中醫(yī)脈診學(xué)-基礎(chǔ)知識(shí)匯總（四）【精辟論述】

反關(guān)脈是寸口常見的一種畸形脈象。《脈理求真》中曰：“脈有反關(guān)，動(dòng)在臂后，別由列缺，不干證候。”《三指禪》中曰：“寸口為脈之大會(huì)，診家于此候吉兇死生，間有脈不行于寸口，由肺列缺穴，斜刺臂側(cè)入太陽陽谿穴，而上示指者，名曰反關(guān)。”又曰：“脈反其關(guān)者，得天地之偏者也，然偏也，非病也，均之得氣以生也，其三部定位，與寸口無異?！睔v代醫(yī)家對(duì)反關(guān)脈的種種論述，均認(rèn)為是一種先天性的異常脈象，與疾病的變化關(guān)系不大，但有時(shí)亦可見到由于外傷而引起者。反關(guān)脈的種類很多，有單反關(guān)、雙反關(guān)、斜飛脈，亦有正位脈合反關(guān)脈，還有單純反關(guān)者，這都是橈動(dòng)脈走行的異?，F(xiàn)象，對(duì)臨床意義不大，不擬作重點(diǎn)討論，故從略。

由于個(gè)體的差異，在平素?zé)o病時(shí)而出現(xiàn)的浮、沉、強(qiáng)、弱、或者滑、大、微、細(xì)等脈象，有時(shí)可以認(rèn)為是正常脈。浮、滑、大者皆為陽脈；沉、弱、細(xì)者皆為陰脈，此即所謂：“六陽脈和六陰脈”。張介賓曰：“持脈之道，須明常變，凡眾人之脈，有素大素小，素陰素陽者，此其賦之先天各成一局也。”故診得此脈者對(duì)臨床診斷意義不大。古時(shí)有稱“六陽脈和六陰脈”為“稟賦脈”。如《四診抉微》中曰：“稟賦脈，六陽脈，六部健旺，六陰脈，六部如絲。仁齏曰：陽脈雖病寒常浮洪，陰脈雖病熱常微細(xì)。錢君穎曰：稟陽藏者便燥。能飲冷、惡辛辣、不受補(bǔ)劑、畏熱喜涼；稟陰藏者便溏、喜熱飲、飲冷即瀉、喜辛辣、畏冷。”所以，臨證時(shí)必須結(jié)合臨床癥狀與望、聞、問三診互參，仔細(xì)辨證，方才不至于發(fā)生誤診。

