2018年版影像引導(dǎo)射頻消融治療肺部腫瘤專家共識(shí)

肺癌是最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，在世界各地，肺癌均居惡性腫瘤死亡構(gòu)成比的第一位，其發(fā)病率和死亡率仍在不斷升高。據(jù)世界衛(wèi)生組織下屬的國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)出版的GLOBOCAN2012估計(jì)：全世界肺癌新發(fā)病例182.5萬(wàn)（男性124.2萬(wàn)，女性58.3萬(wàn)）；肺癌死亡病例159.0萬(wàn)（男性109.9萬(wàn)，居首位；女性49.1萬(wàn)，居第2位）。

與30年前相比，我國(guó)肺癌死亡率上升了465%，每年大約有60萬(wàn)人死于肺癌。根據(jù)全國(guó)腫瘤登記中心估計(jì)，2012年肺癌新發(fā)73.3萬(wàn)人（男性50.9萬(wàn)，居首位；女性22.4萬(wàn)，居第2位）；肺癌死亡61.0萬(wàn)人（男性43.2萬(wàn)，女性17.8萬(wàn)，男女均居首位）；中國(guó)約占世界新發(fā)肺癌的35.8%，世界肺癌死亡的37.6%，5年生存率16.1%。

肺癌多發(fā)生于中老年人，臨床上有1/4-1/3的肺癌患者存在合并癥，手術(shù)存在一定風(fēng)險(xiǎn)（表1）。

根據(jù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)劃分為低風(fēng)險(xiǎn)組（good-risk）、高風(fēng)險(xiǎn)組（high-risk）和不能手術(shù)組（medicallyinoperable）。針對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)組患者，肺葉切除和淋巴結(jié)清掃仍然是早期肺癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式；高風(fēng)險(xiǎn)組患者可以行亞肺葉切除術(shù)（包括肺段切除和楔形切除）；對(duì)不能手術(shù)組可以采用腫瘤熱消融和立體定向放射治療等。

腫瘤熱消融是指利用熱產(chǎn)生的生物學(xué)效應(yīng)直接導(dǎo)致靶腫瘤發(fā)生凝固性壞死的原位滅活技術(shù)。它具有微創(chuàng)、恢復(fù)快，安全、并發(fā)癥少，適形、效果可靠，可重復(fù)、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，被用于因腫瘤本身的原因，或者心肺功能不適合于外科手術(shù)治療的肺癌病人。目前，國(guó)內(nèi)外常用的肺部腫瘤熱消融手段包括射頻消融（RFA）、微波消融（MWA）、冷凍消融（cryoablation）和激光消融（laserablation）等。《中國(guó)原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2011年版）（2015年版）》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)22號(hào)）推薦射頻消融可以用于不能耐受手術(shù)早期肺癌患者的治療。在我國(guó)屬于限制性醫(yī)療技術(shù)《限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)2015版》。

射頻消融的原理是應(yīng)用頻率<30mHz（通常在460kHz-480kHz之間）的交變高頻電流使腫瘤組織內(nèi)離子發(fā)生高速震蕩，互相摩擦，將射頻能轉(zhuǎn)化為熱能，局部溫度達(dá)到60^oC-100^oC時(shí)，腫瘤細(xì)胞發(fā)生凝固性壞死。凝固性壞死程度有賴于達(dá)到的溫度和持續(xù)時(shí)間，影響因素包括熱量傳導(dǎo)與循環(huán)血液及細(xì)胞外液間的熱對(duì)流。

2000年Dupuy等報(bào)道3例經(jīng)皮射頻消融治療肺部腫瘤患者，同年程慶書(shū)等于國(guó)內(nèi)首次報(bào)道了計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）引導(dǎo)下錨狀電極高溫射頻消融治療肺部腫瘤105例患者的經(jīng)驗(yàn)，拉開(kāi)了射頻消融應(yīng)用于肺癌臨床的序幕。但是由于肺存在自主呼吸運(yùn)動(dòng)；肺屬于含氣器官、同時(shí)肺組織血運(yùn)豐富，存在熱沉降效應(yīng)（heatsinkeffect）和阻抗高［阻抗平均（509±197）Ω］等特點(diǎn)；含氣肺組織包繞腫瘤，存在烤箱效應(yīng)（oveneffect）；消融后腫瘤周?chē)嬖谀ゲＡ雨幱埃?/span>ground-glassopacity,GGO）改變，與腫瘤實(shí)際凝固性壞死區(qū)不一致。導(dǎo)致了肺部腫瘤射頻消融具有穿刺定位困難、局部進(jìn)展率高、療效評(píng)價(jià)特殊和操作并發(fā)癥多等特點(diǎn)。

