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1概述 肺癌是最常見的惡性腫瘤之一。據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）下屬的國際癌癥研究機(jī)構(gòu)（IARC）出版的GLOBOCAN2012估計(jì)：全世界肺癌新發(fā)病例180萬，死亡病例160萬。在中國，1988年-2005年10個(gè)腫瘤登記處18年發(fā)病死亡數(shù)據(jù)分析，肺癌發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢，年平均增長1.6?3%，其中男性為1.30%，女性為2.34%（P<0.05）。與30年前相比，我國肺癌死亡率上升了465%，每年大約有60萬人死于肺癌。 外科手術(shù)仍是治療早期肺癌的首選，但是臨床上只有20%-30%的肺癌患者適合手術(shù)治療。隨著人口老齡化，中老年肺癌的比例逐年增加，這些患者往往存在著合并癥，不適合或不能耐受常規(guī)手術(shù)切除，于是許多新的局部治療方法應(yīng)運(yùn)而生，如腫瘤微創(chuàng)消融等。 腫瘤微創(chuàng)消融是指在局麻下，以腫瘤為靶心最大限度地滅活靶區(qū)的腫瘤細(xì)胞及周圍0.5cm-1cm的正常組織，又最大限度地保護(hù)正常肺組織；具有微創(chuàng)、安全、適形、并發(fā)癥少、操作簡單、患者恢復(fù)快、效果可靠、可以重復(fù)進(jìn)行等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已成為一種有前途的腫瘤第四大治療手段。 目前，國內(nèi)外常用的肺部腫瘤微創(chuàng)消融包括射頻消融（RFA）、冷凍消融、微波消融等，但是被美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）臨床指引列入的只有RFA。 RFA的原理是應(yīng)用頻率<30MHz（通常在460kHz-480kHz之間）的交變高頻電流使腫瘤組織內(nèi)離子發(fā)生高速震蕩，互相摩擦，將射頻能轉(zhuǎn)化為熱能，局部溫度達(dá)到60oC-100oC時(shí)，腫瘤細(xì)胞發(fā)生凝固性壞死。2000年Dupuy等報(bào)道3例經(jīng)皮RFA治療肺部腫瘤患者，拉開了RFA應(yīng)用于肺癌臨床的序幕。 RFA的治療效果取決于局部射頻消融產(chǎn)生的熱量傳導(dǎo)與循環(huán)血液及細(xì)胞外液間的熱對流。但是由于肺部腫瘤具有：①血運(yùn)豐富；②含氣器官；③呼吸運(yùn)動等特點(diǎn)，因此在射頻消融時(shí)可能由于熱沉降（heatsinking）和高阻抗（阻抗平均509Ω±197Ω）等效應(yīng)而消融不徹底，局部復(fù)發(fā)率高；容易發(fā)生氣胸等并發(fā)癥；療效評價(jià)等與其他實(shí)質(zhì)性器官的評價(jià)不同，比如更關(guān)注消融后腫瘤周圍的磨玻璃樣陰影（GGO）等。 因此射頻消融治療肺部腫瘤雖然是一種微創(chuàng)消融治療技術(shù)，但是也存在潛在的風(fēng)險(xiǎn)，甚至有可能發(fā)生危及患者生命的嚴(yán)重并發(fā)癥。