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肱骨近端骨折是臨床常見骨折，美國亞特蘭大市的 Scott D. Pennington 醫生介紹了使用鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的 5 點建議，發表在 2014 年近期的 Am J Orthop 雜志上，現全文翻譯如下。 肱骨近端骨折是老年第三常見骨折，在復位和固定治療中存在諸多困難。新的手術方法和鎖定鋼板技術在治療復雜的肱骨近端骨折時可以取得良好的療效。 大多數的肱骨近端骨折是無移位的或輕度移位穩定性骨折，可以通過非手術方法進行治療。對于輕度移位的肱骨近端骨折，嚴格管理下的保守治療也可以取得超過 80% 的優良率。對于移位性肱骨近端骨折，存在多種固定方法，包括：縫扎固定、經皮穿針固定、非鎖定鋼板、髓內釘和鎖定髓內釘等。每種固定方式均有不同的并發癥，因此對于肱骨近端骨折目前還沒有任何一種治療方法可以稱為是治療的金標準。近期的一些短期和中期研究表明鎖定鋼板可以有效治療肱骨近端骨折。 由于生物學和生物力學方面的原因，手術治療移位性肱骨近端骨折非常具有挑戰性。骨折塊受到附著在其上的肌肉的牽拉造成移位。多種因素影響骨折塊造成骨折畸形，骨折的形態會決定了骨折移位程度。肱骨干受到胸大肌的強力牽拉向內移位并內旋，在肱骨外科頸部位形成典型的外翻和向前成角畸形。大結節受到岡上肌和岡下肌的牽拉向后向內移位，根據大結節骨折部位不同甚至可以出現向上移位。某些三部分骨折，如果大結節部位沒有骨折，肩胛下肌的牽拉則會造成肱骨頭內旋。和下肢骨折不同，肱骨容易受到前臂的重力作用影響，造成骨折端的分離。 肱骨近端血運豐富但同時又容易受到損傷。旋肱前動脈是腋動脈的分支，末梢分支形成弓形動脈，從肱二頭肌肌腱溝部位發出給前方肱骨頭提供血供。旋肱后動脈則只供應肱骨頭后下方一小部分區域。旋肱前動脈的血供占到肱骨頭整個血供的三分之二，近期的研究表明內側骨膜對于肱骨頭的血供非常重要。如果肱骨頭的主要供血血管或內側骨膜受到嚴重損傷，那么即使骨折被牢固的固定，也容易出現肱骨頭缺血性壞死。在手術中如果血供被進一步破壞則會加大出現肱骨頭缺血性壞死的可能。 老年人群骨質疏松的發生率不斷上升直接導致肱骨近端骨折的發生率也在升高。骨質疏松會對內固定的穩定性造成影響。肱骨干部位的固定相對可靠，在骨質較差的患者中，可以還使用較長的鋼板。但是對于肱骨頭關節面骨折塊而言，螺釘一旦穿出關節面時必將嚴重損傷關節盂，因此不能進行雙皮質固定。治療肱骨近端骨折時，近端的骨塊一直是最難處理的部分。 肱骨近端骨折的理想內固定物要能夠在不進一步損傷脆弱的血供的情況下中和所有肌腱的牽拉力，在無法雙皮質固定的情況下取得穩定的固定。關節周圍鎖定鋼板的設計提高了骨科醫生處理肱骨近端骨折的能力。 外科醫生在治療需要切開復位內固定的肱骨近端骨折時會用到各種不同的內固定器械。據文獻報道，越來越多的醫生使用錨釘、鎖定鋼板、鎖定髓內釘或經皮固定；而鋼絲和單純的縫合固定、非鎖定髓內釘、傳統鋼板、非鎖定鋼板的使用率在下降。人工肱骨頭置換的療效要取決于大結節骨塊的愈合情況，其療效并不可靠。反式肩關節假體可用于老年嚴重粉碎的三部分和四部分骨折，尤其是既往存在肩袖功能不全的患者。在本文所討論的鎖定鋼板通常被用于 Neer 分型的二部分外科頸骨折和三部分、四部分骨折。經皮克氏針固定和鎖定髓內釘也曾經可以成功治療上述類型骨折。 在本文中，我們主要介紹使用鎖定鋼板時的幾點技術建議以最大的提高手術治療效果。 一．鎖定鋼板增加了肱骨近端骨折切開復位內固定治療的適應癥 以往，對于某些肱骨近端骨折，由于牽拉畸形應力眾多、血供脆弱易損、骨質不良等原因，往往出現治療效果不佳。