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二、脈象鑒別
在二十八種常見病脈中，有些脈象很相似，容易混淆不清，正如王叔和在《脈經·序》中所云：“脈理精微，其體難辨，……在心易了，指下難明”。故必須注意相 似脈的鑒別。對此歷代醫家積累了豐富的經驗，如李時珍在《瀕湖脈學》中編有言簡意賅的“相類詩”加以鑒別，徐靈胎更具體地說明脈象的鑒別可用近似脈象相比 的比類法，和用相反脈象對比的對舉法。 （一）比類法 比類法可從兩個方面著手：一是歸類，或稱分綱，即將相似的脈象歸為一類；二是辨異，即分析相似脈象的區別。 １．歸類 由于脈象繁多，且有很多脈象彼此相似，不易掌握和記憶，將二十八種脈進行歸類、分綱，就能提綱挈領，執簡馭繁。 以往對脈象的分類標準并不一致。漢·張仲景把脈象分成陰陽兩大類：浮、 數、大、動、滑諸脈為陽脈，沉、澀、弱、弦、微諸脈為陰脈；宋·崔嘉彥以浮、沉、遲、數四脈為綱，將二十四脈隸屬其下；元·滑伯仁主張以浮、沉、遲、數、 滑、澀六脈統轄各脈；清·陳修園則主張以浮、沉、遲、數、虛、實、大、緩八脈為綱統二十八脈。 各種病脈均是在邪正斗爭中形成的，辨證以表里寒熱虛實為綱，脈象則有浮沉遲數虛實之相應。因此，現按浮、沉、遲、數、虛、實六個綱脈加以歸類比較。臨床常見病脈的脈象和主病歸類如表5-4。 ２．辨異 在了解同類脈象相似特征的基礎上，再將不同之處進行比較而予以區別，這就是脈象的辨異。這樣有比較有鑒別，更易于掌握，也便于診察。 （1）浮脈與芤脈、革脈、散脈：四種脈象的脈位均表淺，輕取皆可得。不同的是浮脈舉之有余，重按稍減而不空，脈形不大不小；芤脈浮大無力，中間獨空，如按蔥管；革脈是浮 取弦大搏指，外急中空，如按鼓皮；散脈是浮而無根，至數不齊，脈力不勻。 （2）沉脈、伏脈與牢脈：三種脈象的脈位均在皮下深層，故輕取不應。不同的是沉脈重按乃得；伏脈較沉脈部位更深，須推筋著骨始得，甚則暫時伏而不見；牢脈沉取實大弦長，堅牢不移。 （3）遲脈與緩脈、結脈：三者脈率均小于五至。但遲脈一息不足四至；緩脈雖然一息四至，但脈來怠緩無力；結脈不僅脈率不及四至，而且有不規則的歇止。 （4）數脈與疾脈、滑脈、促脈：四種脈象的共同點是脈率均有快于正常脈象的感覺。不同的是數脈一息五至以上，不足七至；疾脈一息七八至；滑脈僅指脈形往來流利，應指圓滑似數但并不數；促脈不僅脈率每息在五至以上，且有不規則的歇止。 （5）細脈與微脈、弱脈、濡脈：四種脈象都是脈形細小且脈勢軟弱無力。細脈形小而應指明顯，主要從脈搏的形態而言；微脈則極軟極細，按之欲絕，若有若無，起落模糊，不僅 常見病脈歸類簡表
從脈形言，而且主要指脈搏的力量弱；弱脈為沉細而無力；濡脈為浮細而無力，即脈位與弱脈相反，輕取即得，重按反不明顯。 （6）實脈與洪脈：二者在脈勢上都是充實有力。但實脈應指有力，舉按皆然，來去俱盛；而洪脈狀若波濤洶涌，盛大滿指，來盛去衰。 （7）短脈與動脈：二者在脈搏搏動范圍上都較小，僅關部明顯。但短脈常兼遲澀；動脈其形如豆，常兼滑數有力之象。 （8）結脈與代脈、促脈：三者均屬有歇止的脈象。但促脈為脈數而中止，結脈為脈緩而中止，二者歇止均不規則；代脈是脈來一止，其脈率可快可慢，且歇止有規則，歇止時間較長。 （二）對舉法 對舉法就是把兩種相反的脈象對比而加以鑒別的方法。除上述六綱脈的分類包含有對舉的內容之外，再舉例說明如下： （1）浮脈與沉脈：是脈位淺深相反的兩種脈象。浮脈脈位淺表，輕取即得，重按反弱，“如水漂木”；沉脈脈位深沉，輕取不應，重按始得，“如石投水。” （2）遲脈和數脈：是脈率慢快相反的兩種脈象。遲脈脈率比平脈慢，一息不足四至；數脈脈率比平脈快，一息五至以上不足七至。 （3）虛脈與實脈：是脈搏氣勢相反的兩種脈象。虛脈三部脈舉按均無力；實脈三部脈舉按皆有力。 （4）滑脈與澀脈：是脈搏流利度相反的兩種脈象。滑脈是往來流利，應指圓滑，“如盤走珠”；澀脈是往來艱澀，滯澀不暢，“如輕刀刮竹”。 （5）洪脈與細脈：是脈體大小和氣勢強弱相反的兩種脈象。洪脈的脈體寬大，充實有力，來勢盛而去勢衰；細脈脈體細小如線，其勢軟弱無力，但應指明顯。 （6）長脈與短脈：是脈位長短相反的兩種脈象。長脈的脈象是脈管搏動的范圍超過寸、關、尺三部；短脈的脈象是脈管的搏動短小，僅在關部明顯，而在寸、尺兩部不明顯。 （7）弦脈與緊脈：是因脈管性質有差異而脈勢脈形有別的兩種脈象。弦脈主要是脈管較硬，彈性差，端直以長，如按琴弦；緊脈主要是脈管繃急、彈性高，脈體不大而脈勢有力，彈指如轉索。 （8）緊脈與緩脈：是脈搏氣勢相反的兩種脈象。緊脈脈勢緊張有力，如按切絞繩轉索，脈管的緊張度較高；緩脈脈勢怠緩，脈管的緊張度較低，且脈來一息僅四至。 （9）散脈與牢脈：是脈位與氣勢相反的兩種脈象。散脈脈位淺表，浮取應指，脈勢軟弱，散而零亂，至數不清，中取、沉取不應；牢脈脈位深沉，脈勢充實有力，實大弦長，堅牢不移。 三、相兼脈與主病 凡二種或二種以上的單因素脈相兼出現，復合構成的脈象即稱為“相兼脈”或“復合脈”。 由于疾病是一個復雜的過程，可以由多種致病因素相兼致病，疾病中邪正斗爭的形勢會不斷發生變化，疾病的性質和病位亦可隨之而變。因此，病人的脈象經常是二種或二種以上相兼出現。 在二十八脈中，有的脈象屬于單因素脈，如浮、沉、遲、數、長、短、大、細等脈便屬此類；而有些脈本身就是由幾種單因素脈合成的，如弱脈是由沉、細、軟三種因素合成，濡脈是由浮、細、軟三種因素合成；動脈由滑、數、短三者合成；牢脈由沉、實、大、弦、長五種合成。 實際上臨床所見脈象基本上都是復合脈。因為脈位、脈次、脈形、脈勢等都只是從一個側面論脈，而診脈時則必須從多方面進行綜合考察，論脈位不可能不涉及脈之次、形、勢，其余亦然。如數脈，必究其是有力還是無力、是浮數還是沉數、是洪數還是細數等等。 這里尚需介紹其他一些復合脈。如浮數為二合脈，沉細數為三合脈，浮數滑實為四合脈。只要不是性質完全相反的脈，一般均可相兼出現。這些相兼脈象的主病，往往就是各種脈象主病的綜合。臨床常見相兼脈及其主病列舉如下： 浮緊脈：多見于外感寒邪之表寒證，或風寒痹病疼痛。 浮緩脈：多見于風邪傷衛，營衛不和的太陽中風證。 浮數脈：多見于風熱襲表的表熱證。 浮滑脈：多見于表證夾痰，常見于素體多痰濕而又感受外邪者。 沉遲脈：多見于里寒證。 沉弦脈：多見于肝郁氣滯，或水飲內停。 沉澀脈：多見于血瘀，尤常見于陽虛而寒凝血瘀者。 沉緩脈：多見于脾虛，水濕停留。 沉細數脈：多見于陰虛內熱或血虛。 