由中華醫(yī)學(xué)會胸心血管外科學(xué)會肺癌學(xué)組組織，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院胸外科劉寶東起草，支修益組織國內(nèi)相關(guān)專家在2014年10月-2014年11月通過討論、電子郵件等形式，反復(fù)征求參審專家的意見，達(dá)成了影像引導(dǎo)射頻消融治療肺部腫瘤的專家共識，旨在規(guī)范操作技術(shù)、進(jìn)行療效評估、減少并發(fā)癥和提高治療效果。 2操作平臺 2.1 X線透視：適合周圍型病灶。X線透視引導(dǎo)簡便經(jīng)濟(jì)，能動態(tài)觀察到進(jìn)針的路徑、針尖是否處于病灶中心，耗時(shí)短，但定位不夠準(zhǔn)確，不能清楚顯示病灶周圍血管和器官的情況，目前已逐漸被計(jì)算機(jī)橫斷層掃描（CT）所取代。 2.2 B超：適合貼近胸壁且瘤體較大的病灶。B超引導(dǎo)可實(shí)時(shí)監(jiān)測，操作時(shí)間短，但它顯示的病灶和穿刺位置沒有CT那樣直觀清楚，且只能用于貼近胸壁的病灶。 2.3 CT：CT密度分辨率高，能顯示病灶橫斷面位置，清楚顯示心臟、大血管與病灶的關(guān)系，可以避免穿刺到血管、肺裂、肺大皰和中心壞死區(qū)。它具有定位精確、及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥和評估療效的優(yōu)點(diǎn)。但是不能實(shí)時(shí)監(jiān)測穿刺過程，只能提供靜態(tài)的橫截面圖像，需要反復(fù)掃描。 2.4 其他新技術(shù)：如C臂CT技術(shù)、正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（PET）或PETCT。 3射頻電極針 3.1單極射頻電極針：有1個(gè)活性電極，同時(shí)擁有1個(gè)或幾個(gè)回路電極板。包括多針伸展型、冷循環(huán)型和灌注型等不同的設(shè)計(jì)。 3.1.1多針伸展型射頻電極針：從一個(gè)較粗的套管針內(nèi)伸出陣列排列的多個(gè)電極針。是由彈性良好的多個(gè)電極針置于14G-19G套管針內(nèi)制成的同軸電極，導(dǎo)入腫瘤組織后，通過針柄上的推進(jìn)裝置，將電極針推出針管，展開陣列排成，從而擴(kuò)大了消融范圍；多針伸展型射頻電極針完全釋放直徑達(dá)3.5cm，能產(chǎn)生3cm-5cm的壞死區(qū)，5cm-6cm的損傷區(qū)。 3.1.2冷循環(huán)型射頻電極針：采用中空雙腔設(shè)計(jì)，采用內(nèi)冷卻，通過電動壓力泵循環(huán)冷卻水至針尖，對活性電極針進(jìn)行冷卻，防止針尖附近組織干燥和炭化，從而降低阻抗，產(chǎn)生更大、更有效的凝固壞死灶。冷循環(huán)型射頻電極針可分為單束型及三針集束型，后者較前者單點(diǎn)消融體積大。 3.1.3灌注型射頻電極針：射頻電極針的尖端有小孔，可通過小孔向消融組織內(nèi)注射液體（常為生理鹽水），提高組織電導(dǎo)性和熱傳導(dǎo)性，增大消融體積，防止組織炭化。 3.2雙極射頻電極針：由2根電極針組成（分別為活性電極和回路電極），或在1根電極針的尖端同時(shí)具有活性電極和回路電極，無需回路電極板。體內(nèi)有金屬植入物及心臟起搏器的患者宜選用雙極射頻電極針。 三種類型的射頻電極針在肺部腫瘤的射頻消融中都可以使用，考慮到患者存在自主呼吸，肺活動度較大，建議選擇多針伸展型電極針以便出針后覆蓋腫瘤，減少射頻電極針移動對肺的副損傷。而對鄰近心臟大血管或氣管支氣管等重要結(jié)構(gòu)的腫瘤射頻消融時(shí)選擇與之平行的單針（非多針伸展型）穿刺比較安全。 