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肘關節脫位是常見程度僅次于肩關節脫位的上肢脫位。每年發病率約為 5.2 例 /10 萬，其中有 26% 的患者伴有肘關節骨折。這類復雜肘關節脫位可影響患者肘關節功能，且經治療后發生慢性肘關節不穩、創傷性關節病和關節功能差的幾率仍較高。 復雜肘關節脫位的治療具有一定的挑戰性，但是手術醫生通過盡可能地恢復關節面結構和關節穩定性，以及早期的功能鍛煉可改善術后肘關節的功能。理想的內固定可通過最大限度恢復肘關節功能，并減輕患者疼痛。 Wyrick 博士等在 JAAOS 雜志上介紹了三種不同受傷機制引起的復雜肘關節脫位。 初步檢查： 明確的外傷病史和受傷機制可指導臨床醫生制定復雜肘關節脫位的治療方案。受傷機制還可發現可能累及的肘關節內結構損傷。另外，還需要仔細檢查肩關節和腕關節，以及評估神經血管損傷情況。 所有患者都需拍攝肘關節正側位 X 線平片。有經驗的臨床醫生可嘗試閉合復位這類合并骨折的肘關節脫位。適當的鎮靜劑有助于松弛肌肉和減輕患者疼痛。一般情況下，屈曲位牽拉肘關節可復位大部分脫位。復位后必須重新評估神經血管情況和拍攝 X 線平片判斷骨折脫位復位質量。肘關節力線改變（Nonconcentric reduction）或關節間隙增寬提示骨軟骨卡壓或肘關節不穩定。 術前 CT 檢查可評估肘關節損傷情況以及指導制定手術方案，尤其是對于粉碎性骨折患者。 軸向負荷損傷 受傷機制 軸向應力損傷機制是指在屈肘位時，前臂近端的背側遭受高能量撞擊引起的肘關節損傷（圖 1）。合力使肱骨遠端撞擊尺骨鷹嘴大乙狀切跡，近端尺骨骨折塊相對向前移位，這類損傷也可稱為肘關節的「pilon 骨折」。
大部分這類復雜肘關節脫位為粉碎性骨折。常見的是經尺骨鷹嘴肘關節骨折脫位，根據前臂和橈骨頭與肱骨遠端的位置關系，還可分為向前和向后移位。 目前，這類骨折 - 脫位易誤診為 Bado Ⅰ 型孟氏骨折，但后者常合并有近端尺橈關節損傷。而經尺骨鷹嘴肘關節骨折脫位的近端尺橈關節保持完整，且外側副韌帶和內側副韌帶復合體仍附著的骨折塊上。 早期處理 由于這類損傷多由高能量造成的，入院后必須排查是否合并有開放性骨折、同側肢體損傷或其他部位骨折。橈骨頭骨折是常見的合并損傷。有經驗的臨床醫生可嘗試復位骨折，但是有時候嚴重的粉碎性骨折非常不穩定，單靠夾板固定并不能維持復位。 因此，對于這類嚴重的復雜肘關節脫位，手術治療是不錯的選擇。由于內外側副韌帶結構完整，術中只需要復位骨折塊，尤其是解剖復位冠狀突骨折塊。研究發現，解剖復位恢復大乙狀切跡的輪廓和冠狀突前側皮質有助于恢復肘關節的穩定性和功能。 手術治療 雖然張力帶鋼絲治療尺骨鷹嘴骨折已達成共識，但是經尺骨鷹嘴肘關節骨折脫位的治療效果并不理想，而且手術失敗率高。因此，張力帶鋼絲只適用于治療尺骨鷹嘴簡單橫行或短斜形骨折的脫位患者。 鋼板內固定適用于所有類型的經鷹嘴肘關節骨折脫位，可提供較好的穩定性。術中患者取側臥位，行肘關節后側切口，保留肱三頭肌止點。粉碎性關節內骨折塊可用克氏針或可吸收螺釘固定。 根據骨折類型，把冠狀突復位到尺骨鷹嘴上或遠端骨折塊。小鋼板和螺釘可用于臨時固定小骨折塊。術中還可通過骨膜下空間暴露外側或內側關節面，從而完成橈骨頭復位或冠狀突固定，但必須仔細辨認和保護尺骨旋后肌棘（crista supinatoris）處的外側副韌帶后束和高聳結節處的內側副韌帶前束。 預彎鋼板后，在近端打入鎖定螺釘，主要經劈開的三頭肌置入到肌肉下。一枚或兩枚「home run」螺釘可提供穩固的固定效果，尤其是當合并有尺骨冠狀突骨折時（圖 2）。對于粉碎性骨折，用克氏針把尺骨鷹嘴臨時固定到肱骨遠端，獲得的穩定性有助于順利把尺骨干復位到尺骨鷹嘴上。