弦緊脈：多見于寒證、痛癥，常見于寒滯肝脈，或肝郁氣滯等所致疼痛等。 弦數脈：多見于肝郁化火或肝膽濕熱、肝陽上亢。 弦滑數脈：多見于肝火夾痰，肝膽濕熱或肝陽上擾，痰火內蘊等病證。 弦細脈：多見于肝腎陰虛或血虛肝郁，或肝郁脾虛等證。 滑數脈：多見于痰熱［火］、濕熱或食積內熱。 洪數脈：多見于陽明經證、氣分熱盛，多見于外感熱病。 綜上所述，任何脈象都包含著位、次、形、勢等方面的因素，當某一因素突出表現異常時，就以此單一因素而命名，如以脈位浮為單一的突出表現，而脈率適中，脈 的形和勢不大不小、和緩從容，即稱為浮脈；如脈位浮而脈率速，其他因素無異常時，稱為浮數脈。又如脈沉而脈形小，脈軟無力時，可采用已經定義了脈名——弱 脈，亦可將幾種特征并列而命名為沉細無力脈。總之辨脈時務必考察諸方面的因素，并將各種變化因素作為辨證診斷的依據。 四、真臟脈 真臟脈是在疾病危重期出現的無胃、無神、無根的脈象。是病邪深重，元氣衰竭，胃氣已敗的征象，故又稱“敗脈”、“絕脈”、“死脈”、“怪脈”。 《素問·玉機真臟論》說：“邪氣勝者，精氣衰也。故病甚者，胃氣不能與之俱至于手太陰，故真臟之氣獨見，獨見者，病勝臟也，故曰死。”真臟脈的形態在該文 中亦有具體描述：“真肝脈至中外急，如循刀刃責責然，如按琴瑟弦……；真心脈至堅而搏，如循薏苡子累累然……；真肺脈至大而虛，如以毛羽中人膚……；真腎 脈至搏而絕，如指彈石辟辟然……；真脾脈至弱而乍數乍疏……。諸真臟脈見者，皆死不治也。”《醫學入門·死脈總訣》說“雀啄連來三五啄，屋漏半日一滴落， 彈石硬來尋即散，搭指散亂真解索，魚翔似有又似無，蝦游靜中跳一躍，更有釜沸涌如羹，旦占夕死不須藥。”可供參考。 根據真臟脈的主要形態特征，大致可以分成三類： １．無胃之脈 無胃的脈象以無沖和之意，應指堅搏為主要特征。如脈來弦急，如循刀刃稱偃刀脈；脈動短小而堅搏，如循薏苡子為轉豆脈；或急促而堅硬，如彈石稱彈石脈等。臨床提示邪盛正衰，胃氣不能相從，心、肝、腎等臟氣獨現，是病情重危的征兆之一。 脈有胃的表現主要是“從容和緩”這四個字。現在失掉了和緩的特性，一點和緩的意思都沒有了。有如下幾種： ２．無神之脈 無神之脈象以脈律無序，脈形散亂為主要特征。如脈在筋肉間連連數急，三五不調，止而復作，如雀啄食狀，稱雀啄脈；如屋漏殘滴，良久一滴者，稱屋漏脈；脈來乍疏乍密，如解亂繩狀，稱解索脈。主要由脾（胃）、腎陽氣衰敗所致，提示神氣渙散，生命即將告終。 無神的脈：神，是講的柔和有力。那么這種無神的脈，重點是什么東西呢？ ３．無根之脈 無根脈象以虛大無根或微弱不應指為主要特征。若浮數之極，至數不清，如釜中沸水，浮泛無根，稱釜沸脈，為三陽熱極，陰液枯竭之候；脈在皮膚，頭定而尾搖， 似有似無，如魚在水中游動，稱魚翔脈；脈在皮膚，如蝦游水，時而躍然而去，須臾又來，伴有急促躁動之象，稱蝦游脈。均為三陰寒極，亡陽于外，虛陽浮越的征象。 無根的脈： 但是，隨著醫療技術的不斷提高，通過不斷研究和臨床實踐，對真臟脈亦有新的認識，其中有一部分是由于心臟器質性病變所造成的，但不一定是無藥可救的死證，應仔細觀察，盡力救治。 五、婦人脈與小兒脈 （一）診婦人脈 婦人有經、孕、產育等特殊的生理活動及其病變，因而其脈診亦有一定的特殊性。 １．診月經脈 婦人左關、尺脈忽洪大于右手，口不苦，身不熱，腹不脹，是月經將至。寸關脈調和而尺脈弱或細澀者，月經多不利。 婦人閉經，尺脈虛細而澀者，多為精血虧少的虛閉；尺脈弦澀者，多為氣滯血瘀的實閉；脈象弦滑者，多為痰濕阻于胞宮。 診月經的脈 ２．診妊娠脈 已婚婦女，平時月經正常，突然停經，脈來滑數沖和，兼飲食偏嗜者，多為妊娠之征。《素問·陰陽別論》云：“陰搏陽別，謂之有子。”《素問·平人氣象論》又 云：“婦人手少陰脈動甚者，妊子也。”指出婦人兩尺脈搏動強于寸脈或左寸脈滑數動甚者，均為妊娠之征。尺脈候腎，胞宮系于腎，妊娠后胎氣鼓動，故兩尺脈滑數搏指，異于寸部脈者為有孕之征。此兩說可供臨床參考。 診妊娠脈，最主要一個是“身有病而無邪脈”。懷孕以后，婦女很多的人都感到一個是不能吃東西，吃東西就嘔，要吃酸的，一身沒有勁。頭暈等等，這好像有病了。婦女懷孕以后，好像有病了。但是脈搏上看起來蠻好，無邪脈。正常婦女應該是脈像滑一點，她起碼不會很虛，什么弦、緊、澀那一些。無邪脈，這是一個。我們診斷她是不是有孕？有的女同志，你到底是懷毛毛，不是壞毛毛。現在很簡單，小便作個實驗就出來了。古人沒有這個方法的時候，我是不是懷毛毛了，醫生，我是閉經還是懷毛毛了？如果是閉經的話，她就應該有邪脈。脈緊，脈澀，脈弦等等。現在她無邪脈，月經又沒有來了，還有點病的表現，不想吃飯，嘔吐什么的，頭暈，到底是什么問題？這是一個很重要的，“身有病而無邪脈”。 婦人臨產時，脈象會異于平常。《諸病源候論·婦人難產病諸候》中云：“診其尺脈，轉急如切繩轉珠者，即產也。”《脈經》卷九中謂：“婦人懷娠離經，其脈 浮，設腹痛引腰脊，為今欲生也。”《醫宗必讀·新著四言脈訣》認為“離經者，離乎經常之脈也。”由上可知，臨產婦人可出現不同于平常的脈象，其脈多浮，或 脈數而滑或緊。清·王燕昌《醫存》云：“婦人兩中指頂節之兩旁，非正產時則無脈，……若此處脈跳，腹連腰痛，一陣緊一陣，二目亂出金花，乃正產時也。”薛 己《女科撮要》亦指出：“欲產之時，覺腹內轉動……試捏產母中指中節或本節跳動，方臨盆，即產矣。”這說明孕婦在平時無脈的中指中節或本節的兩旁出現脈搏跳動，即是臨產之兆。 測男女，我覺得這個保險不大，還有一個臨產的時候，婦女懷孕要臨產了，要生毛毛了，生毛毛的時候，子宮處于收
縮，這個時候，激素的關係，可能脈會顯得浮一點，滑數，甚至見緊，緊是沖擊有力，是不是？是很旺，這是可能的。這個情況下，也就不要像那個書上面寫的，這
個“曹醫生”亂講，不行。我們講這個脈怎么去診察呢？要不要生毛毛了，你不能說我一摸脈，你這個沒有。可能還要一個禮拜，五天。也不要這樣。現在很簡單，
你看她有沒有宮縮這些情況，去檢查一下。肚子痛是不是一陣子地痛，腹壁上，子宮肌肉是不是比較緊張？這應該是可以經常的，結合脈象。 （二）診小兒脈 診小兒脈在《內經》中已有記述，自后世醫家提出望小兒指紋的診法以后，對于三歲以內的嬰幼兒，往往以望指紋代脈診，對三歲以上者才采用脈診。 １．診小兒脈方法 小兒寸口部位短，難以布三指以分三關，故診小兒脈的方法與診成人不同，常采用一指總候三部診法，簡稱一指定三關。 