4適應(yīng)證和禁忌證 4.1適應(yīng)證 4.1.1根治性消融：是指通過射頻消融術(shù)的治療，能夠使肺部腫瘤病灶組織完全壞死，并有可能達(dá)到治愈和延長生存的目的。 4.1.1.1原發(fā)性肺癌：周圍型早期NSCLC（腫瘤最大徑≤3cm，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移），因心肺功能差、高齡或拒絕手術(shù)的。 4.1.1.2肺轉(zhuǎn)移瘤：原發(fā)病變得到有效控制者，同時(shí)單側(cè)肺部轉(zhuǎn)移瘤總數(shù)≤3個(gè)，雙側(cè)肺轉(zhuǎn)移瘤總數(shù)≤5個(gè)，腫瘤最大徑≤3cm。 4.1.2姑息性消融：是指通過射頻消融術(shù)治療，最大限度地誘導(dǎo)腫瘤凝固性壞死，達(dá)到減輕腫瘤負(fù)荷、緩解癥狀的目的。 4.1.2.1原發(fā)性肺癌：腫瘤最大徑>3cm，進(jìn)行多針、多點(diǎn)或多次治療，或聯(lián)合其他治療方法。 4.1.2.1.1原發(fā)性肺癌術(shù)后肺內(nèi)孤立性復(fù)發(fā)。 4.1.2.1.2周圍型肺癌放化療或分子靶向藥物治療后肺部腫瘤進(jìn)展或者復(fù)發(fā)。 4.1.2.1.3周圍型小細(xì)胞肺癌經(jīng)過放化療以后腫瘤進(jìn)展或者復(fù)發(fā)。 4.1.2.1.4合并惡性胸腔積液的周圍型肺癌在胸膜活檢固定以后。 4.1.2.1.5中晚期中心型NSCLC。 4.1.2.1.6腫瘤侵犯肋骨或胸椎椎體引起的難治性疼痛，對腫瘤局部骨侵犯處進(jìn)行消融，可達(dá)到止痛效果。 4.1.2.2肺轉(zhuǎn)移瘤：數(shù)量和大小超過根治性消融限制者。 4.2禁忌證 4.2.1絕對禁忌證：有嚴(yán)重出血傾向、血小板<50×109/L和凝血功能嚴(yán)重紊亂者（凝血酶原時(shí)間>18s，凝血酶原活動度<40%）。抗凝治療和/或抗血小板藥物應(yīng)在消融前至少停用5d-7d。 4.2.2相對禁忌證①有廣泛肺外轉(zhuǎn)移者，預(yù)期生存<3個(gè)月；②有嚴(yán)重合并癥、感染期、免疫功能低下、腎功能不全者；③心臟起搏器植入、金屬物植入者；④對碘對比劑過敏，無法通過增強(qiáng)CT掃描評價(jià)療效；⑤美國東部腫瘤協(xié)作組體力狀態(tài)評分>2分。 5檢查與分期 5.1術(shù)前檢查 5.1.1常規(guī)檢查：患者需在2周內(nèi)接受血、尿、大便常規(guī)，肝、腎功能，凝血功能，腫瘤標(biāo)志物，血型檢查和感染篩查，心電圖、肺功能等檢查。 5.1.2影像檢查：患者需在2周-4周內(nèi)行胸部增強(qiáng)CT、肺部代謝顯像PET或PET-CT、腹部B超、骨掃描、頭顱磁共振檢查。 5.1.3病理檢查：經(jīng)皮肺穿刺活檢或者纖維支氣管鏡活檢。 6術(shù)前準(zhǔn)備 6.1制定計(jì)劃：根據(jù)CT或PET-CT描述腫瘤的位置、大小、數(shù)目、形狀，以及與心臟大血管、氣管支氣管等的關(guān)系，確定體位和進(jìn)針路徑。 6.2儀器設(shè)備：CT、射頻消融發(fā)生器、射頻電極針、胸穿或胸腔閉式引流包、心電監(jiān)護(hù)儀、吸氧裝置、搶救車等相關(guān)設(shè)備。 