2014年10月，劉寶東教授和支修益教授組織國(guó)內(nèi)有關(guān)肺部腫瘤射頻消融領(lǐng)域的11位專家在北京，討論達(dá)成了《影像引導(dǎo)射頻消融治療肺部腫瘤專家共識(shí)（2015年版）》，并在《中國(guó)肺癌雜志》上發(fā)表，同時(shí)刊登在《中國(guó)胸心血管外科臨床雜志》、《臨床與病理雜志》、《JournalofThoracicDisease》、《AnnalsofTranslationalMedicine》、《TranslationalLungCancerResearch》和《ChineseClinicalOncology》上。共識(shí)發(fā)表3年來(lái)，對(duì)我國(guó)肺部腫瘤射頻消融的發(fā)展起到了積極的推動(dòng)作用，但是也發(fā)現(xiàn)有需要進(jìn)一步完善之處。為此，2017年12月3日，由《中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)肺癌預(yù)防與控制分會(huì)》組織多位相關(guān)學(xué)科專家對(duì)共識(shí)進(jìn)行了修訂，旨在進(jìn)一步規(guī)范肺部腫瘤射頻消融的操作技術(shù)和療效評(píng)估，為減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生和提高治療效果做出努力。

2.1 CT是目前最常用和最準(zhǔn)確的操作平臺(tái)。

CT密度分辨率高，能顯示病灶橫斷面位置，清楚顯示心臟、大血管與病灶的關(guān)系，可以避免損傷到心臟大血管、氣管、食管等重要結(jié)構(gòu)。它具有定位精確、及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥和評(píng)估療效的優(yōu)點(diǎn)。但是不能實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)穿刺過(guò)程，只能提供靜態(tài)的橫截面圖像，需要反復(fù)掃描。

2.2B超

B超引導(dǎo)可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，操作時(shí)間短，但它顯示的病灶和穿刺位置沒(méi)有CT那樣直觀清楚，只用于超聲能觀察到腫瘤全貌的靠近胸壁或與胸壁粘連的腫瘤。

2.3其他新技術(shù)

如磁共振、C臂CT技術(shù)、正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描-計(jì)算機(jī)斷層掃描（PET-CT）、CT-纖維支氣管鏡、磁導(dǎo)航支氣管鏡（ENB）。

3.1單極射頻電極

有1個(gè)活性電極，同時(shí)擁有1個(gè)或幾個(gè)回路電極板。包括多針伸展型、冷循環(huán)型和灌注型等不同的設(shè)計(jì)。

3.1.1多針伸展型射頻電極

是由彈性良好的多個(gè)電極針置于14G-19G套管針內(nèi)制成的同軸電極，導(dǎo)入腫瘤組織后，通過(guò)針柄上的推進(jìn)裝置，將電極針推出針管，展開(kāi)陣列排成，從而擴(kuò)大了凝固壞死區(qū)。

3.1.2冷循環(huán)型射頻電極

采用中空雙腔設(shè)計(jì)，通過(guò)電動(dòng)壓力泵循環(huán)冷卻水至針尖，對(duì)活性電極針進(jìn)行冷卻，防止針尖附近組織干燥和炭化，從而降低阻抗，產(chǎn)生更大、更有效的凝固壞死區(qū)。冷循環(huán)型射頻電極可分為單束型及三針集束型，后者較前者單點(diǎn)消融體積更大。

3.1.3灌注型射頻電極

射頻電極的尖端有小孔，可通過(guò)小孔向消融組織內(nèi)注射液體（常為生理鹽水），提高組織電導(dǎo)性和熱傳導(dǎo)性，增大凝固壞死區(qū)，防止組織炭化。

3.2雙極射頻電極

由2根電極針組成（分別為活性電極和回路電極），或在1根電極針的尖端同時(shí)具有活性電極和回路電極，無(wú)需回路電極板。體內(nèi)有金屬植入物及心臟起搏器的患者宜選用雙極射頻電極。

三種類型的射頻電極在肺部腫瘤的射頻消融中都可以使用，考慮到患者存在自主呼吸，肺活動(dòng)度較大，建議選擇多針伸展型電極針以便出針后覆蓋腫瘤，減少射頻電極移動(dòng)對(duì)肺等正常組織的副損傷。而對(duì)鄰近心臟大血管或氣管支氣管等重要結(jié)構(gòu)的腫瘤消融時(shí)選擇與之平行的單針（非多針伸展型）比較安全。

4.1.1治愈性消融（curativeablation）是指通過(guò)射頻消融能夠使肺部腫瘤組織完全壞死，并有可能達(dá)到治愈和延長(zhǎng)生存的目的。

4.1.1.1原發(fā)性肺癌

I期周?chē)驮缙诜切〖?xì)胞肺癌（,NSCLC）（腫瘤最大徑≤3cm，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移），合并心肺功能差、高齡或拒絕手術(shù)的患者。包括多原發(fā)肺癌（MPLC）。

4.1.1.2肺轉(zhuǎn)移瘤

原發(fā)灶得到有效控制者，同時(shí)單側(cè)肺部轉(zhuǎn)移瘤總數(shù)≤3個(gè)，雙側(cè)肺轉(zhuǎn)移瘤總數(shù)≤5個(gè)，腫瘤最大徑≤3cm。

