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臨證特色 俞氏業醫６０年來，以擅治內科雜病為見長，又兼通婦幼諸科，積累了豐富經驗。他臨證診病，均以精深和嫻熟的中醫理論為指導，審察辨證，把握病機，立法選方，嚴謹貼切，用藥進退，得心應手，藥味平淡而有出奇制勝之妙。茲從以下部分，淺析俞氏的臨證特色。 一、雜病從肝治俞氏認為，人身氣血運行貴在流暢，氣血沖和則運行正常，百病不生，而肝臟有調節人體氣血之功。肝主疏泄，其性條達。疏即疏通血脈，周流全身；泄為宣泄氣機，疏泄協調，則氣機條第三卷４７８達、氣血暢通而調和。肝又主藏血、司血的貯藏和血量的調節。所以人體氣血運行與肝緊密相關。若肝失疏泄、氣機郁滯、血運不暢易成血瘀；氣滯血瘀常能化火、火性炎上灼津而為痰；木不疏土、脾失健運則食滯由生；氣機不暢，又常引起水濕內停。因此，一旦肝的功能失調，可導致內傷雜病的主要致病因素如氣郁、血瘀、痰飲、濕聚、火郁、食滯等在體內形成，故臨床上所見內傷雜病，多與肝的疏泄和調節功能失調有關。如清代周學海《讀醫隨筆》中指出：“凡病之氣結、血瘀、血凝、痰飲、?腫、臌脹、痙厥、癲狂、積聚、痞滿、眩暈、嘔吐、噦呃、咳嗽、哮喘、血痹、虛損，皆肝氣不能舒暢所致也?！彼耘R床上治療內科雜病，如能把握肝這一主線，從肝辨證施治，每可獲得良好效果?，F舉俞氏內科雜病治肝數種：（一）肢體浮腫疏利水道、調暢三焦氣機是治療水腫的基本方法，臨床上多數僅從肺的通調、脾的運化輸布、腎的開闔等方面辨證論治，然而人體水液的運行與肝的疏泄功能也密切相關。肝氣條達，氣機通暢，體內水濕津液正常運行輸布，如朱丹溪所云：“氣順一身津液亦隨之而順矣。”若肝失疏泄，氣機受阻，即影響三焦決瀆通利，導致水液運行障礙，使水濕不能下輸膀胱出現小便短少，溢于腠理肌膚而見肢體浮腫，此屬肝郁氣滯之水腫。俞氏認為，治療氣滯水腫應以疏肝和利濕兩法配合運用，方能見效。常用柴胡疏肝散或四逆散合五皮飲治療。如水腫較甚者，常加地膽草、赤小豆、車前子；如脾氣虛弱，食欲不振，倦怠乏力者，加黃芪、太子參、白術等。 （二）神志失常心藏神，肝藏魂，肝與心包同屬厥陰經，所以人的精神神志活動除了心主外，與肝的關系也甚為密切。肝氣條達，氣機調和則心情舒暢，神志清楚，語言清晰。如肝疏失常，則易引起情志的異常。俞氏臨床上曾用治肝法治療因驚恐后耗傷心陰，導致肝腎陰液不足，木失濡潤，肝膽之火挾痰熱上擾神明，因而出現頭痛失眠，坐臥不寧，性情急躁，兩目怒視，語無倫次，大便秘結，脈弦大，舌紅苔黃膩等癥候，治以瀉肝清火、滌痰寧心法，常用龍膽瀉肝湯或當歸蘆薈丸與溫膽湯合方加減治療。例案：林某，男，３８歲。患者半年前帶學生到郊區勞動，因遇塌方受驚后引起神志失常。家屬帶其就診時，患者躁亂不安，時而兩目直視，自言自語，又訴晚上睡眠不安，多作噩夢，大便秘結，小便短赤。診其脈弦而有力，舌苔黃膩。此乃肝膽實火挾痰熱為患，先以瀉肝清熱為治。擬予龍膽瀉肝湯配服當歸蘆薈丸。上藥合研末和蜜為丸，每次服１５克，開水送服。二診：前方湯藥服２劑后，便能溲利，神志稍安，火勢稍斂，繼以滌痰瀉火、養心安神法治之。方用七葉溫膽湯加蔞、貝、膽星。又服３劑后，精神顯著好轉，煩躁和就寢欠安均有改善，但舌苔仍黃濁，又予蔞貝溫膽湯加佩蘭、荷葉，以祛痰瀉火、升清降濁，又連服５劑后，神志恢復正常，精神轉安。后以甘麥大棗湯５劑調治后，隨訪半年未見復發。俞氏以甘麥大棗湯予之當茶飲，是取甘緩之法，古人有“肝苦急，急食甘以緩之”，“心病者，宜麥食養之”之說，故方中以三藥甘潤滋養、和中緩急、養心安神而收功。 （三）日久頭痛明代張介賓曾說：“蓋三陽之脈俱上頭，厥陰之脈亦會于巔。故仲景《傷寒論》則推三陽有頭痛，厥陰亦有頭痛，而太陰、少陰則無之?！敝赋隽祟^痛常因三陽經和厥陰肝經之病引起。俞第三卷４７９氏臨床診治頭痛證從肝經立論。除了肝火上炎或水不涵木、肝陽偏亢之頭痛外，對于反復發作的慢性偏頭痛也常用治肝法取效。此類頭痛，大多病程較長，病勢較緩，時發時止，頭痛偏一側或兩側，痛止如常人，伴有口苦口干，心煩失眠，脈數。此類為肝經風火頭痛，多因頭部風邪，留滯化火或七情內傷，肝郁化火復感風邪致風火上擾清竅所致，常治以平肝祛風法為主，方用加減清上蠲痛湯（川芎、白芷、羌活、獨活、麥冬、黃芩、防風、蔓荊子、細辛、甘菊花、鉤藤、葛根、柴胡、甘草）。若肝火偏盛者加山梔子、龍膽草、夏枯草、地龍干；夜寐較差者加夜交藤、合歡皮、酸棗仁等。例案：許某，男，３４歲?；颊呦倒S工人，長期在火爐旁處于高溫下工作。數年來經常頭痛，時左時右。頭痛常于春夏季節發作，伴有口燥咽干，夜寐較差。其脈弦而數，舌質絳苔薄黃。證屬肝經風火頭痛，治宜平肝祛風，佐以清熱法，擬加減清上蠲痛湯治療，并用草藥石仙桃苦寒瀉火而止暈痛。前方先后服３０余劑后，頭痛已除。此法治療慢性頭痛兼有口干咽燥，舌苔黃質紅者，用之均驗。近幾年來俞氏用加減清上蠲痛湯治療多例風火頭痛病人，療效甚佳。 （四）大便失禁俞氏重視肝疏通人體氣機的作用，認為消化器官的正常運行，也需要體內氣機的暢達。若情志失調，肝失疏泄，氣機不暢，常導致運化失常，消化功能紊亂。例如二便通調與否，臨床上一般多從肺、脾、腎、膀胱、大腸等臟腑立論，因腎司二便，又與肺的宣肅、脾的運化和大腸的傳導、膀胱的氣化等功能密切配合，相互作用。然而，這些器官的協調作用，有賴于肝氣條達、體內氣機的流暢。因此臨床治療二便方面的病證，在運用常法治療效果不著時，可以從治肝入手而取效。俞氏曾以疏肝理氣法配合清熱藥物治療大便失禁病患，取得滿意療效。