6.3藥品準(zhǔn)備：準(zhǔn)備用于麻醉、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)咳、止血、擴(kuò)冠、降壓等藥物。 6.4患者準(zhǔn)備：①患者及家屬（被委托人）簽署知情同意書；②術(shù)前4h禁食；③必要時(shí)備皮；④必要時(shí)建立靜脈通道；⑤必要時(shí)術(shù)前口服鎮(zhèn)咳劑；⑥術(shù)前教育。 7操作步驟 7.1體位：根據(jù)病變部位患者采用不同的體位，原則上是穿刺距離最短和比較舒適的體位。 7.2消毒與麻醉：碘酒、酒精消毒，鋪無菌巾；穿刺點(diǎn)處用1%~2%利多卡因局部浸潤麻醉，直至胸膜。對于兒童、術(shù)中不能配合、預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間長、腫瘤貼近壁層胸膜可能引起劇痛的患者，推薦采用清醒鎮(zhèn)靜或全身麻醉。麻醉前評估可參照美國麻醉醫(yī)師協(xié)會的分級標(biāo)準(zhǔn)[表5]，≤III級的患者方可進(jìn)行RFA治療。 7.3定位與穿刺：CT是最常用和最準(zhǔn)確的影像引導(dǎo)方式之一，操作過程是將射頻電極在CT引導(dǎo)下通過穿刺點(diǎn)穿刺入靶腫瘤中。每次CT掃描的范圍包括靶腫瘤即可。通過三維重建CT影像確認(rèn)射頻電極處于正確位置后，進(jìn)行消融。 7.4消融：根據(jù)射頻消融治療儀的類型、射頻電極針的型號、腫瘤大小及其與周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系設(shè)置治療參數(shù)（肺部腫瘤射頻消融可以根據(jù)不同設(shè)備生產(chǎn)商推薦的參數(shù)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整）。為確保靶腫瘤完全消融，消融范圍應(yīng)包括靶腫瘤及瘤周0.5cm-1.0cm肺組織的所謂“消融區(qū)”。消融結(jié)束，拔出射頻電極前要消融穿刺針道，以減少腫瘤種植和出血。消融過程需要監(jiān)測心率、血壓和血氧飽和度，同時(shí)要觀察患者的呼吸、疼痛、咳嗽、咯血等情況，必要時(shí)對癥處理。 7.4.1小腫瘤：腫瘤≤3個(gè)、直徑≤3cm者，單次RFA治療。 7.4.2中腫瘤：直徑3cm-5cm的腫瘤，單次多點(diǎn)RFA治療。 7.4.3大腫瘤：直徑>5cm的腫瘤，單次多點(diǎn)RFA治療，隨后放療或多次多點(diǎn)RFA治療。 7.4.4特殊部位腫瘤：如鄰近心臟大血管、氣管支氣管、食管、膈肌和胸膜頂病灶，建議使用單針，穿刺方向盡可能與重要結(jié)構(gòu)平行，并保持0.5cm以上。 7.5術(shù)后掃描：立即進(jìn)行再次CT全胸腔掃描，評價(jià)技術(shù)是否成功（腫瘤是否按照消融程序完成治療和覆蓋完全），同時(shí)觀察是否有并發(fā)癥的發(fā)生。 7.6術(shù)后處理：術(shù)后平臥2h-4h，并監(jiān)測生命體征。24h-48h后拍胸片或CT掃描，觀察是否有并發(fā)癥的發(fā)生（如無癥狀性氣胸或胸腔積液）。 8并發(fā)癥及處理 射頻消融術(shù)是一種相對安全的局部治療手段，其并發(fā)癥分級參照美國介入放射學(xué)學(xué)會（SIR）影像引導(dǎo)腫瘤消融國際工作組（InternationalWorkingGrouponImage-GuidedTumorAblation）的標(biāo)準(zhǔn)（表6）。 