4.1.2姑息性消融（palliativeablation）

是指通過(guò)射頻消融，最大限度地誘導(dǎo)腫瘤凝固性壞死，達(dá)到減輕腫瘤負(fù)荷、緩解癥狀和改善患者生活質(zhì)量的目的。

4.1.2.1原發(fā)性肺癌

腫瘤最大徑>3cm，進(jìn)行多點(diǎn)或多次治療，或聯(lián)合其他治療方法。

4.1.2.1.1原發(fā)性肺癌術(shù)后肺內(nèi)孤立性復(fù)發(fā)。

4.1.2.1.2周?chē)?/span>NSCLC放化療或分子靶向藥物治療后肺部腫瘤進(jìn)展或者復(fù)發(fā)。

4.1.2.1.3周?chē)托〖?xì)胞肺癌經(jīng)過(guò)放化療以后腫瘤進(jìn)展或者復(fù)發(fā)。

4.1.2.1.4合并惡性胸腔積液的周?chē)头伟┰谛啬せ顧z固定術(shù)后。

4.1.2.1.5腫瘤侵犯肋骨或胸椎椎體引起的難治性疼痛，對(duì)腫瘤局部骨侵犯處進(jìn)行消融，可達(dá)到止痛效果。

4.1.2.2肺轉(zhuǎn)移瘤數(shù)量和大小超過(guò)治愈性消融標(biāo)準(zhǔn)者。

4.2禁忌證

4.2.1絕對(duì)禁忌證

有嚴(yán)重出血傾向、血小板<50×109/L和不能糾正的凝血功能障礙者（凝血酶原時(shí)間>18s，凝血酶原活動(dòng)度<40%）?？鼓委熀?/span>/或抗血小板藥物在消融前停用未超過(guò)5d-7d。

4.2.2相對(duì)禁忌證

4.2.2.1有廣泛肺外轉(zhuǎn)移者，預(yù)期生存<3個(gè)月。

4.2.2.2有嚴(yán)重合并癥、感染期、免疫功能低下、腎功能不全者。

4.2.2.3心臟起搏器植入、金屬物植入者。

4.2.2.4美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組（ECOG）體力狀態(tài)評(píng)分>3分（表2）。

5.1術(shù)前檢查

5.1.1常規(guī)檢查

患者需在2周內(nèi)接受血、尿、大便常規(guī)，肝、腎功能，凝血功能，腫瘤標(biāo)志物，血型檢查和感染篩查，心電圖、肺功能等檢查。

5.1.2影像檢查

患者需在2周內(nèi)行胸部增強(qiáng)CT檢查。

為了明確分期，需要進(jìn)行腹部B超、全身骨掃描、頭顱CT或磁共振等檢查，或者全身PET-CT檢查。

5.1.3病理檢查

經(jīng)皮肺穿刺活檢或者纖維支氣管鏡活檢。對(duì)懷疑縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者可行支氣管內(nèi)超聲引導(dǎo)下經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)（EBUS-TBNA）或縱隔鏡檢查。

5.2臨床分期

見(jiàn)表3、表4。

6.1制定計(jì)劃

根據(jù)CT或PET-CT描述腫瘤的位置、大小、數(shù)目、形狀以及與心臟大血管、氣管支氣管等的關(guān)系，確定體位和穿刺通路。

6.2儀器設(shè)備

CT、射頻消融治療儀、射頻電極、胸穿或胸腔閉式引流包、心電監(jiān)護(hù)儀、吸氧裝置、搶救車(chē)等相關(guān)設(shè)備。

6.3藥品準(zhǔn)備

準(zhǔn)備用于麻醉、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)咳、止血、擴(kuò)冠、降壓等藥物。

6.4患者準(zhǔn)備

①患者及家屬（被委托人）簽署知情同意書(shū)；

②術(shù)前4h禁食水；

③必要時(shí)備皮；

④常規(guī)建立靜脈通道；

⑤必要時(shí)術(shù)前口服鎮(zhèn)咳劑；

⑥術(shù)前教育。

7.1體位

患者的體位選擇要兼顧到穿刺通路的選擇。

穿刺通路的選擇原則是穿刺距離最短，并避開(kāi)骨骼、肺裂、肺大皰和其他重要結(jié)構(gòu)。而體位選擇的原則是患者易于固定和相對(duì)舒適。

7.2監(jiān)測(cè)生命體征

消融過(guò)程需要監(jiān)測(cè)心率、血壓和血氧飽和度，同時(shí)要觀察患者的呼吸、疼痛、咳嗽、咯血等情況，必要時(shí)對(duì)癥處理。