例案：王某，男，６５歲?；颊叽蟊闶Ы岩粋€月余，每于下腹部疼痛時，大便就自行排出，或一有便意，也隨即排便，一天滑脫數次，無法自禁。大便基本成形，但帶有粘液。近月來曾多方求治，前醫從澀腸固脫法治療未能見效?；颊呔褚钟?，胸脅脹悶，時有噯氣，脈弦數，舌質稍紅苔白。俞氏診為肝失條達，氣機不暢兼熱蘊腸道而導致大便失約，治以疏肝理氣、清熱解毒法，用四逆散與白頭翁湯合方加減。復診時，患者喜形于色，告訴前方服第一劑后大便就稍能自禁，又繼服３劑后，大便已基本恢復正常，每日排便一次，下腹部疼痛亦除。前方獲顯效，為鞏固療效，仍按前方再用４劑，以收全功。本例大便失禁之證，關鍵在于抓住胸脅脹悶，精神抑郁，噯氣，脈弦的肝失疏泄、氣機郁滯的癥候特點而從肝論治，用四逆散疏理肝氣入手，輔以白頭翁湯加野麻草以清腸道濕熱而取顯效。 （五）小腹疼痛俞氏論治腹痛，多詳分寒、熱、虛、實，并根據經脈在腹部的循行路線而辨證施治。其診治小腹疼痛，善于從厥陰肝經辨析，認為小腹是厥陰肝經循行的部位，《靈樞·經脈》有云：“肝足厥陰之脈……抵小腹、挾胃、屬肝?！薄端貑枴へ收摗芬嘤浭觯骸柏赎幹?，則少腹腫痛，腹脹，涇溲不利?！迸R床上如證見小腹部疼痛，且伴有脘腹脹悶、噯氣者，常用疏肝理氣法，方用四逆散或柴胡疏肝散加減；如小腹疼痛，兼見小溲黃赤、頻數、尿痛，常用四逆散加車前子、山梔、滑石、木通，或四逆散與五淋散合方治療；如小腹拘急冷痛，苔白，脈沉緊，證屬下焦受寒，厥陰之氣失于疏泄，常用暖肝煎或天臺烏藥散以溫肝散寒；若痛及陰囊睪丸，每加橘核、荔枝核等。例案：林某，第三卷４８０男，４０歲。近一個月來小腹部時常疼痛，尤以下半夜疼痛為劇，且有脹悶感，住市某醫院用抗菌素多次治療未見好轉，小便稍頻數，色黃，尿量中等，尿常規檢查無異常發現。舌質紅苔白，脈弦數。證屬肝經氣滯，兼下焦濕熱內蘊，治宜疏肝理氣，清熱止痛，方用四逆散合五淋散加減。服四劑后，小腹疼痛明顯減輕，小便仍較頻數。俞氏仍守前法，用前方加減治療，又服五劑后，小腹部疼痛消失，余癥亦除。 二、怪病從痰治俞氏臨床診治奇證怪病，多從“痰”著手。認為怪病多由“痰”引起。痰是人體的致病因素，痰之為病，癥狀多端，性尤善變，流動不測，隨氣升降，于身內外無處不到。如痰滯于肺，則咳喘咯痰；痰迷心竅，則神昏癲狂、驚癇；痰停于胃脘，則痞滿嘔惡；痰犯巔頂，則頭目昏冒眩暈；流竄經絡肢體，可生瘰疬痰核，或肢體麻木，半身不遂；以及許多疑難怪病的形成常與“痰”有密切的關系。所以古代醫家如朱丹溪有云“怪病是痰”，李時珍、李?、葉天士等都有“痰生百病”、“百病兼痰”、“怪病多痰”的論述。俞氏臨床多遵各家的痰病之說，對許多疑難怪病善于從痰進行論治，而獲良好療效。臨床治痰常用兩個方，隨證化裁。一是以溫膽湯為基本方加減，多用于治療精神神志方面的疾患；一是加味消瘰丸（元參、牡蠣、浙貝母、黃藥子、夏枯草、海蛤殼、山慈姑、海藻），常用于治瘰疬、痰核、癭瘤等病證。現舉例說明之。 （一）癇證《丹溪心法·癇》曾云，癇證之發生，“非無痰涎壅塞，迷悶孔竅”。俞氏臨床治癇證，每師此旨，多從痰論治。他認為癇證的形成，或因七情失調，或外邪所干，或飲食勞倦、臟腑受損而致，每以痰濁蒙閉心竅為癇證發病的直接因素。因此，臨床上不論治本或治標，治痰是癇證治療的重要一環。常用滌痰湯加琥珀、遠志、茯神等寧心安神藥物治療。若肝火偏盛者，則去人參，加龍膽草、石決明、地龍干、山梔；脾胃虛弱，常加白術、山藥、扁豆等。例如１９９０年曾治一１８歲的男青年，取得滿意療效?；颊撸硽q因跌傷后而致癲癇證，以后每年常發作２～３次，發作時頭部疼痛，隨即四肢抽搐，尖叫一聲昏倒仆地，口吐痰涎，數分鐘后蘇醒如常人。近２年來發作較為頻繁，當年已發作多次，常服魯米那、安定之類藥物控制病情。就診時患者胸悶痰多，口干口臭，大便干結，２～３天排便一次。舌質紅苔白，脈細數。為蘊痰化熱上蒙心竅之證，今值間歇期，治宜滌痰開竅、清熱安神之法，擬滌痰湯加減。５劑，煎湯代茶飲。前后四次就診，主方共服近２０劑后，精神轉佳，癇證未再復發。一年后隨訪，精神良好，病未再發作。本例證，運用豁痰開竅、寧心安神兼以清熱法治療，而獲良效。瓊花、小春花、地龍干煎湯代茶，是俞氏治癇的經驗方，有安神的作用，配合主方治療，效果甚佳。 （二）痰厥痰厥之證，多因平素形盛氣弱之人，嗜食甘肥之品，脾胃受傷，運化失常，聚濕生痰，痰濁內蘊，偶因驚恐或惱怒，致氣機逆亂，痰隨氣升，上蒙清竅，而卒然眩仆昏厥。俞氏診治此證，針對患者素有多濕多痰的證候特點，運用豁痰開竅安神法，以滌痰湯加減治療。例案：王某，男１３歲?；純海等涨耙蚴荏@后，隨即神志出現異常，言語不清，繼而四肢厥冷，昏倒不省人事，幾分第三卷４８１鐘后蘇醒逐漸恢復正常?；颊咂剿靥刀?，色白而粘，不易咯出，口渴喜飲，四肢有麻木感。治宜豁痰開竅安神法，擬滌痰湯合甘麥大棗湯加減。３劑。另以浮小麥１５克、甘草３克、大棗５枚。 煎湯代茶，３劑。藥后患兒精神轉安，但四肢仍有麻木感，自覺耳鳴，口干，舌質暗紅，脈數。仍按前方出入。服３劑后耳鳴已除，余癥均明顯減輕。痰仍多，舌尖紅苔黃白相兼，脈滑數。前方去麥冬，加牡蠣１８克，又續服３劑后病愈，隨訪昏厥未再復發。本例痰厥證，運用滌痰湯（去人參）行氣滌痰開竅的基礎上加郁金、瓜蔞、琥珀等化痰寧心安神藥物治之，又用養心安神的甘麥大棗湯代茶作厥后的調治。因方藥對證，故藥后獲滿意療效。 （三）驚恐驚恐證多有本虛標實、虛實夾雜的證候特點。本虛則素體氣血虧虛或心氣不足；標實系內蘊痰熱擾心。在忽受情志內傷或驚恐的情況下而誘發。