按照發(fā)生時(shí)間分為即刻并發(fā)癥（RFA后≤24h）、圍手術(shù)期并發(fā)癥（RFA后24h-30d）及遲發(fā)并發(fā)癥（RFA后>30d）。 射頻消融治療肺部腫瘤的并發(fā)癥分兩種：穿刺相關(guān)并發(fā)癥如肺內(nèi)出血、血胸、氣胸、心包填塞、空氣栓塞等；消融相關(guān)并發(fā)癥如胸痛、胸膜反應(yīng)、咳嗽、皮膚灼傷等。肺部腫瘤射頻消融的死亡率為0-5.6%。 在樣本量大于100例的文獻(xiàn)中，射頻消融的死亡率為0-2.2%，嚴(yán)重并發(fā)癥和輕微并發(fā)癥發(fā)生率分別3%-24.5%和21.3%-64.9%，其死亡原因有出血、肺炎、肺間質(zhì)纖維化惡化、肺栓塞、急性心衰、呼吸衰竭等。 8.1疼痛：推薦美國國家癌癥研究所的常見毒性標(biāo)準(zhǔn)報(bào)告：0級，沒有疼痛；1級，輕度疼痛，不影響功能；2級，中度疼痛，需要止痛藥，干擾功能但不干擾日常活動；3級，嚴(yán)重疼痛，需要止痛藥，嚴(yán)重影響日常生活活動；4級，傷殘性疼痛。 8.1.1術(shù)中疼痛： ①原因：在局麻條件下手術(shù)，一般均有不同程度的疼痛，可能是熱傳導(dǎo)刺激胸膜神經(jīng)所致。Okuma等單變量和多變量分析研究認(rèn)為，疼痛的發(fā)生與病變距離胸壁在1cm以內(nèi)顯著相關(guān)。 ②治療：如果疼痛劇烈，需要對胸膜徹底麻醉；或者需要鎮(zhèn)痛劑，甚至清醒鎮(zhèn)靜麻醉；或者降低靶溫度到70oC，幾分鐘后，再逐漸升高靶溫度；或者通過三維重建CT圖像，觀察有無射頻針接近胸膜，可以旋轉(zhuǎn)射頻針，再消融；或者向胸腔內(nèi)推射頻針，使臟層胸膜離開壁層胸膜，即造成人工氣胸。 8.1.2術(shù)后疼痛：一般為1級-2級疼痛，可持續(xù)數(shù)天，也有人持續(xù)1周-2周，一般無需特別處理，很少出現(xiàn)中度以上的疼痛，可以用非甾體類藥物止痛。 8.2消融后綜合征：約2/3患者可能發(fā)生。 ①原因：腫瘤壞死吸收，其嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間取決于產(chǎn)生壞死的體積以及患者的總體情況，小的病灶不太可能出現(xiàn)消融后綜合征，大部分患者癥狀持續(xù)2d-7d，消融腫瘤體積較大者則持續(xù)2周-3周。 ②治療：大多數(shù)一過性自限性癥狀，對癥支持即可。少數(shù)病人需要給予非甾體類藥物，必要時(shí)可以適量短時(shí)應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素。 8.3氣胸：發(fā)生率為5%-63%。推薦CTCversion2.0報(bào)告：0級，沒有氣胸；1級，不需要干預(yù)；2級，需要放置胸腔閉式引流；3級，需要胸膜固定或手術(shù)治療；4級，威脅生命。 8.3.1術(shù)中氣胸： ①原因：Hiraki等報(bào)道發(fā)生氣胸的危險(xiǎn)因素包括男性（肺活量大）、無胸部手術(shù)史（沒有胸膜粘連）、消融多個(gè)腫瘤（多次穿刺）、中下葉病變（肺活動度大）、病變小且深在（難以定位，需反復(fù)穿刺）、大腫瘤（多點(diǎn)消融，反復(fù)穿刺、集束針、消融時(shí)間超過3h）有關(guān)。Sano等研究結(jié)果表明高齡、多頭伸展針和大功率輸出是氣胸發(fā)生有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的危險(xiǎn)因素。 ②治療：少量氣胸可不予處置，中等至大量氣胸可胸穿抽氣或放置胸腔閉式引流裝置。有文獻(xiàn)報(bào)道3.3%-38.9%平均11%需要放置胸腔閉式引流，還有文獻(xiàn)報(bào)道多見于上肺葉腫瘤射頻消融，可能的原因是上葉肺泡胸膜壓力梯度高，患者直立時(shí)，大量氣體持續(xù)進(jìn)入胸腔。 ③預(yù)防：為減少氣胸的發(fā)生，關(guān)鍵在于穿刺技術(shù)要熟練，進(jìn)針?biāo)俣瓤旌痛┐虦?zhǔn)確避免多次穿刺十分重要，同時(shí)建議使用同軸系統(tǒng)射頻針，經(jīng)注水孔注射生理鹽水或麻醉劑于胸膜連接處，使肺外組織增厚。 8.3.2遲發(fā)性氣胸：發(fā)生率約10%。一般認(rèn)為消融后72h發(fā)生的氣胸稱為遲發(fā)性氣胸，處理同前。 8.4胸腔積液：消融后經(jīng)常可以見到少量胸腔積液，發(fā)生率1.3%-60%（13.4%）。推薦CTCversion2.0報(bào)告：0級，沒有胸腔積液；1級，無癥狀和不需要干預(yù)；2級，有癥狀，需要利尿；3級，有癥狀，需要吸氧或胸腔穿刺；4級，威脅生命（需要?dú)夤懿骞埽?/p> ①原因：與消融過程中高溫胸膜受刺激有關(guān)。導(dǎo)致胸腔積液發(fā)生的危險(xiǎn)因素有：合并慢阻肺、大病灶、一次消融多個(gè)病灶、病灶靠近胸膜（<10mm）、消融時(shí)間長等。 ②治療：一般觀察或保守處理即可。如果出現(xiàn)中到大量胸腔積液，需要行穿刺抽吸或胸腔閉式引流，需要胸腔引流者低于10%。 ③預(yù)防：消融時(shí)盡量遠(yuǎn)離胸膜。 8.5出血：術(shù)中咯血發(fā)生率為3.3%-18.2%（11.1%），大咯血的發(fā)生率極低。肺內(nèi)出血發(fā)生率為0-11%（7.1%），與咯血和術(shù)后血痰并不一致。血胸發(fā)生率為1.9%-16.7%（4.3%）。 ①原因：沒有發(fā)現(xiàn)特殊的高危因素。但也有人認(rèn)為與病灶小、穿刺路徑長、合并慢阻肺、肺動脈高壓有關(guān)。 ②治療：術(shù)中出現(xiàn)咯血后立即消融，同時(shí)靜脈輸注止血藥，咯血逐漸停止或減少。肺內(nèi)出血可自動吸收。術(shù)后血痰多具有自限性，可持續(xù)3d-5d。如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)少量胸腔積液，可以密切觀察，保守治療；如果出現(xiàn)中到大量胸腔積液，說明有活動出血，需要行穿刺抽吸或胸腔閉式引流，文獻(xiàn)報(bào)道約10%左右需要行胸腔引流，同時(shí)應(yīng)用止血藥物。血胸保守治療無效者，可行介入栓塞治療或剖胸探查。 ③預(yù)防：由于消融本身可以使血液凝固，隨著消融治療的進(jìn)行出血會逐漸停止，故在具體消融治療過程中大出血的發(fā)生率并不高。穿刺時(shí)避開血管走行區(qū)或者不張的肺組織等。術(shù)前要注意血小板計(jì)數(shù)、凝血時(shí)間和抗凝藥的應(yīng)用等。 8.6咳嗽：推薦CTCversion2.0報(bào)告：0級，沒有咳嗽；1級，不需要干預(yù)可以緩解；2級，需要止咳藥緩解；3級，嚴(yán)重咳嗽或痙攣性咳嗽，對治療無效。 ①原因：術(shù)中劇烈咳嗽可能與病灶局部溫度增高刺激肺泡、支氣管內(nèi)膜或胸膜所致。術(shù)后咳嗽是射頻消融局部腫瘤組織壞死及其周圍肺組織熱損傷引起的炎癥反應(yīng)所致。 ②治療：口服鎮(zhèn)咳劑或經(jīng)過射頻針注水孔注入利多卡因即可緩解，部分患者可能只有在消融結(jié)束后咳嗽停止。術(shù)后咳嗽可適當(dāng)給予止咳化痰藥。 ③預(yù)防：前半小時(shí)口服可待因可減輕咳嗽反應(yīng)。 8.7胸膜反應(yīng)： ①原因：消融過程中刺激了支配壁層胸膜的迷走神經(jīng)，興奮的迷走神經(jīng)可使心率減慢、甚至心跳停止。局部麻醉不充分；部分患者對疾病的不了解，對治療手段的恐懼，甚至處于高度緊張狀態(tài)。 ②治療：針對這類患者，建議暫停消融，局部充分麻醉，并適當(dāng)應(yīng)用阿托品、鎮(zhèn)靜劑等藥物。 ③預(yù)防：術(shù)前溝通，患者精神放松，或者徹底麻醉附近胸膜。 8.8少見并發(fā)癥：其他潛在致命的并發(fā)癥包括支氣管胸膜瘺引起的頑固性氣胸、空氣栓塞和肺炎。其他嚴(yán)重并發(fā)癥包括鄰近神經(jīng)損傷（如臂叢、肋間、膈、喉返等神經(jīng)對熱敏感）、心包填塞、針道種植、肺膿腫、皮膚灼傷等。 9隨訪及療效評估 9.1隨訪：復(fù)查胸部CT，腫瘤標(biāo)志物等，有條件者可選擇PET-CT檢查。主要評價(jià)病灶是否完全消融，有無局部進(jìn)展、新發(fā)病灶等。PET-CT檢查判斷療效更準(zhǔn)確，并有助于確定有無肺外轉(zhuǎn)移。評價(jià)患者生活質(zhì)量或姑息治療的改善情況、生存時(shí)間等。 9.2消融區(qū)影像學(xué)改變 9.2.1CT改變：術(shù)后4周-6周復(fù)查胸部增強(qiáng)CT，并以此為基線進(jìn)行評價(jià)。術(shù)后2年內(nèi)每3個(gè)月復(fù)查胸部CT，2年后每6個(gè)月復(fù)查一次。 9.2.1.1早期改變（1周內(nèi)）：消融區(qū)增大，病灶內(nèi)蜂窩狀低密度改變，周邊包繞環(huán)周或部分GGO是治療成功的表現(xiàn)。但是，單純用GGO衡量有可能高估消融效果，該區(qū)域病理學(xué)檢查可見“鬼影”細(xì)胞，可能是由于熱消融后腫瘤突然凝固性壞死和微循環(huán)破壞，阻止酶從細(xì)胞內(nèi)溶酶體釋放，以及炎性細(xì)胞浸潤，延遲細(xì)胞自溶所致，需要用還原型煙酰胺腺嘌呤二核苷酸（NADH）離體活體染色及其他特殊染色進(jìn)行鑒別。 9.2.1.2中期改變（1周-3個(gè)月內(nèi)）：消融區(qū)持續(xù)增大，其周邊由于炎癥吸收可能出現(xiàn)環(huán)繞清晰銳利的強(qiáng)化環(huán)。 9.2.1.3后期改變（3個(gè)月后）：與基線相比，消融區(qū)在3個(gè)月后保持穩(wěn)定或稍大，6個(gè)月后大小穩(wěn)定或逐漸縮小，并可有多種演變模式（如纖維化、空洞形成、結(jié)節(jié)、肺不張、消失等），或組合出現(xiàn)。 9.2.2PET-CT改變：有條件者術(shù)后3個(gè)月復(fù)查PET-CT，以后每6個(gè)月復(fù)查一次。用標(biāo)準(zhǔn)攝取比（standarduptakevalue,SUV）描述。 9.3局部療效評估：推薦使用改良的實(shí)體瘤療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（ResponseEvaluationCriteriainSolidTumors,RECIST）。一般在射頻消融后3個(gè)月評價(jià)，見表7。 