1．四季平脈 
人之所以能夠在大自然中生存，必須對(duì)自然環(huán)境具有一定的適應(yīng)能力。自然界的各種異常變化，皆可以影響人體的生理活動(dòng)，此種生理活動(dòng)的不斷變化以保持人體的平衡，即所謂“天人合一”之道理。所以說，人體生理活動(dòng)與自然環(huán)境有著密切的關(guān)系。機(jī)體各器官隨著氣候的變化而發(fā)生變化，這種變化從脈象上亦可以表現(xiàn)出來。如《素問·脈要精微論》中曰：“萬物之外，六合之內(nèi)，天地之變，陰陽之應(yīng)，彼春之暖，為夏之暑，彼秋之忿，為冬之怒。四變之動(dòng)，脈與之上下，以春應(yīng)中規(guī)，夏應(yīng)中矩，秋應(yīng)中衡，冬應(yīng)中權(quán)?！薄端貑枴び駲C(jī)真藏論》中曰：“春脈如弦，何如而弦？岐伯曰：春脈者肝也，東方木也，萬物之所以始生也，故其氣來，軟弱輕虛而滑，端直以長(zhǎng)，故曰弦，反此者病?！拿}如鉤，何如而鉤？岐伯曰：夏脈者心也，南方火也，萬物之所以盛長(zhǎng)也，故其氣來盛去衰，故曰鉤，反此者病。……秋脈如浮，何如而??？岐伯曰：秋脈者肺也，西方金也，萬物之所以收成也，故其氣來，輕虛以浮，來急去散，故曰??；反此者病。……冬脈如營(yíng)，何如而營(yíng)？岐伯曰：冬脈者腎也，北方水也，萬物之所以合藏也，故其氣來，沉以搏，故曰營(yíng)反此者病?！贝簻叵臒?、秋涼冬寒，四季氣候不同。春令氣候雖然漸溫，但冬季余寒未解，由寒轉(zhuǎn)溫之過程中，人體內(nèi)各種生理功能亦由收斂而漸漸舒散，故多見弦脈。夏令氣候炎熱，人體生理功能呈舒展放散之狀態(tài)，故多見洪脈。秋令由熱轉(zhuǎn)涼，人體生理功能由發(fā)散而漸收斂，故多見浮脈。冬令氣候嚴(yán)寒，人體之毛孔及血管呈收縮狀態(tài)，體溫潛藏于內(nèi)，故多見沉脈?！峨y經(jīng)·第十五難》中曰：“經(jīng)言春脈弦、夏脈鉤、秋脈毛、冬脈石，是王脈耶？將病脈也？然：弦鉤毛石者，四時(shí)之脈也。春脈弦者……濡弱而長(zhǎng)，故曰弦。夏脈鉤者……來疾去遲，故曰鉤。秋脈毛者……輕虛以浮，故曰毛。冬脈石者……沉濡而滑，故曰石。此四時(shí)之脈也。”又曰：“……春脈弦，反者為病，何謂反……春脈微弦曰平，弦多胃氣少曰病，但弦無胃氣曰死，春以胃氣為本；夏脈鉤，反者為病，何謂反……夏脈微鉤曰平，鉤多胃氣少曰病，但鉤無胃氣曰死，夏以胃氣為本；秋脈毛，反者為病，何謂反……秋脈微毛曰平，毛多胃氣少曰病，但毛無胃氣曰死，秋以胃氣為本；冬脈石，反者為病，何謂反……冬脈微石曰平，石多胃氣少曰病，但石無胃氣曰死，冬以胃氣為本?！比纭端貑枴て饺藲庀笳摗分幸嘣唬骸捌饺酥夥A于胃，胃者平人之常氣也；人無胃氣曰逆，逆者死。春胃微弦曰平……夏胃微鉤曰平……長(zhǎng)夏胃微軟弱曰平……秋胃微毛曰平……冬胃微石曰平，”“春弦”、“夏洪”、“秋毛”、“冬石”統(tǒng)稱為四季正常脈，但以胃氣的多少作為衡量的標(biāo)準(zhǔn)，有胃氣者（指有神之脈）為正常，少胃氣者（指少神之脈）為病，無胃氣者（指無神之脈）為死。四季脈象的生理變化，可能是由于機(jī)體內(nèi)受氣候變化和大氣壓對(duì)人體的影響所致。還有逆四時(shí)之脈者，如《素問·玉機(jī)真藏論》中曰：“脈從四時(shí)，謂之可治……脈逆四時(shí)，為不可治……所謂逆四時(shí)者，春得肺脈，夏得腎脈，秋得心脈，冬得脾脈，其至皆懸絕沉澀者，命曰逆四時(shí)；未有藏形，于春夏而脈沉澀，秋冬而脈浮大，名曰逆四時(shí)也?！狈卜蚊}者，浮澀而短；腎脈者，沉石而澀；心脈者，浮大而散；脾脈者，脈象和緩。古代醫(yī)家有“五臟不同，各有本脈”之說，如《脈理求真·四言脈訣》中曰：“五臟不同，各有本脈，左寸之心，浮大而散；右寸之肺，浮澀而短；肝在左關(guān)，沉而弦長(zhǎng)；腎在左尺，沉石而濡；右關(guān)屬脾，脈象和緩；右尺相火，與心同斷?！贝怂^五臟平脈，臨證時(shí)必須仔細(xì)辨認(rèn)。

2．四方平脈 
中國(guó)地域遼闊，四方氣候及生活習(xí)慣各有差異，各地方居民之體質(zhì)亦不相同，其脈象亦隨之發(fā)生微妙的變化，如東方之地，氣候溫暖濕潤(rùn)，其民脈多微弦；南方之地炎熱潮濕，其民脈多微洪；西方之地，氣候清肅干燥，其民脈多微浮；北方之地，氣候寒冷冰凍，其民脈多微沉。這是四方之平脈，僅供臨床參考。