術后處理 術后用夾板固定 5 到 7 天，移除外固定后即可開始激進的主動關節鍛煉，包括屈曲、伸直和前臂旋轉。絞鏈式肘關節支具有助于骨折愈合早期的修復。對于一些粉碎性骨折或老年患者，內固定效果可能稍欠佳，完全的、無保護的關節鍛煉應延遲到術后 4 周進行。對抗性鍛煉應在第 6 到 8 周開始。 臨床預后 大部分患者術后均可獲得滿意的療效，而內固定失敗、骨折不愈合或術后不適當鍛煉可導致患者預后差。Mouhsine 等報道了 14 例經鷹嘴肘關節骨折脫位，7 例行張力帶鋼絲固定，7 例行鋼板內固定。張力帶鋼絲組中有 2 例發生骨折延遲愈合和肘關節不穩，還有 1 例發生內固定失效，均需要重建鋼 + 骨移植修復。 Lindenhovius 等對 10 例經鷹嘴肘關節骨折脫位進行了 18 年的隨訪，肘關節平均活動度為 124°，影像學資料提示有 70% 患者發生肘關節炎，然而，Broberg-Morrey Functional Rating Index 評分發現優良率達 80%。 外翻后外旋型損傷 受傷機制 外翻后外旋型應力是最常見的肘關節骨折脫位機制，主要是軸向負荷與外翻旋后應力共同作用于肘關節。常發生于前臂過伸位著地，身體向內旋（圖 3），合力經由肘關節外側結構作用于內側結構產生。
首先，旋后力量把外側尺副韌帶從肱骨外側髁上撕脫下來；接著，橈骨頭作為肘關節第二層抵抗外翻和軸向應力的結構，發生骨折并可向下半脫位（相對于肱骨小頭位置），而大乙狀切跡向后下半脫位（相對于肱骨遠端）產生一個經冠狀突尖端的剪切力。當尺骨向后發生脫位時，尺骨冠狀突也發生骨折；最后，肢體向后外側的移位將破壞內側副韌帶復合體的完整性。這就是臨床上常見的肘關節恐怖三聯征，常有肘關節脫位合并橈骨頭骨折和尺骨冠狀突骨折。 然而，最近研究發現，外翻應力可能會首先累及到內側副韌帶，后者是肘關節抵抗外翻應力的第一層結構。因此，目前仍需要更多的研究深入探討這類肘關節骨折脫位中軟組織結構損傷順序。 早期處理 高能量暴力比站立位摔倒能引起更多肘關節內結構損傷。肘關節脫位需要及時在鎮靜或全麻下復位。延遲復位可引起神經血管損傷、骨筋膜室綜合征的風險增高以及肌肉痙攣導致的復位困難。 經典復位方法是在肘關節伸直位行牽引復位。一旦尺骨冠狀突復位成功，屈曲肘關節。為了判斷復位后肘關節的穩定程度，再緩慢伸直肘關節和前臂旋前（如觀察肘關節半脫位時屈曲的角度）。如果半脫位發生在屈曲大于 30°時，說明肘關節不穩定，需要進行手術修復。 同時，檢查遠端橈尺關節是否有壓痛，判斷有無 Essex-Lopresti 損傷。復位后在前臂旋前、肘關節屈曲 90°位夾板固定，拍攝 X 線平片判斷骨折脫位復位質量。如果冠狀突發生骨折，應行 CT 檢查判斷骨折塊大小，如超過一個冠狀突尖大小（＞10%），建議手術治療。 手術治療 保守治療并不適用于恐怖三聯征，只有當橈骨頭骨折塊較小、移位程度小，且冠狀突骨折塊小（＜10%）時才考慮保守治療。需要注意的是，骨折復位后進行全關節功能鍛煉時肘關節必須保持穩定。 單純肘關節脫位 1 周后即可開始全關節功能鍛煉，而恐怖三聯征患者復位后需要屈肘 90°位固定 2 周后，再用阻擋支具（extension-block splinting）固定，每兩周逐漸伸直 30°。 當患者手術指征明確時，需要進行冠狀突固定、橈骨頭固定或置換、修復外側尺副韌帶復合體（LUCL）和內側副韌帶（圖 4）。如果修復后肘關節仍不穩定，則需要使用外固定。