7.3消毒與麻醉

碘酒、酒精消毒，鋪無(wú)菌巾；穿刺點(diǎn)處用1%-2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，直至胸膜。對(duì)于兒童、術(shù)中不能配合、預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、腫瘤貼近壁層胸膜可能引起劇痛的患者，推薦采用清醒鎮(zhèn)靜或全身麻醉。麻醉前評(píng)估可參照美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（表5），≤III級(jí)的患者方可進(jìn)行射頻消融治療。

7.4定位與穿刺

每次CT掃描的范圍包括靶腫瘤即可。

將射頻電極在CT引導(dǎo)下通過(guò)穿刺點(diǎn)刺入靶腫瘤。通過(guò)CT影像確認(rèn)射頻電極處于預(yù)定位置后，進(jìn)行消融。為確保完全消融靶腫瘤，在安全的前提下，射頻電極的覆蓋范圍應(yīng)包括靶腫瘤及瘤周0.5cm-1.0cm肺組織，即所謂的“消融區(qū)”。

7.5消融

根據(jù)射頻消融治療儀的類型、射頻電極的型號(hào)、腫瘤大小及其與周?chē)M織結(jié)構(gòu)的關(guān)系設(shè)置治療參數(shù)（肺部腫瘤射頻消融可以根據(jù)不同設(shè)備生產(chǎn)商推薦的參數(shù)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整）。消融結(jié)束，拔出射頻電極前要做針道消融，以減少腫瘤種植和出血。

7.5.1小腫瘤

直徑≤3cm者，可以單次射頻消融。

7.5.2中腫瘤

直徑3cm-5cm的腫瘤，單次多點(diǎn)射頻消融。

7.5.3大腫瘤

直徑>5cm的腫瘤，單次多點(diǎn)射頻消融治療，必要時(shí)輔助放療或再次射頻消融治療。

7.5.4特殊部位腫瘤

如鄰近心臟大血管、氣管支氣管、食管、膈肌和胸膜頂病灶，建議使用單電極，穿刺方向盡可能與重要結(jié)構(gòu)平行，并保證距離在0.5cm以上。

7.6術(shù)后掃描

立即進(jìn)行再次CT全胸腔掃描，評(píng)價(jià)技術(shù)是否成功（腫瘤是否按照消融程序完成治療和覆蓋完全），同時(shí)觀察是否有并發(fā)癥的發(fā)生。

7.7術(shù)后處理

術(shù)后平臥2h-4h，并監(jiān)測(cè)生命體征。24h-48h后拍胸片或CT掃描，觀察是否有并發(fā)癥的發(fā)生（如無(wú)癥狀性氣胸或胸腔積液）。

射頻消融是一種相對(duì)安全的局部治療手段，其并發(fā)癥分級(jí)參照美國(guó)介入放射學(xué)會(huì)（SIR）影像引導(dǎo)腫瘤消融國(guó)際工作組（InternationalWorkingGrouponImage-GuidedTumorAblation）的標(biāo)準(zhǔn)（表6）。按照發(fā)生時(shí)間分為即刻并發(fā)癥（射頻消融后≤24h）、圍手術(shù)期并發(fā)癥（射頻消融后24h-30d）及遲發(fā)并發(fā)癥（射頻消融后>30d）。

射頻消融治療肺部腫瘤的并發(fā)癥分兩種：穿刺相關(guān)并發(fā)癥（如肺內(nèi)出血、血胸、氣胸、心包填塞、空氣栓塞等）和消融相關(guān)并發(fā)癥（如胸痛、胸膜反應(yīng)、咳嗽、皮膚灼傷等）。肺部腫瘤射頻消融的死亡率為0-5.6%。在樣本量大于100例的文獻(xiàn)中，射頻消融的死亡率為0-2.2%，嚴(yán)重并發(fā)癥和輕微并發(fā)癥發(fā)生率分別為3%-24.5%和21.3%-64.9%，其死亡原因有出血、肺炎、肺間質(zhì)纖維化惡化、肺栓塞、急性心衰、呼吸衰竭等。推薦美國(guó)國(guó)家癌癥研究所的通用不良事件術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)4.03版（CTCAEv4.03）。

8.1疼痛

推薦CTCAEv4.03報(bào)告：0級(jí)，沒(méi)有疼痛；1級(jí)，輕度疼痛，不影響功能；2級(jí)，中度疼痛，需要止痛藥，干擾功能但不干擾日?；顒?dòng)；3級(jí)，嚴(yán)重疼痛，需要止痛藥，嚴(yán)重影響日常生活活動(dòng)；4級(jí)，傷殘性疼痛。

8.1.1術(shù)中疼痛

（1）原因：在局麻條件下手術(shù)，一般均有不同程度的疼痛，可能是熱傳導(dǎo)刺激胸膜神經(jīng)所致。Okuma等單變量和多變量分析研究認(rèn)為，疼痛的發(fā)生與病變距離胸壁在1cm以內(nèi)顯著相關(guān)。