所以古人有“心虛則驚，肝虛則恐”（《諸病源候論》）、“驚者……痰因火動”（《紅爐點雪》）之說。俞氏臨床上診治驚恐證，常從心肝兩臟和痰濕方面進行辨證論治，則以調理氣血治其本，祛痰寧心治其標的標本并治之法而取良效。 （四）不寐不寐之證在臨床每有虛證實證之分，治療上又有用補虛瀉實的不同治法。俞氏診治不寐，多本《素問》的“胃不和則臥不安”之旨，認為該證每起于胃氣不和，積濕生痰，因痰化熱，痰熱上擾而致心煩不寐。素體虛弱或久病之人而致的不寐，亦常因兼有痰熱內蘊、胃中不和、熱擾神明、神明不安而致。如《景岳全書·不寐》所述：“蓋寐本乎陰，神其主也。神安則寐，神不安則不寐。”治療方面，俞氏認為孫思邈《千金方》中原用于治療“大病后虛煩不得眠”的溫膽湯，確有化痰清熱、和胃安神之功效，是治療因痰熱內蘊引起的不寐證的理想方劑，故每于臨床隨虛實證候的不同而靈活加減，每獲良效。對于遷延日久的頑固性失眠，每以痰熱擾心且兼有心陰耗傷之候為多見，常用溫膽湯加黨參（或太子參）、酸棗仁、五味子、生地、遠志等益氣養心安神之品（即取十味溫膽湯之意）治療。例案：陳某，女，３０歲?；颊呤咭讶暧?。經常至夜難以入眠，心煩不寧，似睡非睡，嚴重時徹夜難眠。白天精神不振。原系教員，因長期失眠無法正常工作，而不得不更換工種。近伴有頭暈，耳鳴，胸悶體倦，食欲不振，口干口苦，痰多而粘，舌質淡白苔薄黃，脈細數。此為痰熱內擾而致失眠。運用化痰清熱和胃、益氣安神除煩法，擬十味溫膽湯加減。服四劑后癥狀明顯改善，夜已能寐，納食已增，仍按前方出入。囑其續服４劑以鞏固其效。俞氏治不寐證，常在溫膽湯或十味溫膽湯中加秫米，是取《靈樞》的半夏秫米湯治療不寐證之法，《靈樞·邪客篇》云：“秫米一升，制半夏五合，徐炊令竭……飲汁一小杯，……覆杯則臥。”秫米有養心安神之功，配合使用，可增強溫膽湯的治不寐療效。 （五）臟躁臟躁多因平素憂思多慮，情志抑郁，積久傷心，勞倦傷脾，心脾損傷，化源不足，臟陰虧虛，陰虛火動，灼液為痰，痰火上擾心神而致臟躁，治宜理氣化痰、養心安神法，常用十味溫膽湯合甘麥大棗湯治療。例案：俞某，女，２６歲。患者婚后得臟躁證。近幾個月來因新婚后丈夫久出未歸，而情志抑郁，胸悶煩躁，精神恍惚，日則悲傷欲哭，夜晚又難以入睡，心神不寧。診其舌苔第三卷４８２薄白，脈弦細滑。證屬心脾兩虛，痰熱上擾心神所致。治宜理氣化痰清熱、養心安神潤燥，擬十味溫膽湯合甘麥大棗湯治療。上方各服２０劑后，臟躁得愈，精神復常。本例治療俞氏運用十味溫膽湯養心理氣化痰，又配合甘麥大棗湯潤燥緩急、寧神健脾。兩方合用，其養心安神、化痰潤燥的作用顯著，故藥后收到較好的治療效果。 （六）癭證癭，即頸前結喉兩側腫大。《諸病源候論》謂：“癭者，由憂患氣結所生”，指出癭證常因肝氣郁結而發病，臨床上多見于患者長期情緒不暢、憂怒無節，導致氣機阻滯，肝郁克脾，脾虛失運，津液停聚而成痰，痰氣交阻于頸部而致癭腫，如《丹溪心法》所云：“凡人身上、中、下有塊者多是痰?！笨梢姲`的發生與痰凝有關。俞氏治癭證，注重治痰，常用化痰散結的消瘰丸加夏枯草、黃藥子、海蛤殼、山慈菇等藥治療。如兼胸脅脹悶、心煩性急、氣滯較甚者，加柴胡、白芍、枳殼、香附、郁金；心悸失眠者加酸棗仁、遠志肉、夜交藤、合歡皮。例案：陳某，女，２６歲。患者平素性急易怒，心悸而煩，胸悶不舒，汗多，善食易饑，口干喜飲。數月來兩側甲狀腺逐漸腫大。舌淡紅苔薄白，脈弦細。經某地區醫院作甲狀腺吸１３１Ｉ試驗：３小時為６％，２４小時為３６％。甲狀腺同位素掃描提示：“甲狀腺位置形態正常，腺體腫大，放射性分布均勻。結論：甲狀腺腫大。”此為氣滯痰結之氣癭，治從理氣化痰，軟堅散結入手。處方：毛柴胡、杭白芍、綠枳殼、粉甘草、黑元參、浙貝母、左牡蠣（先煎）、山慈菇、海蛤殼、黃藥子、北蕎麥、麥門冬、五味子。水煎服。患者前后共服２０余劑后，兩側甲狀腺腫明顯縮小，心煩性急、心悸多汗癥也基本消失，身體復常。 俞氏治肝郁痰結之氣癭，把治療重心放在理肝氣、散痰結上，運用加味消瘰丸而取效。 三、久病從瘀治“久病從瘀治”是俞氏師法古代醫家活血化瘀理論，并靈活運用于臨床而總結出的治療經驗。多年來他對葉天士化瘀通絡諸法、王清任的活血逐瘀諸方以及唐容川《血證論》中的治血理論精心研究，且頗有心得，認為臨證治病，調理氣血尤為重要，特別是久病之人，每在損傷正氣的情況下，導致氣血運行的障礙，而出現血瘀癥。如葉天士所云：“初為氣結在經，久則血傷入絡?！彼杂崾显谂R床上對久病不愈的疑難痼疾，多著眼于治瘀上，或寓祛瘀法于他種治法之中，往往取得滿意療效。臨床上須細察患者面色是否晦滯，舌質有無青紫或瘀斑，同時結合病程的久暫、疼痛性質，從而進行全面分析，靈活運用活血祛瘀法。茲舉例敘述于下：（一）胃痛胃脘疼痛遷延日久，屢治不愈，每有瘀血阻滯胃絡，臨床常見胃痛如針刺或刀割樣，固定不移，拒按，有時痛連脅背。舌質黯紫或有瘀斑，脈弦澀。宜以活血祛瘀、理氣止痛為治，常用四逆散合金鈴子散或活絡效靈丹加減。例案：蔡某，女，６６歲。胃脘疼痛反復發作已１０多年。 近一星期來疼痛較劇，時呈針刺樣疼痛，痛有定處，且有脹悶感，胃納少。舌質暗紅苔白，脈弦細。俞氏診為氣滯血瘀、久病入絡，治以理氣化瘀法為主。處方：毛柴胡、杭白芍、綠枳殼、粉甘草、京丹參、白桃仁、當歸身、川三七、川楝子、延胡索、潞黨參、綿黃芪。服５劑后，胃痛明顯減輕。前方去潞黨參加臺烏藥、川郁金，又服５劑后胃痛消失。俞氏診治本例，針對患者胃病日第三卷４８３久，且痛如針刺，痛處不移，舌質暗紅等血瘀之象，故在疏肝理氣止痛的基礎上，加入丹參、桃仁、當歸、三七、赤芍等活血祛瘀藥物，以疏通胃絡；又配黨參、黃芪以補脾益氣。