9.3.1完全消融：CT提示出現(xiàn)下列表現(xiàn)任何一項(xiàng)，如靶腫瘤消失，無強(qiáng)化的空洞、實(shí)性結(jié)節(jié)、肺不張和纖維化等。或者PET-CT提示靶腫瘤無核素濃聚或SUV值正常。 9.3.2不完全消融：CT提示靶腫瘤空洞形成不完全，有部分實(shí)性或液性成分，且CT掃描有造影劑強(qiáng)化；靶腫瘤部分纖維化仍存有部分實(shí)性成分，且實(shí)性部分CT掃描有造影劑強(qiáng)化；靶腫瘤呈實(shí)性結(jié)節(jié)，大小無變化或增大，且伴CT掃描造影劑有強(qiáng)化征象。PET-CT提示靶腫瘤消融后仍有核素濃聚或SUV值仍高于正常。 9.3.3腫瘤局部進(jìn)展：CT提示靶腫瘤完全消融后，瘤周又出現(xiàn)散在、結(jié)節(jié)狀、不規(guī)則偏心強(qiáng)化；PET-CT提示消融后靶腫瘤無核素濃聚或SUV值正常后，又出現(xiàn)核素濃聚或SUV值高于正常。對局部腫瘤進(jìn)展的患者需要進(jìn)行二次消融或其他治療。 9.4遠(yuǎn)期療效評估：術(shù)后隨訪2年-5年，使用Kaplan-Meier分析或生存數(shù)表法計(jì)算生存率（overallsurvival,OS）、無疾病生存（disease-freesurvival,DFS）等。 10綜合治療 熱沉降效應(yīng)雖然保護(hù)血管、防止大血管出血，同時(shí)它們也是射頻消融不徹底的一個(gè)主要因素。為克服這個(gè)問題，通過藥物降低血流，在消融過程中特殊血管采用血管球囊臨時(shí)閉塞特定血管、動脈栓塞或化療栓塞等幾種策略減少血流。 射頻消融聯(lián)合其他方法進(jìn)行治療是目前肺部腫瘤研究的重要內(nèi)容之一，包括射頻消融與外科、放療、化療和分子靶向藥物等的聯(lián)合，可以提高腫瘤的局部控制率，延長患者的生存。 11總結(jié) 最近研究表明：射頻消融治療不能手術(shù)的早期NSCLC（腫瘤直徑≤3cm）的1年、3年和5年的生存率分別達(dá)到90%、70%和50%，且死亡率小于2%。射頻消融治療肺部腫瘤具有創(chuàng)傷小、療效確切、安全性高、患者恢復(fù)快、操作相對簡單、適用人群廣等特點(diǎn)。 這些臨床證據(jù)讓我們相信未來這一技術(shù)會在肺部腫瘤的綜合治療中得到越來越廣泛的應(yīng)用，目前已成為繼手術(shù)、放療、化療之后的第四大治療模式。但還需前瞻性隨機(jī)多中心臨床研究對其療效加以證明，并與其他治療手段如手術(shù)和立體定向放射治療進(jìn)行比較研究；再次，RFA作為一種局部微創(chuàng)消融治療手段，需要聯(lián)合其他治療手段提高療效，比如放療、全身治療（根據(jù)基因檢測結(jié)果，選擇用化療還是分子靶向藥物治療）等。 總之，從臨床實(shí)踐的角度看，有關(guān)射頻消融技術(shù)治療原發(fā)性肺癌的有效性和安全性都已得到臨床驗(yàn)證，但是不同單位開展的方法并不一致，希望通過本共識達(dá)到規(guī)范化推廣的目的。本共識雖然借鑒了許多國際指南和國內(nèi)外的最新進(jìn)展，經(jīng)過多次認(rèn)真討論和反復(fù)修改，仍難免存在不足和局限性，因此，需要在以后的臨床實(shí)踐中不斷補(bǔ)充，動態(tài)完善，制定出符合我國國情的射頻消融技術(shù)臨床指南。 |
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