操作方法是用左手握小兒手，對３歲以內嬰幼兒，醫生可用右手拇指或食指按于掌后高骨處診得脈動，不分三部，以定至數為主（如圖5-10）；對３～５歲病 兒，以高骨中線為關，向高骨的前后兩側（掌端和肘端）滾轉尋三部（如圖5-11）；對６～８歲病兒，可以向高骨的前后兩側（掌端和肘端）挪動拇指，分別診 寸、關、尺三部；對９～１０病兒，可以次第下指，依寸、關、尺三部診脈；對１０歲以上的病兒，則可按診成人脈的方法取脈。 ２．小兒正常脈象的特點 由于小兒臟腑嬌嫩、形氣未充，且又生機旺盛、發育迅速，故正常小兒的平和脈象，較成人脈軟而速，年齡越小，脈搏越快。若按成人正常呼吸定息，２～３歲的小 兒，脈動６～７次為常脈，約每分鐘脈跳１００～１２０次；５～１０歲的小兒，脈動６次為常脈，約每分鐘脈跳１００次左右，４～５至為遲脈。 ３．小兒病脈 由于小兒疾病一般都比較單純，故其病脈也不似成人那么復雜。主要以脈的浮、沉、遲、數辨病證的表、里、寒、熱；以脈的有力、無力定病證的虛、實。浮脈多見 于表證，浮而有力為表實，浮而無力為表虛；沉脈多見于里證，沉而有力為里實，沉而無力為里虛；遲脈多見于寒證，遲而有力為實寒，遲而無力為虛寒；數脈多見 于熱證，浮數為表熱，沉數為里熱，數而有力為實熱，數而無力為虛熱。 此外，痰熱壅盛或食積內停可見滑脈；濕邪為病可見濡脈；心氣、心陽不足可見歇止脈。 小兒的脈，是一指按三關。這個拇指，一個指頭，按在小兒的寸、關、尺三個部位上。也有的這樣的描述，一個拇指這樣地往前，往兩邊滾動，按這個脈搏的地方。按寸、關、尺。我平常事喜歡用一個食指頭，這樣地搭在小孩這個地方，反正是一個指頭來體會小兒的脈搏。不詳細分寸、關、尺。你三個指頭放不下去，只能放下一個指頭，這個意思。 第四節 脈診的臨床運用及意義 一、脈診的臨床運用 由于脈象與主病之間的關系十分復雜，因而對于如何分析脈象所反映的不同病證本質，或辨別病證所出現的不同脈象，在脈診臨床運用中，需要注意下列幾個問題： （一）獨異脈的診斷意義 臨床時若能發現疾病中所表現出的某種特殊的脈象變化，即“獨異脈”，這對于病證診斷是極為有益的。如《景岳全書·脈神章》說：“獨之為義，有部位之獨也， 有臟氣之獨也，有脈體之獨也。部位之獨者，謂諸部無恙，惟此稍乖，乖處藏奸，此其獨也。臟氣之獨者，不得以部位為拘也，如諸見洪者皆是心脈，……五臟之 中，各有五脈，五脈互見，獨乖者病……。脈體之獨者，如經所云，獨小者病，獨大者病，獨疾者病，獨遲者病……。但得其一而即見病之本矣。” “部位之異”是指某種脈象僅見于某一部，例如左關脈獨弦，右寸脈獨弱之類。這些脈的主病多與該部所屬臟腑有關。如左關脈弦為肝郁，右寸脈弱為肺虛，左尺脈弱多腎虛等等，余此類推。 “臟氣之獨”是指某些脈常見于相應臟腑的病證，如結、代、促脈常是心病的表現，其他如肝病多見弦脈、肺病常見浮脈、脾病常見緩脈、腎病的脈象多沉等，五臟之中，各有本脈，獨見者病也。 “脈體之獨”是指病中突出表現為某種脈象，其所主的病證自明，如滑脈主痰濕、濕熱、食積，緊脈主傷寒、痛癥，濡脈主脾虛、濕困，伏脈主邪閉、厥病、痛極，芤脈見于亡血、傷陰之際等。 （二）辨脈主病不可拘泥 脈象一般以浮為主表，沉為在里，數多熱，遲多寒，弦大為實，細微為虛。但這些表、里、寒、熱、虛、實之間，又有真假疑似，須要注意。