加壓鋼板、經皮克氏針、髓內釘都曾經被推薦用于骨質較佳的移位性二部分外科頸骨折和三部分骨折患者，例如那些年齡小于 65 歲，沒有骨質疏松危險因素如長期服用皮質類固醇激素的患者。骨質疏松骨質不良會造成經皮克氏針固定后由于把持力不夠而出現克氏針移位。髓內釘固定時骨折近端肱骨頭的固定是一個主要難題。 傳統的加壓鋼板是通過螺釘將鋼板和骨骼擠壓在一起產生固定作用。該裝置通過螺釘將骨塊拉向鋼板，但是會破壞鋼板下方骨質的骨膜血供。如果骨質情況不良，由于螺釘和鋼板之間不存在咬合鎖定關系，容易出現螺釘松動。同時由于沒有角度穩定性，不能對抗諸如肩袖牽拉在內的旋轉變形應力的影響（圖 1A ，1B）。
圖 1 A 傳統加壓鋼板治療的肱骨近端骨折，肱骨頭外翻塌陷 B 髓內釘固定治療后出現內翻塌陷和內固定松動 與此相反，鎖定鋼板所使用的螺釘釘尾帶有螺紋，可以和鋼板之間進行“鎖定”，螺釘和鋼板之間形成固定的角度。鎖定鋼板具有角度穩定性，不需要對鋼板和骨骼之間進行加壓，可以保護鋼板下骨膜。通常將螺釘按照發散或會聚的方式進行固定，不僅僅是螺釘螺紋周圍的骨質而是螺釘固定區域下的所有的骨質都可以對抗牽拉應力。 曾經有兩種特殊的骨折類型被認為是很難通過內固定進行治療，它們是骨質不良的老年 3 部分骨折和干骺端嚴重粉碎的 4 部分壓縮性骨折。當骨折內固定失敗時，既往推薦的治療方法是人工肱骨頭假體置換，但是人工肱骨頭假體置換的臨床療效并不可靠，常常出現肩關節以下的前臂功能受到影響。與此相反，鎖定鋼板在治療上述類型骨折時取得了良好的骨折愈合率。我們曾經使用鎖定鋼板治療長期服用糖皮質激素維持治療的類風濕關節炎患者，也沒有出現內固定失敗（圖 2 A 2B）。
圖 2 A 粉碎性肱骨近端 3 部分骨折 B 使用鎖定鋼板治療骨折解剖對位并愈合 二．通過胸三角肌入路可以安全有效的進行手術 胸三角肌入路是肩部的標準“主力”入路，外科醫生非常熟悉。在治療肱骨近端骨折時，具有很多優勢。首先，該入路不需要去解剖任何一個血管結構，因此不會破壞血供進一步影響骨折愈合。其次，也沒有破壞三角肌起點或止點，不會削弱三角肌肌力。最后，不會對腋神經構成威脅，而使用劈三角肌入路時常常需要注意防止腋神經損傷。 胸三角肌入路需要面對的一個主要挑戰是該入路主要暴露肱骨干前側，而鎖定鋼板則必需要被放置在肱二頭肌肌腱溝外側。發生骨折以后，無法通過旋轉骨干來控制肱骨頭骨塊。但是我們可以通過粗線縫扎牽引來控制肱骨近端骨塊，將縫線穿過肩胛下肌和岡下肌來旋轉肱骨近端。在治療三部分、四部分骨折的時候，將縫合后的岡下肌向內側牽拉有助于復位骨折。 當骨折近端復位成功并臨時縫扎以后，通過縫線將岡下肌向內牽拉可以使肱骨近端內旋從而顯露大結節外側，醫生就可以很輕松的將鋼板放置于肱二頭肌肌腱溝外側（圖 3）。我們通常使用 5 號編織聚酯縫線縫合肌腱，并安排一個助手在手術臺對側進行牽引。鋼板可以直接放在縫線表面，在完成鋼板的最終固定以后，可以去除縫線，或與肩胛下肌進行捆扎加強大小結節骨塊的固定效果。
圖 3 使用粗的編織聚酯縫線縫合牽拉使肱骨近端內旋，醫生可以很輕松的將鋼板放置于肱二頭肌肌腱溝外側的肱骨外側 三．在鋼板固定前必需完成骨折復位 和加壓螺釘相反，鎖定螺釘沒有輔助骨折復位的作用。在使用鎖定鋼板時，我們需要單獨使用一枚加壓螺釘。當完成鎖定鋼板與肱骨骨折近端的固定之后，我們在肱骨干部位通過鋼板置入一枚加壓螺釘使肱骨干部位和肱骨頭部位骨折端加壓。除此之外，其余螺釘均采用鎖定螺釘。在置入鋼板前，必需對所有的骨折塊包括大小結節骨科和肱骨頭骨塊進行復位和臨時固定。常用的三種復位技術包括：杠桿、糾正旋轉, 和撬撥抬高。 二部分外科頸骨折 -- 杠桿 大部分的二部分外科頸骨折由于胸大肌的牽拉造成肱骨干向前向內移位，可以進行直接復位。