（2）治療：如果疼痛劇烈，需要對(duì)胸膜徹底麻醉；或者需要鎮(zhèn)痛劑，甚至清醒鎮(zhèn)靜麻醉；或者降低靶溫度到70oC，幾分鐘后，再逐漸升高到靶溫度；或者通過(guò)三維重建CT圖像，觀察有無(wú)電極針接近胸膜，可以旋轉(zhuǎn)電極針，再消融；或者向胸腔內(nèi)推電極針，使臟層胸膜離開(kāi)壁層胸膜，即造成人工氣胸。

8.1.2術(shù)后疼痛

一般為1級(jí)-2級(jí)疼痛，可持續(xù)數(shù)天，也有人持續(xù)1周-2周，一般無(wú)需特別處理，很少出現(xiàn)中度以上的疼痛，可以用非甾體類藥物止痛。

8.2消融后綜合征

發(fā)生率為6.6%-22.2%（18%）。是一過(guò)性自限性綜合征，表現(xiàn)為低熱及其他不適等。

（1）原因：腫瘤壞死吸收，其嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間取決于產(chǎn)生壞死的體積以及病人的總體情況，大部分患者癥狀持續(xù)2d-7d，消融腫瘤體積較大者則持續(xù)2周-3周。

（2）治療：大多數(shù)一過(guò)性自限性癥狀，對(duì)癥支持即可。少數(shù)患者需要給予非甾體類藥物，必要時(shí)可以適量短時(shí)應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素。

8.3氣胸

發(fā)生率為5%-63%。推薦CTCAEv4.03報(bào)告：0級(jí)，沒(méi)有氣胸；1級(jí)，不需要干預(yù)；2級(jí)，需要放置胸腔閉式引流；3級(jí)，需要胸膜固定或手術(shù)治療；4級(jí)，威脅生命。Nour-Eldin等根據(jù)壓縮的肺表面到胸膜的距離分為少量氣胸（≤2cm）、中量氣胸（2cm-4cm）和大量氣胸（>4cm）。

8.3.1術(shù)中氣胸

（1）原因：Hiraki等報(bào)道發(fā)生氣胸的危險(xiǎn)因素包括男性（肺活量大）、無(wú)胸部手術(shù)史（沒(méi)有胸膜粘連）、消融多個(gè)腫瘤（多次穿刺）、中下葉病變（肺活動(dòng)度大）、病變小且深在（難以定位，需反復(fù)穿刺）、大腫瘤（多點(diǎn)消融，反復(fù)穿刺、集束針、消融時(shí)間超過(guò)3h）。Sano等研究結(jié)果表明高齡、多頭伸展型射頻電極針和大功率輸出是氣胸發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

Kennedy等對(duì)10項(xiàng)回顧性研究的1,916次肺部腫瘤消融結(jié)果進(jìn)行meta分析，發(fā)現(xiàn)高齡、男性、沒(méi)有肺部手術(shù)史、消融次數(shù)多、穿刺深度長(zhǎng)等是氣胸發(fā)生的高危因素?？傊畾庑氐陌l(fā)生率與高齡、合并肺氣腫、多次進(jìn)針、粗針、病變深、穿刺經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。上葉肺腫瘤射頻消融時(shí)，由于肺泡胸膜壓力梯度高，氣胸的發(fā)生率較高。

（2）治療：少量氣胸可不予處置，中等至大量氣胸可胸穿抽氣或放置胸腔閉式引流裝置。文獻(xiàn)報(bào)道3.3%-38.9%（平均11%）需要放置胸腔閉式引流。Hiraki等發(fā)現(xiàn)，氣胸需要放置胸腔閉式引流的高危因素包括：同側(cè)肺部無(wú)手術(shù)史（P=0.002）、使用集束針（P<0.001）、位于上肺葉腫瘤（可能的原因是上葉肺泡胸膜壓力梯度高，患者直立時(shí)，大量氣體持續(xù)進(jìn)入胸腔）（P<0.001）。

氣胸發(fā)生后，是否終止還是繼續(xù)射頻電極的定位操作，取決于抽氣后氣胸是否有改善、射頻電極能否準(zhǔn)確定位以及患者的臨床癥狀等。如果經(jīng)過(guò)處理后氣胸量減少、患者沒(méi)有癥狀，射頻電極可以準(zhǔn)確定位，建議繼續(xù)操作；否則可能需要放置胸腔閉式引流，待氣胸好轉(zhuǎn)、患者癥狀改善后再操作。如果患者經(jīng)過(guò)胸腔閉式引流仍然有氣體漏出，可以持續(xù)負(fù)壓吸引、行胸膜固定術(shù)、氣管鏡下注入硬化劑、氣管內(nèi)置入閥門(mén)等。

（3）預(yù)防：一般來(lái)說(shuō)，穿刺針：

①通過(guò)葉間裂，氣胸的發(fā)生率增加3倍；

②通過(guò)肺大皰；

③與胸膜成斜面時(shí)氣胸的發(fā)生率高。

為減少氣胸的發(fā)生，關(guān)鍵在于穿刺技術(shù)要熟練，進(jìn)針?biāo)俣瓤旌痛┐虦?zhǔn)確避免多次穿刺十分重要。拔出射頻電極針后患者取穿刺側(cè)在下臥位，吸氧可降低氣胸發(fā)生率。