如《景岳全書·脈神 章》說：“浮雖屬表，而凡陰虛血少，中氣虧損者，必浮而無力，是浮不可以概言表；沉雖屬里，而凡外邪初感之深者，寒束經絡，脈不能達，必見沉緊，是沉不可 以概言里。數為熱，而真熱者未必數，凡虛損之證，陰陽俱困，氣血張惶，虛甚者數愈甚，是數不可以概言熱；遲為寒，而凡傷寒初退，余熱未清，脈多遲滑，是遲 不可以概言寒。” （三）脈癥順逆與從舍 脈癥順逆，是指脈與癥的相應與不相應，以判斷病情的順逆。一般而論，脈與癥相一致者為順，反之為逆。如暴病脈來浮、洪、數、實者為順，反映正氣充盛能夠抗 邪；久病脈來沉、微、細、弱者為順，說明正雖不足而邪亦不盛。若新病脈反見沉、細、微、弱，說明正氣虛衰；久病脈反見浮、洪、數、實等，則表示正氣衰而邪 不退，均屬逆證。 脈與癥有時有不相應者，故臨床時當根據疾病的本質決定從舍，或舍脈從癥，或舍癥從脈。如自覺煩熱，而脈見微弱者，必屬虛火；腹雖脹滿，而脈微弱者，則是脾 胃虛弱之故。胸腹不灼，而見脈大者，必非火邪；本無脹滿疼痛，而脈見弦強者，并非實證。脈有從舍，說明脈象只是疾病表現的一個方面，因而要四診合參，才能 全面認識疾病的本質。
二、脈診的意義 診脈是中醫臨床不可缺少的診察步驟和內容。脈診之所以重要，是由于脈象能傳遞機體各部分的生理病理信息，是窺視體內功能變化的窗口，可為診斷病證提供重要依據。 中醫整體觀指出，人體是一個有機的整體，《靈樞·脈度》載：“陰脈榮其臟，陽脈榮其腑，……其流溢之氣，內溉臟腑，外濡腠理。”表明機體各部分的功能有賴 經絡氣血的運行流注和溫煦濡養而實現；同時人體又與自然界相應，人的經脈氣血隨日月運轉而產生相應的變化，正如《素問·脈要精微論》所說：“四變之動，脈 與之上下。”上述各種生命現象，都通過脈象的動態變化及時地反映出來。但是，脈象的生理性變異有一定的限度和規律（不失胃氣為平）。當機體遭受外邪侵擾 時，這種生理性平衡就遭到破壞，造成氣血、臟腑功能逆亂，反映在脈象上就出現各種病脈。《景岳全書·脈神章》載：“脈者氣血之神，邪正之鑒也，有諸中必形 諸外。故血氣盛則脈必盛，血氣衰則脈必衰，無病則脈必正，有病則脈必乖。”脈象的盛、衰、正、乖，都是氣血邪正的外在表現，通過診脈可以了解氣血的虛實， 陰陽的盛衰，臟腑功能的強弱，以及邪正力量的消長，為治療指出方向。醫生不識脈就無以辨證，不辨證就無以論治，只有精通脈理，方能成為良醫。脈診的臨床意 義，可歸納為以下四個方面： （一）辨別病證的部位 病證部位就是指機體發生疾病時，病邪在表或在里，或侵犯機體的何臟何腑等。五臟六腑之氣血，無不通于心脈。因此，當臟腑生理功能發生病理改變時，便會影響 氣血的正常運行而在脈象上反映出來。如浮脈多主表證，沉脈多為里證。寸口部的寸、關、尺三部，在左分屬心、肝膽、腎，在右分屬肺、脾胃、腎，若某部脈象發 生特異變化，則應考慮其相應臟腑發生病變的可能，如兩手尺部脈見微弱，多為腎氣虛衰；右關部見弱脈多為脾胃氣虛；右寸部見洪脈多為心火上炎或上焦實熱等。 “心主身之血脈”，“諸血者，皆屬于心”，脈與心息息相關，脈搏是心功能的具體表現，故診察脈象尤可幫助診斷心的病證。如促、結、代三脈多見于心血、心陰 不足或心氣虧虛、心陽不振的病人。又如隨著醫療技術的不斷發展，在大量的臨床實踐中，證實真臟脈中的大部分是心律失常的脈象，而其中絕大部分又是由心臟器 質性病變所造成。 （二）判斷病證的性質 病證的性質就是指病證屬寒或屬熱，以及痰飲瘀滯等。《素問·脈要精微論》說：“長則氣治，短則氣病，數則煩心，大則病進，上盛則氣高，下盛則氣脹，代則氣 衰，細則氣少，澀則心痛……。”說明各種脈象都能在一定程度上反映證候的病理特點。如寒與熱均可改變氣血在體內運行的速率，常反映出不同的脈象，故可從不 同的脈象上判斷病變的性質。數脈、洪脈、滑脈、長脈等，多見于熱證，有力為實熱，無力為虛熱；遲脈、緊脈等，多見于寒證，有力為實寒，無力為虛寒。 （三）分辨邪正的盛衰 疾病過程中邪正雙方的盛衰，必然影響脈象的變化，故診察脈象可以分辨疾病過程中的邪正盛衰。如脈見虛、細、弱、微、短、革、代等無力脈象，多為氣血不足、 精虧、陽氣衰微所致之虛證；若脈見實、洪、滑、弦、緊、長等有力脈象，則多為邪氣亢盛，正氣不衰，正邪交爭劇烈所致之實證。 （四）推斷病證的進退 通過診脈能及時反饋病變的信息，可以判斷病情的輕重，推測預后的兇吉，觀察療效的好壞。 觀察脈象推斷疾病的進退和預后，必須結合癥狀，脈癥合參；并要注意對脈象的動態觀察。如外感病脈象由浮轉沉，表示病邪由表入里；由沉轉浮為病邪由里出表。 久病而脈象和緩，或脈力逐漸增強，是胃氣漸復，病退向愈之兆；久病氣虛或失血、泄瀉而脈象虛大，則多屬邪盛正衰，病情加重的征兆。熱病脈象多滑數，若汗出 熱退而脈轉緩和為病退；若大汗后熱退身涼而脈反促急、煩躁者為病進，并有亡陽虛脫的可能。正如《景岳全書·脈神章》所說：“若欲察病之進退吉兇者，但當以 胃氣為主，察之之法，如今日尚和緩，明日更弦急，知邪氣之愈進，邪愈進則病愈甚矣。今日甚弦急，明日稍和緩，知胃氣之漸至，胃氣至則病漸輕矣。即如頃刻之 間，初急后緩者，胃氣之來也；初緩后急者，胃氣之去也。此察邪正進退之法也。”所以缺乏和緩從容之勢的脈象，是預后兇險的征兆。 此外，脈象和癥狀都是疾病的表現，二者通常反映一致的特性，若脈與癥不一致時，則提示病情比較復雜，治療比較困難，預后較差，如脫血者脈反洪，是元氣外脫 的征兆；病寒熱而脈反細弱，是元氣虛陷，正不勝邪的現象。這些情況多反映邪正的消長和病情進退，對推測疾病的預后吉兇有一定意義。 ＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝ 脈診的臨床運用和意義 1.脈診的臨床意義，要看到脈診確實它是有意義的。有意義，主要要注意這樣幾個問題。 獨異脈：表現了單獨的不同。病中出現某種特殊的脈像。獨，獨異了。這種張景岳的《景岳全書》里面，專門強調獨異脈，和《類經》里面強調這個問題。《景岳全書。脈神章》：“脈之獨之為義”，講脈搏有一些特殊，單獨。“有部位之獨，有臟氣之獨，有脈體之獨也”部位上顯得不同，或者提示的臟氣有不 同，或者是脈的形態上有特殊的改變。部位異，就是我們講的心、肝、腎，肺、脾、命，某一個部位的脈，特殊的不一樣。這個特殊的不一樣主要是反映什么？大 小，有力無力的問題。浮沉、大小、有力無力，特別是有力無力這個問題上，哪一個地方出現了不同，你要提示可能是哪一個臟氣的改變。比如說尺脈，明顯的兩個尺脈弱，你要考慮是不是有腎虛？明顯的左關脈特別弦，是不是有肝郁、肝氣郁結的表現？