因理氣、祛瘀、補虛并治，故療效頗佳。 （二）脫疽脫疽一證，相當于現代醫學的血栓閉塞性脈管炎、雷諾氏病，多因素體陽虛，陰寒內盛，寒邪侵襲，凝滯脈絡而致。血遇寒則凝，寒濕之邪襲入經脈，導致氣血凝滯，血脈瘀阻，凝結不通，從而引起肢末氣血不充，失于濡養，或無血供養，出現皮肉枯槁不榮，肢端焦黑壞死，甚至趾節脫落。如《靈樞》所述：“寒邪客于經脈之中，則血泣，血泣則不通，不通則衛氣歸之，不得復發，故癰腫寒氣化熱，熱勝則腐肉，肉腐則為膿，膿不瀉則爛筋，筋爛則傷骨……”俞氏指出，血脈瘀阻是本病的突出矛盾，臨床上在運用溫陽通脈的同時，應重視活血祛瘀的治療。常用藥物有黃芪、桂枝、附子、丹參、當歸尾、桃仁、紅花、乳香、沒藥、川三七等。例案：張某，女，５３歲?；祭字Z氏病２０余年，平素肢末欠溫，指端青紫疼痛。除拇指外，其余指端有指節脫落的傷口，略潰爛，脹痛?；颊唧w虛形瘦，面色白，舌質胖嫩、色黯、苔薄白，脈沉細。證屬寒傷脈絡，血脈凝滯而成脫疽，治以溫陽通脈、活血祛瘀為主。處方：綿黃芪、桂枝尖、杭白芍、京丹參、當歸尾、白桃仁、淡附子、川紅花、元胡素、明乳沒、川三七、粉甘草。上方服２０余劑后諸癥好轉，指端脹痛消失，傷口痊愈，肢末轉暖。俞氏重視本病的體虛和寒邪凝結、血脈阻滯的致病之因，而以溫通活血祛瘀為主治之，并兼顧本虛，以攻補并用而獲滿意療效。 （三）中風后遺癥中風而見口眼?斜、半身不遂、語言不利者，乃風中經絡或中風后遺癥，多因年老體衰，肝腎不足，氣血虛少，血行不暢，血脈痹阻日久所致，常以氣虛血瘀為主要病機。俞氏治中風后遺癥，多宗張錫純的“氣血虛者，其經絡多瘀滯，……加以通氣活血之品，以化其瘀滯，則偏枯痿廢者自愈”觀點，運用活血化瘀、益氣通絡法，常用王清任的補陽還五湯加丹參、白僵蠶、全蝎等治療。例案：吳某，男，７２歲?；颊甙肽昵爸酗L，經醫院搶救后遺留左側半身不遂，口眼歪斜，語言謇澀，舌淡紫苔白，脈細澀無力。治宜益氣活血通絡。處方：綿黃芪、當歸尾、赤芍藥、地龍干、川芎、白桃仁、川紅花、全蝎水煎服。上方連服２０劑后，偏癱癥狀逐漸消失，精神好轉，行動基本自如，迄今已多年，身體康健。近幾年來，俞氏運用補陽還五湯加減治療效果較好。若肝陽上亢、火升風動，而見頭暈面赤，半身不遂，口眼?斜者則應以平肝潛陽，熄風通絡法，用鎮肝熄風湯加減治療。 四、治婦科病強調“女子以治肝為先”俞氏治療婦科疾病經驗豐富，善于從肝論治經帶諸病?！睹t匯粹》曾云“女子……以肝為先天”。肝藏血，功能健全則能下注沖脈，血海盈滿，月經自調。沖任血海的充盛流通又有賴于肝之條達。氣機疏利，血脈暢通，沖任協調，經潮如期。若肝之氣血失調，常能病及沖任，不但會導致血海失充，經量減少，甚至經閉不行；而且因損傷沖任，腎精虧虛而崩中漏下。肝失疏泄，氣滯血瘀，多導致痛經、閉經、月經滯延量少，或癥瘕不孕等。所以俞氏認為婦女經、帶、胎、第三卷４８４產諸病以肝的功能失常所致者為多見，故臨床上診治婦科疾病，多從肝立論。 （一）疏肝解郁調理氣機女子以血為本，氣為血之帥，氣行則血脈通暢，氣滯則血脈瘀阻，治血必須理氣。而女子以情志怫郁為多見，肝氣郁結則血行不暢，常常出現月經先期、后期、前后不定期、量多、量少或閉經等月經不調證候，所以婦女疾患以疏肝解郁、調理氣機尤為重要。俞氏常用柴胡疏肝散或逍遙散結合癥狀的寒熱虛實而靈活加減，如熱者清而調之；寒者溫而調之；瘀者行而調之；虛者補而調之，以期氣血調和，沖任通盛。 １．月經先期：月經先期以血熱者居多，常因平素肝郁氣滯，郁久化熱，邪熱迫血，而致沖任不固，月經先期。俞氏每以清肝解郁調經法治療，用丹梔逍遙散加減。例案：林某，女，３３歲。 近半年來每次經潮提前約１０天，經量少，質稠粘，色澤稍黯紅，頭暈胸悶，夜寐欠佳，夢多納差，口干。脈弦細數，舌邊紅苔薄白。證屬肝郁脾虛，郁熱迫血致月經先期。治以清肝解郁，理脾調經。擬丹梔逍遙散加減。前后連服１０劑后，次月來經周期基本恢復正常，余癥亦明顯改善。 再診時又囑其續服前方四劑以善其后。經三個月調治，經行如期而至。俞氏診治本例，針對其肝郁氣滯兼有郁熱的病機，以清肝理氣解郁為治，并顧及理脾活血調經，故藥后輒取良效。 ２．月經后期：月經后期常因憂思郁怒，而致氣機郁結，血為氣滯，血海不能按期盈滿，證見月經延后，常兼有經前乳房脹痛、胸悶不舒、月經量少等。俞氏治療月經后期并兼有肝氣郁結的病患，常用疏肝理氣調經法，多以逍遙散加減治之。例案：林某，女，２０歲。月經延后一周，經量少，色黯紅，兼胸脅脹悶，乳房時脹痛，頭暈不適，納食減少，口干，脈弦細，舌質稍紅少苔。 治宜疏肝解郁，理氣調經。處方：毛柴胡、杭白芍、當歸身、漂白術、麥門冬、黑元參、炙甘草、結茯苓、干地黃、鹽陳皮、益母草、制香附。囑其連服三個月，每次經前５天服藥。經服１５劑后，月汛如期。俞氏治婦科疾病喜用逍遙散加減，因該方重在疏肝解郁、養血健脾，是調和肝脾的良方。脾土得木疏則健，氣血生化有源，經水自然應時自至。 ３．痛經：痛經為婦科常見病，其病因多有氣血郁滯、氣虛寒凝、肝腎虛損之異，然而臨床尤以肝郁氣滯的多見。肝氣條達，則經行暢通，若情志抑郁、肝郁氣滯，常引起沖任氣血郁滯，血運不暢，而見經期腹痛。故疏肝活血是俞氏臨床治痛經的常用法。對證見胸脅脹悶、經色紫黯、挾有血塊之痛經證，每治以疏肝理氣、活血調沖法，常用逍遙散合失笑散加香附、益母草。 例案：何某，女，３０歲。兩年來每于行經時腹痛，經色黯紅，挾有血塊。本次經潮已至，小腹疼痛，伴胸悶心煩，口干不欲飲。脈弦細略數，舌質稍紅苔薄白。證屬肝氣郁結、氣滯血瘀之痛經，治宜疏肝理氣、活血調沖法。