8.3.2 遲發(fā)性氣胸

發(fā)生率約10%。一般認(rèn)為消融后72h發(fā)生的氣胸稱為遲發(fā)性氣胸，處理同前。有研究者提出無(wú)同側(cè)肺部手術(shù)史、病灶深在和射頻消融后靶腫瘤的GGO緊鄰胸膜是發(fā)生遲發(fā)性氣胸或復(fù)發(fā)性氣胸的高危因素。針道消融后胸膜周?chē)M織干燥，不利于彈性回縮封閉針孔，可能發(fā)生支氣管胸膜瘺，甚至發(fā)展成張力性氣胸，需要特別關(guān)注。

8.3.3 皮下氣腫

發(fā)生率0.2%。在射頻消融過(guò)程中，發(fā)生氣胸時(shí)，如果胸膜腔粘連，氣體沿穿刺針道進(jìn)入皮下而形成皮下氣腫。如果氣胸量不大或者經(jīng)過(guò)處理，皮下氣腫可逐漸吸收。

8.4胸腔積液

消融后經(jīng)常可以見(jiàn)到少量胸腔積液，發(fā)生率1.3%-60%（13.4%）。推薦CTCAEv4.03報(bào)告：0級(jí)，沒(méi)有胸腔積液；1級(jí)，無(wú)癥狀和不需要干預(yù)；2級(jí)，有癥狀，需要利尿；3級(jí)，有癥狀，需要吸氧或胸腔穿刺；4級(jí)，威脅生命（需要?dú)夤懿骞埽?/span>

（1）原因：與消融過(guò)程中高溫胸膜受刺激有關(guān)。導(dǎo)致胸腔積液發(fā)生的危險(xiǎn)因素有：合并慢阻肺、病灶大、一次消融多個(gè)病灶、病灶靠近胸膜（<10mm）、消融時(shí)間長(zhǎng)等。

（2）治療：一般觀察或保守處理即可。如果出現(xiàn)中到大量胸腔積液，需要行穿刺抽吸或胸腔閉式引流，需要胸腔引流者低于10%。

（3）預(yù)防：消融時(shí)盡量遠(yuǎn)離胸膜。

8.5 出血

術(shù)中咯血發(fā)生率3.3%-18.2%（11.1%），大咯血的發(fā)生率極低。肺內(nèi)出血發(fā)生率0-11%（7.1%）與咯血和術(shù)后血痰并不一致。血胸發(fā)生率1.9%-16.7%（4.3%）。

（1）原因：沒(méi)有發(fā)現(xiàn)特殊的高危因素。但也有人認(rèn)為與病灶小、穿刺路徑長(zhǎng)、合并慢阻肺、肺動(dòng)脈高壓有關(guān)。

（2）治療：術(shù)中出現(xiàn)咯血后立即消融有利于止血。肺內(nèi)出血可自動(dòng)吸收。術(shù)后血痰多具有自限性，可持續(xù)3d-5d。如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)少量胸腔積液，可以密切觀察，保守治療；如果出現(xiàn)中到大量胸腔積液，說(shuō)明有活動(dòng)出血，需要行穿刺抽吸或胸腔閉式引流，文獻(xiàn)報(bào)道約10%左右需要胸腔閉式引流，同時(shí)應(yīng)用止血藥物。血胸保守治療無(wú)效者，可行介入栓塞治療或剖胸探查。

（3）預(yù)防：由于消融本身可以使血液凝固，隨著消融的進(jìn)行出血會(huì)逐漸停止，故在消融過(guò)程中大出血的發(fā)生率并不高。穿刺時(shí)避開(kāi)血管走行區(qū)或者不張的肺組織等。術(shù)前要注意血小板計(jì)數(shù)、凝血功能和抗凝藥的應(yīng)用等。

8.6 咳嗽

推薦CTCAEv4.03報(bào)告：0級(jí)，沒(méi)有咳嗽；1級(jí)，不需要干預(yù)可以緩解；2級(jí)，需要止咳藥緩解；3級(jí)，嚴(yán)重咳嗽或痙攣性咳嗽，對(duì)治療無(wú)效。

（1）原因：術(shù)中劇烈咳嗽可能與病灶局部溫度升高刺激肺泡、支氣管內(nèi)膜或胸膜所致。術(shù)后咳嗽是消融后局部腫瘤組織壞死及其周?chē)谓M織熱損傷引起的炎癥反應(yīng)所致。

（2）治療：口服鎮(zhèn)咳劑或經(jīng)過(guò)射頻電極注水孔注入利多卡因即可緩解，部分患者可能只有在消融結(jié)束后咳嗽才停止。術(shù)后咳嗽可適當(dāng)給予止咳化痰藥。