右關脈特別弱，是不是脾氣虛弱？這就是部位之異。左手心肝腎，右手肺脾命。哪一個部位上出現了特別的不同。 臟氣之異。就是見到了某一個臟氣常見到的脈象。我們講過，肺脈一般它顯浮，肺脈浮，腎脈沉，脾脈緩，肝脈弦，心脈結代促。結代促，肯定是心的問題，是不是？或者還有一個洪脈，鉤脈，過去講述心的脈。就是從這些方面，如果這個脈緩，遲緩，代緩；這是哪一個臟氣的問題？你考慮是不是脾的問題。脈搏現浮，是不是表證？因為肺主表。就是這個意思。這是臟氣之異。 脈體之異。現在脈體上特別的細、遲、無力。甚至有一點不勻，你知道細澀無力，如輕刀刮竹，那可能是澀脈。滑數，脈體非常之充實圓滑， 那是滑脈，等等。這個脈，一摸上去，一按，哎喲，你這個脈管怎么這么硬，脈弦了，是不是？脈體之異，是講這個。根據它的這種脈象，來判斷它是什么病情。這 就是張景岳講獨異脈。你要注意這是一個問題。診脈的過程里面，注意這是一個問題。 2 辨脈主病不可拘泥 它確實是能夠根據脈象考慮病理、疾病，不能說診脈沒有意義。但是也不能夠拘泥，不能夠僅僅憑脈。有什么問題呢？有真假疑似，這個脈象診的時候，脈象反映出來和它的病情時一致的。有的時候，反映出來和病情不相一致。就出現真假疑似。 3 脈癥順逆與從舍 到底是哪一個（癥，證，證），古代是用的這一個癥，張景岳是用的“證”，由于這個“證”字是演化來的，后來才出現“癥”，到底是指的哪一個？我覺得主要是指的“癥”。特別是脈癥從舍。如果說你把這個診脈。把辨證都舍掉了。那肯定不行，我們就是辨證論治。如果用這個理解來說，是這一個“癥”， 脈癥順逆，脈搏和癥狀表現，可能有的是其實相一致。有的不相一致。相應的那就是順，脈搏是脈浮緊，現在病人是惡寒甚，頭痛、 身痛，是相應的，這是順的。如果是病人在大失血，面色蒼白而脈搏細、濡，或者是芤，這也是脈癥相應的，它還是相應的。如果說大失血，面色蒼白，脈搏仍然在 滑數，有力，那就不對了。那就是逆了。脈癥順逆是指這個意思。順，就是暴病、實證，應該是浮、洪、滑、數之類的。久病、虛病應該是沉細，虛弱，微，這一類的脈，這才是比較相應的。如果相反的，新病就沉細、微弱、無力，那當然不對了。長期生病，病的時間很久，還脈很滑，數，有力，那當然說明邪氣很嚴重。這是講的逆，和這個相反。 脈癥從舍，舍癥從脈，舍脈從癥的問題。應該說脈和癥不相應的時候，我到底根據哪一個作為根據。脈表現為是一個實證，熱證，而癥狀表現為一個 虛證，寒證。像這樣的情況下，我到底是根據脈還是根據癥呢？從脈，有的時候是需要從脈。為什么有時要從脈？因為脈已經出現了變化。而沒有出現明顯的癥狀。 他又氣滯、血瘀了，有痰飲內停，痰濕內停，脈搏上線的顯得滑，但是病人沒有什么悶、重、疲倦想睡覺，沒有這個脾虛濕困的表現。那我們也要從，就是脈搏有改 變，癥狀還沒有明確的改變的時候，那我們從脈 4 推測病癥的進退 由數脈變成疾脈，變成釜沸脈、無根的脈。那當然不好。由浮脈變成了洪脈，浮數變成洪脈，由洪脈變成了細數，細而無力。那也是屬于表熱證。變成洪脈，就變成里實熱證。變成細數脈，變成了陰虛火旺證。說明病情的進退發展，甚至可以辨別死生。 |
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