真臟脈是五臟真氣敗露的脈象（即指無胃、神、根之脈）。正常的脈象以胃氣為本；胃氣者，指脈象不大不小，不快不慢，和緩悠揚(yáng)。有胃則生，無胃則死，無胃氣之脈，即為“真臟脈”。凡出現(xiàn)這種脈的病人均屬危重、預(yù)后多不良。如《素問·平人氣象論》中曰：“平人之氣常稟于胃，胃者，平人之常氣也；人無胃氣曰逆，逆者死?！庇衷唬骸案我姼了?，心見壬癸死，脾見甲乙死，肺見丙丁死，腎見戊己死，是謂真藏見皆死，……人以水谷為本，故人絕水谷則死，脈無胃氣亦死。所謂無胃氣者，但得真藏脈，不得胃氣也?！庇衷唬骸八佬拿}來，前曲后居，如操帶鉤，曰心死?！婪蚊}來，如物之浮，如風(fēng)吹毛，曰肺死?！栏蚊}來，急益勁，如新張弓弦，曰肝死?！榔⒚}來，銳堅(jiān)如鳥之喙，如鳥之距，如屋之漏，如水之流，曰脾死?！滥I脈來，發(fā)如奪索，辟辟如彈石，曰腎死。”《素問·陰陽別論》中曰：“凡持真脈之藏脈者，肝至懸絕急，十八日死；心至懸絕，九日死；肺至懸絕，十二日死；腎至懸絕，七日死；脾至懸絕，四日死。”又如《玉機(jī)真藏論》中曰：“真肝脈至，中外急，如循刀刃責(zé)責(zé)然，如按琴瑟弦……，真心脈至，堅(jiān)而搏，如循薏苡子累累然……，真肺脈至，大而虛，如以毛羽中人膚……，真腎脈至，搏而絕，如指彈石辟辟然……，真脾脈至，弱而乍數(shù)乍疏……。諸真臟脈見者，皆死不治也?！鄙鲜鼋?jīng)文對(duì)真臟脈的脈象及預(yù)后描述得非常細(xì)膩，可供臨證時(shí)參考應(yīng)用?！吨嗅t(yī)名詞術(shù)語選釋》中曰：“真臟脈的出現(xiàn)對(duì)診斷某些慢性病的預(yù)后具有一定臨床意義，但由于中西醫(yī)對(duì)臟腑的概念有所不同，臨證分析時(shí)，不宜生搬硬套”。

真臟脈的出現(xiàn)，多屬不治之癥，所以，臨證時(shí)必須認(rèn)真分析，尤其重視胃、神、根的情況。如《素問·平人氣象論》中曰：“有胃氣則生，無胃氣則死”，《素問·移精變氣論》中曰：“得神者昌，失神者亡”，《難經(jīng)·第十四難》中曰：“脈有根本，人有元?dú)猓手凰馈薄Ｓ纱丝梢?，胃、神、根?duì)審察病機(jī)、診斷預(yù)后等，具有很重要的意義。

以上所講述的“真臟脈”是無胃、神、根的死證脈，何謂胃、神、根？胃即指胃氣，神即指脈神，根即指脈根?，F(xiàn)分述如下：

1．胃脈 
胃脈的形成來源于水谷之精氣。如《素問·平人氣象論》中曰：“人以水谷為本，故人絕水谷則死，脈無胃氣亦死”?！端貑枴び駲C(jī)真藏論》中曰：“脈弱以滑，是有胃氣，命曰易治，取之以時(shí)”。所謂胃氣者，泛指胃的功能而言，方為名副其實(shí)，即《內(nèi)經(jīng)》中所指有胃氣之“胃脈”。張介賓曰：“五味入口藏于胃，以養(yǎng)五藏氣，是以五藏六府之氣味，皆出于胃，而變見于氣口，可見谷氣即胃氣”。所以，脈搏之形狀從容和緩，不徐不疾，力度均勻，即為有胃氣之脈。張介賓又曰：“欲察病之進(jìn)退吉兇者，但當(dāng)以胃氣為主”。脈若無胃氣，無從容和緩之象，即是無胃氣的“真臟脈”，多屬病情危重，預(yù)后不良。