（3）預(yù)防：消融前半小時(shí)含服可待因可減輕咳嗽反應(yīng)。

8.7胸膜反應(yīng)

（1）原因：

①消融過(guò)程中刺激了支配壁層胸膜的迷走神經(jīng)，興奮的迷走神經(jīng)可使心率減慢、甚至心跳停止。

②局部麻醉不充分；部分患者對(duì)疾病不了解，對(duì)治療手段恐懼，甚至處于高度緊張狀態(tài)；病變距離胸膜在1cm以內(nèi)。

（2）治療：針對(duì)這類患者，建議暫停消融，局部充分麻醉，并適當(dāng)應(yīng)用阿托品、鎮(zhèn)靜劑等藥物。

（3）預(yù)防：術(shù)前溝通，患者精神放松，或者徹底麻醉附近胸膜。

8.8肺部炎癥

肺炎發(fā)生率6%-12%（9.5%）、肺膿腫為1.9%-6.6%（6.4%）。更少見(jiàn)的是閉塞性細(xì)支氣管炎（BOOP），它是一種射頻消融術(shù)后的反應(yīng)性肺炎，可能是肉芽組織增生引起的支氣管狹窄和阻塞導(dǎo)致遠(yuǎn)端阻塞性肺炎。發(fā)生率0.4%（3/840），表現(xiàn)為非特異性癥狀（如發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難），CT表現(xiàn)為肺周?chē)Y(jié)節(jié)樣或GGO，或斑片狀含氣陰影，對(duì)抗生素?zé)o效，但是對(duì)類固醇激素沖擊療法有效。

（1）原因：發(fā)生的高危因素有年齡>70歲、免疫力低下或放療后的老年患者，合并慢阻肺、間質(zhì)性肺炎和糖尿病，腫瘤>4cm。

（2）治療：若術(shù)后5d體溫仍>38.5oC，首先考慮肺部感染，應(yīng)攝胸部平片或行胸部CT掃描（推薦）予以確認(rèn)，并根據(jù)痰液、血液或膿液培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素；如胸片或胸部CT掃描提示肺內(nèi)/胸腔膿腫應(yīng)置管引流。感染的最壞結(jié)果是可能發(fā)展成為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）甚至死亡。

（3）預(yù)防：術(shù)前充分評(píng)價(jià)肺功能，并對(duì)肺部合并疾病進(jìn)行處理。

8.9少見(jiàn)并發(fā)癥

其他潛在致命的并發(fā)癥包括支氣管胸膜瘺、空氣栓塞、肺動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤和心包填塞。

其他嚴(yán)重并發(fā)癥包括鄰近神經(jīng)損傷（如臂叢、肋間、膈、喉返等神經(jīng)對(duì)熱敏感）、針道種植、肺膿腫、皮膚灼傷等。

9.1隨訪

一般評(píng)價(jià)包括患者的癥狀體征、腫瘤標(biāo)志物、T細(xì)胞亞群、體力狀態(tài)評(píng)分、肺功能、生活質(zhì)量等。局部療效評(píng)價(jià)常選擇胸部CT檢查，有條件者可選擇PET-CT檢查，主要用于評(píng)價(jià)靶腫瘤是否完全消融，有無(wú)局部進(jìn)展、新發(fā)病灶等。術(shù)后4周-6周復(fù)查胸部增強(qiáng)CT，并以此為基線進(jìn)行評(píng)價(jià)，術(shù)后2年內(nèi)每3個(gè)月復(fù)查胸部CT，2年后每6個(gè)月復(fù)查一次。PET-CT可以在消融后3個(gè)月或6個(gè)月第一次復(fù)查，以后每6個(gè)月復(fù)查一次，2年后每年復(fù)查一次。

PET-CT檢查判斷療效更準(zhǔn)確，并有助于確定有無(wú)肺外轉(zhuǎn)移。遠(yuǎn)期療效評(píng)價(jià)包括無(wú)疾病進(jìn)展生存（PFS）即治療開(kāi)始至出現(xiàn)影像學(xué)進(jìn)展或者死亡的時(shí)間間隔；總生存率（OS）和腫瘤特異生存率（CSS）等。技術(shù)效率和安全性評(píng)價(jià)至少隨訪6個(gè)月；近期療效評(píng)價(jià)至少隨訪1年；中期療效評(píng)價(jià)至少隨訪3年；長(zhǎng)期療效評(píng)價(jià)至少隨訪5年。

9.2消融區(qū)影像學(xué)改變

9.2.1CT改變

9.2.1.1早期改變

（1周內(nèi)）消融區(qū)增大，病灶內(nèi)蜂窩狀低密度改變，周邊包繞寬度大于5mm的環(huán)周或部分GGO是治療成功的表現(xiàn)。但是，單純用GGO衡量有可能高估消融效果，該區(qū)域病理學(xué)檢查可見(jiàn)“鬼影”細(xì)胞，可能是由于熱消融后腫瘤突然凝固性壞死和微循環(huán)破壞，阻止酶從細(xì)胞內(nèi)溶酶體釋放，以及炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，延遲細(xì)胞自溶所致，需要用還原型煙酰胺腺嘌呤二核苷酸（NADH）離體活體染色及其他特殊染色進(jìn)行鑒別。