處方：毛柴胡、杭白芍、當歸身、結茯苓、鹽陳皮、漂白術、炙甘草、生蒲黃、五靈脂、益母草、制香附、元胡索。服５劑后腹痛明顯減輕，原方加麥門冬１２克，續服５劑后，諸癥悉除。囑其下月來經前５日仍服前方５劑。經兩個月的調理，痛經未再發。 ４．經行頭痛：婦人經行以氣血流暢為順，氣血協調，血運不息，“通則不痛”，自然無經期諸痛之憂。經行頭痛多因素常情志不舒，肝氣郁結，氣機不利，而導致血行不暢，瘀血阻滯脈絡，上至清竅，則每逢經期血行而發作頭痛。常以理氣活血通絡法治之，用柴胡疏肝散加赤芍、當歸尾、白芷、藁本、薄荷等藥物。例案：胡某，女，４０歲?；颊呓辶陙砻坑诮浧诩闯霈F左側頭痛，痛如針刺，時緩時劇，經自服止痛片未見改善。就診時正值月經來潮，頭痛發作，伴胸悶不舒，乳房脹痛，月經量少，色黯挾有血塊，脈沉弦略數，舌淡紅苔薄白。證屬氣滯血瘀、脈絡不第三卷４８５通之經行頭痛，治宜疏肝理氣、活血通絡法。擬柴胡疏肝散加減。服４劑后頭痛著減，精神轉佳。又以前方加益母草１５克，續服４劑后頭痛已除。次月，經潮將至，患者恐頭痛發作又就診，仍按前方出入施治取效，并囑其每次經期服藥，連服３個月，以鞏固療效。俞氏治經行頭痛，在理氣活血通絡方中加入藁本、白芷、細辛、薄荷等藥，以疏散頭部風邪，標本同治，故取得較好的治療效果。 ５．帶下：帶下的病因雖有多種，但總離不開濕邪為患，《傅青主女科》有“帶下俱是濕癥”之說，而其中以肝脾失調致水濕下注為臨床常見病因。此證每因平時憂思惱怒或精神郁悶、肝失條達、肝氣橫逆克脾，致脾失健運，水谷精微未能上輸化血而反聚成濕，水濕流注下焦累及任、帶而為帶下。如繆仲淳《女科經論》所云：白帶“皆由肝木郁于地中使然”。此類帶下病常伴有胸脅脹痛、情志不舒、心煩性急、脈弦等肝郁氣滯之候，每以疏肝理氣、利濕止帶法治之，常用柴胡疏肝散加榆根皮、雞冠花等藥。例案：張某，女，３９歲。患者平時帶下量多，粘稠如涕，綿綿不止已半年余，伴頭暈倦怠，情志抑郁，少腹胸脅時感脹痛，兩眼干澀，心煩寐差，口干，脈弦數，舌淡紅苔白。診為肝郁脾濕，濕蘊化熱之帶下，治以疏肝利濕兼清熱。處方：柴胡、白芍、枳殼、甘草、香附、川芎、雞冠花、榆根皮、黃柏、黑元參、夜交藤、合歡皮、天麻。服４劑后，帶下明顯減少。患者曾兩次復診，仍以前方出入，其服１０余劑后，帶下已愈。 （二）補益肝腎顧護沖任俞氏治療婦科疾病，強調整體調治，既重視調理氣機，條暢氣血，也注重補益肝腎。婦女的疾病重在血分，肝主藏血，腎主藏精，精血互生，乙癸同源，肝腎為沖任之本，精血充足，奇經得以灑利，太沖脈盛，任脈氣通，月事以時下。若肝腎不足，沖任應之，月事隨之干涸，致使月經失調。俞氏重視補益肝腎，調養沖任，常用八珍湯或六味地黃丸隨證加減。茲舉例如下：１．月經量多：本病常因素體虛弱，或飲食勞倦，久病傷脾，中氣虛弱，沖任不固，每次月經來潮時，經血失約，出血量多。俞氏每在養肝益血的同時，加入補氣藥物，以攝血固沖。例案：甘某，女，３５歲。每次月經來量甚多，色淡紅質清稀，月經周期基本正常，伴有頭暈眼花，腰酸，精神倦怠，脈弦細，舌質淡紅苔薄白。治宜滋補肝腎，補氣養血固沖。處方：太子參、綿黃芪、當歸身、杭白芍、川芎、熟地黃、北枸杞、懷牛膝、川杜仲、桑寄生、川續斷、明天麻?；记昂蠓玻皠┖?，上癥有明顯改善，次月來經時經量已恢復正常，精神轉佳，頭暈腰痛均消失。俞氏治本例，用四物湯加太子參、黃芪以補氣益血，并加枸杞、杜仲、續斷等益肝腎以固本，氣血同治，肝腎雙補，沖任得固。 ２．閉經：閉經臨床多分虛實，或精血不足，血?？仗摚瑹o血可下；或肝氣郁結，氣血瘀滯，經閉不行。俞氏指出，稟賦不足及久病傷腎所致的閉經為臨床常見病因，患者多因素體虛弱，腎氣不足，沖任未通；或久病及腎精虧耗，沖任虛損，以致月經停閉，當以補腎養肝調經，常用左歸丸或六味地黃丸加減。例案：王某，女，１８歲。患慢性腎炎已三年多，頭暈腰酸，四肢酸楚，月經已近６個月未潮，面目略浮腫，舌淡紅苔白，脈沉細。證屬久病傷腎，腎精耗損，沖任虧虛所致。治宜補益肝腎、調經固沖為主。處方：綿黃芪、北枸杞、熟地黃、山萸肉、淮山藥、建澤瀉、粉丹皮、帶皮苓、赤小豆、懷牛膝、車前子、益母草。患者服７劑后，月經來潮，又復診兩次前后共服３０劑，諸癥大有改善，月汛基本如期來潮。本例治療用六味地黃丸補益肝腎為主，又加補氣、利濕及調經藥味，使腎精得充，肝血和調，化源充足，沖任得養，血海漸盈，經潮自復。 第三卷４８６俞氏在婦科臨床中，又善于用易黃湯加減，治濕熱帶下；用完帶湯加減治脾虛帶下；用補中益氣湯加減治氣虛崩漏；用壽胎飲或保產無憂散加減治胎動不安；用生化湯加味治產后惡露未盡等。他用方靈活，辨證遣藥創見頗多，對后學很有啟發。 五、治兒科病強調用藥輕靈顧護脾胃小兒氣陽未盛，血氣未充，神氣未實，為稚陰稚陽之體，臟腑嬌嫩，腠理不密，體質和臟腑功能均較脆弱，故發病容易，且傳變迅速，正如《小兒藥證直訣》所指出：小兒“臟腑柔弱，易虛易實，易寒易熱”。所以俞氏兒科臨證注意根據兒科特點，精心辨證，靈活用藥，頗有獨到之處。 （一）診病精細用藥輕靈俞氏臨證，注重明理。其治小兒疾病，尤為重視對小兒病候的診視，強調應全面掌握病情，洞悉病機，庶于臨床無惑。他每診治一患兒，必先認真地望形觀色，詳察各種異常變化，如小兒的神態、面色、眼神、涕淚、毛發、皮膚、二便、口唇和舌苔等，并按年齡不同分別診視脈象和指紋，然后合參脈證，審因施治。例如發熱的小孩，俞氏每察看耳后、胸背和四肢，檢查有無疹點，咽喉和頸項部是否異常；詢問發熱時間，汗出情況。