外側入路聯合內側入路和后側弧形入路（global posterior incision）是常用的手術入路。后側入路可有效治療恐怖三聯征，但是切口造成的大塊游離皮瓣（large skin flaps）可引起局部死腔血腫或切口皮緣壞死，雖然這種并發癥并不常見。接著，分離指伸肌可暴露橈骨頭，向前分離肌間隙至 Kocher 間隙，減少軟組織損傷，同時大大降低外側尺副韌帶復合體的醫源性損傷風險。 嚴重的恐怖三聯征患者的伸肌起點多發生撕裂，術者可經損傷位置直接進行修復。 大部分恐怖三聯征損傷可經單一外側入路治療，尤其是置換橈骨頭時。應從深層到表面進行修復，首先經橈骨頭骨折部位或切除橈骨頭后復位冠狀突骨折，再復位固定橈骨頭，最后才修復外側副韌帶復合體。如果修復完上述結構后，肘關節仍不穩定和 / 或冠狀突經外側入路不能處理，可行內側入路修復內側副韌帶和冠狀突。 冠狀突骨折 Regan 和 Morrey 首先報道尺骨冠狀突骨折分型，但 O’driscoll 分型在臨床上更常用（圖 5）。術前 CT 掃描可有效評估冠狀突骨折的累及程度。
在恐怖三聯征損傷中，冠狀突尖骨折多由剪切力造成，而不是撕裂暴力，屬于 O’driscollⅠ型冠狀突骨折。通常來說，骨折塊較小或呈粉碎性，可用套索縫合技術（suture lasso technique）固定。大骨折塊則可通過小拉力螺釘由前向后，并輔以小鋼板固定。 然而，Garrigues 回顧性觀察 40 例恐怖三聯征病例，發現在降低內固定失敗率和骨折不愈合率的前提下，套索縫合技術固定冠狀突骨折塊比拉力螺釘或錨釘固定所獲得的肘關節穩定性更高（肘關節恐怖三聯征中冠狀突骨折的套索縫合技術優于螺釘或錨釘固定 一文介紹了詳細的套索縫合技術 ）。因此，學者認為冠狀突骨折塊大小并不影響首選套索縫合技術固定冠狀突骨折。 如果需要置換橈骨頭，術者應充分利用切除橈骨頭的空間處理冠狀突骨折。套索縫合技術可有效復位冠狀突骨折塊，術中 2 號不可吸收線纏繞冠狀突骨折塊并穿出前關節囊，再穿過尺骨上兩個小鉆孔（有學者建議用 ACL 導針輔助鉆孔穿線）。在完成橈骨頭和外側副韌帶復合體修復后，在屈肘位把縫線綁在尺骨后側皮質。 橈骨頭骨折 發生恐怖三聯征時，由于橈骨頭是抗外翻應力的重要結構，不建議單純行橈骨頭切除術而不進行橈骨頭置換。解剖學發現，當肘關節進行橈骨頭切除和冠突高度缺失超過 30% 時，施加外翻和旋后應力可使屈曲肘關節發生肱尺關節脫位。 部分的關節內骨折可用小號的無頭加壓螺釘或把皮質骨螺釘頭埋入關節面下固定。另外，還可用預彎的橈骨頭頸鋼板和小骨折塊鋼板。鋼板放置在橈骨頭安全區，該安全區可通過觸診橈骨莖突和 Lister 結節確認。 當橈骨頭骨折塊超過三塊時，常需要進行橈骨頭置換術。組裝式的假體可更加準確恢復橈骨頭高度，在肘關節前后位上應距離冠突約 2 mm，從而達到恢復與健測一致的橈尺關節和內側肱尺關節間隙。然而，切開復位內固定術和橈骨頭置換術治療恐怖三聯征的 18 個月隨訪發現，兩組臨床預后、關節活動范圍和再手術率無明顯差異。 外側副韌帶復合體 臨床上常可發現外側副韌帶復合體從肱骨起點處撕脫下來，需要手術修復。用 2 號不可吸收縫線穿過肱骨外髁的鉆孔捆扎可重建外側副韌帶。也可選擇錨釘固定撕脫部位。外側副韌帶復位后，旋前和屈肘 90°，綁緊縫線。如果冠狀突也進行縫合，可同時拉緊縫線固定。 肘關節穩定性可通過懸臂試驗評估，前臂伸直、旋后，上臂墊高，患者手和前臂的重量可作為促使肘關節脫位的力量，在 X 線側位上觀察肘關節情況。