2．脈神 
脈搏有神，即為無病，雖病亦無妨。如《診家樞要》中曰：“脈貴有神”。所謂有神之脈，應(yīng)當(dāng)是脈形柔和、來去從容、應(yīng)指有力、柔和而不失有力。有力而不失和緩，不疾不徐，從容和緩。因?yàn)樾牟厣瘢魃衩?，神旺則形體充實(shí)，神衰則易于致病。如《素問·移精變氣論》中曰：“得神者昌，失神者亡。”如果脈搏無神，病情就很嚴(yán)重了。

3．脈根 
腎為先天之本，為生命之源泉，若腎氣充實(shí)，腎氣不絕，生機(jī)尚存，則脈搏亦充實(shí)有神，脈根主要反映在尺部上，若寸、關(guān)脈不見，而唯獨(dú)尺脈不絕者，雖病情嚴(yán)重，尚可挽救垂危。所以說：“脈貴有根”。如《難經(jīng)·第十四難》中曰：“上部有脈，下部無脈、其人當(dāng)吐，不吐者死；上部無脈，下部有脈，雖困無能為害也，所以然者，譬如人之有尺，樹之有根，枝葉雖枯槁，根本將自生；脈有根本，人有元?dú)?，故知不死”。如果脈見浮散，鼓動(dòng)無力，尺脈不見，無根枯絕，是腎敗之候，預(yù)后較差。但是，臨床亦有尺脈不顯者，不能誤認(rèn)為是無根之脈，此乃下焦寒濕所致。必須脈以胃、神、根三者互相參照，才不致診斷有誤。

這些脈多見于生命垂危的病人，是臟氣將絕、胃氣衰竭、無胃、神、根等危重證候所出現(xiàn)的七種異常脈象。多見于嚴(yán)重心臟的器質(zhì)性病變。臨床中如遇到這些脈象，必須采用中西醫(yī)結(jié)合進(jìn)行綜合治療，及時(shí)搶救，不能認(rèn)為七怪脈就是死證候，否則失去了搶救的機(jī)會(huì)。后悔晚矣。如《四診抉微》中引“薛氏曰：雀啄諸脈，若因藥尅伐所致，急投大補(bǔ)，多有復(fù)生者”?！稙l湖脈學(xué)·四言舉要》中曰：“真藏既形、胃已無氣、參察色證、斷之以臆”。這是說，既然脈象已經(jīng)出現(xiàn)真臟絕脈（包括七怪脈），說明胃氣已絕，但必須結(jié)合望診等診斷方法進(jìn)行綜合分析，做到心中有數(shù)，能夠正確地判斷和預(yù)測(cè)病情。