如伴有惡寒鼻塞、流涕、噴嚏，則多從外感診治；口渴唇燥為邪熱傷津；便秘溲黃為里熱等。對于腹瀉病兒，多檢查皮膚干濕，診按腹部有無脹氣，了解飲食情況，尤其注意觀察和詢問瀉下的糞質，如見大便稀溏，色淡不臭，多為脾虛瀉；瀉下酸臭，夾有不消化食物，多為傷食瀉；瀉下稀水樣，糞色深黃而臭，或帶粘液，為濕熱瀉；下利清稀，洞泄不止為虛寒瀉。又如小孩臍周腹痛，時作時止，常進一步診察有無舌面小紅點、面部白斑、下唇內顆粒樣小點及糞便檢查，以幫助診斷蛔蟲證。 俞氏治療兒科疾病，有獨到的經驗和特色?，F舉例如下：１．用藥輕靈：俞氏認為，兒科用藥必須順應小兒形質嬌弱、臟氣清靈、病因單純的特點，力求藥味精簡輕靈，劑量適宜，切忌用藥猛烈，大劑攻伐或雜藥亂投。臨證處方均在１０味藥以內，用藥分量也偏輕，除健脾胃藥外，一般在３至６克之間。例如治外感熱證，常用桑葉、菊花、薄荷、銀花、連翹、竹葉等數味輕清透泄之品而獲效。如治一例驚瀉患兒，僅以鉤藤、夜交藤、山楂、神曲、谷麥芽、水牛角七味藥予服三劑后，癥狀明顯改善。治小兒習慣性便秘，常用桑椹、胡桃肉二味燉服而取良效。對于如山梔、黃連、黃芩之類的苦寒藥物，主張用量不宜過多（一般不超過１０克），病愈即停用，以防克伐陽氣，損傷脾胃。 ２．治法簡便：兒科用藥要適應小兒的特點，嬰幼兒服味苦的中藥較為困難，因而臨床常采取簡便的用藥方法和小兒易于接受的藥膳治療。如治嬰兒濕疹，常用銀花、土茯苓、苦參、白蘚皮、甘草等煎湯外洗，并以三黃散撲撒患處，又囑家長給綠豆湯飲服。如治脾虛久瀉證，每予患兒服用自擬的“四味扶脾散”（山藥、茯苓、扁豆、蓮子各等量，研粉），每次一匙，加面粉三匙，白糖適量燉服。又如小兒麻疹不透，則用芫荽９克單味水煎，隨時飲服，以促其透發；麻疹收沒期邪熱傷陰，咳嗽咽干，常用荸蕎六七粒、鮮蘆根３０克、甘蔗６０克小煎代茶飲。方法簡便，小兒易于接受，常取較好治療效果。 ３．選方靈活：俞氏兒科臨證，既善用前賢名方，又能結合自己的經驗，靈活化裁，數十年來積累了豐富的用藥經驗。例如治小兒急驚風，每以清肝鎮痙熄風的羚角鉤藤湯加減，從肝治為第三卷４８７先。又如小兒癲癇、驚厥等神志疾患，又善于從痰論治，靈活運用導痰湯、溫膽湯，每取得滿意療效，常用的藥物有半夏、陳皮、茯苓、菖蒲、遠志、膽星、天竺黃、琥珀等。臨床上對于久咳不愈而無兼癥的患兒，每用理氣配合溫化的方法治之，認為小兒久咳多因不能忌口、多食冷飲所致，如一味采用清肺熱法，很難獲效。俞氏則從理氣和溫化入手，運用加減止嗽散（荊芥、百部、杏仁、浙貝、半夏、陳皮、紫菀、茯苓、炙草）治療，而取良效。其中陳皮一藥，每用之，認為陳皮長于溫化痰濕，調理肺氣，與其他止咳藥配用，效果很好。俞氏治咳嗽方中所有的甘草，多以蜜炙，是取其溫化之功。 俞氏指出，小兒肌膚嬌嫩，腠理不密，衛外之力不強，外邪易于由表而入。感受外邪后也易于出現高熱動風、驚厥之證，所以兒科病退熱尤為重要。他治小兒外感發熱，十分推崇紫雪丹，常在辨證施治基礎上，用紫雪丹作為退熱藥。認為本品有清熱解毒、鎮痙開竅之長，用于小兒熱證，具有服藥簡便、退熱迅速、療效穩定，且可預防小兒高熱驚厥的優點，是兒科退熱的上品，常囑患兒家長備有此藥。對于小兒蛔蟲證，主張驅蟲與健脾并施，認為患蟲證小孩，多伴有脾胃虛弱、營養不良之候，若單用驅蟲殺蟲法，每更傷其脾胃。故他常在健脾益胃的參苓白術散或四君子湯中加烏梅、榧子、使君子、檳榔等驅蟲藥治之。對于小兒膽道蛔蟲證用藥，俞氏多選用拔萃四逆散苦辛酸的藥物如胡黃連、川椒、烏梅等治之，療效頗佳。 俞氏對各種兒科急性重癥，每能精確辨證，靈活施治，屢獲良效。茲舉驗案二則：去年治一例７歲女孩，四天來反復高熱不退，體溫達３９．７℃，伴頭痛、鼻塞、流黃涕，咽喉腫痛，口干納差，溲黃。舌邊尖紅苔薄黃，脈數。證屬風熱感冒，宜用辛涼解表、清熱解毒法治之。處方：銀花、連翹、桑葉、菊花、蔓荊子、鬼針草、魚腥草、車前草、桔梗、薄荷、甘草，水煎服，３劑。并配服紫雪丹，每日２次，每次半瓶?；純悍眲┖螅钊阵w溫降至３７．５℃，又服２劑后，熱即退。又進３劑后癥狀消失，胃納增加。俞氏治本例外感高熱證，以銀、翹、桑、菊、薄等辛涼輕清之品疏風解表，又配以魚腥草、鬼針草、車前草、粉甘草、桔梗等清肺泄熱，解毒利咽，全方疏風清熱解毒的作用顯著，故服１劑熱即降，二診后諸癥悉平。又治一例急性腹瀉病?；純?，女，１歲４個月，已腹瀉２天，瀉出稀水樣便，色黃而臭，每日６～７次，身微熱，今晨體溫３７．８℃，口渴納減，腹脹，小便短少，舌質紅苔黃，指紋青紫。證屬濕熱內蘊腸胃，治宜清熱利濕。處方：葛根、黃芩、黃連、甘草、神曲、山楂、鐵莧、薏苡仁、淮山藥。服３劑后熱退，腹瀉次數明顯減少，糞質已稠，大便日２次，便增多，仍按上方加茯苓６克，又連服３劑后，腹瀉已止，余癥也除。此例用外解肌表之邪，內清腸胃之熱的葛根芩連湯加清熱利濕的鐵莧、薏苡仁和消食導滯的山楂、神曲等治療而獲良效。方中淮山一藥，不但因性澀能止泄瀉，而又善補脾氣，可防清熱苦寒藥克伐脾胃。所以俞氏治嬰幼兒腹瀉，淮山藥是常用之藥。 （二）調理脾胃注意飲食俞氏十分重視小兒飲食調理，主張對嬰幼兒要合理喂養和顧護，反對家長的過分溺愛。 他多倡北宋兒科名醫錢乙的“若使小兒安，常帶三分饑與寒”之說，認為一些兒科疾病，常因平時飲食不當所致。雖然小兒生機旺盛，處在發育階段，水谷精微所需較多，然而嬰幼兒臟腑柔嫩，脾胃功能尚未健全，平時飲食如稍有不慎，則容易造成脾胃損傷，尤其是現今家庭冰箱必備，零食冷飲充足，家長又缺乏科學育兒知識，每以小孩多食善飲為佳事，任其食用，不加節制，常導致脾胃損傷，消化功能紊亂，臨床多見食積腹脹、腹痛吐瀉、厭食等證。