9.2.1.2中期改變

（1周-3個(gè)月內(nèi)）消融區(qū)增大，其周邊由于炎癥吸收可能出現(xiàn)環(huán)周清晰銳利的強(qiáng)化。

9.2.1.3后期改變

（3個(gè)月后）與基線相比，消融區(qū)在3個(gè)月后保持穩(wěn)定或稍大，6個(gè)月后大小穩(wěn)定或逐漸縮小，并可有多種演變模式（如纖維化、空洞形成、結(jié)節(jié)、肺不張、消失等），或組合出現(xiàn)。

9.2.2PET-CT改變

用標(biāo)準(zhǔn)攝取比（SUV）描述。

9.3局部療效評(píng)估：

推薦使用改良的實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（mRECIST）。見(jiàn)表7。

9.3.1完全消融

CT檢查提示出現(xiàn)下列表現(xiàn)任何一項(xiàng)，如靶腫瘤消失，無(wú)強(qiáng)化的空洞、實(shí)性結(jié)節(jié)、肺不張和纖維化等?；蛘?/span>PET-CT檢查提示靶腫瘤無(wú)核素濃聚或SUV值正常。

9.3.2不完全消融

CT檢查提示靶腫瘤空洞形成不完全，有部分實(shí)性或液性成分，且強(qiáng)化CT掃描有強(qiáng)化；靶腫瘤部分纖維化仍存有部分實(shí)性成分，且實(shí)性部分強(qiáng)化CT掃描有強(qiáng)化；靶腫瘤呈實(shí)性結(jié)節(jié)，大小無(wú)變化或增大，且伴強(qiáng)化CT掃描有強(qiáng)化。PET-CT檢查提示靶腫瘤消融后仍有核素濃聚或SUV值仍高于正常。

9.3.3腫瘤局部進(jìn)展

CT檢查提示靶腫瘤完全消融后，瘤周又出現(xiàn)散在、結(jié)節(jié)狀、不規(guī)則偏心強(qiáng)化；PET-CT檢查提示消融后靶腫瘤無(wú)核素濃聚或SUV值正常后，又出現(xiàn)核素濃聚或SUV值高于正常。對(duì)局部腫瘤進(jìn)展的患者需要進(jìn)行二次消融或其他治療。

9.3.4首次和重復(fù)技術(shù)效率

首次技術(shù)效率定義為在隨訪期間內(nèi)首次消融治療成功的比率。重復(fù)技術(shù)效率指腫瘤局部進(jìn)展后再次消融治療成功的比率。

9.4遠(yuǎn)期療效評(píng)估

消融后隨訪1年-5年，記錄患者生存狀況。

射頻消融聯(lián)合其他方法進(jìn)行治療是目前肺部腫瘤研究的重要內(nèi)容之一，包括射頻消融與外科、放療、化療和分子靶向藥物等的聯(lián)合，可以提高腫瘤的局部控制率，延長(zhǎng)患者的生存。

最近研究表明：射頻消融治療不能手術(shù)的早期NSCLC（腫瘤直徑≤3cm）的1年、3年和5年的生存率分別達(dá)到90%、70%和50%，且死亡率小于2%。這些臨床證據(jù)讓我們相信這一技術(shù)可能會(huì)成為繼手術(shù)、放療、化療之后的第四大治療手段。但是還需要前瞻性多中心隨機(jī)臨床研究加以證實(shí)，并與其他治療手段如手術(shù)、消融和立體定向放射治療進(jìn)行比較；再者，射頻消融作為一種局部微創(chuàng)消融治療手段，需要聯(lián)合其他治療手段提高療效，比如放療、全身治療（根據(jù)基因檢測(cè)結(jié)果，選擇用化療或者分子靶向藥物治療）等。

總之，從臨床實(shí)踐的角度看，有關(guān)射頻消融技術(shù)治療肺部腫瘤的有效性和安全性都已得到臨床驗(yàn)證，但是不同單位開(kāi)展的方法并不一致，希望通過(guò)本共識(shí)達(dá)到規(guī)范化推廣的目的。本共識(shí)雖然借鑒了許多國(guó)際指南和國(guó)內(nèi)外的最新進(jìn)展，經(jīng)過(guò)多次認(rèn)真討論和反復(fù)修改，仍難免存在不足和局限性，因此，需要在以后的臨床實(shí)踐中不斷補(bǔ)充，動(dòng)態(tài)完善，制定出符合我國(guó)國(guó)情的射頻消融技術(shù)臨床指南。

 參考文獻(xiàn)：略。