1．雀啄脈 脈象：
 雀啄連連，止而又作。如雀啄米之狀，脈象急數(shù)，但脈跳三五至而又忽然止絕，良久復(fù)來，節(jié)律不齊。

2．屋漏脈 脈象：
 屋漏水流，半時(shí)一落，如屋漏滴水之狀，許久只滴一滴，間歇時(shí)間不勻，脈來十分緩慢。

3．釜沸脈 脈象：
 如釜中水，火燃而沸，有出無入，絕無根腳，脈象空浮而疾。

4．蝦游脈 脈象：
 蝦游冉冉，忽然一躍，沉?xí)r忽而一浮，杳然不見，隱隱約約，如蝦游之狀。

5．解索脈 脈象：
 乍密乍疏，亂如解索，散亂不齊，節(jié)律紊亂，如解繩索之狀。

6．魚翔脈 脈象：
 頭定尾搖，似有若無，如魚之翔狀，泛泛而浮。

7．彈石脈 脈象：
 彈石沉弦，按之指搏，來遲去疾，脈象沉實(shí)，堅(jiān)硬如指彈石，劈劈而至。

《難經(jīng)·第十九難》中曰：“經(jīng)言脈有逆順，男女有常，而反者，何謂也？然：男子生于寅，寅為木，陽也；女子生于申，申為金，陰也。故男脈在關(guān)上，女脈在關(guān)下。是以男子尺脈恒弱，女子尺脈恒盛，是其常也。反者，男得女脈，女得男脈也。其為病何如？然：男得女脈為不足，病在內(nèi)，左得之病則在左，右得之病則在右，隨脈言之也；女得男脈為太過，病在四肢，左得之病則在左，右得之病則在右，隨脈言之，此之謂也”。崔嘉言在《四言舉要》中曰：“男女脈同，惟尺則異，陽弱陰盛，反此病至”又曰：“左大順男，右大順女，本命扶命，男左女右”。根據(jù)以上各醫(yī)家論述，由于男女陰陽屬性不同，而在生理上亦會(huì)出現(xiàn)不同的脈象，當(dāng)屬正?，F(xiàn)象，反此者，則屬病脈，故男子屬陽，兩寸常旺于兩尺，左手旺于右手；女子屬陰，兩尺常旺于兩寸，右手旺于左手，其脈搏稍快于男子（亦有特殊體質(zhì)者例外），乃其常也。

由于小兒氣血未盛，經(jīng)脈未充，乃稚陽稚陰，純陽之體，脈來一息七至亦為常脈。所以，診小兒之脈法，醫(yī)者只用一個(gè)拇指尋按小兒的寸口部位，以診察脈象之動(dòng)靜，七至以上為熱，六至以下為寒。但是，因?yàn)樾憾鄳峙箩t(yī)生，不能與其很好合作，脈象容易改變而失真，所以，對(duì)于5歲以內(nèi)的兒童，常以觀察示指內(nèi)側(cè)虎口之血管（即淺表靜脈）紋形為憑，以此作為診斷疾病的依據(jù)。此種方法謂之“小兒指紋診法”。其具體方法是：將小兒的示指劃分為三個(gè)部位（以每個(gè)關(guān)節(jié)橫紋為界）：近掌側(cè)第一節(jié)為寅位，稱為風(fēng)關(guān)；第二節(jié)為卯，稱為氣關(guān)；第三節(jié)為辰，稱為命關(guān)。男取左手，女取右手。凡脈紋呈現(xiàn)風(fēng)關(guān)者屬病輕，透過氣關(guān)者屬病重，若透過命關(guān)時(shí)，稱為“透關(guān)射甲”則屬病已危重。

臨床上，根據(jù)觀察脈紋的顏色變化和紋理走向來診察疾病的變化。檢查時(shí)必須將小兒示指暴露在自然光線下，醫(yī)生用左手的示指和拇指握住小兒示指末端（即指腹部），再以右手拇指在小兒的示指腹部即指端的命關(guān)向下推循，一直推至近掌關(guān)節(jié)的風(fēng)關(guān)，指紋明顯易見，但切勿反復(fù)推揉，更不要由下至上地向相反的方向推看，以免失去指紋的真實(shí)性。

正常的指紋在風(fēng)關(guān)隱隱而見，色澤鮮明呈淡紫色。若有病時(shí)指紋的顏色可以改變，如指紋浮現(xiàn)，表示病尚屬表；指紋向沉，表示病屬里證；指紋顏色淡紅，為外感風(fēng)寒；紋色紅紫，為熱盛；兼浮為外感風(fēng)熱，兼沉為內(nèi)熱灼盛；紋色淡白，為虛證；紋色青，為驚風(fēng)；若指紋滯暗，為疾與食；紋色黑者，為瘀血，屬重證。如《壽進(jìn)保元》中曰：“夫小兒五歲以下有病，須看男左女右手，虎口三關(guān)紋理，兩手示指，本節(jié)為風(fēng)關(guān)，中節(jié)為氣關(guān)，第三節(jié)為命關(guān)，其紋曲直不同，如紋只在本節(jié)易治，透過中節(jié)為病重，過第三節(jié)則難治，驚則紋青，淡紅為寒，熱在表；深紅必主傷寒、痘疹；紋亂則病久；紋細(xì)則腹痛多啼，乳食不消；紋粗直射指甲，必主驚風(fēng)惡候；紋黑如墨，必困重難治?！?/div>