如果肘關節未發生半脫位，則穩定性已獲得恢復。如果肘關節不穩定，則需要經內側入路處理內側副韌帶或 / 和冠狀突（如果外側入路無法很好地修復）。 內側副韌帶和內側入路 冠狀突在維持恐怖三聯征的肘關節穩定性中的作用比內側副韌帶更重要。術中可通過增加內側入路來修復冠狀突和內側副韌帶。常用的兩種入路分別是 Hotchkiss 過頂入路和尺側腕屈肌劈開入路。Hotchkiss 入路主要是經尺側腕屈肌和掌長肌肌間隙修復固定冠狀突尖。 與外側副韌帶多從肱骨上撕脫不同，內側副韌帶可從高聳結節撕脫、實質斷裂或從肱骨上撕脫下來。因此，固定方法要根據撕脫的位置決定。 高聳結節上撕脫的內側副韌帶可用 2 號不可吸收縫合線經結節上鉆孔進行固定。而在肱骨上撕脫則可經肱骨內髁的前側鉆孔進行固定。 外固定 外固定主要用于恐怖三聯征的挽救性治療，也可獲得不錯的療效（圖 6）。修復完內側和外側結構后，需要再評估肘關節的穩定性。如果仍有肘關節不穩，則需要使用外固定維持穩定。
有學者認為，無需使用絞鏈式外固定架，靜態外固定架可減少軟組織愈合時間，從而獲得穩定性。雖然絞鏈式外固定架操作有一定難度，但是有助于肘關節的早期功能鍛煉，還可維持骨折復位。然而，當外固定架置入不準確，其旋轉中心與肘關節的不一致，導致肘關節活動過程中引起牽拉或加壓作用。 外固定架最常用于受傷后至入院時間長或手術失敗的患者。絞鏈式外固定架需要在術后 6 周在麻醉下拆除，在透視下稍微施加外力活動肘關節。 術后處理 對于后外旋型損傷，如果單純修復外側結構，則需要在前臂旋前位用夾板固定。如果增加內側入路修復內側結構，可在前臂中立位固定。1 周后取出夾板，換用絞鏈式支具固定 4 周，最大伸直角度控制在 30°。 早期主動運動可促進肌肉收縮，可以很好達到固定加壓肘關節的作用。然而，被動運動可增加對肘關節牽拉和半脫位的風險。前臂旋轉鍛煉可在肘關節屈曲 90°時進行，防止肘關節旋轉攣縮。這些功能鍛煉應在肩關節內收位進行，因為肩關節外展可明顯增加肘關節的內翻應力。術后 6 到 8 周即可開始進行抗阻力鍛煉。 臨床預后 肘關節恐怖三聯征的治療具有挑戰性，既往文獻報道其療效并不佳。然而，隨著對肘關節生物力學的不斷了解，內固定物和手術技巧的不斷改進，使得恐怖三聯征的治療獲得不錯的療效。大量研究報道，術后肘關節平均屈伸活動范圍 100°到 115°，手臂、肩關節和手的傷殘評分從 16 到 23 分，雖然臨床功能并沒有非常好，但經相應處理也可獲得不錯的恢復。 內翻后內旋型損傷 受傷機制 內翻后內旋型損傷多由向后摔倒，伸臂著地造成，但其他體位也可引起這類損傷（圖 7）。首先是內翻暴力撕裂外側副韌帶復合體，使滑車撞擊尺骨冠狀突的前內側面，使后者發生骨折。接著，前臂內旋或旋前外力使冠狀突相對于滑車向后脫位。由于 60% 的冠狀突前內側面沒有尺骨干骺端支撐，內翻暴力易引起前內側面損傷。這類損傷不累及橈骨頭。
O’driscoll 分型適用于這類損傷的冠狀突骨折分型。其中，冠狀突前內側面骨折屬于 O’driscoll Ⅱ型損傷。O’driscoll Ⅱ型又根據骨折線位置細分為三個亞型，亞型 1 是冠突尖內側到高聳結節的前半部分，亞型 2 是骨折累及前內側面邊緣及冠突尖，亞型 3 是骨折累及前內側面邊緣及整個高聳結節（圖 5）。肘關節的不穩定性隨著亞型的遞增而增加。 Pollock 等對所有 O’driscoll Ⅱ亞型損傷發生的 2.5 mm 或 5 mm 前內側面骨折經修復外側尺副韌帶后的內翻穩定性進行生物力學分析，研究發現即使修復了外側尺副韌帶，有 5 mm 骨折塊的所有亞型均表現不穩定。