需要注意的是二部分內翻壓縮型骨折，嚴重成角畸形導致大結節相對突出導致撞擊并限制關節活動。對于該類穩定性骨折，如果骨折沒有復位的情況下進行鋼板固定，對患者并沒有好處。在不廣泛切開軟組織的情況下進行骨折復位是一個難題。 對于內翻壓縮型外科頸骨折，可以先將鋼板螺釘固定在肱骨頭和大小結節的合適位置，然后通過鋼板的杠桿撬撥作用使肱骨頭和肱骨干進行復位（圖 4A,4B）。通過術前 X 線片和術中透視評估肱骨頭和肱骨干之間的成角情況。在肱骨頭部位發散置入至少 5 枚鎖定螺釘充分固定以后，將鋼板當作“撬棍”來撬撥肱骨頭將肱骨頭和肱骨干復位。在肱骨干上先使用一枚加壓螺釘固定可以幫助復位，然后使用鎖定螺釘固定骨干。
圖 4 內翻壓縮型二部分骨折。A 先將鋼板和近端肱骨頭骨折塊固定 B 然后使用鋼板將肱骨頭相對肱骨干進行撬撥復位 三部分骨折—糾正旋轉 發生三部分肱骨近端骨折時，大結節通常和包括肱骨頭及其附著的小結節骨塊之間存在移位。肩胛下肌的強大的牽拉力使肱骨頭骨折塊內旋，肩袖牽拉則使大結節向后向內移位。該類型的骨折粉碎程度不同，但必需“糾正旋轉”移位。用較粗的縫線在岡下肌和肩胛下肌止點部位進行縫扎牽引，將大結節骨塊向內、小結節骨塊向外進行牽拉復位（圖 5A，5B）。 透視檢查骨折復位情況，進行同種異體松質骨移植來恢復重建大結節的正常輪廓。按照 Gerber 等人介紹的方法將縫線進行 8 字捆綁臨時固定大小結節，通常使用 5 號的編織聚酯縫合線或 2 號的 FiberWire 縫線。再次透視檢查骨折情況。現在已將三部分骨折變成二部分骨折。不需要使用克氏針。按照之前描述的方法將鋼板經縫線表面直接放于肱骨近端骨折塊上，然后進行肱骨頭部位螺釘的固定。
圖 5 三部分的肱骨近端骨折，使用縫線牽拉糾正骨折塊旋轉并將大小結節骨折塊進行復位 壓縮型四部分骨折 -- 撬撥抬高 正如其名稱所示，發生壓縮型四部分骨折時，肱骨頭被壓縮低于骨干，頸 - 干角 90°，大小結節向外移位。和三部分骨折相似，大小結節之間的骨折線位于肱二頭肌肌腱溝后方。由于干骺端骨質嚴重粉碎，必需將肱骨頭從骨折端向上牽拉進行復位。當肱骨頭骨塊復位后，使用韌帶復位方法將大小結節進行復位。不要顯露盂肱關節囊。使用該方法時需要保證內側支持帶不要被破壞。但該方法并不太適合那些非塌陷型骨折，該類骨折肱骨頭骨塊相對內側肱骨距向內移位超過 6mm。 完整的內側柱不僅可以為撬撥肱骨頭提高穩定的支點，有利于重建正常的頸 - 干角，而且也是肱骨頭血供的一個重要來源，在大結節移位的情況下有利于降低肱骨頭缺血性壞死的風險。該復位技術的一個關鍵步驟是要將小結節骨塊充分復位至肱骨頭。可以用手指通過骨折端直接觸摸小結節骨科并進行復位。通過透視確認骨折復位情況。在肱骨頭壓縮的區域會存在空洞，必需進行植骨來支撐肱骨頭和大小結節。完成骨移植以后，按照 3 部分骨折的處理方法使用縫線將大小結節 8 字捆扎臨時固定（圖 6A-6C）。然后放置鋼板，將近端骨折塊和肱骨干固定在一起。
圖 6 壓縮型四部分骨折。A 撬撥肱骨頭骨塊 B 植骨填充骨缺損 C 置入鋼板螺釘 四．植骨對于切開復位內固定治療肱骨近端骨折的成功非常關鍵 不同類型的肱骨近端骨折都伴有骨折端粉碎。在充分糾正骨折移位后，常常存在骨質缺損，而骨質缺損會削弱內固定物的整體強度并增加內固定物所受應力。內側肱骨距粉碎通常發生在二部分和三部分骨折中。而壓縮型四部分骨折在復位后肱骨頭和大小結節部位也存在大量的骨質缺損。如果內側肱骨距沒有被很好的修復重建，那么肩袖產生的強大內翻牽引力會造成骨折內翻塌陷。壓縮型四部分骨折復位后如果在干骺端沒有進行植骨，那么肩袖產生的聯合應力也同樣會造成肱骨頭外翻塌陷。治療失敗的表現包括螺釘從肱骨頭穿出或鋼板斷裂。 