又如小兒久咳，也第三卷４８８常因冰箱冷飲未能節制所造成，小孩咳嗽又服冷飲，寒邪每由咽喉犯肺，加劇肺氣失宣，致久咳不愈。臨床上俞氏常囑家長要注意小兒飲食調理，食物冷熱要適中，切勿過饑過飽而損傷脾胃。 俞氏臨證治療尤其重視顧護脾胃，認為脾胃為后天之本，小兒一身營養來源，小兒的生長發育無不依賴于脾胃對水谷精微的吸收輸布和供養。俞氏注意審察脾胃之虛，一見不足，及時扶助正氣，補益脾胃，尤其是疾病后期，重視補益脾胃以資復元。茲舉例說明之：１．厭食證：治小兒厭食證，多從健脾益氣入手，認為臨床以脾胃虛弱而致的厭食為常見。 多因小兒平素飲食不當，導致脾胃功能的障礙，受納運化失健而產生厭食。常用參苓白術散隨證加減治療。例案：嚴某，男，１０歲。患兒一年來不思飲食，三餐食量甚少，精神倦怠，面色無華，夜間盜汗。脈細數，舌淡紅苔薄白。此屬脾胃虛弱之厭食證，治宜健脾益氣。處方：太子參、茯苓、漂白術、扁豆仁、鹽陳皮、淮山藥、甘草、蓮子肉、薏苡仁、縮砂仁、北蕎麥、谷麥芽。患兒連服１４劑后胃納增多，面色潤澤，精神轉佳。本例的治療，著重以健脾益氣，和胃滲濕，增強脾胃功能，使其食欲增進，如《幼幼新書·乳食不下第十》所云：“脾臟也，胃府也，脾胃二氣合為表里。胃受谷而脾磨之，二氣平調，則谷化而能食?！保玻z尿：嬰幼兒遺尿，多由小兒氣血未充，經脈未盛，臟腑未堅，智力未合，而致排尿未能自主控制。《靈樞·本輸篇》有曰：“虛則遺溺，遺溺則補之?！庇崾显\治本病遵從經旨，以“遺溺多虛”立論，臨床上多采用溫補脾腎法治療。例案：江某，男６歲?；純阂荒陙硪归g遺尿，幾乎每夜必遺，甚則一夜遺２次，伴精神倦怠，四肢欠溫，食欲不振，口不渴，舌淡紅苔白，脈細緩。證屬脾腎陽虛，膀胱失約，治宜溫補脾腎，固澀縮尿，擬縮泉丸加味治療。前方服７劑后，遺尿明顯改善。已有二三天沒遺尿，精神轉佳。又囑其再服７劑后，遺尿已愈。本例遺尿證，用古方縮泉丸加內金以溫腎縮尿，并加入健脾益氣的白術、淮山、薏苡仁治療，脾腎同治，標本兼顧，故獲得較好的治療效果。 名案評析 一、反復水腫案倪某，女，４９歲。面目及肢體浮腫反復發作已２年余，伴頭暈倦怠，脘脅脹悶不舒，噯氣，納差。上肢時感酸麻。診其脈弦緩，舌淡紅苔白。尿常規檢查陰性。證屬肝郁脾虛水腫，治宜疏肝理氣，健脾利濕。處方：柴胡６克，白芍１０克，枳殼６克，炙甘草３克，帶皮苓３０克，桑白皮１５克，地骨皮１２克，陳皮５克，太子參１５克，黃芪１５克，赤小豆１５克，地膽草３０克，白術６克，威靈仙１２克，?薟草１２克。服５劑后浮腫減輕，上肢酸麻已愈，胃納及胸悶均有改善。前方去?薟草、威靈仙，又連服１０劑后浮腫消退，精神轉佳。 〔評析〕張景岳云：“凡治腫者，必先治水，治水者，必先治氣?！保ā毒霸廊珪つ[脹》）強調疏理氣機在水腫治療中的重要作用。所以臨床上對于浮腫證且兼有脘脅脹悶、噯氣、脈弦之氣滯者，俞氏多在利濕的同時配合疏肝理氣法治而取效。如浮腫較甚者，常配以張錫純的??茅根第三卷４８９湯（雞內金１５克，于術１０克，白茅根６０克）治之，該方有健脾利水之良效，與疏肝利濕之方配合，療效更著。 二、老年驚恐案陳某，男，６３歲。據家屬代訴，一月前因往海外探親，在作入境檢查時，遇官員盤問，隨即驚恐萬分，途中又懼怕歹徒攔截，返家后終日惶惶不安，心驚膽戰，坐臥不寧，擔心有人會來擾亂。患者平素胸悶不舒，目澀，大便干結，夜晚心煩難寐，面部烘熱泛紅，時有夢囈，脈弦細數，舌質稍紅，苔膩微黃，分布不勻。診其證為肝陰不足，虛火偏盛，痰火上擾心神而致驚恐不安，乃用養陰清肝、祛痰寧心法治療。處方：石決明３０克，水牛角１５克，干地黃１５克，杭白芍１２克，粉丹皮１２克，代赭石１８克，小春花１０克，陳皮５克，半夏６克，茯苓１０克，制膽星６克，天竹黃６克，炙甘草３克，水煎服。并配服牛黃清心丸，每晚１丸，分二次服。 此方服４劑后驚恐癥狀減輕，精神好轉，但夜寐欠安，煩躁，心悸。前方去水牛角加羚羊角３克（磨沖），遠志肉６克，酸棗仁１２克，五味子３克。水煎服，７劑。仍配服牛黃清心丸。 三診時，患者的驚慌恐懼癥狀明顯改善，神情安定，夜寐轉佳，大便通調。但胃納較差，夜寐夢多，舌質稍紅苔白膩。以參苓白術散加佩蘭、荷葉、夜交藤、合歡皮、地龍干、小春花。又服４劑后，驚惶恐懼癥狀消失，胃納漸增，余無異常。 〔評析〕對本例老年驚恐證，著重以祛痰寧心法配合養陰清肝法治療，方用羚羊角、石決明、代赭石、丹皮、小春花以清肝熱定心神；以干地黃、白芍養肝陰；又用導痰湯（去枳實）加天竺黃理氣祛痰、清心定驚；且配服牛黃清心丸以增強清心定驚之效。所用諸藥，其祛痰定驚、清肝寧心的作用顯著，故三診后驚恐癥狀消失。 三、寒痹案高某，女，３０歲?；颊撸材陙斫洺３霈F全身關節疼痛，每于天氣變化或遇冷時加劇。近５日疼痛發作，尤以上肢關節和右側腰腿部酸痛為甚，痛處固定，按之痛甚，彎腰及右腿抬高困難。舌暗紅邊有瘀點、苔白，脈弦細而澀。證屬風寒痹痛，且日久氣血瘀滯，脈絡閉阻。治宜活血行滯、祛風散寒、通絡強筋，擬烏頭湯合活絡效靈丹加減。（１）黃芪３０克，川草烏各５克，乳沒各１０克，元胡索１０克，桃仁６克，紅花５克，丹參１２克，當歸６克，赤白芍各１０克，牛膝１２克，續斷１２克，寄生１５克，甘草３克，水煎服。（２）七葉蓮根４０克，南天竹３０克，雞屎藤３０克，合瘦肉５０克燉服。 以上兩方各服１０劑后肢體及關節疼痛明顯減輕，右腿已能抬起。又按原方加減，前后又予以續服１４劑后，肢體疼痛消失，步履自如，為鞏固療效，又囑其服前方４劑。 〔評析〕無論風寒濕痹或熱痹，如反復發作遷延日久，則風寒濕邪必入于血脈，而出現氣血運行不暢、瘀血凝滯的證候。