。植骨手術(shù)可以提高整體固定的結(jié)構(gòu)完整性，減少內(nèi)固定失敗或螺釘切出的風(fēng)險(xiǎn)。 五、注意內(nèi)側(cè)肱骨距粉碎和內(nèi)翻畸形 內(nèi)翻塌陷是切開(kāi)復(fù)位鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的一個(gè)常見(jiàn)并發(fā)癥。肩袖產(chǎn)生的內(nèi)翻牽拉應(yīng)力以及合并的內(nèi)側(cè)肱骨距粉碎共同導(dǎo)致內(nèi)翻塌陷和治療失敗。避免出現(xiàn)內(nèi)翻塌陷的措施包括：中和肩袖的拉力并修復(fù)重建內(nèi)側(cè)肱骨距。 為了中和肩袖拉力，可以使用粗的不可吸收編織縫線將肌腱和肱骨近端鋼板進(jìn)行連接。將岡上肌和岡下肌肌腱縫合捆綁在鋼板上，該方法可以將肩袖產(chǎn)生的拉力繞過(guò)肱骨頭而直接傳導(dǎo)至鋼板（圖 8）。 圖 8 通過(guò)連接肩袖肌腱和鋼板將肩袖對(duì)肱骨近端產(chǎn)生的內(nèi)翻牽引力進(jìn)行中和 在粉碎區(qū)域進(jìn)行松質(zhì)骨或皮質(zhì)骨植骨是上面已經(jīng)提到加強(qiáng)肱骨距支撐的方法。除此之外，還有一種在肱骨頭下方和肱骨距部位以懸臂方式置入鎖定螺釘?shù)姆椒ǎ摲椒m然并不適合所有患者，但對(duì)于肱骨內(nèi)側(cè)肱骨距嚴(yán)重粉碎的患者非常關(guān)鍵（圖 9）。 圖 9 對(duì)于內(nèi)側(cè)肱骨距嚴(yán)重粉碎的患者，額外使用鎖定螺釘懸臂式固定支撐肱骨頭內(nèi)側(cè) 結(jié)論 綜上所述，鎖定鋼板擴(kuò)大了切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療肱骨近端骨折的手術(shù)適應(yīng)癥，它可以充分的中和多種畸形應(yīng)力、即使骨折部位骨質(zhì)不良也能提供足夠的穩(wěn)定，而且不會(huì)進(jìn)一步損傷肱骨頭血供。老年骨質(zhì)較差的三部分骨折和壓縮型四部分骨折也可被納入切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療的手術(shù)適應(yīng)癥。通過(guò)胸三角肌入路進(jìn)行手術(shù)不僅安全而且舒適，減少了腋神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。在肩袖肌腱部分進(jìn)行縫合牽引協(xié)助旋轉(zhuǎn)肱骨近端，便于將鋼板放置在肱二頭肌肌腱溝后方。 由于鎖定鋼板不能像加壓鋼板一樣協(xié)助復(fù)位骨折，因此使用鎖定鋼板時(shí)需要醫(yī)生采取適合骨折類型的技巧進(jìn)行復(fù)位。在這里介紹的三種方法包括：杠桿（二部分內(nèi)翻壓縮型骨折）、糾正旋轉(zhuǎn)（三部分骨折）、撬撥抬高（四部分壓縮型骨折）。 植骨對(duì)于手術(shù)的成功非常關(guān)鍵，可以修復(fù)重建完整的軟組織并提供骨質(zhì)支撐防止出現(xiàn)塌陷。植骨過(guò)程中不需要進(jìn)一步剝離軟組織，通過(guò)骨折部位就可以進(jìn)行植骨。對(duì)于內(nèi)翻塌陷這一常見(jiàn)并發(fā)癥，可以使用植骨、放置特殊螺釘、縫合接扎中和肩袖應(yīng)力加強(qiáng)內(nèi)側(cè)肱骨距等方法來(lái)避免。本文所討論的原則和手術(shù)技巧可以幫助外科醫(yī)生治療復(fù)雜的肱骨近端骨折，從而獲得完美的骨折復(fù)位和固定，促使骨折愈合。 |
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