在既往早期的文獻報道中常常出現上述內固定失敗并發癥，而在我們常規使用植骨治療的 21 例患者沒有出現內固定失敗。絕大多數的移位性肱骨近端骨折其軟組織情況相對完整，允許進行植骨。因此，可以使用自體骨或包裝完好的異體松質骨進行植骨支撐，但是沒有必要進行結構性植骨。 對于壓縮型二部分骨折，在將肱骨頭骨塊和肱骨干進行復位前，可以通過骨折端在外科頸部位進行松質骨植骨，未損傷的內側骨膜和內側支持帶可以將植骨塊維持在合適位置。對于三部分骨折，可以在捆綁大小結節骨塊前在大結節骨塊和肱骨頭部位進行植骨。壓縮性四部分骨折，通過大小結節之間的骨折線對肱骨頭空洞進行植骨填塞（圖 7），該方法和處理脛骨遠端 plafond 骨折（譯者注：即 Pilon 骨折）類似，植骨是為了支撐關節面。完好的軟組織包裹可以維持植骨塊的位置并防止肱骨頭塌陷。
圖 7 通過大小結節之間的骨折線進行植骨。通常該骨折線剛好位于肱二頭肌肌腱溝后方。 對于內側肱骨距嚴重粉碎或嚴重骨質疏松的患者，可以考慮使用髓內腓骨支撐植骨。經過細小修整，將腓骨塑形插入肱骨近端髓腔中。將腓骨近端進行修整使之能夠支撐肱骨頭而且不影響骨折復位。髓腔內植入腓骨以后也可以增強螺釘鋼板的固定作用。 上述所有植骨操作都不需要進行任何的軟組織剝離，因此不會進一步的損傷肱骨頭血供。植骨手術可以提高整體固定的結構完整性，減少內固定失敗或螺釘切出的風險。 五．注意內側肱骨距粉碎和內翻畸形 內翻塌陷是切開復位鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的一個常見并發癥。肩袖產生的內翻牽拉應力以及合并的內側肱骨距粉碎共同導致內翻塌陷和治療失敗。避免出現內翻塌陷的措施包括：中和肩袖的拉力并修復重建內側肱骨距。為了中和肩袖拉力，可以使用粗的不可吸收編織縫線將肌腱和肱骨近端鋼板進行連接。將岡上肌和岡下肌肌腱縫合捆綁在鋼板上，該方法可以將肩袖產生的拉力繞過肱骨頭而直接傳導至鋼板（圖 8）。
圖 8 通過連接肩袖肌腱和鋼板將肩袖對肱骨近端產生的內翻牽引力進行中和 在粉碎區域進行松質骨或皮質骨植骨是上面已經提到加強肱骨距支撐的方法。除此之外，還有一種在肱骨頭下方和肱骨距部位以懸臂方式置入鎖定螺釘的方法，該方法雖然并不適合所有患者，但對于肱骨內側肱骨距嚴重粉碎的患者非常關鍵（圖 9）。
圖 9 對于內側肱骨距嚴重粉碎的患者，額外使用鎖定螺釘懸臂式固定支撐肱骨頭內側 結論 綜上所述，鎖定鋼板擴大了切開復位內固定治療肱骨近端骨折的手術適應癥，它可以充分的中和多種畸形應力、即使骨折部位骨質不良也能提供足夠的穩定，而且不會進一步損傷肱骨頭血供。老年骨質較差的三部分骨折和壓縮型四部分骨折也可被納入切開復位內固定治療的手術適應癥。通過胸三角肌入路進行手術不僅安全而且舒適，減少了腋神經損傷的風險。在肩袖肌腱部分進行縫合牽引協助旋轉肱骨近端，便于將鋼板放置在肱二頭肌肌腱溝后方。 由于鎖定鋼板不能像加壓鋼板一樣協助復位骨折，因此使用鎖定鋼板時需要醫生采取適合骨折類型的技巧進行復位。在這里介紹的三種方法包括：杠桿（二部分內翻壓縮型骨折）、糾正旋轉（三部分骨折）、撬撥抬高（四部分壓縮型骨折）。 植骨對于手術的成功非常關鍵，可以修復重建完整的軟組織并提供骨質支撐防止出現塌陷。植骨過程中不需要進一步剝離軟組織，通過骨折部位就可以進行植骨。對于內翻塌陷這一常見并發癥，可以使用植骨、放置特殊螺釘、縫合接扎中和肩袖應力加強內側肱骨距等方法來避免。本文所討論的原則和手術技巧可以幫助外科醫生治療復雜的肱骨近端骨折，從而獲得完美的骨折復位和固定，促使骨折愈合。 |
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