血瘀久痹的疼痛一般較為劇烈，痛有定處，有時可見皮下瘀斑或關節周圍結節，舌色黯紫，脈細澀。俞氏在臨床上常以活血祛瘀與宣痹通絡之法合用，每用張錫純的活絡效靈丹加味（丹參、赤白芍、當歸、桃仁、乳香、沒藥、三七粉）配合祛風散寒除濕或清熱的藥物治療。重視活血祛瘀、疏通脈絡是俞氏臨床治痹的特點之一。他常運用此法治療日第三卷４９０久不愈的風濕性關節炎、類風濕性關節炎、慢性腰腿痛、肩周炎等而獲得較好的治療效果。對于久痹，俞氏則常加入蟲類搜剔絡道之藥，如白花蛇、烏梢蛇、地龍、全蝎、蜈蚣等藥，以增祛瘀通絡、除痹止痛之功效。 四、胸痹案林某，女，４７歲，胸部疼痛時緩時劇三年余，經福建省某醫院診為：“１、心肌炎。２、肥厚型心肌病?！苯招赝从謴桶l，以左胸痛為甚，伴胸悶氣短，呼吸不暢。舌淡紅邊紫斑苔薄白，脈沉緩。證屬氣血郁滯、胸陽不振，治宜活血祛瘀、通陽止痛。處方：京丹參１２克、白桃仁６克，當歸身６克，川楝子１２克，元胡索１０克，赤白芍各１０克，蘇薤白６克，干瓜蔞２４克，清半夏６克，朱砂麥冬１５克，夜交藤１２克。５劑，水煎服。又配服復方丹參片。上方服后，左胸痛時顯減輕，余癥亦改善，仍守前方又繼服７劑后，精神轉佳，胸痛消失。 〔評析〕胸痹以胸悶胸痛或心痛、呼吸不暢為主要特點，常見于現代醫學的冠心病、心絞痛、心肌損害、肋間神經痛等。俞氏認為，胸痹的主要病變多在心和肺，其發生與氣血功能紊亂和失調有關?！皻庑袆t血行，氣滯則血瘀”，如情志所傷，肝郁氣滯日久常致血流不暢，心脈瘀阻而為胸痛；或素體陽氣不足，胸陽不振，導致氣血運行不暢，脈絡痹阻而致本病。故本病是以脈絡瘀阻為病變重點，日久不愈則“久病入絡”，其血瘀之象更為突出。俞氏治胸痹常采用調理氣血之法，尤其是對胸痹日久，絡脈不通，胸部悶痛或鈍痛者，則著重以活血化瘀，通絡止痛法治療，常用血府逐瘀湯或活絡效靈丹合瓜蔞薤白半夏湯加減。對本例患者在運用活血祛瘀治胸痹時，同時注意到病性的虛實，注意到標本緩急，即運用活血祛瘀、“通則不痛”這一治療原則，又善于配合理氣化痰、益氣通陽等治法，標本兼治、通補兼施，以協調人體氣血陰陽和臟腑的功能，加速病情的痊愈。 醫論醫話 一、臨床用藥經驗談古人云：用藥如用兵。只有認真辨證用藥，深諳藥性并能靈活運用，方可藥證合拍，在臨床上取得較好療效?，F將個人臨床用藥的一些經驗和認識介紹于后，供同道參考。 （一）臨床用藥須靈活，藥味輕重要適宜根據疾病的性質和病情的緩急，掌握藥物用量變化，臨床用藥每有輕劑和重劑之別。凡治療病邪在表、病位在外、在上者，應以“輕清”見長，用藥既選“輕清宣透”之品，又取“劑小藥物”。 余在處方中的藥味一般在８～１０種之間，用量也偏輕，如治外感表證，每用辛散輕宣的荊芥、薄荷、防風、桑葉、菊花、銀花、連翹、竹葉等，藥量大多僅用６克。治外感頭痛所常用的“加減川芎茶調散”（川芎６克，羌活６克，薄荷５克，白芷６克，荊芥５克，防風６克，細辛３克，蔓荊子６第三卷４９１克，甘草３克），用藥輕巧，以輕清取勝。治咳嗽的加減止嗽散中的荊芥、百部、陳皮、杏仁、浙貝、款冬花等藥用量也多在５～６克左右，旨在輕宣肺經之邪。然而治療慢性頑疾，或病情重、病勢急之證，余則每用重劑，認為非重劑則難以奏效，尤其是方中的主藥，用量重才能直達病所，挫其病勢。如治一例暴喘重證患者，曾用來復湯（山茱萸６０克，生龍牡各３０克，白芍１８克，黨參１５克，炙草６克），其中山茱萸６０克單味濃煎服。山茱萸有補腎斂氣固脫的作用，用量重而療效佳。又如治脾虛水腫的加減五皮飲（黃芪３０克，帶皮茯苓３０克，赤小豆１５克，桑白皮１５克，地骨皮１２克，陳皮５克，地膽草３０克，五加皮１２克，澤瀉１２克，車前子１２克），重用方中主藥，臨床每獲良效。治療中風偏癱的補陽還五湯中黃芪用量，多在３０克以上。 應用礦物和貝殼類藥物，也常以重劑量取效。例如近兩年來曾用石膏３０～６０克配以四妙散，治療數例濕熱痹證，療效甚佳；去年治一例眩暈伴兩耳脹痛的肝陽上亢的患者，用石決明、牡蠣、珍珠母、磁石各３０克，并配合其他平肝養陰熄風藥物治療，效果很好。又曾用鱉甲３０克、牡蠣３０克、內金１０克配合養陰軟堅、理氣化瘀之品，治療數例肝脾腫大患者；常用牡蠣３０克、海蛤殼３０克配合理氣散結藥物治癭腫；治咳喘呃逆證，每以代赭石２４至３０克配方；治耳鳴常以磁石３０克配方等等。臨床應根據病情的需要，酌量用藥，或輕或重，靈活施治。 （二）適當運用對藥兩種藥物配成的“對藥”，是前人經驗的總結，不但能取相得益彰的協同作用，且能提高主方的療效。余常以寒溫并用、升降配伍，或以作用相似的藥物組對，提高藥效。如：１．威靈仙和?薟草：兩藥均有祛風濕通經絡之功效，但威靈仙辛溫，止痛作用較強；?薟草苦寒，以祛風除濕為著。兩藥配合，一溫一寒，協同作用，不但祛風濕止痹痛作用增強，而且寒溫適中，故多用于治風濕痹痛證。 ２．赤芍和白芍：赤芍清熱涼血、散瘀止痛；白芍養血斂陰、柔肝緩急。兩藥配合，一散一斂，補瀉并施，能達涼血養血、散瘀止痛之目的，治痹痛日久、體虛夾瘀者尤為適合。 ３．川芎和白芷：川芎有祛風止痛之功，其性升散，善行頭目，為治頭痛要藥；白芷芳香上達，祛風止痛，以治陽明經頭痛、眉棱骨痛見長。兩藥配合，能增強祛風止頭痛的作用。 ４．辛荑和蒼耳：辛荑芳香走竄，善通鼻竅，為治鼻淵良藥；蒼耳亦屬疏風祛濕通竅之品。兩藥合用，以增強疏風通竅作用，是臨床治療急、慢性鼻炎常用的對藥。 |
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