而 2.5 mm 骨折塊組修復外側尺副韌帶后，只有亞型 2 和亞型 3 發生內翻和外翻不穩定。因此，對于大部分的前內側面骨折，手術固定可使肘關節恢復一定的穩定性。 內翻后內旋型暴力還可引起 O’driscoll Ⅲ型損傷（經冠突基底部的骨折），主要是由于受到更加向后方的剪切力造成。此時，肘關節非常不穩定，必須進行手術修復。 早期處理 后內旋型損傷的臨床表現和影像學證據均不明顯，因此，臨床醫生必須高度警惕這類損傷的發生，早期明確診斷。必須仔細查看肘關節正位片，判斷關節內側間隙是否變窄或不對稱以及肱橈關節間隙是否變窄。側位片可見「雙月」征，提示前內側面壓縮。 在屈伸肘關節過程中，施加內翻后外旋力量，評估肘關節的穩定性。半脫位或再脫位有助于判斷損傷類型。上述檢查最好在麻醉下進行，而且避免重復檢查，以免造成二次損傷。另外，三維 CT 掃描重建對于制定最佳治療方案非常重要（圖 8）。
手術治療 全麻后在透視下檢查可發現肘關節內翻不穩定，外側關節間隙增寬和內側關節面塌陷。這表明外側尺副韌帶和尺骨冠突需要進行手術修復。 手術切口的選擇可根據術者的愛好，但大部分損傷都需要同時修復內側和外側結構。前內側面骨折經很多切口都可以進行修復。Huh 等認為尺側腕屈肌劈開入路可充分暴露冠突內側面、尺骨近端、內側韌帶等結構，比 Hotchkiss 過頂入路更好。前內側面骨折還可經內側入路（medial skin flap）改良的后側入路進行修復。 另外，前內側面骨折還可通過牽開尺神經打開肘管底部后，分離尺側腕屈肌在尺骨止點進行暴露。 前內側面骨折塊可用支撐鋼板和螺釘進行固定（圖 9）。內側副韌帶在高聳結節處止點多保持完整，術中必須予以保護。復位固定冠突后，修復外側尺副韌帶的方法與后外旋型損傷的一致，都是通過不可吸收縫線經鉆孔固定。大部分的前內側面骨折都需要鋼板固定，但是當骨折塊很小時，也可選擇套索縫合技術固定。
術后處理 肘關節呈屈曲 90°、前臂中立位固定，術后 1 周在絞鏈式支具固定下進行主動功能鍛煉。同樣地，也應該在肩內收位進行功能鍛煉，避免內翻應力作用于肘關節。 根據冠突骨折固定的穩定性，可進行一定程度的肘關節全關節鍛煉。如果擔心骨折固定效果，術后第一個 4 周支具最大伸直角度可固定在 30°。術后 6 到 8 周即可開始進行抗阻力鍛煉。 臨床預后 由于近年來學者們才開始認識到內翻后內旋型損傷，目前報道側面固定后的療效的文獻很少。Doornberg 對 18 例內翻后內旋型損傷進行了平均 26 個月的隨訪。其中有 9 例選擇了不合適的治療（7 例保守治療，1 例拉力螺釘固定，1 例鋼板固定），平均屈伸角度 99°，平均 Broberg-Morrey 比值為 83，有 7 例隨訪過程中發生肘關節不穩定或脫位。 另外 9 例患者獲得穩固的骨折固定（8 例鋼板固定，1 例錨釘固定），平均屈伸角度 131°，平均 Broberg-Morrey 比值為 97。因此，作者認為穩固固定前內側面有助于患者術后肘關節功能的改善。 總結 復雜肘關節骨折脫位的治療具有挑戰性，而且這類損傷并不完全一致。充分了解肘關節的生物力學特征和受傷機制有助于發現肘關節內損傷部位。準確的骨折分型可指導制定合適的治療方案。規范系統的治療策略可改善臨床預后，恢復肘關節穩定性。 雖然大部分患者的臨床預后不錯，但是仍有不少發生肘關節僵硬和創傷性關節病。因此，仍需要繼續改良內固定的方法，從而進一步恢復患者的肘關節功能。 延伸閱讀： |
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